PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT U TUYẾN HUNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ ppsx

PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT U TUYẾN HUNG
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ


TÓM TẮT
Mục tiêu: Phẫu thuật cắt tuyến hung là phương thức chính và hiệu
quả trong điều trị bệnh nhược cơ. Phẫu thuật nội soi lồng ngực đã mang lại
thành công trong cắt lấy trọn u tuyến hung. Mục tiêu chính của công trình
này là báo cáo những kinh nghiệm và kết quả đạt được qua các chỉ định cắt
tuyến hung qua nội soi tại BV Chợ Rẫy.
Phương pháp nghiên cứu và kết quả: Nghiên cứu trong 2 năm
(5/2004-12/2005), chúng tôi thu nhận được 63 trường hợp điều trị PTNS
bệnh nhược cơ có u tuyến hung. Tuổi trung bình là 36, nữ nhiều hơn Nam.
Có thể vào ngực bên phải hoặc bên trái, Tùy theo ưu thế thuận lợi. Với 6 TH
u tuyến hung xâm lấn các cấu trúc lân cận, chúng tôi chuyển mổ mở để phẫu
thuật được triệt để. 1 ca phải mở ngực vì chảy máu, không có tử vong do
phẫu thuật. Qua đây chúng tôi phân tích những điểm thuận lợi và chưa thuận
lợi của phẫu thuật nội soi trên bệnh lý này. Với những BN được mổ sớm
(trong vòng 12 tháng), theo dõi kéo dài trong 24 tháng, cho thấy sự có sự
thuyên giảm, kết quả khả quan hơn nhiều. Các BN của chúng tôi được hỏi
thì cho biết là rất hài lòng.
Kết luận: Với nguyên tắc lấy triệt để khối u, nhất là lấy cả phần mở
bao quanh kèm theo, có thể thực hiện an toàn qua phẫu thuật nội soi lồng
ngực mà không làm tổn thương các cơ quan kế cận. PT nội soi cắt bỏ u
tuyến hung trong điều trị BNC hôm nay có thể hoàn thiện điều đó, một
phương pháp ít xâm lấn nhưng bảo đảm lấy tận gốc mô tuyến hung trong đa
số các trường hợp, đã đạt được hiệu quả thuận lợi, lý tưởng trong điều trị
bệnh lý này, Đó là một thành tựu to lớn.
ABSTRACT
Objective: Thymectomy is recognized as effective surgical therapy in
treatment of myasthenia gravis. Video-assisted thoracoscopic surgery has

been successfully completed radical thymectomy. The aim of this study is
report our first thoracoscopic experience and indication and results for
thoracoscopic thymectomy at Chơ Rây hospital.
Methods and Results: During 2 years (5/2004-12/2005) at the Cho
Ray hospital, we are was to analyze the results of (63 )41 video-assisted
thoracoscopic thymectomy for the treatment of MG. Mean age was 36, male
more common than Female. Video-assisted thoracoscopic (VATS)
thymectomy that can be performed through left or right approaches. In the
invasive cases, we return open radical operation. 1 case have to open
thoracotomy as hemorhage, no mortality by operation. We also describe the
most significant advantages and disadvantages of thymectomy, based on our
experience. Our data indicate that VATS thymectomy is readily accepted by
all patients. With the duration of disease less than 12 months correlated with
improved outcome at 24 months.
Conclusion: With the principle radical thymectomy and resection of
the perithymic fat can be achieved with absolute safety by video-assisted
thoracoscopic thymectomy without damaging adjacent organs. This
technique offers all the advantages minimally invasive surgery provides
better results in terms of effectivement in treatment of the most of cases of
myasthenia gravis, the great progress.
MỞ ĐẦU
Nguyên tắc của điều trị bênh nhược cơ do u tuyến hung là phải lấy
triệt để khối u kèm theo cả phần mở bao quanh. Trong quá khứ, phẫu thuật
mở xương ức đã hoàn thành sứ mệnh lịch sử ấy. Tuy nhiên, với bệnh nhược
cơ giai đoạn II trở lên thì chính phẫu thuật mở ngực hoặc mở xương ức làm
nặng nề thêm tình trạng suy hô hấp hậu phẫu, chưa kể đến các biến chứng
hậu phẫu thường gặp khác. Ngày nay, với những ưu điểm vượt trội, phẫu
thuật nội soi đã có thể đổi ngôi và mang lại nhiều thành công đáng kể trong
điều trị loại bệnh này. Mục tiêu nghiên cứu của công trình này là nêu lên
những kinh nghiệm đạt được bước đầu mà thế giới cùng đang từng bước

