LIÊN QUAN GIỮA CÁC TÝP HPV (HUMAN PAPILLOMA VIRUS) VÀ CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ – UNG THƯ CỔ TỬ CUNG pdf

LIÊN QUAN GIỮA CÁC TÝP HPV (HUMAN PAPILLOMA
VIRUS) VÀ CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ – UNG THƯ CỔ
TỬ CUNG

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Ung thư cổ tử cung là bệnh lý phổ biến, là một trong
những nguyên nhân tử vong hàng đầu của giới nữ, nhất là ở những nước
đang phát triển mặc dù có thể phòng ngừa. Human papillomavirus (HPV)
đặc biệt là những týp HPV nguy cơ cao, được mô tả như là một trong những
tác nhân gây biến đổi tế bào cổ tử cung (dị sản cổ tử cung), tiền đề của ung
thư cổ tử cung. Việc tìm hiểu về tình trạng nhiễm các genotýp HPV ở phụ
nữ Việt Nam có các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung rất đáng quan tâm,
góp phần tiên lượng khả năng diễn tiến bệnh.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đây là một nghiên cứu mô
tả cắt ngang, được thực hiện trên 106 Bệnh nhân tại Bệnh viện Hùng Vương
đến khám Phụ khoa có tổn thương cổ tử cung từ ASCUS đến Ung thư xâm
lấn có kèm nhiễm HPV hay không đã được chẩn đoán bằng PAP và giải
phẫu bệnh. Các trường hợp này được làm xét nghiệm PCR để định tính và
định týp HPV (nếu có nhiễm HPV).
Kết quả: Tình trạng nhiễm HPV cao ở độ tuổi từ 30 – 39 (80,65%) và
các tổn thương cổ tử cung có kèm với nhiễm HPV chiếm tỷ lệ 73,58% (gấp
2,8 lần so với không nhiễm HPV). Các tổn thương tiền ung thư, ung thư có
thể xuất hiện ở bệnh nhân dưới 30 tuổi (khoảng 18%). Bệnh nhân có thể
nhiễm cùng một lúc các týp nguy cơ cao và nguy cơ thấp chiếm 10,37%
trường hợp. Trong nhóm nguy cơ thấp, týp 11 chiếm tỷ lệ cao nhất
(18,86%). Týp 16 chiếm tỷ lệ cao nhất của nhóm HPV nguy cơ cao
(22,65%). 75% các trường hợp K xâm lấn nhiễm HPV và các trường hợp
này HPV thuộc nhóm nguy cơ cao hay kết hợp cả 2 nhóm. Có 20% những
trường hợp nhiễm HPV nhóm nguy cơ thấp dẫn đến tổn thương K tại chỗ
nhưng là sự nhiễm nhiều týp cùng lúc. 76,47% các trường hợp ASCUS có
nhiễm HPV.

Kết luận: Có sự liên kết cao khoảng 74% giữa các tổn thương cổ tử
cung tiền ung thư – ung thư cổ tử cung có kèm với nhiễm HPV. Những trường
hợp HSIL thường có kèm nhiễm HPV nhóm nguy cơ cao. Đồng nhiễm nhiều
týp nguy cơ thấp có thể thấy trong LSIL và HSIL. Khi có ASCUS thì nên tầm
soát thêm HPV.
ABSTRACT
Introduction: Cervical cancer is a popular disease and it is one of the
leading causes for female mortality, especially in developing country though
it could be prevented. Human Papilloma Virus (HPV) was identified as one
of the agents that caused cervical dysplasia (CIN) – precancerous lesions of
the cervix. It is necessary to study about HPV infection among VietNamese
women because it contribute to foretelling the pronostic of disease.
Method: This study was carried out in 106 patients at Hung Vuong
hospital. These patients had cervical lesions from ASCUS to cervical
carcinoma with or without associated HPV and were diagnosed by PAP
smear and anapathology. PCR tests were performed to diagnose and confirm
the genotype of HPV if the tests were positive.
Results: HPV infection was found highly in patients from ages 30 to
39 (80.65%) and HPV positive existed in 73.58% of the cases (2.8 times
comparing to the HPV negative group). Young women (under 30 years old)
can be affected with precancerous lesions and cervical cancer. The patients
could be affected both groups of HPV (10.37%). Among “Low risk HPV”,
type 11, constituted the highest percentage (18.86%). Among”High risk
HPV”, HPV 16, was the most prevalent type (22.65%). 75% cases of
invasive cervical carcinoma were infected by high risk group or multiple
types of both groups. 20% cases that infected with low risk group had CIS
but it was co-infection of many types. 76.47% ASCUS associated with HPV.
Conclusion: There is a high relation (# 74%) between precancerous
lesions and cancer of the cervix and HPV infection. HSIL usually associated
with high risk HPV group. Cases of LSIL, HSIL and CIS could be infected

