CÁC HÌNH THÁI GLÔCÔM TRẺ EM TÓM TẮT Mục tiêu: Bệnh glôcôm là một trong những pptx

CÁC HÌNH THÁI GLÔCÔM TRẺ EM


TÓM TẮT
Mục tiêu: Bệnh glôcôm là một trong những nguyên gây mù lòa ở trẻ
em.
Phương pháp: Phân tích 103 bệnh nhi glôccôm điều trị ở Khoa Nhi
BV Mắt TP Hồ Chí Minh từ 6/2004 đến 12/2006.
Kết quả: Chúng tôi ghi nhận các hình thái bệnh glôcôm như sau:
41,7% là glôcôm bẩm sinh, 25,3% là glôcôm trẻ em nguyên phát và còn lại
là glôcôm thứ phát do nhiều nguyên nhân như chấn thương, viêm màng bồ
đào…Trong đó tỷ lệ glôcôm thứ phát do corticoides 16,5% khá cao. Glôcôm
bẩm sinh nguyên phát thường xuất hiện sớm ngay sau sinh hay trong năm
đầu và có những triệu chứng đặc hiệu là giác mạc to, phù giác mạc, chói
sáng chảy nước mắt …cần được phát hiện sớm để điều trị sớm, mới mong
bảo tồn thị lực cho trẻ. Glôcôm trẻ em nguyên phát tiến triển lặng lẽ, nên khi
phát hiện trẻ mờ mắt, đo nhãn áp cao mới chẩn đoán bệnh thì bệnh đã nặng.
Nên cần có hướng phát hiện sớm bệnh khi trẻ hay mỏi mắt, mờ mắt, đến
khám mắt phải soi đáy mắt và đo nhãn áp cho trẻ.
Kết luận: Cần lưu ý tỷ lệ glôcôm thứ phát do nhỏ corticoides 16,5%
để có chiến lược thông tin giáo dục cho quần chúng không tự ý mua và sử
dụng thuốc nhỏ mắt khi đau mắt mà cần đi khám măt và nhỏ đúng thuốc
theo toa Bs.
ABSTRACT
CLINICAL FEATURES OF CHILHOOD GLAUCOMA AT THE
EYE HOSPITAL OF HCM CITY
Pham Thi Chi Lan, Mai Dang Tam
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 3 - 2007:12-
17
Purpose: Infantile glaucoma is one of the causes of blindness in
children. An improved knowledge of disease patterns will help in the care of

children with glaucoma.
Methods: 103 patients with glaucoma were studied in the pediatric
department of HoChiMinhcity eye hospital from June 2004 to December
2006. Each patient had a complete ophthalmic evaluation, with measure of
corneal diametre of infants < 3years old. Family history and medical records
were analyzed.
Results: 41.7% were congenital glaucoma, 25.3% were primary
juvenile glaucoma and the rest were secondary glaucoma related to
trauma,uveitis …Megalocornea, corneal edema, epiphora were the
essentials signs of congenital glaucoma and should be notified by
ophthalmologists,pediatricians and parents for earlier examination and
diagnosis of congenital glaucoma in children < 3 years old. We should also
aware of primary juvenile glaucoma which usually develops quietly. Taking
tonometry and doing fundus examination of children with decreased vision
will help to detect the disease earlier. The most frequent cause of secondary
glaucoma in children was related to the use of steroids (16. 5%). This can be
prevented by providing information and raising awareness about using
corticosteroids that have often led to serious influences on children’s vision.

Conclusion: The frequency of infantile glaucoma is of the majority in
all patterns of children glaucoma.Based on the signs that we have analysed
related to infantile glaucoma, we should have the program for screening to
children, particularly children under 3 years-old with signs, such as, large
cornea,epiphora,photophobia as well as cornea edema. Following this,
ophthalmologists also need to check both eyes and have a long term
following for them.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Glôcôm ở trẻ em là một trong những nguyên nhân gây mù loà thường
gặp ở trẻ em, dặc biệt là glôcôm bẩm sinh nguyên phát do trẻ còn quá nhỏ,
khó khám, khó đo nhãn áp, chẩn đoán do đó dễ bị bỏ sót, phẫu thuật dễ bị tái

