KHẢO SÁT SIÊU ÂM LÒNG HẬU MÔN VỚI HYDROGEN PEROXIDE TRONG BỆNH RÒ HẬU MÔN VÀ RÒ HẬU MÔN - ÂM ĐẠO doc

KHẢO SÁT SIÊU ÂM LÒNG HẬU MÔN VỚI
HYDROGEN PEROXIDE TRONG BỆNH RÒ HẬU
MÔN VÀ RÒ HẬU MÔN - ÂM ĐẠO

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Siêu âm lòng hậu môn (SALHM) là phương pháp tốt để
phát hiện những bệnh của ống hậu môn, nhất là rò hậu môn. SALHM với
chất tăng tương phản hydrogen peroxide (HP) để chẩn đoán rò hậu môn có
vai trò quan trọng trong việc thiết lập được tương quan của đường rò với các
cơ thắt, phân biệt được rò đơn giản hay phức tạp và mô tả được vị trí của lỗ
trong.
Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu bệnh rò hậu môn trong 10 tháng
(9/2003 – 6/2004) tại BV ĐHYD TPHCM và BV NDGĐ. SALHM với đầu
dò xoay 360
0
tần số 10 MHz của máy B/K Hawk 2102-EXL và xử lý hình
ảnh tái tạo 3 chiều trên phần mềm “BK3Di Type 6503”. Đối chiếu kết quả
SALHM có dùng chất tăng tương phản HP với kết quả của phẫu thuật, được
chọn là tiêu chuẩn vàng.
Kết quả: Khảo sát trên 132 bệnh nhân (109 nam, 23 nữ, tuổi trung
bình 49,67) có các loại rò hậu môn khác nhau và rò hậu môn-âm đạo.
SALHM với HP đã phát hiện lỗ trong trong tất cả 132 bệnh nhân, đặc biệt có
6 trường hợp có 2 lỗ trong. Xếp loại rò theo Parks và cs. chúng tôi có 15 rò
dưới da niêm mạc, 3 rò liên cơ thắt, 58 rò xuyên cơ thắt thấp, 55 rò xuyên cơ
thắt cao và 1 rò trên cơ thắt, trong đó có 2 trường hợp rò hậu môn-âm đạo.
Các đường nhánh gặp ở 34 bệnh nhân (25,8%) bao gồm 16 trường hợp
nhánh đi trong mặt phẳng liên cơ thắt, 16 nhánh dạng móng ngựa và 2 nhánh
đi xuyên cơ nâng. Đối chiếu với kết quả phẫu thuật, tỉ lệ chính xác chung
trong chẩn đoán rò hậu môn bằng SALHM dùng HP làm chất tương phản là
96,2%.
Kết luận: SALHM với chất tăng tương phản HP là một phương pháp

đơn giản, rẻ tiền, an toàn và có độ chính xác cao trong việc xác định lỗ
trong, xếp loại đường rò, phát hiện các nhánh phụ trong bệnh rò hậu môn và
rò hậu môn-âm đạo.
Abstract
Objectives: Endoanal ultrasonography has the great role in diagnosis
of ano-rectal diseases, particularly anal fistulas. The endoanal
ultrasonography with hydrogen peroxide is able to establish the relation
between the fistulas and the sphincter muscles, to classify the fistulas and to
identify the inner opennings of fistulas.
Methods: all patients with anal fistulas in this prospective study were
in Gia Dinh hospital and HoChiMinh Univeristy Medical Center (09/2003-
06/2004). All patients were performed by the endoanal ultrasonography with
the 360 rotating tranducer and BK equipment (BK Hawk 2102 – EXL).
Radiologists used the 3D software (BK3Di Type 6503) to reconstruct
images. Findings in operations were the gold standards.
Results: in 132 patients (109 males, 23 females, mean age 49.67),
there were a variety of anal and ano-vaginal fistulas. The endoanal
sonography was able to identify the inner opennings of all cases, particularly
6 cases with two inner opennings. Accordings to the classification of Parks
et al, we had six submucosal fistulas, three intersphincteric fistulas, fifty-
eight low transphincteric fistulas, fifty-five high transphincteric fistulas, one
suprasphincteric fistula and two ano-vaginal fistulas. The branching of
fistulas was identified in 34 patients (25.8%), including intersphincteric type
(16 cases), horseshoe type (16 cases), and transelevator muscle type (2
cases). Comparing the operation results the exact of endoanal
ultrasonography with hydrogen peroxide in diagnosis of anal fistulas was
96.2%.
MỞ ĐẦU
Phẫu thuật điều trị bệnh rò hậu môn rất khác nhau tùy theo từng loại
rò