by group of low risk HPV. When the patients have ASCUS, it had better to
be screened for HPV.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư cổ tử cung là bệnh lý phổ biến, đứng hàng thứ ba trong số các
ung thư ở phụ nữ trên thế giới với tần suất khoảng 44.0000 ca bệnh mới mỗi
năm, tương ứng với tỉ lệ khoảng 5,8% cho các dạng ung thư nói chung
(1)
và
là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu của giới nữ, nhất là ở
những nước đang phát triển mặc dù thực tế thì đây là bệnh có thể phòng
ngừa được. Trong thập niên 70, Human papillomavirus (HPV) được mô tả
như là một trong những tác nhân gây biến đổi tế bào cổ tử cung (dị sản cổ tử
cung), tiền đề của ung thư cổ tử cung
(6)
. Nhiều nghiên cứu đã khẳng định vai
trò của các virus này trong sinh bệnh học của một số dạng ung thư phổ biến
ở người như ung thư cổ tử cung (20% các trường hợp)
(9)
.
HPV gồm hơn 100 týp, chúng có thể gây những tổn thương u nhú
dạng mụn cóc thường lành tính ở thanh quản, da tay, chân, niêm mạc miệng,
bộ phận sinh dục. Tuy nhiên, có một số týp thường kết hợp với ung thư.
Nhiễm HPV là một trong những bệnh lây truyền qua đường tình dục phổ
biến nhất. Có trên 30 týp lây truyền từ người sang người qua quan hệ tình
dục. Người ta chia HPV ra làm 2 nhóm: nhóm nguy cơ cao và nhóm nguy cơ
thấp. Người ta phân biệt các týp có nguy cơ thấp ít khi làm tiến triển đến ung
thư và các týp nguy cơ cao thường gây ung thư. 70% là do 2 týp virus HPV
16, HPV18
(5,7)
. Mặt khác, các genotýp HPV cũng rất khác nhau về tần suất

xuất hiện theo phân bố địa lý cũng như khả năng chuyển đoạn trong quá
trình sinh bệnh
(8,9)
. Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu dịch tễ học mang
tính đại diện được tiến hành trên vấn đề này. Tại Bệnh viện Hùng Vương,
mỗi năm có khoảng 3,68% bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm HPV cổ tử
cung qua các phết tế bào CTC hay giải phẫu bệnh. Bên cạnh đó, tỷ lệ bệnh
nhân bị các tổn thương từ CIN1 đến CIS là 7,63%, 3,74% là ung thư xâm lấn
CTC. Những tổn thương này có thể có kèm nhiễm HPV hay không.
Như vậy, việc tìm hiểu về tình trạng nhiễm các genotýp HPV ở phụ
nữ có các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung là vấn đề rất đáng quan tâm vì
nhờ đó có thể góp phần tiên lương khả năng diễn tiến bệnh khi chưa tiến đến
ung thư để các Bác sĩ lâm sàng có thể có thái độ xử trí thích hợp, có lợi cho
người bệnh
Mục tiêu đề tài
- Xác định các genotýp HPV của các trường hợp nhiễm HPV
- Xác định sự liên quan giữa các genotýp và các loại bệnh lý tiền ung
thư, ung thư cổ tử cung (cổ TC)
- Xác định tỷ lệ nhiễm HPV trong số các trường hợp có tổn thương cổ
tử cung ở mức độ LSIL và HSIL.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Thiết kế
Mô tả cắt ngang
Đối tượng
Bệnh nhân đi khám Phụ Khoa tại Bệnh viện Hùng Vương
Thời gian thực hiện
Thực hiện cho bệnh nhân đến khám trong năm 2005-2006
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân có tổn thương cổ tử cung từ ASCUS đến ung thư xâm lấn
đến khám tại phòng khám phụ khoa Bệnh viện Hùng Vương đã được chẩn

