PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THẬN TẬN GỐC pot

PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THẬN TẬN GỐC


Tóm tắt
Mở đầu: Trong nghiên cứu này, chúng tôi báo cáo kết quả những
trường hợp ung thư thận được cắt thận tận gốc bằng phẫu thuật nội soi tại
Bệnh viện Đại học Y Dược.
Đối tượng & Phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 11/2005 đến
tháng 11/2006, chúng tôi đã mổ nội soi cắt thận tận gốc cho 12 bệnh nhân.
Tuổi trung bình 52 (từ 38 đến 77t). Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc 3
trường hợp và phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 9 trường hợp. Tất cả bệnh
phẩm lấy ra qua đường rạch dưới sườn.
Kết quả: Thời gian mổ trung bình khi mổ nội soi qua phúc mạc là 140
phút và sau phúc mạc là 127 phút. Thời gian nằm viện trung bình của 2
phương pháp lần lượt là 4,6 và 3,5 ngày. Không có bệnh nhân nào phải
truyền máu trong mổ. Không có biến chứng trong mổ. Một bệnh nhân cắt
thận qua phúc mạc sau mổ có rò dịch dưỡng chấp. Thời gian theo dõi trung
bình 8,2 tháng (từ 1 đến 12 tháng). Một trường hợp bướu tái phát tại chỗ.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc có ưu điểm rõ so với mổ
mở.Ngoài ra, phẫu thuật cắt thận nội soi sau phúc mạc cũng có lẽ có ưu thế
hơn so nội soi qua phúc mạc. Trong tương lai, chúng tôi tiếp tục nghiên cứu
với số lượng bệnh nhiêù hơn để đánh giá sự khác biệt giữa 2 phương pháp
này.
ABSTRACT
Introduction: In this study, we reported our results of laparoscopic
radical nephrectomy for renal cell at university medical center of Ho Chi
Minh city.
Material & Method: Between November 2005 and November 2006,
laparoscopic radical nephrectomy were performed in 12 patients with renal
cell carcinoma. Mean age was 52 years (range between 38 to 77 years).
Laparoscopic nephrectomy was done transperitoneal (TPLN) in 3patients

and retroperitoneal (RPLN) in 9 patients. All of the specimens were taken
out from subcostal incision.
Results: Mean operation times of our TPLN and RPLN patients were
140, 127 minutes, respectively. The average hospital stay durations were 4.6
and 3.5 days, respectively. Blood transfusion was not required during
operation. There was no operative complications. One of the patients who
had undergone TPLN suffered from lymphocele. The average follow-up
time of the patients was 8.2 months (range betwen 1 to 12 months), and one
local recurrence was detected.
Conclusion: Because of postoperative advantages of laparoscopic
nephrectomy, its rise against open surgery is obvious. If we consider the
postoperative comfort of the patients, retroperitoneal laparoscopic
nephrectomy seems to be more effective than transperitoneal laparoscopic
nephrectomy. Future studies with more patients will be able to establish the
differences between transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic
nephrectomy approaches.
MỞ ĐẦU
Phẫu thuật nôi soi cắt thận được Clayman và cộng sự
(1)
thực hiện lần
đầu vào năm 1990 trên một bệnh nhân bướu oncocytoma của thận. Hiện nay,
phẫu thuật nội soi cắt thận được xem là phương pháp chuẩn để cắt thận mất
chức năng hoàn toàn do bệnh lành tính hoặc ung thư thận còn khu trú. Tại
Việt Nam, cắt thận nội soi qua phúc mạc điều trị bướu ác của thận đã thực
hiện từ năm 2003
(5)
. Bài viết này báo cáo kết quả ban đầu của 12 trường hợp
phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc qua phúc mạc và sau phúc mạc tại bệnh
viện Đại học Y Dược TPHCM.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chúng tôi nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang tất cả các trường hợp bướu
thận được mổ cắt thận tận gốc tại phân khoa Niệu bệnh viện ĐHYD từ tháng
11/2005 đến tháng 11/2006. Tiêu chuẩn đưa vào nhóm nghiên cứu:
Trước mổ đánh giá giai đoạn của bướu là T1 – T2 (trên hình chụp
bụng cắt lớp, bướu còn khu trú chưa xâm lấn cân Gerota) và bướu có kích
thước lớn nhất dưới 8cm
Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là ung thư tế bào thận.
Tiến hành nghiên cứu:
Xét nghiệm hình ảnh chẩn đoán bướu thận: siêu âm bụng, CT bụng,
UIV. Trên hình chụp bụng cắt lớp, dấu hiệu gợi ý đến ung thư tế bào thận:
bướu đặc, sau khi tiêm cản quang tĩnh mạch, bướu bắt cản quang mạnh
(thay đổi trên 20 độ Hounsfield so với trước khi tiêm) và không đồng nhất
Phẫu thuật nội soi cắt thận sau phúc mạc (đối với phẫu thuật viên
Niệu) và qua phúc mạc (đối với phẫu thuật viên Ngoại).
Kỹ thuật cắt thận tận gốc nội soi qua phúc mạc.
Hạ mạc Told vào vùng sau phúc mạc
Bộc lộ niệu quản
Bộc lộ cuống thận. Kẹp cắt động mạch thận bằng clip kim loại. Sau đó
kẹp cắt tĩnh mạch thận bằng clip polymer có khóa (Hemolock®). Trong
trường hợp tĩnh mạch thận rộng và ngắn, chúng tôi cột tĩnh mạch bằng chỉ
vicry l 2-0 trước (mối thắt bên trong cơ thể) rồi mới kẹp clip sau.
Cắt toàn bộ thận, niệu quản, mô mỡ chung quanh thận cho đến cân
Gerota thành một khối
Đưa bệnh phẩm vào túi chứa và lấy ra ngoài qua chổ mỡ rộng của
chân lỗ trocar
Kỹ thuật cắt thận tận gốc nội soi sau phúc mạc
Tạo khoang thao tác bằng cách bơm bóng theo kiểu Gaur. Bơm bóng
với 600 – 800 mL khí trời
Xẻ cân Gerota, bộc lộ niệu quản và cuống thận

