TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC BẰNG MẢNH GHÉP BỐN DẢI GÂN CƠ THON-BÁN GÂN QUA NỘI SOI pdf

TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC BẰNG MẢNH GHÉP
BỐN DẢI GÂN CƠ THON-BÁN GÂN QUA NỘI SOI

TÓM TẮT
Mục đích nghiên cứu: Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá kết
quả lâm sàng của phương pháp tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi bằng
mảnh ghép tự thân gồm 4 dải gân cơ thon và bán gân.
Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu, dùng thống kê mô tả và phép kiểm
Wilcoxon ( phần mềm SPSS 11.5).
Kết quả: Nghiên cứu trên 115 bệnh nhân (từ 1/11/03 - 1/3/07 tại
Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình) với thời gian theo dõi trung bình 17
tháng bị lỏng gối cũ do đứt dây chằng chéo trước kèm rách sụn chêm do
chấn thương thể thao, được điều trị bằng phương pháp tái tạo qua nội soi
bằng mảnh ghép tự thân gồm 4 dải gân cơ thon và bán gân chập lại. Các dấu
hiệu lâm sàng, điểm chức năng khớp gối theo Lysholm, X-quang động khớp
gối đo dấu Lachman đều được ghi nhận từ trước và trong lúc theo dõi sau
mổ. Chế độ phục hồi chức năng sau mổ 12 tháng được áp dụng. Kết quả
nghiên cứu hài lòng: gồm 87,9% bệnh nhân không còn triệu chứng lỏng gối
ra trước; thang điểm Lysholm chức năng khớp gối cải thiện có ý nghĩa so
với trước mổ; không có thay đổi thoái hoá khớp thêm trong khi theo dõi sau
mổ trên X-quang. Tuy nhiên, tần suất lỏng lại do tái chấn thương là 1,9% và
tỉ lệ không thuận lợi chủ quan là 12,1%.
Kết luận: phương pháp tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi bằng
mảnh ghép tự thân gồm 4 dải gân cơ thon và bán gân phục hồi chức năng và
độ vững của khớp gối.
ABSTRACT
Purpose: In this study, we evaluated the clinical outcomes at an
average of seventeen months following arthroscopic reconstruction of the
anterior cruciate ligament quadrupled semitendinosus and gracillis tendon
autograft.
Method: prospective, data were presented by descriptive statistics and

Wilcoxon Test (SPSS 11.5 Software).
Results: Studying in 115 patients (from 11/1/03 - 3/1/07 in Hospital
for Traumatology -Orthopaedics) with the clinical outcomes at following an
average of seventeen months an average of seventeen months who had
presented chronically with a symtomatic torn anterior cruciate ligament and
meniscus injuries after sports accidents. Prior to surgery, and at the follow-
up examination, physical findings and functional Lysholm scores were
recorded and the knee dynamic radiographs of Lachman were analyzed. A
twelve-month post operation rehabilitation regime was performed. The
results were satisfied: 87.9%of patients were eliminated anterior tibial
instability; functional Lysholm scores were significantly increased at the
time follow-up; no evidence of progressive degenerative change was
compared with appearance on the preoperative radiographs. However, the
prevalence of traumatic graft rupture was 1.9% and objective unsatisfied rate
was 12.1%.
Conclusions: arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate
ligament with use of four-strand hamstring tendon autograft improves
function and restores stability of the knee.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đứt cũ dây chằng chéo trước (DCCT) gây lỏng gối khi hoạt động làm
giảm chức năng trụ vững khớp gối, dễ làm tổn thương thứ phát dây chằng
khác sụn chêm, và sụn khớp làm nhanh đi quá trình hư khớp. Cần thiết phải
tái tạo lại DCCT.
Sự chọn lựa mô ghép tự thân thích hợp vẫn còn đang nghiên cứu. Xét
về sức chịu lực tối đa Noyes
(11)
đo sức chịu lực của mảnh ghép 1/3 giữa gân
xương bánh chè là 2900 ± 260 N gấp 168% lần sức chịu lực DCCT. Sử dụng
mảnh ghép gân xương bánh chè mang tính kinh điển trong tái tạo DCCT
(10)