(14)
. Việc xác định lỗ ngoài, đường rò chính cùng các nhánh phụ và vị trí
của lỗ trong rất quan trọng giúp phẫu thuật viên hoạch định chiến lược phẫu
thuật trước mổ. Phẫu thuật đúng đắn, lấy hết đường rò sẽ hạn chế được
những tổn thương cơ thắt và khả năng tái phát
(17)
. Chụp X quang đường rò,
siêu âm lòng hậu môn (SALHM) thông thường có thề đánh giá được hình
thái đường rò trước mổ
(13,14)
. Nhiều khảo sát gần đây chứng minh phương
pháp siêu âm lòng hậu môn có dùng chất tương phản hydrogen peroxide
(HP) đã cải thiện đáng kể độ chính xác của hình ảnh siêu âm trong chẩn
đoán rò hậu môn
(13,10,15,17,21,20,22,23)
.
Khảo sát của chúng tôi nhằm đánh giá độ chính xác của việc sử dụng
chất tương phản hydrogen peroxide trong SALHM trước mổ để khảo sát
hình thái đường rò và vị trí lỗ trong của rò hậu môn. Kết quả siêu âm đối
chiếu với thương tổn lúc mổ, được xem là tiêu chuẩn vàng.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi khảo sát tiền cứu trong khoảng thời gian 10 tháng (9/2003 –
6/2004) tại Bệnh viện Đại Học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh
viện Nhân dân Gia Định. Các bệnh nhân đều được làm khám lâm sàng và
SALHM với hydrogen peroxide trước mổ, thời gian từ lúc siêu âm đến khi
mổ không quá 10 ngày. Chúng tôi loại trừ những trường hợp không có lỗ
ngoài. Đường rò chính được xếp loại theo Parks và cs
(11,14,16,17)
bao gồm:
dưới da-niêm mạc, liên cơ thắt, xuyên cơ thắt (thấp, cao), ngoài/trên cơ thắt.

Xác định vị trí của lỗ trong và các đường nhánh được mô tả (liên cơ thắt,
xuyên cơ nâng vào hố ngồi-trực tràng hay dạng móng ngựa).
Khám lâm sàng
Bệnh nhân được khai thác bệnh sử, xác định vị trí lỗ ngoài, thăm hậu
môn bằng tay và kết hợp sờ nắn đường rò để có định hướng cho việc luồn
catheter.
Siêu âm
Chúng tôi sử dụng máy siêu âm Bruel & Kjaer 2102-EXL, đầu dò
1850/8535 tần số 10 MHz, trường nhìn 360
0
, mức hội tụ 2,8 – 5,6cm, mũ
chụp plastic đường kính 17mm được bơm đầy nước và đuổi hết khí hoàn
toàn. Toàn bộ đầu dò được bao bằng bao cao su vô trùng chứa gel truyền âm
đến cán đầu dò.
Bệnh nhân được khảo sát ở tư thế nằm nghiêng trái, không cần thụt
tháo.
Đưa đầu dò và quét hình từ bờ hậu môn vào đến vòng hậu môn-trực
tràng, đánh giá các phần thấp, phần giữa, phần cao của ống hậu môn và trực
tràng đoạn cuối, và tương tự theo hướng ngược lại từ trong ra ngoài. Trong
quá trình quét, cố gắng tìm những những tổn thương gợi ý đường rò và lỗ
trong theo 3 tiêu chuẩn cơ bản được chấp nhận rộng rãi
4,20,21
: vùng phản âm
kém trong các mặt phẳng liên cơ thắt; khoảng mất liên tục của cơ thắt trong
và lớp dưới niêm; và đường nối giữa chúng đi xuyên qua cơ thắt trong. Các
tổn thương cơ thắt hay áp xe đi kèm cũng được ghi nhận.
Dùng catheter mềm silastic 18G loại luồn tĩnh mạch đưa vào đường rò
qua lỗ ngoài, bơm chậm 1-3 ml hydrogen peroxide (HP) 5%, áp lực cao.
Trong trường hợp có nhiều lỗ ngoài, nếu sau khi bơm HP không thấy sủi bọt
các miệng còn lại (không thông thương), chúng tôi bơm HP vào tất cả các