hoàn thiện.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
•Thống kê mô tả cắt ngang.
•Thời gian nghiên cứu trong gần 2 năm (từ tháng 5/ 2004 đến tháng
12/2005), bao gồm tất cả các trường hợp bệnh nhược cơ có u tuyến hung
(nhất là tăng sản tuyến hung) trên lâm sàng và xác định trên ST scan được
mổ nội soi tại BV Chợ Rẫy. Các trường hợp (TH) được đánh giá là xâm lấn
trên hình ảnh học, dự kiến là không thể lấy triệt để qua nội soi và 1 trường
hợp quá dính, không thể đưa camera vào được, phải chuyển sang mổ hở
(chúng tôi không đưa vào lô nghiên cứu).
•Chúng tôi dựa trên phân loại lâm sàng (LS) về mức độ BNC của
Osserman và Genkins về BNC ở người lớn
(2,3,4,5,6,9)
:
NHÓM I: Chỉ ảnh hưởng trên cơ vận nhãn. Độ I trên LS.
1. Chỉ có cơ ở mắt mà thôi: sụp mi (ptosis) và nhìn đôi (diplopia).
2. Tiên lượng rất tốt, rất nhẹ, không tử vong.
NHÓM II: Nhược cơ toàn thân: Độ II trên LS.
A. Nhược cơ toàn thân mức độ nhẹ: mild generalized. Độ II.A trên
LS.
1. Ban đầu chỉ có TC ở mắt, sau tiến triển thành toàn thân và các cơ
thuộc hành não (như cơ lưỡi và các cơ hầu họng).
2. Ít khi các cơ hô hấp bị ảnh hưởng.
B. Nhược cơ toàn thân mức độ vừa:moderate generalized MG. Độ
II.B trên LS.
1. Cũng khởi phát từ TC nhiều ở mắt, tiến triển toàn thân. Các TC của
cơ thuộc hành não thường gặp hơn: nói ngọng, khó nuốt và nhai khó tăng lên
nhiều hơn so với độ nhẹ.
3. Các cơ hô hấp bị ảnh hưởng tương đối.
4. Ít đáp ứng với điều trị nội. Nhưng tử vong thấp.

C. Nhược cơ toàn thân mức độ nặng.
C.1/. Cơn nhược cơ bùng phát cấp tính: acute fulminating MG. Độ III
trên LS.
1. Yếu cơ toàn diện 1 cách đột ngột, chủ yếu là các HC hô hấp.
2. Thường hay kết hợp với u tuyến hung.
3. Rất ít đáp ứng với điều trị nội. Tử vong cao.
C.2/. Nhược cơ nặng giai đoạn trễ: late severe MG. Độ IV trên LS.
1.Nhược cơ nặng kéo dài > 2 năm, khởi phát bằng yếu cơ mắt hoặc
nhược cơ nhẹ của nhóm I hoặc nhóm II.
2. Diễn tiến BNC nặng có thể tăng dần hoặc đột ngột.
3. Thường hay kết hợp với u tuyến hung.
4. Rất ít đáp ứng với điều trị nội. Tiên lượng tối tăm.
Phương thức PT nội soi u tuyến hung
Đặt NKQ Carlen. BN ở tư thế nằm ngữa, độn gối bên mổ nghiêng lên
một góc 45 độ. Đặt 3 trocar: một camera và 2 lổ để thao tác.
Phải bảo đảm lấy toàn bộ tuyến hung. Phải lấy hết mô mở ở góc tâm
hoàn bên T, bởi vì nơi đây có thể có mô tuyến hung lạc chỗ. Như vậy mới là
cắt bỏ rộng tuyến hung.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
63 BN được tiến hành PT nội soi
Tuổi
Nhỏ nhất là 14 tuổi, lớn nhất 68 tuổi. Trung bình là 36 tuổi.
Giới
Nữ 34 TH, chiếm tỷ lệ 54%
Nam: 29 TH, 46%
Mức độ lâm sàng của nhược cơ
Độ I 5 TH tỷ lệ 8%
Độ IIa 23 TH tỷ lệ 36,5%
Độ IIb 25 TH tỷ lệ 39,6%
Độ III 8 TH tỷ lệ 12,6%