.
Tuy nhiên một số biến chứng hay gặp khi sử dụng gân bánh chè gồm: đau
khớp chè đùi, gãy xương bánh chè, tê đau sẹo da chỗ lấy gân, chậm phục hồi
tầm độ vận động khớp gối sau mổ
(12,14)
. Để hạn chế các biến chứng này
khuynh hướng mới hiện nay sử dụng mảnh ghép gân cơ thon và bán gân.
Hamner, Howell
(2,3)
sử dụng mảnh ghép gân cơ thon và bán gân chập
lại thành 4 dải có sức chịu lực tương đương hay lớn hơn mảnh ghép gân
xương bánh chè (4590 ± 674 N). Các báo cáo trên thế giới gần đây dùng
mảnh ghép 4 dải gân này dưới sự hổ trợ của nội soi cho kết quả khả quan
phục hồi tốt lại chức năng dây chằng chéo trước
(5,15)
.
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá kết quả lâm sàng phục hồi chức năng khớp gối sau mổ tái
tạo DCCT, bằng mảnh ghép 4 dải gân cơ thon và bán gân tự thân qua nội
soi, trong các trường hợp đứt cũ DCCT.
SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiền cứu 115 ca đứt cũ dây chằng chéo trước có kèm tổn
thương sụn chêm do chấn thương thể thao, từ 1/11/03 đến 1/3/07, thời gian
theo dõi trung bình 17 tháng, tại Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh.
Các bệnh nhân được chỉ định mổ chủ yếu dựa trên kết quả khám lâm
sàng gồm lỏng gối khi hoạt động thể thao, khám thấy lỏng gối ra trước qua
các dấu hiệu Lachman, ngăn kéo trước và bán trật xoay khớp gối.
Dấu Lachman
(6,7,9)
tùy mức độ đi lệch mâm chày ra trước so với lồi

cầu đùi, khám so sánh bên lành. Độ 0 di chuyển mâm chày ra trước < 3 mm
so sánh giống chân lành, độ 1 di chuyển mâm chày ra trước từ 3 - 5 mm, độ
2 từ 6 đến 10mm, độ 3 trên 10mm.
Chụp X quang động ngăn kéo trước và trung tính đo mức độ di
chuyển mâm chày ra trước, so sánh trước và sau mổ 12 tháng. Các phương
tiện hình ảnh học khác không nhất thiết thường qui như chụp X quang cắt
lớp hay cộng hưởng từ bởi vì trước khi lấy ghép đều nội soi xác định chẩn
đoán trước.
Thời gian theo dõi trung bình là 17 tháng (theo dõi tối thiểu từ 12
tháng và lâu nhất là 36 tháng). Sự đánh giá kết quả dựa trên lâm sàng gồm
phục hồi lại tầm độ khớp gối, dấu hiệu Lachman lỏng ra trước giảm đi, sự
cải thiện chức năng gối theo thang điểm Lysholm(4) tốt hơn so với trước
mổ.
Phương pháp phẫu thuật
(5,15)
: (Hình 1)
Phẫu thuật được tiến hành với sự hỗ trợ của nội soi. Trước tiên kiểm tra
các tổn thương, xử trí sụn chêm trước sau đó tái tạo DCCT.
Kháng sinh dự phòng dùng Cefuroxim 750mg, 2 lọ tiêm tĩnh mạch 30
phút trước mổ và 2 lọ tiếp sau mổ mỗi 8 giờ.
Sử dụng duy nhất một đường mổ dọc từ 3- 4 cm song song mào chày,
phía trước trong và cạnh u chày khoảng 1,5cm.
Lấy mảnh ghép gân cơ thon và cơ bán gân bám tận cạnh u chày phía
dưới cân cơ thợ may, dùng dụng cụ lấy gân tuốt dọc sợi gân về chổ nối bộ
gân cơ phía trong đùi và lấy trọn bộ mảnh gân ghép.
Cơ
thon