đoán xác định bằng PAP và Giải phẫu bệnh (GPB). Những trường hợp này
được lấy bệnh phẩm ở cổ tử cung để làm xét nghiệm PCR định tính và định
týp HPV (nếu HPV (+)).
Tiêu chuẩn loại trừ
Không có xét nghiệm PCR định týp dù có xét nghiệm (XN) định tính
(+).
Cỡ mẫu
Chọn ngẫu nhiên tất cả các đối tượng cho đủ số lượng và có đầy đủ
các xét nghiệm PCR định týp HPV nếu xét nghiệm định tính HPV (+) trong
thời gian nghiên cứu.
Thu thập số liệu
Tất cả bệnh nhân đến khám phụ khoa đã được làm xét nghiệm
PAP‘smear và GPB, có một trong các chẩn đoán như: ASCUS, CIN 1, CIN
2, CIN 3, CIS, K vi xâm lấn, K xâm lấn đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được
lấy tế bào cổ trong cổ tử cung bằng que gòn.
Que xét nghiệm được bỏ vào một lọ nhựa và chuyển về phòng xét
nghiệm ngay trong ngày để được làm xét nghiệm định tính HPV, chỉ làm xét
nghiệm định týp HPV khi XN định tính HPV (+).
Phân tích số liệu
Dùng phần mềm Stata8.0
Y đức
Phương pháp nghiên cứu không làm tổn thương đến sức khỏe người
bệnh mà góp phần giúp cho việc theo dõi và điều trị có hiệu quả hơn
KẾT QUẢ
Bảng 1: Nhóm tuổi
Tuổi Số
bệnh nhân
T
ỷ lệ
%

20 –
29
30 –
39
40 –
49
> 50
19
31
42
14
17, 92
29, 25
39, 62
13, 21

Tổng
cộng
106 100.00

Nhận xét: Bệnh nhân bị tổn thương cổ tử cung từ ASCUS đến K xâm
lấn rải đều ở các lứa tuổi từ trẻ đến già, 18% trường hợp trong khoảng 20 –
29 tuổi.
Bảng 2: Tổn thương kèm nhiễm HPV
HPV

Số
bệnh nhân

Tỷ lệ %

+
-
78
28
73,58
26,42
Tổng
cộng
106 100.00
Nhận xét:
Những phụ nữ bị tổn thương cổ tử cung từ ASCUS – K xâm lấn có
kèm HPV(+) chiếm 73,58% (gấp 2,8 lần so với không nhiễm HPV). Điều
này cho thấy khả năng có sự liên quan giưã nhiễm HPV và các tổn thương
tiềm năng ác tính ở cổ tử cung.
Bảng 3: Tương quan giữa chẩn đoán và tình hình nhiễm HPV
Chẩn
đoán
HPV
(-)
HPV
(+)
T
ổng
cộng
Chẩn
đoán
HPV
(-)
HPV

(+)
T
ổng
cộng
ASCUS

CIN1
CIN2
CIN3
CIS
K xâm
lấn
4
17
3
3
0
1
13
39
11
7
5
3
17
56
14
10
5
4

Tổng
cộng
28 78 106
Nhận xét: Đa số các trường hợp HSIL có kèm với HPV: 26/33 =
78,79%
LSIL có kèm HPV: 39/56 = 69,64%
Bảng 4: Phân loại theo týp HPV
Týp
HPV
Số
lượng
S
ố
ca đ
ồng
nhiễm
v
ới các
týp
khác
Tỷ
lệ%
Trên
106 ca
Không
nhiễm HPV
28 26,42
Nhóm
nguy cơ thấp

11 10,38
Nhóm
nguy cơ cao

14 13,20
Nhóm
nguy cơ cao
10 9,43
Týp
HPV
Số
lượng
S
ố
ca đ
ồng
nhiễm
v
ới các
týp
khác
Tỷ
lệ%
Trên
106 ca
+ nguy cơ
thấp
11
16
18

33
35
39
42

13
13
2
0
1
1
1
2

7
11

5
5
7
1
0
1

18,86
22,65
6,60
4,71
7,54
1,88

0,09
2,83
Týp
HPV
Số
lượng
S
ố
ca đ
ồng
nhiễm
v
ới các
týp
khác
Tỷ
lệ%
Trên
106 ca
43
45
51
52
56
58
61
66
68
1
2

1
0
1
2
1
0
1
2
4
4
1
0
0
2
2
1
2,83
5,66
4,71
0,09
0,09
1,9
2,83
1,9
1,9
Týp
HPV
Số
lượng
S