phát do cấu trúc bất thường về giải phẫu – sinh lý của mắt cũng như do
nhiều dị tật mắt phối hợp.
Glôcôm trong nhóm tuổi trẻ em không đồng nhất, ngoài hình thái
glôcôm bẩm sinh, ở khoa Nhi BV mắt TP HCM còn có các hình thái glôcôm
nguyên phát góc mở và glôcôm thứ phát do nhỏ corticoides hoặc sau chấn
thương, sau viêm màng bồ đào.
Glôcôm bẩm sinh chiếm khoảng 50 – 70% glôcôm trẻ em, 60% được
chẩn đoán vào lúc 6 tháng tuổi và 80% trong vòng năm đầu tiên. Khoảng
65% là nam và bệnh gặp ở 2 mắt trong 70% các trường hợp(2,3,7). Một số
trường hợp glôcôm nguyên phát trẻ em có kèm theo hội chứng Axenfeld-
Rieger, tật không có mống mắt, hoặc một rối loạn di truyền đa hệ thống
khác. Ngoài ra, ở trẻ em, glôcôm có thể thứ phát do dùng corticoid nhỏ mắt
trong thời gian dài để điều trị viêm kết mạc dị ứng, hoặc do viêm màng bồ
đào, do chấn thương.
Ở Việt nam, hiện chưa có công trình nào nghiên cứu về các hình thái
glôcôm trẻ em, nên chúng tôi thực hiện nghiên cứu này tại khoa Măt Nhi BV
Mắt TP HCM nhằm mục đích:
- Phân tích các hình thái bệnh glôcôm trẻ em điều trị tại khoa để có
hướng phòng bệnh, chẩn đoán bệnh sớm và điều trị tích cực hơn.
- Ghi nhận các đặc điểm của glôcôm bẩm sinh dựa trên các triệu
chứng lâm sàng thường gặp, để từ đó đưa ra hướng chẩn đoán sớm để có thể
điều trị sớm nhằm khống chế tình trạng mù loà do bệnh gây ra.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Đây là nghiên cứu mô tả lâm sàng các trường hợp.
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhi < 16 tuổi được chẩn đoán glôcôm và được theo dõi,
điều trị tại khoa nhi – BV Mắt TpHCM từ tháng 06/2004 đến tháng 12/2006.
Cỡ mẫu: là 1 nghiên cứu mô tả hàng loạt, các bệnh nhi được chẩn
đoán xác định glôcôm tại khoa Nhi – BV Mắt TpHCM được đưa vào mẫu

nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu
Mỗi bệnh nhân có phiếu theo dõi theo mẫu.
-Tât cả các bệnh nhi đều được khai thác tiền sử sản khoa, nhi khoa,
gia đình như: tuổi thai, cân nặng khi sinh, số anh chị em, thân thuộc trong
gia đình mắc bệnh…
Khai thác lâm sàng những dấu hiệu, triệu chứng bệnh Bênh nhi được
khám 2 mắt, đo nhãn áp và soi đáy mắt, đánh giá tình trạng gai thị, tỷ số
C/D. Trẻ nhỏ không hợp tác khám được cho uống thuốc ngủ, hoặc trong 1
vài trường hợp, trẻ được khám mê để chẩn đoán xác định.
Trẻ chẩn đoán glôcôm bẩm sinh được đo đường kính ngang và dọc
của giác mạc, ghi nhận những dấu hiệu bất thường ở mắt trước khi can thiệp
phẫu thuật.
Tất cả dữ kiện được thu thập qua một bản câu hỏi soạn sẵn
Dữ liệu được nhập, phân tích và xử lý bằng phần mềm SPSS
Kết quả được tính dưới dạng tần số,tỉ lệ % và trình bày bằng bản, đồ
thị.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Giới và Tuổi
Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
< 3 tuổi > 3 tuổi Tổng
Tầ
n số
%