miệng không thấy HP trào ra. Quét lại sau 20 – 30 giây, các vi bọt khí sẽ có
phản âm mạnh, làm đường rò và lỗ trong chuyển từ phản âm kém sang phản
âm dày, sáng. Đối chiếu hình ảnh trước và sau khi bơm HP giúp xác định
được đường rò và các nhánh phụ của nó cũng như cho phép phân biệt giữa
đường rò còn hoạt tính với mô xơ của lần phẫu thuật trước đó
1,7
. Vị trí của lỗ
trong có biểu hiện ổ phản âm mạnh trong lớp dưới niêm mạc.
Trong trường hợp nghi ngờ rò hậu môn – âm đạo, chúng tôi thực hiện
khảo sát cùng loại đầu dò này ở cả 2 ngả trong âm đạo và lòng hậu môn với
vùng hội tụ rộng –5,6 đến +5,6 cm, để quan sát được toàn bộ đường rò, sau khi
đã xác định vị trí lỗ trong.
Quá trình quét hình được thực hiện bằng tay và bằng giá kéo quét lùi
Pullback Mover 1850-6004, độ dày lát cắt 0,25mm để tái tạo hình ảnh 3 chiều
của ống hậu môn trên phần mềm BK3Di Type 6503 và thực hiện các phép đo
đạc trên hình này.
Phẫu thuật
Phẫu thuật viên xem xét kỹ các mô tả của siêu âm. Xác định cẩn thận
đường rò trong khi mổ bằng que thăm dò Stylet, có hay không kèm chất
nhuộm xanh méthylen hay dung dịch hydrogen peroxide 10%. Ghi nhận vị
trí lỗ trong và xếp loại đường rò theo cùng tiêu chuẩn của Parks và cs.
Đối chiếu thương tổn lúc mổ với các dấu hiệu của siêu âm và lập bảng
so sánh.
Kết quả so sánh được kết luận theo phép kiểm chi-bình phương.
KẾT QUẢ
Khảo sát của chúng tôi có tất cả 132 bệnh nhân, gồm 109 nam
(82,6%) và 23 nữ (17,4%) với độ tuổi từ 18 đến 80, tuổi trung bình là 40,67.
Rò tái phát ở 36 bệnh nhân (27,3%) và 19 trường hợp có tiền sử áp xe
cạnh hậu môn. Về số lượng lỗ ngoài, trong đa số trường hợp, bệnh nhân chỉ
có 1 lỗ (115 BN – 87,1%), 12 BN (9,1%) có 2 lỗ và từ 3 lỗ trở lên gặp trong

5 trường hợp (cá biệt có bệnh nhân có 7 lỗ ngoài). Khoảng cách từ lỗ ngoài
đến bờ hậu môn thay đổi từ 0 (ngay trên bờ hậu môn) đến 8cm, trung bình
1,6cm.
Siêu âm với bơm HP vào lỗ ngoài, lỗ trong được xác định ở tất cả 132
bệnh nhân (100%). Trong đó có 6 trường hợp (4,5%) có 2 lỗ trong riêng biệt
ở bệnh nhân có nhiều lỗ ngoài. Và theo định luật Goodsall về vị trí lỗ ngoài -
lỗ trong, lô nghiên cứu của chúng tôi có 6 trường hợp (4,5%) không theo
đúng qui luật này.
Xếp loại rò trên hình ảnh siêu âm theo Parks, chúng tôi có 15 trường
hợp (11,4%) rò dưới niêm mạc, 3 (2,3%) rò liên cơ thắt, 58 (43,9%) rò
xuyên cơ thắt thấp, 55 (41,7%) rò xuyên cơ thắt cao, và 1 rò trên cơ thắt.
Các đường nhánh phụ gặp ở 34 bệnh nhân (25,8%) bao gồm 16
trường hợp có nhánh trong mặt phẳng liên cơ thắt, 2 trường hợp có nhánh đi
xuyên cơ nâng và 16 trường hợp khác có nhánh dạng móng ngựa.
RÒ
HẬU MÔN