Độ IV 2 TH tỷ lệ 3,2%
Thời gian phẫu thuật nội soi
Ngắn nhất 30 phút
Dài nhất 180 phút
Trung bình 78,12 phút
Trong giai đoạn ban đầu, thời gian PT nội soi có lâu hơn trung bình là
2-3 giờ. Các trường hợp sau này thời gian mổ có ngắn hơn nhiều.
Phương pháp vô cảm
- 54 TH với mê nội khí quản chọn lọc (Carlens), chiếm tỷ lệ 86%
- 14 TH với mê nội khí quản thường, chiếm tỷ lệ 14%
Đại đa số các trường hợp, chúng tôi tiến hành đặt nội khí quản chọn
lọc, chỉ một số nhỏ chúng tôi thực hiện với nội khí quản thường.
Đường vào của nội soi
- Bên phải 53 TH, chiếm tỷ lệ 84%
- Bên trái 10 TH, chiếm tỷ lệ 16%
Do đặc điểm trên CT scan, u ưu thế bên phải của trung thất trước.
Với các khối u- mô mở nhỏ hơn 3 cm, có vỏ bao rõ ràng qua lổ ngực
trước để lấy ra. Nhưng nếu to hơn 3 cm đường kính, chúng tôi phải rạch
rộng lổ trocar.
Các BN của chúng tôi được hỏi thì cho biết là rất hài lòng.
Thời gian rút nội khí quản
Ngay sao mổ, các trường hợp đặt NKQ carlens được chuyển sang
NKQ thường.
- 39 TH (62%) rút NKQ từ 1-3 ngày sau mổ (36 TH rút NKQ sau 24
giờ)
- 13 TH (21%) rút NKQ từ 3-6 ngày sau mổ
- 11 TH (17%) rút NKQ trễ, sau 1 tuần do phải giúp thở máy ở SSĐB
và khoa Nội thần kinh.
Kết luận của giải phẫu bệnh sau mổ
- U tuyến hung: 22 TH, chiếm tỷ lệ 35%, trong đó có 2 TH là

carcinôm tuyến hung.
- Tăng sản tuyến hung 41 TH, chiếm tỷ lệ 65%
(6 TH carcinôm tuyến hung xâm lấn, sau khi nội soi, phải mở ngực
hoặc mở ức, không kể trong tư liệu)
Biến chứng
-1 BN phải mở ngực trước bên do chảy máu từ tổn thương TM không
tên và cắt phần còn lại của tuyến hung.
-3 BN suy hô hấp hoặc không thể tự thở sau mổ, phải đặt nội khí
quản, giúp thở máy lại sau 2 ngày ổn định do cơn nhược cơ cấp
Thời gian nằm viện sau mổ
-Ngắn nhất là 12 ngày
-Lâu nhất là 42 ngày: sau khi nằm tại hậu phẫu hoặc SSĐB, BN được
chuyển về khoa nội thần kinh. Các trường hợp này đều thuộc giai đoạn III và IV.
Theo dõi và điều trị nội sau mổ
Tất cả các BN đều được dùng thuốc sau mổ. Tuy nhiên theo dõi trong
vòng 2 năm 8 tháng trên 46 BN cho thấy tỷ lệ dùng thuốc sau 6 tháng đều có
kết quả thuận lợi (giảm liều điều trị nội và giảm triệu chứng nhược cơ rõ
rệt), mức độ nhược cơ chuyển từ giai đoạn II về giai đoạn I và không cần
dùng thuốc sau 6 tháng.
Có 8 BN giai đoạn III và IV được mổ nội soi, tính đến thời điểm gần
đây, không cần tăng liều điều trị nội và triệu chứng nhược cơ được cải thiện
rõ rệt; 2 BN phải dùng thuốc tiếp tục.
BÀN LUẬN
Vai trò của u tuyến hung trong bệnh nhược cơ
Mặc dù nguồn gốc tự miễn của BNC vẫn còn đang bàn cãi nhưng có
nhiều lý lẽ cho thấy tuyến hung là thủ phạm chính:
1. 80% BN có BNC đều có sự bất thường nơi hung tuyến
(3,16)
, như quá
sản nang dạng tân bào, chủ yếu là lymphocyte B, nơi sản sinh ra kháng thể