Hình 1 – Vị trí trocar cắt thận tận gốc nội soi qua phúc mạc. A: kính
soi. B,C: trocar thao tác. Khi cần vén, kéo: dùng thêm trocar ở các vị trí D, E

Hình 2 – Kẹp động mạch bằng clip kim loại

Hình 3 – Kẹp tĩnh mạch bằng clip polymer

Hình 4 – Vị trí trocar cắt thận tận gốc nội soi sau phúc mạc. D: kính
soi. A,E: trocar thao tác. Khi cần vén, kéo: dùng thêm trocar ở các vị trí B,C
Kẹp cắt động – tĩnh mạch thận tương tự mổ nội soi qua phúc mạc
Lấy toàn bộ bệnh phẩm và đưa ra ngoài qua vết mổ ở thành lưng
Thống kê y sinh học bằng phần mềm SPSS 12.0
KẾT QUẢ
Số bệnh nhân: 12
Tuổi trung bình 52 tuổi ± 11 (nhỏ nhất 38 tuổi; lớn nhất 77 tuổi)
Đường vào:
Qua phúc mạc 25% (n=3)
Sau phúc mạc 75% (n=9)
Số lượng trocar trong mổ:
3 trocar 83,7% (n=10)
4 trocar 16,6% (n=2)
Xử lý cuống thận:
Có 4 trường hợp (33,3%) tĩnh mạch thận rộng và ngắn: cột chỉ trước
khi kẹp clip.
Kích thước trung bình của bướu: 54mm ± 22,5 (từ 20 đến 85mm)
Thời gian trung bình phẫu thuật nội soi qua phúc mạc: 140 phút ± 53
(100 – 200 phút)
Thời gian trung bình phẫu thuật nội soi sau phúc mạc: 127 phút ± 16
(100 – 150 phút)
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật nội soi qua phúc mạc: 4,6 ngày ±

0,5 (4 – 5 ngày)
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật nội soi sau phúc mạc: 3,5 ngày ±
0,8 (2 – 4 ngày)
Kết quả giải phẫu bệnh:
Carcinoma tế bào sáng: 83,3% (n=10)
Carcinoma tuyến: 16,7% (n=2)
Truyền máu trong mổ: 0%
Biến chứng trong mổ: 0% Mức độ đau sau mổ trung bình là (đánh giá
theo thang điểm 10): 2 ± 0,7 (1 – 4 điểm)
Biến chứng sau mổ nội soi qua phúc mạc:
+ 1 trường hợp chảy dịch dưỡng trấp kéo dài 2 tuần sau mổ
+ 1 trường hợp tái phát tại vết mổ lấy thận ra ngoài và tái phát taị chỗ.
Thời điểm tái phát 6 tháng sau mổ. Trường hợp này không có chỉ định can
thiệp ngoại khoa.
Đối với nhóm nội soi sau phúc mạc: không ghi nhận biến chứng sau
mổ
Thời gian theo dõi trung bình sau mổ 8,2 tháng (từ 2 – 12 tháng)
BÀN LUẬN
Hiện nay, phẫu thuật nội soi cắt thận có thể áp dụng cho hầu hết các
trường hợp ung thư thận, kể cả bướu xâm lấn vào tĩnh mạch thận hoặc tĩnh
mạch chủ. Tuy nhiên, chỉ định tốt nhất của phẫu thuật nội soi cắt thận khi bướu
được phát hiện ở giai đoạn sớm T1 – T2 và bướu có kích thước dưới 10 cm.
Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc hay sau phúc mạc?
Phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc có thể tiến hành qua phúc mạc
hoặc sau phúc mạc. Chúng tôi có 3 trường hợp cắt thận nội soi qua phúc
mạc. Đây là những trường hợp được thực hiện trong giai đoạn đầu, theo thói
quen của phẫu thuật viên ngoại tổng quát. Về sau, chúng tôi chủ trương cắt
thận nội soi sau phúc mạc vì có thể tiếp cận động mạch thận nhanh chóng và
chủ động hơn.
Theo McDougall