SALHM
–
HP (trường
hợp)
PH
ẪU
THUẬT
(trường
hợp)
Lỗ
trong
Đư
ờng

rò chính
Dưới
da niêm
Liên
cơ thắt
Xuyên
cơ thắt thấp
Xuyên
cơ thắt cao
Trên
cơ thắt
Chột
Nhánh

138

15
3
58
55
1
0

16
16
2
2
136

16

3
60
50
1
2

14
18
2
2
Liên
cơ
Móng
ngựa
Xuyên
cơ nâng
Rò
h
ậu môn âm
đạo

Một số hình ảnh minh họa

Hình 1: đường rò trước và sau bơm H
2
O
2
Hình 2: rò dưới da niêm
mạc

Hình 3: rò xuyên cơ thắt thấp Hình 4: rò xuyên cơ
thắt cao dạng móng ngựa
Ngoài ra, lô nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận có 2 trường hợp
rò hậu môn - âm đạo được chẩn đoán bằng siêu âm lòng hậu môn và ngã âm
đạo sau khi bơm HP.

Hình 5: rò trực tràng Hình 6: rò hậu
môn – âm đạo
Đối chiếu với kết quả phẫu thuật: Về sự hiện diện và vị trí của lỗ trong,
có 5 trường hợp kết luận của siêu âm không phù hợp với nhận định lúc mổ.
Trong đó 2 trường hợp không tìm thấy lỗ trong khi mổ (rò chột) và 3 trường
hợp không tương xứng về vị trí và số lượng. Về đường rò chính, do có sự
không tương hợp về sự hiện diện, vị trí cũng như số lượng của lỗ trong ở 5
bệnh nhân nêu trên, nên ở đây cũng xảy ra sự không tương hợp về xếp loại
đường rò theo Parks. Tương tự đối với các nhánh phụ, chúng tôi ghi nhận có sự
không tương hợp ở 2 trong số 5 bệnh nhân này. Đó là 2 trường hợp phẫu thuật
phát hiện có nhánh rò móng ngựa mà siêu âm không phát hiện ra. Trong khi 16
trường hợp có nhánh rò móng ngựa phát hiện trên siêu âm đều được tìm thấy
khi mổ.
2 bệnh nhân rò hậu môn – âm đạo đều có tổn thương khi mỗ phù hợp
với nhận định của siêu âm.
So sánh giữa hai nhóm rò nguyên phát và tái phát, ở nhóm 5 bệnh
nhân có kết quả không phù hợp trong việc xác định lỗ trong, đường rò chính
và các nhánh phụ giữa siêu âm và phẫu thuật, chỉ có 1 trường hợp xảy ra ở
nhóm rò tái phát (1/36 – 2,77%) so với 3 trường hợp ở nhóm nguyên phát
(3/96 – 3,12%). Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,7).
BÀN LUẬN
Việc dùng hydrogen peroxide làm chất tăng tương phản trong
SALHM chẩn đoán rò hậu môn đã được Cheong và cs