Tầ
n số
% Tầ
n số
%

Na
m
26

60,
5
40

66,7

66

64,1

Nữ

17

39, 20

33,3

37

35,9

5
Tổn
g
43

10
0
60

100,
0
10
3
100,
0
Trong nhóm nghiên cứu 103 bệnh nhi, chúng tôi ghi nhận số bệnh
nhân nam chiếm nhiều hơn số bệnh nhân nữ theo tỷ lệ 7:3.
Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất trong nghiên cứu là 10 ngày tuổi, bệnh nhân
lớn tuổi nhất là 16 tuổi. Dựa theo các tài liệu sách giáo khoa
(1,2,3)
, glôcôm trẻ
em nguyên phát đã được phân làm 2 hình thái:
Glôcôm bẩm sinh nguyên phát, thường xuất hiện lúc mới sinh hay
trong năm đầu của cuộc sống, kèm theo 1 nhãn cầu dãn lớn do cũng mạc còn
mềm, co dãn được
Glôcôm trẻ em nguyên phát xuất hiện muộn hơn lúc trẻ nhỏ hoặc tuổi
thiếu niên, thường tiến triển âm thầm như 1 glôcôm mãn, chỉ phát hiện khi
đo nhãn áp nên thường bệnh đã nặng.
Mốc 3 tuổi đã được chọn để phân biệt 2 hình thái trên vì đến 3 tuổi,
nhãn cầu không dãn thêm nữa dù nhãn áp có tăng cao thêm.
Nên trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng đã tổng kết có 43 trẻ mắc bệnh <
3 tuổi tương ứng với tỷ lệ trẻ glôcôm bẩm sinh nguyen phát, số còn lại 60 trẻ bao
gồm cả glôcôm nguyên phát trẻ em và glôcôm thứ phát.
Phân tích nhóm 43 trẻ glôcôm bẩm sinh < 3 tuổi, có 28 trẻ < 1 tuổi và 25 trẻ

> 1 tuổi, như vậy, tỷ lệ trẻ glôcôm bẩm sinh được phát hiện sớm trong năm dầu
chỉ có 65%, cần được ghi nhận và lưu ý để cả Bs và phụ huynh có hướng phát
hiện bệnh sớm hơn để kịp thời điều trị cho bệnh nhi, tránh những tổn hại không
thể phục hồi cho mắt của bệnh nhi.
Vì nói đến glôcôm bẩm sinh là nói đến bệnh xảy ra từ những ngày đầu
sau sinh hoặc ngay trong năm đầu tiên của cuộc sống, nên nếu phát hiện
muộn thì mắt đã dãn lồi do tăng nhãn áp, gây phù loạn dưỡng giác mạc….thị
lực bệnh nhi khó hồi phục được.
Phân loại Glôcôm

T
ần
số %
GL b
ẩm
43 41,7
sinh
Gl tr
ẻ nhỏ
nguyên phát
26 25,3
Gl th
ứ
phát do Corticoid
chấn thương
17 16,5
GL th
ứ
phát do vị
êm

màng bồ đào
3 2,9
GL th
ứ
phát do ch
ấn
thương
3 2,9
GL th
ứ
phát
do nguyên
nhân khác
11 10,7
Tổng 103

100,0

Dựa trên tiêu chuẩn phân loại quốc tế nêu trên, trong tổng kết 103 trẻ
mắc bệnh glôcôm. có 43 trẻ glôcôm bẩm sinh (41,7%) và 25,3% trẻ glôcôm
nguyên phát. Tổng số bệnh glôcôm thứ phát là 33% trong đó glôcôm thứ phát
do corticoides là 16,5%, số còn lại là glôcôm thứ phát do những nguyên nhân
khác như viêm nhiễm, chấn thương, u nguyên bào võng mạc…
Mắt bệnh
Gần 60% trẻ bị glôcôm 2 mắt, thường thấy ở trẻ bị glôcôm bẩm sinh
và glôcôm trẻ em nguyên phát.

