ĐIỀU TRỊ LÁC CÓ SONG THỊ BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT CHỈNH NƠ CHỈ TRÊN CƠ TRỰC pps

ĐIỀU TRỊ LÁC CÓ SONG THỊ BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU
THUẬT CHỈNH NƠ CHỈ TRÊN CƠ TRỰC

TĨM TẮT
Mục tiu: Đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật chỉnh chỉ trên cơ
trực điều trị lác có song thị.
Đối tượng: Nghiên cứu tiến hành trên 30 bệnh nhân với các đặc điểm
chính: 86,7% nam. 13,3% nữ; tuổi từ 11 - 52; nguyên nhân: 46,7% do tai nạn
giao thông, 16,7% do tai nạn sinh họat, 19,9% do bệnh lý v 16,7% khơng r
nguyn nhn; loại lc: 73,4% lc ngang (50,1% lc trong v 23,3% lc ngịai) v 26,6%
lc kết hợp ngang v đứng. Thời gian tồn tại lác: 56,7% dưới 2 năm, 19,9% từ 2 -
5 năm và 23,4% > 5 năm.
Phương pháp: phẫu thuật được tiến hành hai lần trong một ngày: lần
1: gây tê hậu cầu; cơ rút tiến hành trước theo phương pháp thông thường; cơ
lùi tiến hành sau, đặt nơ chỉ. Lần 2: sau lần 1 sáu giờ để các cơ vận nhn hồi
phục họat động: nhỏ mất gây tê tại chỗ, chỉnh nơ chỉ với kính Maddox đến
khi bệnh nhân nhìn chập hình.
Kết quả: hết lc v song thị trn 86,7% bệnh nhn (26,7% hết hịan tịan lc
v song thị; 36,7% hết ở tư thế nhìn thẳng v đọc sách; 23,3% hết với tư thế
quay đầu nhẹ).
Kết luận: đây là một phương pháp điều trị khá đơn giản, có thể thực
hiện được ở mọi cơ sở nhn khoa cĩ phẫu thuật chỉnh lc và đem lại nhiều lợi
ích cho bệnh nhân.
ABSTRACT
Background: We report the result of the new treatment for strabismus
with double vision by surgery using the adjustable sutures method. The
study was done on 30 patients: 86.7% male, 13.3% female; The range of
ages from 11 - 52; The causes: 46.7% from traffic accidents, 16.7% from
living accidents, 19.9% from diseases related to muscles and 16.7%
idiopathic; Characters of strabismus: 73.4% transvern strabismus and 26.6%
combine strabismus; The time for strabismus exsis: 56.7% < 2 years, 19.9%

from 2 - 5 years and 23.4% > 5 years.
Method: the surgery was done twice on a day: the first time: local
anesthesia; the resection was done as usual; the ressetion was done with
adjustable sutures. The second time was done after the first time 6 hours:
anesthesia using drop only; let the patient wearing the Maddox glasses and
release the suture bow until the patient see the single vision.
Result: 86.7% straight and see single vision.
Conclusion: this method can be done in any Ophthalmology
Department in which the strabismus surgery have been done and it brings
the patients a lot of benefits.
ĐẶT VẤN ĐỀ:
Lác có song thị thường gặp sau một chấn thương sọ - mặt gây tổn
thương thần kinh III, IV, VI hoặc các cơ vận nhn, hay theo sau một bệnh lý
tịan thn cĩ ảnh hưởng trên mắt như Basedow, nhược cơ, nhiễm virus Tình
trạng nhìn một thnh hai trong lc song thị gy nhiều khĩ khăn cho bệnh nhân
trong sinh họat và công việc. Thường bệnh nhân phải tự tạo tư thế đầu bù trừ
hoặc ở các trường hợp song thị nặng phải che một mắt để tránh song thị,
nhưng như vậy lại làm mất tính chính xác trong các họat động thường ngày
và khó chấp nhận về mặt thẩm mỹ. Tại các nước tiên tiến, lăng kính được sử
dụng phổ biến để giúp tránh song thị
(4)
, nhưng ở nước ta phương pháp này
chưa được áp dụng rộng ri, do đó hiện chưa có phương pháp nào chỉnh được
hịan tịan đồng thời cả lác và song thị trong khi số lượng bệnh nhân cần điều
trị khá lớn. Sau khi tham khảo sách vở, tiếp nhận và cải tiến kỹ thuật mổ từ
các giáo sư trong và ngịai nước, chúng tôi tiến hành thử nghiệm áp dụng
phương pháp phẫu thuật chỉnh nơ chỉ để điều trị lác có song thị.
Nghiên cứu này tiến hành trên 30 bệnh nhân lác có song thị với mục
đích:
- Đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật chỉnh nơ chỉ trên cơ trực

