ĐẶT ỐNG DẪN LƯU SAU PHẪU THUẬT NHỔ
RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI
ĐẶT ỐNG DẪN LƯU SAU PHẪU THUẬT NHỔ
RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nghiên cứu này được thực hiện trên 12 bệnh nhân (từ 17
đến 30 tuổi) có răng khôn hàm dưới hai bên giống nhau về mức độ khó phẫu
thuật
Phương pháp: nhằm so sánh mức độ sưng và khít hàm giữa nhóm đặt
và không đặt ống dẫn lưu sau khâu đóng tức thì trong phẫu thuật nhổ răng
khôn hàm dưới.
Kết quả và kết luận: cho phép chúng tôi đưa ra một số kết luận: 1.
Mức độ sưng mặt và khít hàm ở cả hai nhóm đạt giá trị lớn nhất vào ngày
thứ hai sau phẫu thuật, sau đó giảm dần, và trở lại bình thường sau khi cắt
chỉ. 2. Mức độ sưng mặt ở nhóm đặt ống dẫn lưu ít hơn rất có ý nghĩa thống
kê vào ba ngày sau phẫu thuật so với nhóm không đặt ống dẫn lưu
(p<0,001). 3. Mức đô khít hàm ở nhóm đặt ống dẫn lưu ít hơn nhóm không
đặt ống dẫn lưu, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, chỉ có ngày
thứ ba sau phẫu thuật là khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
ABSTRACT
Objectives: The aim of this study was to evaluate the effect of
surgical drain.
Method: with a immediately closure technique on postoperative
trismus, swelling and pain after third lower molar surgery.
Resutls and Conclusion: The following observations were recorded
after extraction: Severe trismus and great pain on second day which reduced
and returned to normal thererafter. Swelling was significantly different
between surgical drain group and non surgical drain group after the third day
(p<0.001). Surgical drain group experienced less trismus than non surgical
drain group but there was no statistically significant difference except for the
third day (p<0.05)
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhổ răng khôn dưới thường khó khăn so với các răng khác do vị trí
răng ở phía sau nhất trên cung hàm, bị lệch lạc, kẹt hoặc ngầm trong xương,
chân răng đôi khi dị dạng hoặc có nhiều chân, chóp răng gần kênh răng
dưới… và là một trong những loại phẫu thuật chiếm tỉ lệ cao trong số những
phẫu thuật răng miệng.
Phẫu thuật nhổ răng là một can thiệp gây tổn thương đáng kể cho
xương và mô mềm, việc khâu đóng vết thương ngay sau khi nhổ răng khôn
hàm dưới cũng góp phần làm cho bệnh nhân bị đau, phù, sưng mặt và há
miệng giới hạn… Kết quả của một số nghiên cứu
đã xác nhận rằng các biến
chứng sau phẫu thuật có liên quan đến cách khâu đóng vết thương ngay sau
khi phẫu thuật như sưng, đau, khít hàm… làm ảnh hưởng đến sinh hoạt,
công việc và đặc biệt thẫm mỹ của bệnh nhân… Vì vậy, các biện pháp dự
phòng các biến chứng sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới là vấn đề rất cần
thiết.
Một số nghiên cứu trên thế giới
được thực hiện để xác định hiệu quả
phòng ngừa của kháng sinh, kháng viêm đối với mức độ đau, sưng và khít
hàm sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới. Anh hưởng của việc đóng hoặc
không đóng vết mổ ở răng khôn dưới trong quá trình lành thương cũng được
nghiên cứu. Một số tác giả khác đã nghiên cứu và cho rằng đặt ống dẫn lưu
sau khi nhổ các răng khôn hàm dưới đã làm giảm có ý nghĩa những khó chịu
sau phẫu thuật do sưng, đau và khít hàm.
Ở Việt Nam, vấn đề này chưa được nghiên cứu, chính vì vậy, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Hiệu quả đặt ống dẫn lưu sau phẫu thuật
nhổ răng khôn hàm dưới” tại bộ môn Nhổ răng - Tiểu phẫu thuật, Khoa
RHM, Đại học Y Dược TPHCM nhằm các mục tiêu sau: (1) So sánh mức độ
sưng giữa nhóm đặt và không đặt ống dẫn lưu trong phẫu thuật nhổ răng
khôn hàm dưới. (2) So sánh mức độ khít hàm giữa nhóm đặt và không đặt
ống dẫn lưu trong phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
- Mẫu NC gồm 12 bệnh nhân (từ 17 đến 30 tuổi) ở cả hai giới có cả
hai răng khôn hàm dưới giống nhau cần nhổ đến điều trị tại bộ môn NR-TP.