Tần
số %
MP 16 15,5

MT 27 26,2
2 mắt 60 58,3
Tổng 103 100,0
Tiền căn gia đình và Glôcôm bẩm sinh
Gl
bẩm sinh
Tiền
căn gia đình

+

- Tổng

Có 5 1 6
Không

38

59 97
Tổng 43

60 103
Tìm hiểu tiền căn gia đình ở nhóm 43 trẻ glôcôm bẩm sinh, chúng tôi
thấy có 5 ca có tiền căn gia đình, trong khi ở nhóm glôcôm trẻ em nguyên
phát và thứ phát chỉ có 1 ca có tiền căn gia đình măc bệnh.
Mối tương quan này có ý nghĩa thống kê. Trẻ có tiền căn gia đình
bệnh glôcôm bẩm sinh dễ có nguy cơ mắc bệnh này cao gấp 6,5 lần so với
trẻ không có tiền căn gia đình.
Các triệu chứng bệnh thường gặp và các hội chứng đi kèm
Các dấu hiệu lâm sàng thường gặp ở trẻ glôcôm bẩm sinh là giác mạc

to, chảy nước mắt, co quắp mi, sợ ánh sáng.
Ghi nhận trong nghiên cứu này cho thấy:
* Trẻ glôcôm bẩm sinh: Chảy nước mắt (36,9%), phù giác mạc (45,6%), rạn
Descemet (44,7%).
* Đối với glôcôm nguyên phát trẻ em thường tiến triển lặng lẽ giống như
glôcôm góc mở nên bệnh thường nặng do phát hiện muộn.
Bệnh nhi chỉ được phát hiện do học kém hoặc hay mệt mỏi lúc học tập
và được cha mẹ đưa đi khám mắt. Trẻ chỉ được chẩn đoán khi đo nhãn áp
thấy nhãn áp cao, lúc đó thị trường đã bị tổn hại nhiều rồi.
Do đó, cần khám mắt toàn diện cho trẻ em đến khám với lý do mờ
mắt, mỏi mắt, nhìn không rõ … để không bỏ sót, và kịp thời phát hiện sớm
bệnh glôcôm nguyên phát ở trẻ em.
Trong nghiên cứu này, triệu chứng chính là mờ mắt thấy trong 55,3%
các trường hơp, tập trung ở trẻ glôcôm nguyên phát và thứ phát. Triệu chứng
nhức mắt ít gặp hơn(14,6%), thường thấy ở trẻ glôcôm thứ phát do chấn
thương hoặc viêm màng bồ đào.
* Trong hình thái glôcôm trẻ em nguyên phát do loạn tạo vùng bè còn
có một số hội chứng đi kèm như:
- Tât không có mống mắt: 4 trường hợp
- Sturge-Weber: 3 trường hợp
- H/C nội mô-mống mắt –giác mạc: 2 trường hợp
Ngoài ra, còn có 1 ca đục thể thủy tinh và 2 ca bán lệch thể thủy tinh
phối hợp với glôcôm bẩm sinh.
Bảng 2: Các triệu chứng ở trẻ glôcôm bẩm sinh
Có Không