(6)
phẫu thuật cắt thận nội soi sau phúc mạc có thời
gian mổ, thời gian nằm viện, lượng máu mất, tỷ lệ biến chứng và lượng
thuốc giảm đau dùng sau mổ đều thấp hơn so với phẫu thuật cắt thận nội soi
qua phúc mạc.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, so với cắt thận tận gốc nội soi qua
phúc mạc, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc có thời gian mổ và thời gian nằm
viện sau mổ ngắn hơn, đồng thời tỷ lệ biến chứng sau mổ cũng thấp hơn.
Ưu điểm của phẫu thuật nội soi so với mổ mở
Năm 2000, Dunn và cộng sự
(5)
báo cáo kinh nghiệm 9 năm nội soi cắt
thận tận gốc trong phúc mạc cho những trường hợp bướu thận < 10 cm còn
khu trú. So với mổ mở, tác giả nhận thấy máu mất ít hơn (173 ml so với 451
ml trong mổ mở, p<0,001), thời gian nằm viện ngắn hơn (3,4 ngày so với 5,2
ngày trong mổ mở, p<0,001) và thời gian hồi phục nhanh hơn (3,6 tuần so
với 8,1 tuần trong mổ mở, p<0,001).
Năm 1999, Abbou
(1)
so sánh kết quả cắt thận tận gốc nội soi sau phúc
mạc với mổ mở. Tác giả kết luận: nội soi sau phúc mạc ít mất máu hơn (100
ml với 284,5 ml trong mổ mở), thuốc giảm đau sử dụng ít hơn (2,8 mg
acetaminophen và 1,8 mg morphin sulphate so với 5,4 mg acetaminophen và
3,2 mg morphin sulphate trong mổ mở), thời gian nằm viện ngắn hơn (4,8 ±
2 ngày so với 9,7 ± 3,6 ngày trong mổ mở). Trong số liệu của chúng tôi, số
lượng máu mất trong mổ không đáng kể và không phải truyền máu trong
hoặc sau khi mổ. Ngoài ra, bệnh nhân cũng ít đau hơn sau mổ với thang
điểm đánh giá đau trung bình là 2/10.
Hiệu quả điều trị ung thư của phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc
Chan

(2)
báo cáo 67 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc. Tất
cả bệnh phẩm đều đạt ranh giới an toàn. Theo dõi 35,6 tháng có 8 bệnh nhân
tử vong, trong đó 4 bệnh nhân tủ vong do ung thư tái phát. Thời gian sống
sau mổ nội soi là 83 tháng và sau mổ mở là 71 tháng. Sau 5 năm, 95%
trường hợp mổ nội soi không tái phát so với 86% của mổ mở; tỷ lệ sống còn
sau mổ nội soi là 86% so với mổ mở là 75%. Trong số liệu của chúng tôi,
qua gần 1 năm theo dõi chưa có trường hợp ung thư thận nào tử vong. Chỉ
có một trường hợp tái phát tại chỗ sau mổ 6 tháng.

Tác giả

Số
bệnh
nhân
Giai
đo
ạn sau
mổ
Bờ
phẫu
thuật
Theo
dõi (tháng)

Tái
phát t
ại
trocar/tại
ch

ỗ/di căn
(%)
T
ỷ lệ
sống c
òn 5
năm
Cicco
A
(3)

41 T1
– T3b
Âm
tính
24,7
0 / 2 /
0

Ono
(9)
103 29
0 / 1 /
3
92%
Gill
(6)
100 T1
– T3b
Âm

tính
16,1
0 / 0 /
2

Portis
(10)
64 T1
– T3b
Âm
tính
54
0 / 1 /
2


KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc là phẫu thuật ít xâm hại, làm tăng
chất lượng sống của bệnh nhân sau mổ. Về mặt điều trị bướu, nó có khả
năng cắt trọn bướu theo nguyên tắc của phẫu thuật ung thư và cho kết quả
tốt không kém mổ mở. Trong tương lai, chúng tôi sẽ tiếp tục phát triển và
hoàn thiện kỹ thuật này.