- Hai răng khôn có cùng vị trí và cân xứng được xác định dựa vào góc
giữa trục răng số 7 và trục răng số 8 đo trên phim toàn cảnh, phải ít hơn 10
0
.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm lâm sàng theo phương pháp mù đơn
Mô tả phương pháp
Trước khi phẫu thuật
- Bệnh nhân được khám tổng quát, xét nghiệm thường qui, chụp phim
quanh chóp và phim toàn cảnh sau khi đã được giải thích kỹ mục đích
nghiên cứu và các qui định
- Lựa chọn ngẫu nhiên nhóm nghiên cứu (có đặt ống dẫn lưu) và
nhóm chứng (không đặt ống dẫn lưu) bằng cách chọn ngẫu nhiên.
- Phẫu thuật được thực hiện ở hai bên bởi cùng một phẫu thuật viên
cho tất cả các đối tượng trong nhóm mẫu nghiên cứu, mỗi lần phẫu thuật
một bên.
- Kỹ thuật phẫu thuật được thực hiện theo kỹ thuật đang được áp dụng
tại bộ môn Nhổ răng –Tiểu phẫu thuật. Sau phẫu thuật:
+ Ở nhóm chứng:. khâu hai mũi rời, một mũi khâu vuông góc phía xa
răng cối lớn thứ hai và một mũi đệm ngang tại phía xa đường rạch, sử dụng
chỉ silk 3.0 và vạt khâu không được căng
+ Ở nhóm thử nghiệm, một ống dẫn lưu nhỏ được đặt theo đường rạch
bằng dao nằm phía rãnh má, từ giữa răng cối lớn thứ nhất và thứ hai đến tận
sâu trong ổ răng. Khâu hai mũi rời giống nhóm chứng và một mũi cố định
đầu ống vào vạt
Trong khi phẫu thuật ghi nhận:
- Thời gian phẫu thuật
- Mức độ chấn thương
- Mức độ chảy máu
Sau khi phẫu thuật
Bệnh nhân được phát giấy dặn dò sau phẫu thuật và được dùng cùng
một phác đồ điều trị
- Kháng sinh Amoxicilline 500mg 3v/1 ngàyx5 ngày (15v)
-Kháng viêm Suzyme 90mg 3v/1 ngàyx5 ngày (15v)
- Giảm đau Efferalgan C 500mg 3v/1 ngày x 5 ngày (15v).
Vào các ngày thứ nhất, thứ hai, thứ ba và thứ bảy sau phẫu thuật, ghi
nhận: Mức độ sưng mặt, Mức độ há miệng tối đa.
Hút máu đông trong lòng ống vào ngày thứ nhất và thứ hai sau phẫu
thuật để tránh nghẽn máu đông trong lòng ống. Rút ống vào ngày thứ ba và cắt
chỉ vào ngày thứ bảy sau PT.
Hình 2.3. Đánh giá độ sưng mặt
Đánh giá kết quả
- Thời gian phẫu thuật (phút): được tính từ khi bắt đầu rạch trên niêm
mạc cho đến khi khâu xong mũi khâu cuối cùng.
- Định mức độ chấn thương: có ba mức độ (nhiều – trung bình – ít,
được cho theo ba điểm: 3-2-1) dựa vào chiều sâu, chiều dài và bề dày của
rãnh xương mặt ngoài.
+ Ít: rãnh sâu dưới 5mm, rộng 1mm, khu trú tại mặt ngoài răng nhổ.
+ Trung bình: rãnh sâu trên 5mm, rộng 1mm, chạy dài từ góc ngoài
gần đến góc ngoài xa của răng cần nhổ.
+ Nhiều: rãnh sâu trên 5mm, rộng trên 1mm, bao gồm mặt ngoài và
mặt xa của răng cần nhổ (có thể phải chia răng).