Cơ bn
gn

Hình 1: Mảnh ghép 4 dải gân cơ thon và bán gân
Chuẩn bị mảnh ghép
(2,15)
: gập đôi cả 2 sợi gân tạo mảnh gép 4 dải gân
chập lại chiều dài mảnh ghép tối thiểu 9cm. Sau đó dùng dụng cụ căng tự
chế căng trước mảnh ghép một lực căng khoảng 50N - 60N trong 15 phút,
khâu bện 2 đầu mảnh ghép 1 đoạn khoảng 2,5 cm để làm chắc thêm khi cố
định vít trong đường hầm. Sau khi căng 15 phút mảnh ghép sẽ dãn ra thêm 1
đoạn 2-3 mm, đây là chiều dài đã căng dãn thích hợp của mảnh ghép dưới
lực căng tối thiểu 50N.
Qua nội soi dọn sạch mỏm cụt của DCCT, làm rộng hố ròng rọc lồi
cầu ngoài (Notchplasty) để cố gắng thấy rõ vị trí giải phẫu nơi bám đùi và
chày của DCCT. Khoan đường hầm chày và đùi tùy theo đường kính của
mảnh ghép. Cố định trước 1 đầu mảnh ghép từ trong lồi cầu đùi bằng vít
chêm (interference screw) có răng mịn, đường kính vít bằng đường kính
đường hầm, chiều dài 2.5 cm. Đầu còn lại mảnh ghép mâm chày được căng
một lực trung bình 60N, kiểm tra mảnh ghép đang căng liên tục qua nội soi
trong khi gấp duỗi gối không bị cấn, không bị sút ra và dấu Lachman không
còn lỏng ra trước nữa là tốt. Vẫn giữ lực căng 60N, gối gập 20 độ cố định vit
chêm mâm chày từ ngoài vào, đường kính vit thường lớn hơn đường hầm
1mm, chiều dài 2,5cm. Kiểm tra lại độ vững lâm sàng khớp gối dấu
Lachman ra trước và ngăn kéo trước không còn lỏng nữa.
Săn sóc sau mổ
Bệnh nhân được đặt dẫn lưu khớp gối qua lỗ nội soi. Dẫn lưu rút và có
thể xuất viện ngày hôm sau.
Cách tập
(3)

: Tập gồng cơ liền ngay sau mổ và duy trì đều đặn, bắt đầu tập
co duỗi khớp gối chủ động có trợ giúp, sau 1 tuần tập chủ động cố gắng phục
hồi hết tầm độ gối từ 0 - 120 độ sau 10 ngày. Tập đi 2 nạng có mang nẹp chức
năng duỗi thẳng gối khi đi, chịu sức năng tăng dần và bỏ dần nạng sau 6 tuần.
Sau 8 tuần tập đạp xe tăng dần trọng lượng, tránh quá tải. Sau 3 tháng tập dần
các động tác thăng bằng cơ thể có tải lực. Sau 9 tháng tập từ từ lại môn thể
thao, kèm tập thể lực và thăng bằng.
Phương pháp thống kê
Dùng phần mềm thống kê SPSS (11.5).
Tính ước lượng các chỉ số trung bình thống kê về chiều dài đường
hầm, chiều dài gân, chiều dài mảnh ghép, đường kính mảnh ghép (p< 0,05).
Phân tích các yếu tố liên quan kết quả điều trị phép kiểm chi bình
phương (Chisquare analysis) (p< 0,05).
So sánh kết quả thống kê phép kiểm Wilcoxon lỏng gối, phục hồi cơ
năng, khả năng tham gia thể thao trước và sau mổ (p < 0,05).
KẾT QUẢ
Dịch tễ học
Trong 115 ca có 105 nam (91,3%) và 10 nữ (8,7%). Chân trái chiếm
73 ca (63,5%), bên phải 42 (36,5%).
Lứa tuổi từ 16 đến 49, tuổi trung bình 29
Thương tổn kèm theo
Rách sụn chêm 115 ca (100%): chêm ngoài 73 (63,5%), chêm trong 41
(36,7%), cả hai 1 (0,9%).
Rách hình quai xách 37 ca (32,2), mảnh hình lá 37 (32,2%), nhiều
mảnh 41 (35,7%), thoái hoá 2 (17%).
Phẫu thuật khâu sụn chêm 3 ca: rách dọc vùng bao khớp có mạch nuôi
Tất cả các rách còn lại đều được cắt tỉa phần rách sao cho hết kẹt khớp
và tránh tổn thương thêm.
Các chỉ số đo đạc được trong lúc mổ:
Dùng phương pháp thống kê ước lượng tính các trị số trung bình đo