2
báo cáo lần đầu tiên
vào năm 1993. Đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu về ứng dụng này
cũng như đối chiếu với các phương pháp hình ảnh học khác như chụp X
quang đường rò, chụp cắt lớp điện toán và chụp cộng hưởng từ đã cho thấy tỉ
lệ chính xác của phương pháp ngày càng cao.
Xác định chính xác sự hiện diện và vị trí lỗ trong là một trong những
yếu tố chính, cần thiết trước mổ để tiên liệu phương pháp phẫu thuật.
SALHM đã chứng tỏ là một kỹ thuật tốt trong việc xác định lỗ trong
(2,4,5,8)
.
Trong khảo sát của chúng tôi, tất cả 132 bệnh nhân đều được phát hiện lỗ
trong khi dùng HP bơm vào lỗ ngoài và khảo sát bằng SALHM. Việc tìm lỗ
trong khi mổ bằng các phương pháp bơm xanh methylen, bơm hydrogen
peroxide và que thăm dò Stylet được các phẫu thuật viên có kinh nghiệm
thực hiện đã cho thấy có sự khác biệt so với đánh giá của siêu âm trước mổ.
2 trường hợp không tìm thấy lỗ trong khi mổ trên tổng số 132 bệnh nhân mà
cả 2 đều được phát hiện trên siêu âm với dùng HP đã cho thấy các dấu hiệu
lúc mổ không phải là một tiêu chuẩn chính xác tuyệt đối trong việc xác định
vị trí của lỗ trong. Tuy nhiên trong khảo sát này, chúng tôi chọn phẫu thuật
là tiêu chuẩn vàng để so sánh, do đó tỉ lệ sai biệt là 3,8%. Các báo cáo gần
đây cho thấy tỉ lệ chính xác cao của việc xác định lỗ trong bằng SALHM
đầu dò tần số 7 – 10 MHz với bơm HP 3%. Szopinska trong 2 nghiên cứu
liên tiếp vào năm 2001 (12 bệnh nhân)
(21)
và 2002 (22 bệnh nhân)
(20)
cho
thấy tỉ lệ định vị chính xác lỗ trong lần lượt là 73 và 81%. West và cs
(2003)

(23)
trong công trình tiền cứu so sánh giữa SALHM 3 chiều có dùng
chất tương phản HP với chụp cộng hưởng từ và đối chiếu với phẫu thuật ở
21 bệnh nhân rò hậu môn thấy rằng siêu âm phát hiện lỗ trong ở tất cả 21
trường hợp (100%) trong khi chụp cộng hưởng từ không phát hiện ở 1
trường hợp và 2 trường hợp không phát hiện được lúc mổ. Alberto và cs
(2004)
(13)
công bố tỉ lệ này là 94% ở lô khảo sát gồm 80 bệnh nhân. Theo
chúng tôi, tỉ lệ phát hiện lỗ trong trong nhóm khảo sát của chúng tôi cao
(100%) và độ chính xác so với phẫu thuật là 96,2% là do cách thức bơm áp
lực cao, nồng độ của HP và ngưỡng chịu đau của bệnh nhân. Ngoài ra có thể
có sự hổ trợ của phần mềm 3 chiều cho phép tái tạo cũng như xem xét lại
hình ảnh một cách cẩn thận, nhiều lần.
SALHM thông thường có khả năng tìm thấy được đường rò cũng như
các nhánh phụ nhưng không phân biệt được đường rò còn hoạt tính với mô
xơ, sẹo mổ cũ ở những trường hợp rò tái phát. SALHM với chất tăng tương
phản HP giúp nhận định rõ ràng đường rò hơn với hình ảnh phản âm dày
sáng của các vi bọt khí bên trong nó, cũng như giúp phân biệt dễ dàng đường
rò còn hoạt tính với mô xơ, sẹo mổ cũ, dĩ nhiên với điều kiện chất HP ngấm
tốt vào toàn bộ đường rò, các nhánh phụ và lỗ trong. Độ chính xác của
SALHM thông thường là 57 – 70%, dùng HP cải thiện độ chính xác lên 90 –
96% trong chẩn đoán rò hậu môn. SALHM 3 chiều cho phép trình bày hình
thái đường rò cũng như đo đạc vị trí lỗ trong, góc hình thành các nhánh phụ
rõ ràng và chính xác hơn, tạo thuận lợi dễ dàng cho việc chọn lựa phương
pháp mổ. Tỉ lệ chính xác trong việc nhận định đường rò chính và các nhánh
phụ trong khảo sát của chúng tôi so với phẫu thuật là 96,2%. Tỉ lệ này phù
hợp với kết quả của hầu hết các tác giả (95% của Poen và cs
(17)
; 87% của