để điều trị lác có song thị.
- Từ đó rút ra các nhận xét để có thể áp dụng rộng ri phương pháp này
trong điều trị lác có song thị.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
Đối tượng nghiên cứu
Các trường hợp lác có song thị có các đặc tính sau:
- Trn 10 tuổi.
- Hợp tác tốt để có thể đo độ song thị bằng kính Maddox và chỉnh chỉ
dưới gây tê bằng thuốc nhỏ mắt.
- Có thời gian lác song thị từ 1 năm trở lên và độ song thị ổn định
trong 3 tháng.
Thiết kế nghin cứu
Đây là một nghiên cứu mơ tả tiến cứu thực nghiệm lm sng khơng cĩ
nhĩm chứng.
Phương pháp tiến hành
Chọn bệnh nhn
- Bệnh nhân phải có khả năng hợp tác tốt vì trong phẫu thuật thì 2 chỉnh
chỉ khơng gy m hay t hậu cầu, chỉ dng thuốc t nhỏ mắt nn cĩ thể gy đau nhẹ
đồng thời bệnh nhân phải nhận định hình chính xc qua kính Maddox, do đó
chúng tôi chọn bệnh nhân phải trên 10 tuổi và không có bệnh lý tm thần.
- Thời gian lác song thị trên 1 năm và độ song thị ổn định trong 3
tháng để chắc chắn lác song thị không thể tự phục hồi.
Khám - xác định độ lác - song thị
- Bệnh sử - tiền sử - bệnh tồn thn.
- Độ lác được đo bằng lăng kính.
- Đánh giá tình trạng cơ vận nhn.
- Độ song thị được đo bằng lăng kính kết hợp với kính maddox.
Tiến hnh phẫu thuật
Trên các trường hợp chỉ có lác ngang hoặc lác đứng: phẫu thuật được
tiến hành làm hai thì:

j Thì 1: tiến hnh vo buổi sng:
- Gy t hậu cầu bằng thuốc t tc dụng ngắn: 2 – 3 ml Lidocain 1 - 2% cĩ
pha Hyaluronidase.
- Rút cơ tiến hành trước như phẫu thuật rút thường qui qua đường mở kết
mạc cùng đồ.
- Lùi cơ tiến hành sau qua đường mở kết mạc sát rìa. Cơ lùi được
khâu cố định, cắt rời chân cơ khỏi củng mạc, khâu lại vào chân cơ cũ tại
điểm giữa chân cơ. Thắt nơ chỉ giữ cơ.
- Kết mạc để hở, tra Pommade kháng sinh, băng mắt.
k Thì 2: tiến hnh vo buổi chiều sau thì một 6 giờ đồng hồ để thuốc tê
hết tác dụng giúp cơ về lại trạng thái bình thường:
- Mở băng mắt trong khoảng 15 phút giúp bệnh nhân nhận định hình
chính xc.
- Gy t bằng thuốc t nhỏ: Dicaine 0,5%.
- Cho bệnh nhân đeo kính maddox + nhìn đèn ở khoảng cách 1/2 m
đánh giá tình trạng song thị.
- Tháo nơ chỉ thả thêm cơ hoặc rút thêm cơ ứng với tình trạng song thị
cho đến khi bệnh nhân nhìn chập hình.
- Thắt nút chỉ ở điểm chập hình v khu kết mạc.
Trên các trường hợp lác kết hợp ngang và đứng: có 2 trường hợp:
- Nếu lác có độ lớn trên 20 phải tiến hành hai lần phẫu thuật chỉnh
chỉ cách nhau ít nhất 1 tháng: một lần cho lác ngang và một lần sau cho lác
đứng hoặc ngược lại (lác nào có độ lớn hơn được tiến hành trước).
- Nếu lc có độ nhỏ dưới 20 tiến hành phẫu thuật một lần chỉnh chỉ
trên hai cơ đối vận cơ liệt cho cả ngang và đứng.
Đánh giá kết quả
Kết quả chỉnh lc song thị chia theo 4 nhĩm:
- Nhóm 1: hết hoàn toàn lác - hết song thị trên mọi hướng nhìn.
- Nhĩm 2: hết lc - hết song thị trên hướng nhìn thẳng v đọc sách.
- Nhĩm 3: cịn độ lác nhẹ (< 10DP), song thị hết với tư thế đầu quay