được khi mổ ( p< 0,05).
Chiều dài gân cơ thon: 21,9 ± 1,57(cm) (chỉ số trung bình 21,9 cm, độ
lệch chuẩn 1,57).
Chiều dài gân cơ bán gân: 26,2 ± 1,4 (cm).
Đường kính mảnh ghép: 7mm (20,9%); 7,5mm (48,7%), 8mm
(27,8%). Đường kính trung bình 7,56 ± 0,38 (p <0,05).
Chiều dài mảnh ghép trước khi căng: 9,863 ± 0,36 (cm) (p < 0,05)
Chiều dài mảnh ghép sau khi căng 5kg trong 10 phút: 10,132 ± 0,37
(cm) (p<0,05).
Độ chênh lệch chiều dài mảnh ghép giữa trước và sau căng là 0,27 ±
0,8 (cm) (p<0,05). Thực hiện phép kiểm dấu và hạng Wilcoxon hai mẫu phụ
thuộc sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của chiều dài mảnh ghép trước và sau
căng gân.
Kết quả lâm sàng: thời gian theo dõi đánh giá tối thiểu sau 12 tháng.
Trong 115 ca có 2 ca nam bị chấn thương té lại sau 3 tháng, 1 ca mổ
tái tạo lại bằng gân bánh chè, 1ca bệnh nhân không dám mổ lại. Đánh giá kết
quả 113 ca.
Tầm vận động khớp gối: 106 trường hợp (1,7%), đều phục hồi chức
năng tầm vân động khớp bình thường, 4 trường hợp (3,5%) bị giới hạn duỗi
gối, 1 (0,9%) giới hạn gập, 2 (1,7%) giới hạn gập và duỗi.
Dấu hiệu lỏng gối
Dấu Lachman trung bình
trước mổ đo trên X quang động 10,7 ± 0,94 (p<0,05).
Dấu Lachman trung bình sau mổ đo trên X quang động 3,44 ± 1,55
(p<0,05).
Dấu Lachman lỏng ra trước sau mổ có giảm đi một cách có ý nghĩa
thống kê theo chi bình phương (p< 0,05). Vẫn còn 12 ca (10,4%) còn dấu
Lachman (++) sau mổ. Tỉ lệ tốt 87,9%.
Kết quả dấu Lachman sau mổ

Số
ca
T
ỉ lệ
%
Tỉ l
ê
%/ n=115
T
ỉ lệ
% chung

Số
ca
T
ỉ lệ
%
Tỉ l
ê
%/ n=115
T
ỉ lệ
% chung
Rất
tốt
<3mm

54 47,0 47,8 47,8
Tốt

3-5mm

47 40,9 41,6 89,4
Khá

6-
10mm
12 10,4 10,6 100,0
Total 113

98,3 100,0


Ca
mất
System

2 1,7
Tổng số 115

100,0
Dấu bán trật xoay ra trước: (dấu Pivot Shift).
Dấu bán trật xoay lỏng ra trước sau mổ có giảm đi một cách có ý
nghĩa thống kê theo chi bình phương (p< 0,05). Có 71 ca (61,7%) ca không
còn bán trật xoay, còn 42 ca (36,%) bị nhẹ có dấu bán trật xoay ra trước (+).
0
20
40
60
80

soá BN
0+
1+
2+
3+
Daáu Pivot
Dấu pivot trước và sau mổ
pivot trước moå
pivot sau moå