ố
ca đ
ồng
nhiễm
v
ới các
týp
khác
Tỷ
lệ%
Trên
106 ca
70
81
1 2 2,83
Tổng
cộng
106


Nhận xét:
- Nhóm có nguy cơ thấp gồm các týp: 11, 42, 43, 61, 70, 81.
- Nhóm có nguy cơ cao độ 1 gồm các týp: 16, 39, 45, 52, 58, 66.
- Nhóm có nguy cơ cao độ 2 gồm các týp: 18, 35, 33, 51, 56, 68.
Týp 11 chiếm tỷ lệ cao nhất trong số những týp nguy cơ thấp:
18,86%.
Týp 16 chiếm tỷ lệ cao nhất trong số những týp nguy cơ cao: 22,65%.
Những týp nguy cơ cao chiếm tỷ lệ nhiều nhất là týp 16, 18, 35, 51.
Bảng 5: Tương quan giữa Chẩn đoán bệnh và các týp HPV
Nhóm

Chẩn
đoán

Nguy
cơ cao
nguy
cơ thấp
K
ết
h
ợp 2
nhóm
11 16

18
39,45,
52,58,
66
(độ 1)

2)
ASCUS

CIN1
CIN2
CIN3
CIS
K xâm
lấn
4

5
2
2
0
1
1
4
2
1
3
0
2
4
2
1
1
0
2
9
2
0
0
0
2
7
2
1
0
1
0

0
1
0
1
0
1
4
0
0
0
0
Tổng
cộng
14 11 10 13 13

2 5

Nhận xét:
- Đa số các trường hợp K xâm lấn đều có kèm với nhiễm HPV nhóm
nguy cơ cao hoặc kết hợp 2 nhóm.
- Những trường hợp ung thư tại chỗ có kèm với nhiễm nhóm HPV
nguy cơ thấp chứ không nhiễm đơn lẻ một týp thuộc nhóm này.
- Týp nguy cơ thấp vẫn có thể kèm với HSIL (7/31 = 22,5%)
Bảng 6: Tương quan giưã Bệnh lý Cổ tử cung và nhóm tuổi
Chẩn
đoán
20
-29 tuổi

30-

39 tuổi
40-
49 tuổi

50 tuổi
T
ổng
cộng
ASCUS

CIN 1
CIN 2
CIN 3
CIS
K xâm
lấn
Tổng
cộng
2
11

4
1
1

19

4
20

2
3
1
1
31

3
22

8
4
3
2
42

8
3

2

1
14
17
56
14
10
5
4
106
Nhận xét

- Từ nhóm tuổi 30 trở đi, bắt đầu có tổn thương ung thư xâm lấn cổ tử
cung. Tuổi bị K cổ tử cung xâm lấn nhỏ nhất là 36 tuổi, lớn nhất là 52 tuồi.
- K tại chỗ có thể xảy ra ở tuổi 22.
- Số bệnh nhân bị bệnh lý cổ tử cung nhiều nhất ở mức độ dị sản nhẹ, số
bệnh nhân giảm dần theo mức độ nặng và các tổn thương tiền ung thư xuất hiện
khi tuổi còn rất trẻ (< 30 tuổi).
- 78/106 (73,58%) các tổn thương ung thư hay tiền ung thư có kèm
HPV
Bảng 7: Tương quan giưã nhóm tuổi và HPV (+)
Nhóm
tuổi
HPV
(+)
Tỷ
lệ%
HPV
(-)
Tỷ
lệ%
T
ổng
cộng
20 –
29
30 –
39
40 –
49
 50
15

25
28
10
78,95

80,65

66,67

71,43

4
6
14
4
21,05
19,35
33,33
28,57
19
31
42
14
Tổng
cộng
78 28 106
Nhận xét
Trong nhóm tuổi 30-39, tỷ lệ nhiễm HPV cao so với các nhóm tuổi
khác (80,65%). Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghiã thống kê (
2