- Định mức độ chảy máu: có ba mức độ (nhiều – trung bình – ít, được
cho theo ba điểm : 3-2-1) được ghi nhận dựa vào lượng dịch hút trong bình
chứa, do phẫu thuật viên đánh giá.
- Mức độ sưng mặt (mm): được xác định bằng cách dùng thước dây
đo khoảng cách từ khóe miệng đến chân dái tai (mức độ sưng mặt theo chiều
ngang) và khoảng cách từ góc mắt ngoài đến góc hàm dưới (mức độ sưng
mặt theo chiều dọc) theo độ lồi của má.
- Mức độ há miệng tối đa (mm): dùng thước kẹp đo từ điểm giữa bờ
cắn răng 11 đến bờ cắn răng 41.
Các thông tin và số liệu thu thập được phân tích và xử lý theo phương
pháp thống kê, bằng phần mềm SPSS 12.0, dùng t-test bắt cặp để so sánh kết
quả giữa hai nhóm.
KẾT QUẢ
Mẫu nghiên cứu
Tổng số bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 12, gồm 9 nữ và 3 nam, có
độ tuổi thay đổi từ 17 đến 30 tuổi, trung bình: 22,75 tuổi.
Vị trí răng (Bảng 1)
Bảng 1. Vị trí răng phân bố ở mỗi nhóm
Răng
Nhóm
có dẫn lưu
Nhóm
không d
ẫn
T
ổng
số răng
lưu
38 5 7 12
48 7 5 12
Như vậy, ống dẫn lưu được đặt ở vị trí răng 38 trên 5 bệnh nhân và răng
48 là 7 bệnh nhân.
Đánh giá thời gian phẫu thuật (Bảng 2)
Bảng 2. Thời gian phẫu thuật (phút)
Nhóm có d
ẫn
lưu
Nhóm không
dẫn lưu
TB ĐLC
TB
ĐLC
p
12,25 2,14
6,75 2,45
0,000***
Có sự khác biệt rất có ý nghĩa về thời gian phẫu thuật giữa hai nhóm
với nhóm không dẫn lưu có thời gian phẫu thuật nhiều hơn.
Đánh giá mức độ chấn thương (Bảng 3)
Bảng 3. Mức độ chấn thương
Nhiề
u
T
B
Ít
TB
ĐL
C
p
(3) (2)
(1
)
Nhó
m có d
ẫn
lưu
4 7 1 2,2
5
0,39
Nhó
m không
dẫn lưu
0 10
2 1,8
3
0,15
0,05
4
Đánh giá mức độ chảy máu (Bảng 4)
Bảng 4. Mức độ chảy máu
Nhiề
u
T
B
Ít
TB
ĐL
C
p
(3) (2)
(1
)
Nhó
m có d
ẫn
lưu
0 11
1 1,9
2
0,08
Nhó
m không
dẫn lưu
0 9 3 1,7
5
0,20
0,1
7
Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm về mức độ chấn
thương và chảy máu.
Đánh giá mức độ sưng
Đánh giá mức độ sưng mặt theo chiều ngang (Bảng 5, 6)
Bảng 5. Số đo mức độ sưng mặt theo chiều ngang (mm) của hai nhóm
Nhóm có dẫn lưu
Nhóm không d
ẫn
lưu
Th
ời
điểm
khám
TB
ĐL
C
TB
ĐL
C
p
Trướ
c PT
101,58 5,35
100,33 7,80
0,487
1
ngày sau
PT
102,42
+
+
5,30
106,17
+
++
7,77
0,049
*
2
ngày sau
PT
104,08
+
++
5,25
107,33
+
++
7,82
0,042
*
3
ngày sau
102,83
+
+
5,02
106,50
+
++
6,96
0,030
*
PT
7
ngày sau
PT
102,08 5,42
101,58
+
7,86
0,778
+
p<0,05,
++
p<0,01,
+++
p<0,001 khác biệt có ý nghĩa thống kê so với
trước phẫu thuật.
*p<0,05 khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm khác tại cùng thời
điểm khác.