Điểm số chức năng khớp gối theo Lysholm: có thang điểm từ 15 đến
100:
< 65: kết quả xấu,
từ 84 – 100: tốt,
từ 65 đến 83: đạt.
Dùng phương pháp thống kê ước lượng tính điểm số Lysholm trung
bình trước mổ và sau mổ 12 tháng.
Thống kê mô tả
N

Minim
um
Maxim
um
Me
an
Std
,
Deviation

trư
ớc mổ
1
13
44 71
59,
52
4,1
64
Đi
ểm
Lysholm


sa
u mổ
1
13
71 96
91,
68
5,5
13
Số ca
1
13

So sánh thống kê theo chi bình phương có sự cải thiên rõ rệt điểm
chức năng khớp gối tốt hơn sau khi mổ. Tỉ lệ đạt tốt sau mổ chiếm 89,6%
(103 ca). Tỉ lệ trung bình 7,8% (9 ca). Tỉ lệ xấu 0,9 % (1 ca).

Kết quả theo dõi diễn tiến X quang thường qui khớp gối trước và sau
mổ với thời gian theo dõi trung bình 12 tháng, chưa thấy có dấu hiệu thoái
hoá nào xuất hiện. Theo dõi đường hầm thấy tỉ lệ rộng đường hầm đến
36,7%, tuy nhiên không liên quan đến kết quả điều trị.
Biến chứng sau mổ
Có 5 (4,5%) ca bị viêm nông vết thương do dị ứng chỉ may dưới da chổ
lấy mảnh ghép gân cơ thon và bán gân. Sau đó ổn định vết thương.
Không có trường hợp nào nhiễm trùng khớp.
Biến chứng đứt lại mảnh ghép
Có 2 trường hợp nam (1,9%) bị đứt lại mảnh ghép sau mổ 12 tuần do
chấn thương trượt té lại. Chỉ có 1 ca được mổ lại tái tạo bằng gân bánh chè
thấy bị tuột khỏi nơi bám lồi cầu đùi, 1 ca còn lại không đồng ý mổ lại.
Biến chứng dị cảm tê sẹo mổ thường giảm đi sau 3 tháng, giảm cảm
giác trước u chày và 1/3 dưới trong cẳng chân thường không gây khó chịu
nhiều.
Đau trước bánh chè chỉ có 11 ca (9,6%) không đau nhiều, cải thiện
sau 8 tháng với chế độ tập tránh quá tải.
BÀN LUẬN
Kết quả sớm bước đầu sau tái tạo DCCT bằng mảnh ghép 4 dải gân cơ
thon và bán gân với tỉ lệ thàng công tốt làm giảm đi dấu hiệu lỏng gối
87,9%, sự cải thiện tốt về chức năng theo điểm Lysholm tốt đến 89,6%
So sánh với phương pháp mảnh ghép gân xương bánh chè được phẫu
thuật qua nội soi trước đây tại bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình
(13,14)
tỉ lệ
tốt là 89%. Sự khác nhau không ý nghĩa thống kê (phép kiểm chi bình
phương p<0,05).
So sánh với kết quả phẫu thuật của các tác giả khác trên thế giới
Mueta (1999)
(5)

