Các thuốc chống loạn nhịp tim pps

Các thuốc chống loạn nhịp tim



Các thuốc chống loạn nhịp hiện đang được sử dụng còn có nhiều
hạn chế do hiệu quả không thực sự cao và có nhiều độc tính.
Trong hầu hết các nghiên cứu với thuốc chống loạn nhịp về tỷ lệ tử
vong, người ta chưa đưa ra được lợi ích một cách rõ ràng. Mặt khác giới hạn
giữa liều có hiệu quả điều trị và liều độc của thuốc tương đối hẹp. Vì vậy
người thầy thuốc buộc phải hiểu rõ dược lý lâm sàng, liều dùng và các tác
dụng bất lợi của các thuốc chống loạn nhịp.
Các thuốc chống loạn nhịp được phân loại dựa trên các cơ chế tác
động vào giai đoạn điện sinh lý của tế bào tim (pha 0, 1, 2, 3, 4) mà
Vaughan Williams đưa ra (từ năm 1971 sau đó được Singh, Hauswirth và
Harrison bổ sung thêm).
Các thuốc chống loạn nhịp nằm trong nhóm I có tác động làm chậm
dẫn truyền trong thất do chẹn kênh Na+ vào nhanh trên màng tế bào, được
chia ra 3 nhóm phụ.
- Nhóm IA có tác động làm giảm tính dẫn truyền của các tế bào trên
hệ dẫn truyền, kéo dài thời kỳ trơ và khoảng QT. Các thuốc nhóm này cũng
làm giảm sức co bóp cơ tim, bao gồm: quinidin, procainamide,
disopiramide, moricizine.
- Nhóm IB có tác động gần tương tự như IA nhưng ít hơn đối với tính
dẫn truyền; làm ngắn thời kỳ trơ có hiệu lực nhất là điện thế hoạt động tế
bào, giúp cho thời kỳ trơ của các tổ chức đồng đều hơn. Các thuốc này ít ảnh
hưởng tới tính co bóp của cơ tim, bao gồm: lidocain, tocainide, mexiletin.
- Nhóm IC có tác động làm chậm tốc độ dẫn truyền trên hầu hết các tổ
chức tim (do tác dụng kéo dài thời kỳ trơ có hiệu lực) gây kéo dài khoảng
PR, QRS, trong khi có chút ít hiệu lực trên giai đoạn tái cực và khoảng QT.
Các thuốc nhóm này cũng làm giảm nhẹ sức co bóp cơ tim, bao gồm:

flecainide, encainide, propafenone.
Các thuốc chống loạn nhịp nằm trong nhóm II có tác động ức chế thụ
thể giao cảm b. Các thuốc này thường có hiệu lực với các loạn nhịp và cơn
nhịp nhanh trên thất thứ phát do tăng hoạt hóa giao cảm quá mức, nhưng lại
không có hiệu lực trong điều trị loạn nhịp nặng như cơn nhanh thất mạn tính.
Các thuốc trong nhóm này làm giảm đáng kể sức co bóp cơ tim do vậy phải
hết sức lưu ý các chống chỉ định, gồm: propranolon, esmolol, acebutolol
Các thuốc chống loạn nhịp nằm trong nhóm III có tác động ưu thế kéo
dài thời gian điện thế hoạt động và thời kỳ trơ của tim, bao gồm:
amiodarone, bretylium, sotalol, ibutilide trong đó thuốc hay được sử dụng
nhất là amiodarone (biệt dược cordarone).
Các thuốc chống loạn nhịp nằm trong nhóm IV có tác động ức chế
kênh Ca++, bao gồm: verapamil, ditiazem. Các thuốc thuộc nhóm chẹn kênh
calci gồm rất nhiều, tuy nhiên tác dụng chống loạn nhịp thì chỉ có 2 thuốc là
verapamil và diltiazem.
Ngoài ra còn có một số thuốc khác không nằm trong phân loại của
Vaughan Williams được dùng trong điều trị rối loạn nhịp tim như digoxin,
adenosine (biệt dược ATP; stryadine), atropin
Do sự hạn chế của bảng phân loại các thuốc chống loạn nhịp của
Vaughan Williams, ngày nay người ta phân loại dựa trên cơ sở hiệu lực khác
nhau của thuốc chống loạn nhịp trên các kênh ion, các thụ thể và các bơm
qua màng tế bào. Như vậy nhóm thuốc chống loạn nhịp sẽ được chia theo
tác động của thuốc trước tiên chủ yếu “trội”, thứ đến là tác động “liên quan”
có thể xuất hiện trên lâm sàng. Cách phân loại như vậy có thể thỏa mãn với
cả một số thuốc khác có tác dụng trên nhịp mà đã không có trong bảng phân
loại của Vaughan Williams.
Như vậy theo hệ thống phân loại mới, ví dụ: quinidine là thuốc đối
kháng kênh Na (giảm nhẹ thời gian cố định đối với giai đoạn hồi phục) với
hoạt động ức chế kênh K và thụ thể a. Điều này mô tả hoàn chỉnh hơn và
chính xác tác động dược lý của thuốc. Khi kết hợp các tác động trên điện