Bảng 6. Mức chênh lệch về sưng mặt theo chiều ngang (mm) của hai
nhóm so với trước phẫu thuật
Nhóm có d
ẫn
lưu
Nhóm không
dẫn lưu
Th
ời
điểm
ĐLC
ĐLC
p
1 0,833
0,718 5,833 2,082
0,000***
ngày sau
PT
2
ngày sau
PT
2,500
1,087 7,000 3,162
0,000***
3
ngày sau
PT
1,250
1,138 6,167 3,070
0,000***
7
ngày sau
PT
0,500
0,498 1,250 1,203
0,121
** p<0,01, *** p<0,001
Nhóm có đặt ống dẫn lưu sưng mặt theo chiều ngang ít hơn rất có ý
nghĩa thống kê vào các ngày thứ nhất, thứ hai và thứ ba sau phẫu thuật so
với nhóm không đặt ống dẫn lưu.
Đánh giá mức độ sưng mặt theo chiều dọc (Bảng 7, 8)
Bảng 7. Số đo mức độ sưng mặt theo chiều dọc (mm) của hai nhóm
Nhóm có d
ẫn
lưu
Nhóm không d
ẫn
lưu
Th
ời
điểm
khám
TB ĐL
C
TB ĐL
C
p
Trướ
c PT
104,08
8,05
105,42 6,49
0,408
1
ngày sau
PT
105,33
+
7,73
109,58
++
+
7,18
0,004*
*
2
ngày sau
PT
105,75
+
7,19
109,92
++
+
7,24
0,008*
*
3 105,00
7,78
108,58
++
6,42
0,021*
ngày sau
PT
7
ngày sau
PT
104,42
8,55
106,50
+
6,56
0,212
+
p<0,05,
++
p<0,01,
+++
p<0,001 khác biệt có ý nghĩa thống kê so với
trước phẫu thuật.
*p<0,05,**p<0,01 khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm khác tại
cùng thời điểm khám.
Bảng 8. Mức chênh lệch về sưng mặt theo chiều dọc (mm) của hai
nhóm so với trước phẫu thuật
Nhóm có d
ẫn
lưu
N
hóm không
dẫn lưu
Thời
điểm
ĐLC
ĐLC
p
Nhóm có d
ẫn
lưu
N
hóm không
dẫn lưu
Thời
điểm
ĐLC
ĐLC
p
1
ngày sau
PT
1,250
1,245 4,167
2,918 0,002**
2
ngày sau
PT
1,667
1,229 4,500
3,148 0,038*
3
ngày sau
PT
1,000
0,859 3,167
3,107 0,084
7
ngày sau
0,333
0,288 1,083
1,043 0,133
Nhóm có d
ẫn
lưu
N
hóm không
dẫn lưu
Thời
điểm
ĐLC
ĐLC
p
PT
* p<0,05, ** p<0,01
Nhóm có đặt ống dẫn lưu sưng mặt theo chiều dọc ít hơn có ý nghĩa
thống kê vào các ngày thứ nhất và thứ hai sau phẫu thuật so với nhóm không
đặt ống dẫn lưu.
Đánh giá mức độ khít hàm (Bảng 9, 10)
Bảng 9. Số đo mức độ há miệng tối đa (mm) của hai nhóm
Thời
điểm
Nhóm có dẫn lưu
Nhóm không d
ẫn
lưu
p
khám
TB ĐL TB ĐL
C C
Trướ
c PT
47,29 6,78
47,14 7,87
0,839
1
ngày sau
PT
37,91
++
+
9,04
37,56
++
6,10
0,890
2
ngày sau
PT
36,79
++
+
8,77
32,15
++
+
6,54
0,076
3
ngày sau
PT
38,35
++
8,11
32,55
++
+
6,86
0,023
*
7
ngày sau
41,24
++
7,73
40,15
++
7,48
0,658
PT
++
p<0,01,
+++
p<0,001 khác biệt có ý nghĩa thống kê so với trước phẫu
thuật. p<0,05 khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm khác tại cùng thời
điểm khám.