nhẹ.
- Nhĩm 4: cịn tồn tại lc trn 10 DP, song thị tồn tại trn mọi hướng.
KẾT QUẢ
Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Trong thời gian từ cuối 2001 - đầu 2003, có 30 ca lác có song thị được
tiến hành phẫu thuật chỉnh chỉ với các đặc điểm sau:
- Về giới
26 ca nam (86,7%) v 4 ca nữ (13,3%).
- Về tuổi:
Trung bình l 28,77 (từ 11 - 52 tuổi).
- Địa chỉ:
9 ca từ TP. HCM (30%), 13 ca từ cc tỉnh Miền nam (43,3%) v 8 ca từ
cc tỉnh Miền trung (26,7%).
- Về nguyn nhn gy lc:
+ Tai nạn giao thơng: 14 ca (46,7%)
+ Tai nạn sinh họat: 5 ca (16,7%)
+ Bệnh lý (sau sốt, động kinh, tai biến mạch máu no, u no): 6 ca
(19,9%)
+ Khơng r nguyn nhn (sau mổ thủy tinh thể (TTT) hoặc Lasik): 5
ca (16,7 %).
Tình trạng lc
- Loại lác và độ lác:
Bảng 1: Độ lác theo các loại lác.

0 - 3
0
DP
> 30
DP - 40 DP

> 40
DP
CỘNG

lc
trong
13 0 2
15
(50%)
lc
ngịai
7 0 0
7
(23,3%)
lc
kết hợp
6 2 0
8
(26,7%)
Cộng

26
(86,6%)

2
(6,7%)

2
(6,7%)

30
(100%)

Trong lác kết hợp, độ lác tính theo lác có độ cao hơn.
- Thời gian lác trước điều trị:
Bảng 2: Thời gian lác trước điều trị.
Th
ời gian
1
năm
2
năm
3
năm
4
năm
5
năm
> 5
năm
Số
BN
8 9 1 1 4 7
% 26,7
%
30
%
3,3
%
3,3

%
13,3
%
23,4
%
- Mắt tổn thương: cả 30 ca bệnh đều tổn thương trên một mắt: có 11
ca tổn thương trên mắt phải (chiếm 36,7%) và 19 ca tổn thương trên mắt trái
(chiếm 63,3%).
- Tình trạng thị lực
Bảng 3: Thị lực hai mắt của bệnh nhn.
<
3/10
3/10
- 6/10
7/10
– 10/10
MẮT
BT
0/30

0/30

30/30
(100%)
MẮT 1/30 9/30 20/30
LC (3,3%) (30%) (66,7%)
Kết quả điều trị
- Số lần phẫu thuật
Bảng 4: Số lần phẫu thuật.
1 LẦN