kháng thụ thể Acetylcholine. Người ta cũng tìm thấy có đến 10-20% u tuyến
hung kèm theo sự tăng sản tân bào này, mà có đến 60% BN có u tuyến hung đi
đôi với BNC tiềm ẩn hoặc tiến triển.
2. Nhân của tuyến hung (không xâm lấn) trong các BN bị BNC thì to
hơn trong trường hợp không có BNC
(1)
.
3. Ngoài các bất thường về cấu trúc hung tuyến, người ta còn tìm thấy sự
hiện diện của kháng thể kháng thụ thể Ach cũng như kháng thể kháng cơ vân ở
trong tuyến hung của BN bị BNC
(3)
.
4. Trên tổng thể, người ta thấy tế bào dạng cơ tuyến hung (thymic
myoid cells) giống như tế bào phôi cơ (embryonic muscle cells) là nguồn
kháng nguyên để tạo nên loại kháng thể này
(3)
.
5. Vấn đề hết sức quan trọng là hiệu quả cụ thể của BNC sau phẫu
thuật cắt bỏ u tuyến hung là điều không thể chối cãi được
(3)
.
Thực vậy, kể từ báo cáo thành công cắt bỏ u tuyến hung đầu tiên trong
điều trị BNC của Blalock năm 1941, nhiều công trình đã khẳng định điều
này. Mặc dù chưa thực nghiẹm kiễm định nhưng các nhà thần kinh học đã
khẳng định kết quả tuyệt vời của PT cắt tuyến hung trên BNC. Sự hiện hữu
của u tuyến hung kết hợp với nhược cơ toàn thân ở mức độ nặng thì thường
cho kết quả tồi tệ. Nghĩa là tiến hành cắt trọn và lấy hết mô mở xung quanh
trong giai đoạn sớm của bệnh là hữu hiệu nhất, thường chỉ định trên những
BN tiến triển dưới 1 năm và không nên để quá 3 năm là lý tưởng
(7)

. BNC mà
có kèm theo u tuyến hung thì tiên lượng xấu hơn là loại “không có u” và dù
có cắt bỏ u cũng không kết quả tốt bằng loại nạo sạch cấu trúc vùng hung
tuyến
(13)
. Trên thực tế có đến 75-85% BN bị BNC đều có bất thường ở
tuyến hung và với các kỹ thuật nhuộm hiện đại gần đây cho thấy tỷ lệ này
còn cao hơn nữa
(13)
.
U tuyến hung và tăng sản tuyến hung trong BNC
Trong nghiên cứu này: 35% BNC có u tuyến hung, hậu phẫu nhẹ
nhàng. Nhưng có gần gấp đôi các trường hợp (65%) rơi và tình trạng suy hô
hấp, phải giúp thở.
Trái lại, với tăng sản tuyến hung hoặc u tuyến hung ác tính thì KQ sau mổ
lại rất khả quan (tốt). (P< 0,001).
Chỉ định cắt lấy trọn u tuyến hung
Cắt bỏ u tuyến hung điều trị nhược cơ thường tiến hành trên BN từ
tuổi dậy thì đến tuổi 60
(7)
. Vai trò của PT trong điều trị BNC thể nhẹ (thể chỉ
có sụp mi) còn đang bàn cãi, bởi vì corticosteroids rất hiệu quả trong giai
đoạn này. Tuy nhiên có đến 90% thể này tiến tiển thành thể nặng hơn, đòi
hỏi phải can thiệp ngoại khoa. Điều quan trọng phải nhớ rằng không phải mổ
cắt trọn xong là hiệu quả ngay: kết quả chỉ cải thiện từ sau 6 tháng đến 3
năm sau mổ. Trong thời gian đó phải điều trị nội khoa để kiểm soát các triệu
chứng
(7)
.
Kỹ thuật cắt u tuyến hung qua nội soi