Bảng 10. Mức chênh lệch về khít hàm (mm) của hai nhóm so với
trước phẫu thuật
Nhóm có dẫn lưu
Nhóm không d
ẫn
lưu
Th
ời
điểm
ĐLC
ĐLC
p
1
ngày sau
PT
9,383 5,881 10,217
6,403 0,939
2
ngày sau
10,498
6,672 14,989
6,263 0,076
PT
3
ngày sau
PT
8,941 6,964 14,589
7,734 0,025*
7
ngày sau
PT
5,903 5,072 6,994 6,293 0,624
p<0,05
Mức độ khít hàm ở nhóm có đặt ống dẫn lưu ít hơn nhóm không đặt ống
dẫn lưu (khác biệt không có ý nghĩa thống kê) chỉ khác biệt có ý nghĩa thống kê
vào ngày thứ ba sau phẫu thuật.
BÀN LUẬN
Những yếu tố ảnh hưởng đến sưng và khít hàm sau phẫu thuật
Cách khâu đóng vết thương ngay sau khi phẫu thuật
Cho đến nay vẫn còn tồn tại câu hỏi có nên khâu kín vết mổ sau phẫu
thuật răng khôn không? Một số ý kiến cho rằng không nên khâu kín vết mổ
hoặc nếu khâu thì khâu lỏng, để hở, chỉ khâu một mũi ngay sau răng số 7, để
dịch có thể thoát ra từ vùng mổ. Việc khâu kín vết mổ giữ cho mô mềm sát
với xương và cố định chúng, ngăn ngừa chảy máu sau mổ, tạo điều kiện để
phục hồi xương ổ rất tốt, giúp thành lập và duy trì cục máu đông. Sự thành
lập cục máu đông tốt có nghĩa là ít đau hậu phẫu do phần mô xương bị lộ.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành khâu kín tức thì, trước khi khâu
phải tiến hành nạo kỹ mô hạt nhiễm trùng, bơm rửa sạch, điều chỉnh ổ răng
và bờ xương bén nhọn, như vậy sẽ an toàn, chống được nhiễm trùng, bệnh
nhân sẽ dễ chịu, hạn chế cả vấn đề đau sau phẫu thuật, ăn nhai, vệ sinh cũng
thuận lợi hơn.
Thời gian phẫu thuật
Là yếu tố ảnh hưởng lớn đến những biến chứng sau phẫu thuật vì
thông thường thời gian phẫu thuật tỉ lệ thuận với độ khó của răng nhổ và
mức độ tổn thương mô xung quanh răng. Ngoài ra thời gian phẫu thuật cũng
bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khách quan do sự chuẩn bị không đầy đủ. Trong
nghiên cứu này thời gian phẫu thuật trung bình ở nhóm có đặt ống dẫn lưu
12,25 2,14 phút dài hơn 5,5 phút (p<0,001) so với nhóm không đặt ống
dẫn lưu 6,75 2,45 phút vì cần thêm thời gian để đặt ống và khâu cố định
ống vào vạt (Bảng 2). Thời gian phẫu thuật dao động từ 8 phút đến 16 phút ở
nhóm có đặt ống và từ 3 phút đến 11 phút ở nhóm không đặt ống tùy theo
mức độ khó của răng khôn. Qua thu thập các số liệu trong nghiên cứu này
chúng tôi nhận thấy nhóm đặt ống lại ít biến chứng hậu phẫu hơn nhóm
không đặt ống mặc dù thời gian phẫu thuật kéo dài. Điều này càng chứng tỏ
hiệu quả giảm sưng và khít hàm của ống dẫn lưu.
Mức độ chấn thương và chảy máu
Mức độ chấn thương tùy thuộc vào phần xương được cắt bỏ khi phẫu
thuật và cấu trúc giải phẫu cũng như độ lệch của răng, nó được đánh giá chủ
yếu dựa vào tổn thương trên xương ổ theo một thang đánh giá gồm ba mức
độ: nhiều, trung bình, ít, vì tổn thương trên niêm mạc là tương đương với
cùng một kiểu vạt. Mức độ chảy máu gồm ba mức độ: nhiều, trung bình, ít,
được đánh giá tùy vào lượng dịch hút trong bình chứa. So sánh giữa hai
nhóm nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa về mức độ chấn thương và
mức độ chảy máu (Bảng 3, 4).
Như vậy tất cả bệnh nhân ở hai nhóm nghiên cứu đều ở trong điều
kiện phẫu thuật tương tự nhau, điều này đảm bảo cho việc đánh giá hiệu quả
giảm sưng và khít hàm của ống dẫn lưu được khách quan và chính xác.