=2,1438, P = 0,543)
BÀN LUẬN
- Trong nghiên cứu này, số bệnh nhân nhiễm HPV rải đều ở các độ
tuổi từ trẻ đến già. Tuy nhiên, vì số đối tượng chọn vào nghiên cứu là những
người có tổn thương cổ tử cung từ ASCUS trở lên nên ta thấy bệnh nhân
trong nhóm tuổi 20-29 có tỷ lệ thấp (# 18%). Điều này cũng hợp lý vì các
tổn thương nặng ở cổ tử cung phải có thời gian tiến triển nên đa số bệnh
nhân nằm trong nhóm trên tuổi 30. Từ nhóm tuổi 30 trở lên đã có tổn thương
ung thư tại chỗ và xâm lấn xuất hiện (Bảng 6). So với tác giả Howard W.
Jones III
(3)
thì tuổi K cổ TC xâm lấn trung bình là 45.
- Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung
nhiễm HPV chiếm 73,58% (Bảng 2) cho thấy khả năng liên quan cao giữa
HPV và bệnh lý ác tính này
(1,5)
, phù hợp với nghiên cứu của Binder cho thấy
73 % các trường hợp CIN có kèm HPV
(3),

- Trong nhóm nhiễm HPV: Tỷ lệ nhiễm HPV nhóm nguy cơ cao nhiều
hơn nhóm nguy cơ thấp (46,15%% so với 39,74%) (Bảng 4), kết hợp cả 2
nhóm chiếm 12,82% (10/78).
- ASCUS là tổn thương ranh giới giữa tế bào bình thường và tế bào
bất thường. Trong 17 trường hợp ASCUS có 13 trường hợp (76,47%) có
kèm HPV. Điều này cũng tương tự như J. Thomas Cox
(1)
là 60-80% phụ nữ
dưới 30 tuổi có ASCUS nhiễm HPV

(1)
. Đã có khuyến cáo nên làm test HPV
khi phết tế bào có ASCUS vì những bệnh nhân ASCUS có HPV(+) thì khả
năng tiến đến CIN2/3 gấp từ 12,5 – 23 lần so với bệnh nhân có ASCUS mà
HPV (-)
(1)
.
- Số trường hợp LSIL chiếm 52,83% tổng số bệnh lý tiền ung thư và
ung thư Cổ TC nhưng trong đó tỷ lệ nhiễm HPV thuộc nhóm nguy cơ cao
chiếm 39,28% (22/56) (Bảng 3 và 5). Như vậy, trong tương lai, khả năng
LSIL tiến sang HSIL sẽ cao. Theo Chris J. L. M. Meijer, nhiễm HPV nguy
cơ thấp có thể tiến đến CIN1, một số CIN2 nhưng hiếm khi tiến sang CIN3
và Ung thư cổ TC nếu không kết hợp với nhiều loại týp HPV khác nhất là
với HPV nguy cơ cao
(7)
.
- Nhóm HPV nguy cơ thấp thuộc týp 11 chiếm tỷ lệ cao nhất
(18,86%) (Bảng 4). Nhóm HPV nguy cơ cao chiếm tỷ lệ cao thuộc týp 16
(22,65%). 75% các trường hợp K xâm lấn nhiễm HPV và các trường hợp
này HPV thuộc nhóm nguy cơ cao hay kết hợp cả 2 nhóm (Bảng 5). Điều
này phù hợp với các nghiên cứu của Toshiyuki Sasagawa
(9)
, Susanne K.
Kjaer
(5)
.
- 48,48% HSIL có kèm nhiễm HPV nhóm nguy cơ cao, 22,5% (7/31)
trường hợp nhiễm HPV týp nguy cơ thấp nhưng vẫn dẫn đến tổn thương thuộc
nhóm HSIL (Bảng 5). Đặc biệt khi nhiễm nhiều týp nguy cơ thấp cùng lúc vẫn
có thể có tổn thương HSIL và K tại chỗ.

KẾT LUẬN
Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung nhiễm
HPV chiếm 73,58%. Những ca HSIL thường có kèm nhiễm HPV nhóm nguy
cơ cao. Vì vậy, việc sử dụng test Kit để xác định týp là cần thiết, giúp tiên
lượng và có hướng xử trí, theo dõi thích hợp.
Nhóm HPV nguy cơ thấp thuộc týp 11 chiếm tỷ lệ cao nhất (18,86%).
Nhóm HPV nguy cơ cao chiếm tỷ lệ cao thuộc týp 16 (22,65%). Có một tỷ
lệ cao (20%) những trường hợp nhiễm HPV nhóm nguy cơ thấp dẫn đến tổn
thương K tại chỗ nhưng là sự nhiễm nhiều týp cùng lúc.
76,47% các trường hợp ASCUS có nhiễm HPV.