: tái tạo bằng mảnh ghép 2 dải gâp đôi gân cơ bán gân
kết quả tốt 78%.
Gần đây có nhiều kết quả mới trên thế giới
(16)
về kết quả tốt khi tái tạo
DCCT bằng mảnh ghép 4 dải gân cơ thon và bán gân từ 85 - 95%. Các kết
quả này khó có thể so sánh do tiêu chuẩn đánh giá khác nhau.
Tuy nhiên kết quả tái tạo bằng mảnh ghép gân xương bánh chè có kết
quả tốt từ 90 – 95 %
(1,12)
. Và các tác giả nhận thấy theo dõi lâu dài không bị
suy yếu mảnh ghép và ít bị lỏng lại. Tần suất bị chấn thương lỏng lại gân
bánh chè trong các nghiên cứu ở giới hạn thấp.
Một điều đáng mừng ở phương pháp dùng gân cơ thon và bán gân này
hạ thấp tỉ lệ đau chè đùi so với gân bánh chè và có sự phục hồi chức năng
khớp gối nhanh hơn.
Vấn đề khó khăn trong thực hiện phương pháp này còn phụ thuộc vào:
- Sự lấy gân và chuẩn bị mảnh ghép: Bóc tách mảnh ghép nên tránh làm
tổn thương dây chằng bên trong, và cẩn thận tách gân ra hết các trẻ cân bám
vào cơ bán màng, nếu không tách khi lấy sẽ thất bại. Đa phần các tác giả nhấn
mạnh đây là giai đoạn thử thách cho các phẫu thuật viên thích chọn phương
pháp này. O’Brien
(12)
nhận thấy đặc tính cơ sinh học của gân mang tính đàn
hồi, cho nên cần thiết phải căng dãn gân từ từ với lực vừa phải khoảng 40 -
50N trong 10 phút thì gân sẽ dãn đều đúng chiều dài thích hợp. Khi đặt vào
cũng vẫn duy trì lực căng liên tục và co duỗi gối đánh giá độ căng dây chằng
qua nội soi thì sẽ tránh được mảnh ghép bị chùn đi.
- Cố định vít vào đường hầm đủ chắc nhưng không bị cấn đứt gân:
Cần chuẩn bị bện chắc hai đầu gân tương ứng nơi vị trí cố định vít. Chuẩn bị

đường hầm sau khi khoan số nhỏ như số 6 rồi dùng dụng cụ nong lên số 7
cho tròn láng đều ít bị cấn ở lồi cầu đùi.
- Cố định vít vào đường hầm gân thật chắc để tập sớm, cố gắng sử dụng
vít (interference srew) có đường kính lớn hơn đường hầm một số.
- Chế độ tập luyện thích hợp sau mổ và gìn giữ không bị tái chấn thương
gây đứt lại mảnh ghép. Điều này hết sức quan trọng vì trong nghiên cứu này
điều đáng quan tâm là tỉ lệ bị lỏng lại sau 8- 10 tuần dễ bị chấn thương. Để
giảm bớt điều này cần giải thích cho người bệnh trước mổ thời gian lành mảnh
ghép lâu dài phải giữ không chấn thương, cần chuẩn bị tập trước mổ sức cơ tứ
đầu không bị teo, tiếp tục tập sớm tiếp sau mổ tránh quá tải. Hướng dẫn tập các
động tác thăng bằng sớm sau 10 tuần.
- Vấn đề cần theo dõi lâu dài hơn là phản ứng vít đặt trong đường
hầm, cần theo dõi X quang định kỳ mỗi 3 tháng.
KẾT LUẬN
Tái tạo DCCT bị đứt cũ bằng mảnh ghép 4 dải gân cơ thon và bán gân
qua nội soi sau 17 tháng theo dõi có kết quả tốt cải thiên dấu Lachman
87,9%, làm giảm rõ rệt triệu chứng lỏng gối ra trước và cải thiện chức năng
khớp gối theo thang điểm Lysholm tốt đến 89,6%, tránh đi các biến chứng
so với lấy mảnh ghép gân xương bánh chè như đau trước gối, đau chè đùi.
Tuy nhiên vấn đề bị chấn thương lỏng lại và theo dõi lâu dài sức chịu đựng
của mảnh ghép cần tiếp tục nghiên cứu.