2 LẦN

3 LẦN

CỘNG

Số ca 24 5 1 30
% 80% 16,7% 3,3% 100%
- Kết quả chỉnh lc - song thị:
+ Nhĩm 1: 8 ca chiếm 26,7%
+ Nhĩm 2: 11 ca chiếm 36,7%
+ Nhĩm 3: 7 ca chiếm 23,3%
+ Nhĩm 4: 4 ca chiếm 13,3%.
Trong 4 ca thất bại: 1 ca cịn lc xĩay do tổn thương cơ chéo chưa chỉnh
được, 1 ca có HIV (+) không chỉnh tiếp và 2 ca có lác kết hợp đ chỉnh lc
ngang, cịn độ lác đứng chưa chỉnh, bệnh nhân ở xa chưa thu xếp lên mổ tiếp
lần 2 được.
BN LUẬN
Về đặc điểm bệnh nhân
Nguyn nhn
Đa số có nguyên nhân từ tai nạn chiếm 63,4%, điều này tương ứng
với tình trạng tai nạn rất phổ biến hiện nay.
Tuổi
Tất cả bệnh nhân đều ở trong độ tuổi làm việc (< 55 tuổi), do vậy rất
cần chỉnh lại lác - song thị để có thể sinh hoạt và làm việc.
Giới tính
Tỷ lệ bệnh nhân nam nhiều hơn hẳn nữ: 86,7% so với 13,3%, có lẽ do
đa số trường hợp có nguyên nhân từ tai nạn nên tỷ lệ nam nhiều hơn.
Về tình trạng lc

Loại lc
Lác trong do liệt cơ trực ngoài thường gặp nhất có lẽ do dây thần kinh
VI điều khiển cơ trực ngoài dài nhất trong các thần kinh vận động nhn cầu v
chạy qua nhiều bộ phận trước khi bắt vào cơ trực ngoài nên dễ bị tổn thương
trong chấn thương vùng đầu mặt.
Lác kết hợp đứng và ngang có tỷ lệ ít hơn nhưng lại khó điều chỉnh
hơn do phải chỉnh 2 yếu tố riêng biệt.
Thời gian tồn tại lác trước điều trị
Thời gian ny cần phải di đủ để bảo đảm cơ vận nhn bị tổn thương
không cịn tiếp tục hồi phục. Theo Gehard W. Cibis chỉ cần 3 thng từ khi tổn
thương cơ với độ song thị ổn định
(1)
, theo các tác giả khác và các sách giáo
khoa về chấn thương nên chờ sau 6 tháng mới quyết định phẫu thuật chỉnh
lc.
Trong nghiên cứu của chúng tôi: đối với các bệnh nhân mới chúng tôi
theo di hng thng, chờ sau 1 năm với độ song thị không đổi trong ít nhất 3
tháng cuối sẽ quyết định phẫu thuật. Với các bệnh nhân tới trễ (sau 1 năm),
chúng tôi cũng theo di hng thng độ song thị, nếu qua 3 tháng độ song thị
không đổi sẽ quyết định phẫu thuật.
Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu có thời gian lác từ 1 - 2 năm. Thời
gian lác tồn tại không lâu giúp cho kết quả chỉnh song thị tốt vì thị gic hai
mắt cịn vững. Một số ít bệnh nhân có thời gian lác và thời gian nhược thị
một mắt kéo dài (trên 5 năm) do đục TTT hoặc bất đồng khúc xạ không đeo
kính đúng độ nên có thị giác hai mắt yếu. Những bệnh nhân này tuy có
song thị nhưng khó đạt được chập hình sau mổ d lc đ được chỉnh hoàn toàn.
Tuy nhiên với tình trạng chỉnh thị sau mổ bệnh nhn sẽ dần dần đạt được
chập hình sau một thời gian vi năm. Tình trạng ny trng hợp với kết quả
nghin cứu của cc tc giả Kusliner 1986, Pratt Johnson v Tillson 1989 trn cc
bệnh nhân song thị sau mổ đục TTT một mắt được Creigs Hoyt báo cáo