Tổng

Đỏ
mắt

T
ần
số
36 67 103
Có Không

Tổng

% 35 65 100
T
ần
số
41 62 103
Sợ
ánh sáng
% 39,8

60,2 100
T
ần
số
38 65 103
Ch
ảy
nước mắt
% 36,9

63,1 100
T
ần

số
47 56 103
Phù
giác mạc
% 45.6

54.4 100
Có Không

Tổng

T
ần
số
46 57 103
Rạn
Descemet
% 44.7

55.3 100
Bảng 3: Các triệu chứng ở trẻ glôcôm
Nhức mắt Mờ mắt

T
ần
số
%
T
ần
số

%
Trẻ
nh
ỏ< 3 t
không ghi
nhận được
40 38,8 43 41,7
Có 15 14,6 57 55,3
Không

48 46,6 3 2,9
Tổng 103

100,0 103

100,0

Nhãn áp, đường kính giác mạc và chiều dài nhãn cầu
Không như trẻ bị glôcôm nguyên phát hoặc thứ phát mà triệu chứng
chính là mờ mắt, các biểu hiện của glôcôm bẩm sinh là giác mạc to, và chiều
dài nhãn cầu tăng khi nhãn áp tăng.
Bình thường, khi mới sinh, đường kính ngang giác mạc là 9,5ly, đến 6
tháng tuổi, đường kính là 10,5ly, và khi trẻ 1 tuổi là 11 ly.
Phân tích 43 ca glôcôm bẩm sinh trong nhóm nghiên cứu, với 31 bệnh
nhân glôcôm 2 mắt và 11 bệnh nhân glôcôm 1 mắt, kết quả ghi nhận cho
thấy đúng như y văn là đường kính ngang giác mạc trẻ glôcôm bẩm sinh lớn
hơn bình thường, cụ thể 53,5% có đường kính > 11 ly và 42,5% có đường
kính giác mạc từ 13-14 ly. Đây là 1 dấu hiệu khách quan giúp chẩn đoán
sớm bệnh glôcôm bẩm sinh mà chúng ta cần để ý để hướng dẫn cộng đồng
biết và cúng chúng ta phát hiện bệnh sớm cho trẻ.

Chiều dài nhãn cầu trẻ glôcôm bẩm sinh cũng tăng theo với nhãn áp,
tuy nhiên, do máy siêu âm A trên phòng mổ bị hỏng nên chúng tôi rất tiếc
không thực hiện được việc đo chiều dài nhãn cầu ở trẻ glôcôm bẩm sinh để
phân tích thêm. Đây cũng là 1 điểm chúng tôi cần nghiên cứu thêm với
chuyên đề này.
Về đo nhãn áp để xác định glôcôm bẩm sinh, phương pháp tốt nhất là
đo với nhãn áp kế Perkins hoặc Tonopen, nhưng do hoàn cảnh chưa cho
phép nên
chúng tôi sử dụng nhãn áp kế Maclakov để đo nhãn áp cho trẻ tại
phòng mổ ngay khi mới bắt đầu gây mê, để kết quả không bị ảnh hưởng
nhiều bởi thuốc mê.
Bình thường, nhãn áp trung bình ở trẻ < 1 tuổi là 10mmHg. Và nếu
dưới gây mê, do tác dụng của thuốc mê, tăng áp bẩm sinh được chẩn đoán
khi nhãn áp >15-16mmHg (3).
Trong nghiên cứu này, 95% mắt trẻ glôcôm bẩm sinh có nhãn áp >
20mmHg.
Bảng 4: Phân bố nhãn áp 73 mắt trẻ glôcôm bẩm sinh
Nhãn áp
tr
ẻ glôcôm bẩm
sinh
S
ố
mắt
%
10-20
mmHg
4 5,5
21-
25mmHg

38

52,0
26-
30mmHg
31

42,5
Tổng số 73

100,0
Bảng 5: Đường kính giác mạc ở 73 mắt trẻ glôcôm bẩm sinh
Đường
kính giác m
ạc
tr
ẻ glôcôm bẩm
S
ố
mắt
%
sinh
< 10 ly 2 2,7
11-12ly 39

53,5
13-14ly 31

42,5
>14ly 1 1,3

Tổng 73

100,0
Liên hệ giữa nhãn áp và đường kính giác mạc ở trẻ glôcôm bẩm
sinh
Duong kinh GM

<10
11-
12
13-
14
15-
16
Tổng

10-
20
1 2 1 0 4
21-
25
1 24

12

1 38
Nhan
ap
26-
30

0 13

18

0 31
Tổng 2 39

31

1 73
Trong nhóm glôcôm bẩm sinh có nhãn áp và đường kính giác mạc đo
được:
+ Nhóm có nhãn áp từ 21 – 25 mmHg và đường kính giác mạc 11 –
12 mm chiếm tỷ lệ cao nhất.
+ Nhóm nhãn áp > 25 mmHg và đường kính giác mạc ≤ 10 mm chiếm
tỷ lệ thấp nhất.
Điều này phù hợp với lý thuyết là ờ trẻ nhỏ glôcôm bẩm sinh < 3 tuổi,
tăng nhãn áp thường làm giác mạc to ra, và dãn cả cực sau, hậu quả làm rạn
màng Descemet, phá hủy hàng rào nội mô gíac mạc gây phù giác mạc, dần
dần đưa đến tình trạng mắt trâu
(3,6)
.
Mối tương quan này có ý nghĩa thống kê với p= 0,035.
Trẻ có nhãn áp 21-25mmHg và đường kính giác mạc 11-12ly nhiều
nhất và trẻ có nhãn áp 26-30mmHg và đường kính giác mạc 13-14 ly chiếm
tỷ lệ cao nhất.
Lõm gai C/D trong glôcôm trẻ em
Đánh giá lõm gai C/D sẽ giúp xác định chẩn đoán bệnh glôcôm ở trẻ
em.
Trong tổng số 163 mắt nghiên cứu, gần 50% số mắt có C/D >0,7,