Về vô cảm
Để có một phẫu trường thuận lợi, rõ ràng trong khi bóc tách cắt trọn
tuyến hung, nên vô cảm “mê toàn thân chọn lọc”. Toàn cảnh ½ ngực hiện ra
trước màng hình, các cấu trúc đặc biệt như: quay ĐM chủ, ĐM dưới đòn,
màng bao tim và dây TK hoành phải thấy được rõ. Tuy nhiên vì tuyến hung
thuộc trung thất trước, cho nên trong 1 số trường hợp, như phổi không
dính, u gọn đơn giản. Trường hợp BN có SaO
2
thấp, không đáp ứng được
lượng oxy hoàn toàn 100% trong tình trạng xẹp phổi một bên, thì chúng tôi
tiến hành nội soi dưới mê NKQ thường.
Mê NKQ thường có phải là 1 cải tiến không? Chúng tôi cho là đúng,
vì nó giảm được chi phí của 1 ống Carlen. Nhưng đừng nên quá chạy theo
con số mà quên mất sự an toàn trong PT này vậy.
Là phương pháp ít xâm lấn, cắt bỏ tuyến hung toàn phần qua nội soi
lồng ngực đóng vai trò hết sức thuận lợi trong điều trị bệnh nhược cơ. Tuy
nhiên đừng nên cố gắng nếu nội soi không thể lấy triệt để mô tuyến hung
và phần mở lân cận, nghĩa là phải thông báo cho BN biết rằng khả năng
phẫu thuật nội soi có thể chuyển sang mổ hở, khi khả năng PT nội soi đã
quá tầm
(17)
.
Đừng sử dụng PT nội soi để cắt vá víu một phần u tuyến hung hoặc
cào cấu sơ sịa phần mở chung quanh hung tuyến. Điều đó sẽ làm nặng nề
thêm bệnh lý và tạo những vất vã, khó khăn cho lần mổ nội soi sau đó.
Vào ngực phải hay trái ?
Nhiều tác giả
(10)
chủ trương vào ngực trái sẽ dễ dàng hơn. Tuy nhiên
Cũng có nhiều tác giả

(8,18)
khuyên nên vào ngực phải.
Theo chúng tôi, dựa trên hình ảnh thu thập được trên CT scan, u
chiếm ưu thế nhiều bên nào thì vào ngực bên đó. Nhất là phải quen với
phẫu thuật viên.
Phải giữ sự thông thoáng đường hô hấp trong và sau mổ
*Hút đàm rãi thường xuyên qua ống NKQ. *Dùng thuốc dãn phế
quản
(1)
hoặc *dùng “kích hoạt hô hấp với phế dung kế”. Bất cứ vì lý do gì
mà dung tích sống giảm đều là các dấu hiệu có thể báo trước suy hô hấp
(12)
.
Vấn đề hết sức quan trọng sau mổ là làm sao rút nội khí quản
(NKQ) sớm
BN thở tự nhiên và đi lại sớm
(3)
. Đây là ưu thể của PT nội soi đối với
các cuộc phẫu thuật trên bệnh nhược cơ. 36 TH (57% BN) của chúng tôi
được rút nội khí quản sớm trong vòng 24 giờ. So với các cuộc mổ lớn, trong
một công trình “mổ hở” trước đây của chúng tôi thì đai đa số đều phải giúp
thở máy và rút NKQ chậm sau 1-2 tuần, thậm chí có trường hợp phải giúp
thở máy hàng tháng tại khoa nội thần kinh.
Ngay sau khi rút ống NKQ, cũng như thời kỳ theo dõi sau phẫu thuật,
tất cả BN của chúng tôi đều được tiếp tục dùng lại thuốc kháng men
cholinesterase cùng các thuốc khác, như đã dùng trước mổ
(6)
.
Các giai đoạn của BNC với tiên lượng sau mổ
Tình trạng hậu phẫu trong lần nghiên cứu này cho thấy:

- Ở giai đoạn 1, kết quả tốt.
- Ở giai gđ càng muộn, KQ càng xấu, (như ở giai đoạn III, chẳng hạn:
92% (10/11 ca) phải giúp thở lâu dài sau mổ). Sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê (P<0,001).
Cơ may để đạt kết quả tốt nếu cắt tuyến hung và các tổ chức vùng
hung tuyến ở giai đoạn sớm của bệnh (từ khi có dấu hiệu đầu tiên của sự yếu
cơ toàn thân) và bệnh nhược cơ mà không có u
(6,9)
.
Kirschner
(2)
đã phân loại chỉ định mổ căn cứ trên sự có hoặc không có
u tuyến hung (LS hoặc trên CT Scan) như sau:
- Nếu không có tuyến hung mà *LS của BNC được kiểm soát hoàn
toàn hoặc gần như hoàn toàn với thuốc kháng men cholinesterase, hoặc *chỉ
có cơ mắt bị ảnh hưởng nhẹ thì chưa cần can thiện ngoại khoa.
- Nếu có tuyến hung hoặc tăng sản tuyến hung, mà kèm theo BNC
(dù chỉ mới có cơ mắt bị ảnh hưởng): cắt tuyến hung là giải pháp tối ưu,
85% đáp ứng tốt. Giảm tình trạng nặng hạ thấp đáng kể tử vong. Nên mổ
sớm, sau khi điều trị nội tạm ổn
(4)
. Đại đa số các BN này đòi hỏi phải giúp
thở lâu dài sau mổ, bởi vì các TC nhược cơ có thể khó kiễm soát bằng
phương pháp hồi sức nội khoa, trong thời kỳ hậu phẫu. BNC ở mức độ nhẹ
cũng có thể trở thành trầm trọng sau khi cắt bỏ hung tuyến
(2)
.
BNC dù không có u (hoặc không có tăng sản tuyến hung): nếu bệnh
tiến sang dạng toàn thân, ngay khi còn ở giai đoạn 2A hoặc 2B, cũng có chỉ
định cắt bỏ triệt để toàn bộ các cấu trúc mở vùng hung tuyến

(2,3,11)
.
Tử vong và kết quả sau cắt bỏ tuyến hung
Qua lần nghiên cứu này, BVCR có nhận 1 ca nhược cơ nặng, tuyến dưới
không chẩn đoán ra và chuyển viện với chẩn đoán là suy hô hấp không rõ nguyên
nhân. BN bị viêm phổi hít, năng xin về. Trong công trình này, không có tử vong
do phẫu thuật.
Trong Y văn, kết quả sau mổ thường khả quan với tỷ lệ tử vong là
0%-2% và biến chứng từ 2%-15%
(3)
. Nói chung, trong tất cả công trình gần
đây cho thấy cắt u tuyến hung đều mang lại kết quả thuận lợi trong BNC
có biểu hiện toàn thân
(3)
. Càng theo dõi lâu dài sau mổ cắt u tuyến hung, tỷ
lệ giảm và khỏi bệnh tăng dần
(1)
.
Papatestas, trên 2000 BN BNC đã đồng ý trên quan điểm: “cắt u tuyến
hung trên các BN chỉ bị nhược cơ khu trú ở mắt”. Có 1 điều hết sức quan
trọng (theo dõi trong 10 năm) là: “cắt u tuyến hung sẽ ngăn chận được diễn
tiến toàn thân của những BN này”
(3)
. Do đó phẫu thuật ngay trong giai đoạn
sớm sẽ cho kết quả tuyệt vời, hơn là cắt khi có dấu nhược cơ nặng toàn
thân.
Từ các tài liệu gây mê gần đây, để đánh giá các biến chứng xảy ra cho sự
thông khí sau mổ, phải chú ý các trường hợp có nguy cơ cao như
(11,12)
:

-Bệnh nhược cơ kéo dài trên 6 năm.
-Có bệnh phổi mãn tính kèm theo.
-Đang dùng liều pyridostigmine >750mg/ngày.
BN có dung tích sống < 2,9lít. Vì vậy phải đánh giá tình trạng thông
khí trước mổ bằng các nghiệm pháp đo chức năng hô hấp
(12)
.
Phẫu thuật nội soi có bảo đảm cắt trọn trong các trường hợp
carcinôm tuyến hung ?
Với u có kích thước nhỏ hơn 3 cm, có vỏ bao, thì PTNS bảo đảm tuyệt
vời (2 TH). Nhưng nếu đã xâm lấn vào các cấu trúc kế cận thì nên mở ngực
hoặc mở ức: chúng tôi có 6 TH (3 phải mở ngực, 1 phải mở ức) để cắt trọn khối
u xâm lấn màng bao tim và phổi phải (không nằm trong lô nghiên cứu).
Ưu thế của phẫu thuật nội soi cắt u tuyến hung trong điều trị
bệnh nhược cơ
•Thời gian nằm viện sau mổ lệ thuộc vào giai đọan bệnh lý nhược cơ.
Ưu thế của PT nội soi, nói chung, PT cắt bỏ u tuyến hung, nói riêng đã làm
rút ngắn thời gian nằm viện cũng như giảm chi phí điều trị là điều không thể
chối cãi
(14,15,18)
.
Thời gian nằm viện trung bình trong PT nội soi cắt bỏ u tuyến hung là
21 ngày, so với mổ hở là 38 ngày
(11)
. So sánh với công trình PT hở trước đây
cho thấy thời gian nằm viện có giảm hơn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
(P< 0,05). Trên thực tế, các trường hợp ở giai đoạn II thương xuất viện sớm
trong vòng 7-15 ngày, và sau đó phải theo dõi tiếp nội thần kinh.
Trong NC này, với BN được mổ sớm (trong vòng 12 tháng), theo dõi
kéo dài trong 24 tháng, cho thấy sự có sự thuyên giảm, kết quả khả quan hơn

nhiều (21 TH, 33%). Theo Mineo
(9)
mổ sớm cho kết quả tốt, bất chấp TC
nhược cơ nặng.
Giá trị của PT nội soi
Về mặt thẫm mỹ, cắt tuyến hung qua nội soi cho kết quả tuyệt vời.
Chỉ có 2/31 BN của chúng tôi là than đau ngực đến 6 tháng sau mổ.
Không có TH nào đau đến 1 năm. Có tác giả chủ trương tiến hành cắt tuyến
hung qua nội soi trong các trường hợp PT mở xương ức đã cắt tái phát.
Trong những công trình nghiên cứu gần đây cho thấy PTNS ít gây tổn thấy
hô hấp tuần hoàn trên BN trong giai đoạn hậu phẫu hơn là mở ức. Như vậy
nó ảnh hưởng trên KQ lâu dài trong việc theo dõi thời kỳ hậu phẫu xa của
BNC
(10)
. Có 1 điều rõ ràng rằng: càng lấy sạch tuyến hung và lớp mở xung
quanh (lớp mở trước màng bao tim và lớp mở vùng cổ, mà nhiều tác giả coi
đó là các tổ chức tuyến hung lạc chỗ) càng nhiều thì kết quả càng tốt.
KẾT LUẬN
Với nguyên tắc lấy triệt để khối u và phần mở bao quanh kèm theo, có
thể thực hiện an toàn qua phẫu thuật nội soi lồng ngực mà không làm tổn
thương các cơ quan kế cận. Là PT ít xâm lấn đã mang lại hiệu quả thuận lợi
như: ít đau, hậu phẫu nhẹ nhàng, rút ngắn thời gian nằm viện, thẫm mỹ là
những điều lý tưởng đạt được trên hiệu quả điều trị bệnh lý này. Nhiều công
trình nghiên cứu cho thấy kết quả tương tự như PT mở xương ức nạo lấy tận
gốc u tuyến hung.
PT nội soi cắt bỏ u tuyến hung trong điều trị BNC hôm nay có thể
hoàn thiện điều đó, một phương pháp ít xâm lấn nhưng bảo đảm lấy tận gốc
mô tuyến hung trong đa số các trường hợp.