1996
(5)
.
Thị lực
100% mắt không lác có thị lực tốt (≥ 7/10). Đa số mắt lác có thị lực
tốt giúp cho việc nhận định hình ảnh tốt. 30% mắt lc cĩ thị lực < 7/10, thị lực
cng km cng gy khĩ khăn trong việc nhận định chập hình trong mổ chỉnh song
thị. Đặc biệt có một bệnh nhân có thị lực 2/10, nhưng vì bệnh nhn cĩ song thị
gy khĩ chịu nn chng tơi vẫn quyết định mổ và đạt được kết quả nhóm 3.
Về kỹ thuật mổ
Gy t
Trong lần mổ đầu: các tác giả đều gây tê hậu cầu bằng thuốc tê tác
dụng ngắn: 3 - 5 ml lidocain 1 - 2% (có thể pha thêm epinephrine và
hyaluronidase), tránh dùng thuốc tê có tác dụng lâu như Marcaine để cơ có
thể hồi phục nhanh sau mổ cho lần chỉnh chỉ sau
(3,6)
. Chng tơi dng 2 - 3 ml
Lidocaine 2% cĩ pha Hyaluronidase chích hậu cầu.
Trong lần 2 mổ chỉnh chỉ: chỉ dng thuốc t nhỏ mắt: Dicaine 0,5%.
Tính độ rút cơ
Các ca đầu tiên chúng tôi tiến hành lùi - rút theo mổ lác thông thường
tức độ lùi và rút tương đương nhau, nhưng sau đó nhận thấy rất khó chỉnh lại
nơ chỉ ở các ca có độ lùi cơ quá 4 mm, do đó chúng tôi quyết định tăng độ rút
cơ tương đương độ lác, như vậy cơ lùi sẽ chỉ lùi tối đa 2 mm giúp việc chỉnh
chỉ được dễ dàng. Độ rút cơ được ước lượng theo bảng sau:
Bảng 5: Độ rút cơ theo độ lác.
TRỰC TRONG TRỰC NGỊAI
20 - 25 DP 5 - 6 mm 6 - 7 mm
30 DP 7 mm 8 mm
40 DP 9 mm 10 mm

50 DP 10 mm 12 mm
- Thời gian giữa hai lần mổ
Hầu hết các tác giả khác đều chỉnh chỉ sau lần mổ đặt nơ từ 4 - 6 tiếng
đồng hồ để cơ vận nhn cĩ đủ thời gian hết tc dụng thuốc t hoặc cĩ thể chờ sau một
ngy
(2,6,Error! Reference source not found.)
. Chúng tôi chọn thời gian 6 tiếng đồng hồ giữa
hai cuộc mổ.
Kỹ thuật cố định cơ lùi - chỉnh chỉ
Có 3 cách chính cố định cơ lùi được mô tả trong các bài viết về kỹ thuật
chỉnh chỉ, cả 3 cách đều đính chỉ tại hai đầu ngịai chn cơ, lúc đầu chúng tôi
cũng theo cách này nhưng nhận thấy rất khó chỉnh cho hai đầu chỉ cân nhau mà
nếu để lệch hai đầu chỉ sẽ dẫn tới lệch xéo chân cơ đưa tới một lác xoáy không
mong đợi. Do đó chúng tôi thử áp dụng kỹ thuật đặt nơ chỉ với hai đầu kim đều
đặt ở chính giữa chân cơ và nhận thấy với kỹ thuật này việc đo thả chỉ rất dễ
dàng, không làm lệch hai đầu chỉ và vẫn bảo đảm tác dụng của cơ.
Về kết quả của phẫu thuật
Song thị được kiểm sóat trn 24 ca, chiếm 86,7%. Trong 4 ca cịn tồn
tại song thị cĩ 3 ca cĩ thể tiến hnh thm phẫu thuật để chỉnh nốt lác - song thị
nhưng bệnh nhân chưa có điều kiện thực hiện: nhà xa, HIV (+). Ca cịn lại cĩ
lc xốy do liệt cơ chéo hiện chúng tôi chưa điều chỉnh được.
KẾT LUẬN
Qua bước đầu thử nghiệm thực hiện phương pháp mổ chỉnh nơ chỉ trên 30
bệnh nhân lác có song thị chúng tôi có các kết luận sau:
- Với một số cải tiến kỹ thuật mổ, phương pháp này dễ dàng thực hiện
ở các cơ sở chuyên khoa mắt có chỉnh lác.
- Phẫu thuật chỉnh song thị đem lại nhiều thuận lợi cho bệnh nhân, đáp
ứng nhu cầu của các bệnh nhân song thị có thể hịa nhập lại cuộc sống bình
thường.
- Cần tiếp tục nghin cứu hịan tất kỹ thuật mổ v p dụng phẫu thuật đặt

lệch chân cơ trực để chỉnh lác xóay do liệt cơ chéo.