sinh lý của thuốc này chúng ta có thể tiên đoán được hiệu lực giống như nó
xuất hiện trên cơ thể sống. Trong trường hợp này quinidin sẽ có 3 tác động
mong đợi: làm chậm dẫn truyền, kéo dài thời kỳ trơ có hiệu quả và giãn
mạch.
Các thuốc chống loạn nhịp đều có tác dụng gây loạn nhịp. Người ta
chia ra 2 nhóm: nhóm gây loạn nhịp chẹn các kênh Na+ và nhóm gây loạn
nhịp “xoắn đỉnh” (torsades de Pointes).
- Nhóm gây loạn nhịp chẹn các kênh Na+: các thuốc trong nhóm I đôi
khi có tác dụng không dự tính trước được do gây giãn rộng phức bộ QRS
trên điện tim. Tăng một cách nghịch đảo tần số hoặc khoảng thời gian của
nhịp nhanh thất hoặc cuồng thất. Làm giảm nghẽn nhĩ thất trong cuồng nhĩ
tới 1:1 gây tăng tần số thất tới 200-250 lần/phút. Tăng ngưỡng của máy tạo
nhịp hoặc chống rung.
- Nhóm gây loạn nhịp xoắn đỉnh: đây được coi như một tác dụng phụ
phổ biến của một số thuốc chống loạn nhịp nằm trong nhóm IA và III do kéo
dài khoảng QT. Các yếu tố nguy cơ thêm vào dễ dẫn đến loạn nhịp này là:
giới nam, rối loạn chức năng thất trái, nhịp chậm và rối loạn điện giải đặc
biệt là kali máu thấp và magiê máu thấp. Vì vậy cần xem xét bệnh nhân kỹ
lưỡng, đặc biệt là xét nghiệm điện giải trước khi điều trị để đề phòng xoắn
đỉnh. Mức kali máu phải trên 4 mEq/L, đồng thời phải theo dõi khoảng QT
trên điện tim trước hoặc sau khi cho thuốc hoặc tăng liều. Khi xuất hiện
xoắn đỉnh, ngay lập tức tiêm tĩnh mạch chậm magiê sulphat (2g trong 10-20
phút) và dự tính kích thích tim (máy tạo nhịp hoặc truyền tĩnh mạch
lsoproterenol). Sau đó cần tiếp tục điều chỉnh điện giải, nhất là kali, nếu cần
thiết thì ngừng hoặc giảm liều thuốc gây kéo dài QT. Trên lâm sàng cần thiết
phân biệt giữa xoắn đỉnh với nhanh thất đa dạng xuất phát từ khoảng QT
bình thường, bởi vì sau đó chúng ta phải điều trị bằng thuốc nhóm I như
lidocaine và có thể trở nên xấu đi bởi điều trị không đúng đối với xoắn đỉnh.
Việc nắm vững tác dụng, liều dùng, hấp thu, chuyển hóa, thải trừ,
tương tác và chỉ định điều trị của thuốc, chống loạn nhịp trong từng trường

hợp là hết sức cần thiết. Mặt khác khi có dấu hiệu ngộ độc hoặc tác dụng
không mong muốn của thuốc, người thầy thuốc cũng cần phải nắm được để
xử trí kịp thời.