chứng tỏ khi trẻ đến khám mắt và được xác định bệnh, thần kinh thị đã bị
tổn hại khá nặng rồi.
Đối với glôcôm bẩm sinh, lõm gai C/D còn là dấu hiệu giúp theo dõi
tiến triển bệnh sau mổ
(7,8)
vì sau mổ glôcôm bẩm sinh, lõm gai C/D sẽ giảm
bớt khi nhãn áp được điều chỉnh.
Bình thường, C/D ở trẻ mới sinh luôn < 0,3. Tuy nhiên, cũng cần biết
trong những tháng đầu đời, lõm gai sinh lý có thể thay đổi từ 0,2- đến 0,5,
sau đó ổn định. Thường lõm gai tròn đều hoặc trục ngang. Khi lõm gai có
trục dọc là dấu hiệu tổn thương nặng của thị thầnh kinh khó hồi phục lại.
Trong 73 mắt trẻ glôcôm bẩm sinh, chúng tôi chỉ soi được đáy mắt 61
trường hợp do 12 mắt bị phù loạn dưỡng giác mạc. Kết quả cho thấy 50/61
mắt có C/D > 6/10.
Bảng 6: C/D của 163 mắt trẻ glôcôm
C/D MP C/D MT

T
ần
số
%
T
ần
số
%
≤ 0,3 10 13,2 5 5,7
0,3-
0,7
16 21,0 22 25,3
> 0,7 36 47,4 43 49,4

Không
soi được
14 18,4 17 19,6
Tổng 76 100,0 87 100,0
Số mắt glôcôm bẩm sinh
Số mắt
Số đo Không đo Tổng

N

% N

% N

%
Nhã
n áp * T
ỷ
lệ C/D
6
1
83,6
%
1
2
16,4
%
7
3
100,0

%
Nhãn áp và tỷ lệ C/D ở trẻ glôcôm bẩm sinh.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 103 bệnh nhi glôcôm điều trị ở khoa Mắt Nhi BV
Mắt TPHCM trong hơn 2 năm, chúng tôi nhận thấy:
* Hình thái glôcôm bẩm sinh nguyên phát chiếm tỉ lệ cao nhất (41,7%),
thứ đến là glôcôm trẻ nhỏ nguyên phát (25,3%). Tỷ lệ trẻ bị glôcôm thứ phát do
nhỏ corticoid kéo dài là 16, 5%.
* Trong glôcôm bẩm sinh nguyên phát, biểu hiện bệnh thường ở 2
mắt với các triệu chứng thường gặp là phù giác mạc (45,6 %), rạn descemet
(44,7%), chảy nước mắt (36,9%).
Đường kính giác mạc 11 – 14 mm đi cùng với nhãn áp 21-30 mmHg
chiếm tỉ lệ cao nhất (69/ 73 mắt). Mắt to là 1 dấu hiệu đặc biệt của glôcôm
bẩm sinh cần được chú ý khi trẻ đi khám bệnh để có thể cho trẻ đo nhãn áp
và phát hiện sớm bệnh glôcôm bẩm sinh.
Nhãn áp càng cao thì tỉ lệ C/D càng lớn, nhóm nhãn áp 26 – 30 mmHg
với C/D 0.7 chiếm tỉ lệ cao nhất (21,8%).
Trẻ có tiền căn gia đình bị glôcôm có khả năng bị glôcôm bẩm sinh
gấp 6,5 lần trẻ không có tiền căn gia đình.