Ortiz và cs
(15)
; 95,45%-100% của Szopinska
(21,20)
). West và cs.
(23)
nhận thấy
rằng SALHM 3 chiều nhận diện được 100% các đường rò so với 95% đối
với chụp cộng hưởng từ và 90% khi mổ. Tất cả bệnh nhân bị rò móng ngựa
(16 bệnh nhân) được phát hiện trên SALHM của chúng tôi đều được phát
hiện đúng khi phẫu thuật. Tuy nhiên, phẫu thuật còn phát hiện thêm 2 trường
hợp rò móng ngựa mà không phát hiện được trên siêu âm. Đối chiếu với
nhận định tổn thương lúc mổ, chúng tôi thấy 1 trường hợp do sẹo xơ của lần
mổ trước ở vị trí 6 giờ gây cản trở chất HP ngấm qua khoang sau hậu môn,
mà điều này nhận định dễ dàng khi mổ. Trường hợp còn lại có lẽ cũng do
thuốc không ngấm tốt ở đường rò dài, nhỏ và được niêm mạc hóa nên ít tạo
bọt khí khi HP tiếp xúc. Trong khảo sát của chúng tôi, 2 trường hợp có
nhánh phụ xuyên cơ nâng và 2 trường hợp rò hậu môn – âm đạo được phát
hiện trên siêu âm đều phù hợp với kết quả phẫu thuật. Szopinska
(20)
cũng có
4 trường hợp rò hậu môn – âm đạo được chẩn đoán chính xác bằng SALHM
với HP. Rò hậu môn-âm đạo thường nhỏ và xẹp, chụp cộng hưởng từ được
đánh giá là phương pháp tốt hơn SALHM để chẩn đoán
(12,18,19)
. Laurence và
cs.
(9)
, Szopinska
(21)

trong công trình của mình đã cho thấy SALHM với HP
đã phát hiện 100% lỗ trong và hình đường rò trong rò hậu môn-âm đạo, phù
hợp với phẫu thuật.
Nhiều công trình nghiên cứu so sánh giá trị của SALHM và chụp
cộng hưởng từ (CHT) trong chẩn đoán rò hậu môn
(7,11,12,23)
. CHT có độ nhạy
cao trong việc chứng minh những bất thường ở mô mềm và được khuyến
cáo dùng để chẩn đoán các bệnh lý nhiễm trùng và tụ dịch ở vùng đáy chậu.
Trong chẩn đoán rò hậu môn, CHT có độ chính xác cao hơn thăm khám
bằng tay, SALHM, và nhận định lúc mổ. Lunnis và Barker
(11)
trong nghiên
cứu của mình đã kết luận rằng CHT ngày nay có thể thay thế phẫu thuật
trong việc chọn làm tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán rò hậu môn. Tuy
nhiên, Spencer và cs.
(23)
thấy độ chính xác của CHT là 88% nhưng độ đặc
hiệu chỉ 67%. Trong khảo sát của Lunnis và cs.
(11)
sự khác biệt giữa
SALHM và CHT trong việc xác định lỗ trong của rò không có ý nghĩa thống
kê. West và cs.
(23)
trong kết luận của mình đã cho rằng SALHM 3 chiều và
CHT đều có giá trị như nhau trong việc đánh giá trước mổ rò hậu môn.
SALHM 3 chiều rẻ tiền hơn và có thể dùng thay thế CHT ở những bệnh nhân
không thể chụp hay những nơi không có CHT. Trong khảo sát của chúng tôi
22

trước đây ở 59 bệnh nhân, dù trong giai đoạn đầu ứng dụng kỹ thuật SALHM 3
chiều với HP, chúng tôi cũng có được kết quả chẩn đoán chính xác rò hậu môn
đến 90%.
KẾT LUẬN
SALHM với sử dụng chất tương phản hydrogen peroxide là một
phương pháp đơn giản, an toàn, rẻ tiền, và có độ chính xác cao trong việc
định vị lỗ trong, xác định hình thái đường rò cũng như các nhánh phụ của
bệnh rò hậu môn và rò hậu môn-âm đạo. Do đó, đây là một phương pháp có
giá trị cho việc tiên liệu phương pháp phẫu thuật.