Điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn pptx

Điều trị viêm nội tâm mạc
nhiễm khuẩn


Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) là tình trạng bệnh lý
viêm nhiễm do các loại vi khuẩn với tổn thương chủ yếu tại lớp nội mạc
của tim (hay màng trong tim, trong đó có các van tim). Vì tổn thương
trên các van tim nên các vi khuẩn thường xuyên được tung vào máu
tuần hoàn, do vậy đây là bệnh lý nhiễm khuẩn rất nặng, nếu không
được phát hiện và điều trị sớm và đầy đủ, bệnh thường dẫn đến những
hậu quả rất nặng nề hoặc tử vong. Bệnh thường xảy ra trên các bệnh
nhân đã có sẵn các bệnh van tim (hẹp, hở van 2 lá, van động mạch chủ
do thấp ).
Nguyên nhân: có thể chia ra các nhóm bệnh có nguy cơ khác nhau do
mắc một vài loại vi khuẩn: Viêm nội tâm mạc (VNTM) ở bệnh nhân có van
tim tự nhiên; VNTM ở bệnh nhân tiêm chích ma túy; VNTM ở bệnh nhân có
van tim nhân tạo; VNTM có cấy máu âm tính; VNTM do nấm.
Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh:
Có thể tóm tắt các biểu hiện của bệnh thành 3 nhóm triệu chứng khác
nhau:
Các biểu hiện của nhiễm trùng hệ thống:
- Sốt kéo dài trên 10 ngày, kèm theo sốt bệnh nhân thường có rét run,
vã mồ hôi, khó chịu, yếu cơ, ngủ lịm, mê sảng, đau đầu, mất ngủ, sụt cân,
đau lưng, đau khớp, đau cơ, da xanh tái, gầy sút cân, lách to
- Khám kỹ có thể nhận thấy được đường vào của vi khuẩn: như
nhiễm khuẩn vùng mũi họng, răng miệng; nhiễm trùng ngoài da (mụn nhọt,
viêm da nhiễm khuẩn ), tiết niệu (viêm đường tiết niệu, viêm thận - bể thận,
sỏi thận ) hay tiêm chích
- Xét nghiệm có thể thấy: thiếu máu, bạch cầu tăng và đặc biệt cấy
máu thường thấy được loại vi khuẩn gây nên bệnh.
Các biểu hiện tổn thương nội mạc:

- Có thể thấy đau tức nặng ở ngực, hoặc khó thở; một số bệnh nhân có
biểu hiện của tai biến mạch máu não do cục sùi nhiễm khuẩn tại van tim
bong ra, di chuyển theo dòng máu gây nên tắc mạch máu não cấp tính.
Nhiều bệnh nhân có biểu hiện suy tim sớm do các biến chứng tại van tim.
- Nếu nghe tim có thể thấy tiếng thổi tại vị trí các van tim, hay gặp ở
vị trí của van 2 lá và van động mạch chủ.
- Siêu âm tim đặc biệt có giá trị để chẩn đoán bệnh: nhìn thấy tổn
thương cục sùi tại vị trí van tim (thường gặp van 2 lá và van động mạch
chủ). Ngoài ra siêu âm còn giúp phát hiện các biến chứng của VNTMNK
như thủng van tim gây hở van cấp tính; hẹp van Hiện nay, để chẩn đoán
VNTMNK, người ta thường làm siêu âm tim qua đường thực quản, vì thực
quản nằm sát tim, do vậy với đầu dò siêu âm nằm trong thực quản sẽ cho
phép quan sát gần như trực tiếp các van tim, do vậy cho phép chẩn đoán
VNTMNK khi tổn thương tại van còn rất nhỏ.
Các biểu hiện của phản ứng miễn dịch toàn thân với nhiễm trùng.
- Bệnh nhân thường có biểu hiện đau khớp, đau cơ các mức độ khác
nhau. Một số bệnh nhân có dấu hiệu ngón tay dùi trống (đầu ngón tay trông
giống như chiếc dùi đánh trống); móng tay khum
- Xét nghiệm có thể thấy nước tiểu có protein, hồng cầu Xét nghiệm
miễn dịch có thể thấy một số kháng thể dương tính.
Chính vì sự đa dạng của các triệu chứng và mức độ nặng nề của bệnh
VNTMNK, nên những người bị sốt kéo dài, thiếu máu, đột ngột xuất hiện
suy tim, kiểm tra thấy có tiếng thổi tại van tim thì phải nghĩ ngay tới
VMTMNK để kịp thời được khám, chẩn đoán và điều trị.
Nguyên tắc điều trị
+ Cần cho bệnh nhân dùng kháng sinh ngay sau khi lấy máu để cấy
tìm vi khuẩn và nấm (càng sớm thì hiệu quả điều trị càng tốt). Trong lúc chờ
đợi kết quả xét nghiệm cấy máu thì cho kháng sinh theo quy ước: ampicilin
cứ 4 tiếng tiêm tĩnh mạch 2g kết hợp với thuốc gentamycin liều 1mg/kg cân
nặng cơ thể, dùng đường tiêm bắp hoặc tĩnh mạch, cứ 8 tiếng tiêm 1 lần.

Thuốc thường được lựa chọn nhất hiện nay là vancomycin 1g tiêm tĩnh
mạch 12 giờ 1 lần.
+ Khi có kết quả của kháng sinh đồ thì cần điều chỉnh dùng đúng loại
kháng sinh theo kháng sinh đồ.
+ Phải thường xuyên theo dõi các chức năng thận, gan để chọn
kháng sinh và liều dùng thích hợp.
+ Không nên dùng thuốc chống đông để ngăn ngừa tắc mạch.
+ Nếu VNTMNK căn nguyên do nấm thì thường phải kết hợp điều trị
cả nội và ngoại khoa.
+ Phải luôn chú ý phòng ngừa VNTMNK ở những bệnh nhân có nguy
cơ cao như mắc các bệnh van tim, sau phẫu thuật thay van tim, bệnh nhân
suy giảm miễn dịch và những đối tượng tiêm chích ma túy.
Điều trị cụ thể
Điều trị nội khoa
Chế độ dùng kháng sinh cho các loại cầu khuẩn: khi chưa có kết quả
cấy máu thì dùng ampicillin; sau khi có kết quả cấy máu dương tính thì cần
điều chỉnh kháng sinh theo kết quả của kháng sinh đồ.
- Nếu vi khuẩn là trực khuẩn mủ xanh hoặc các vi khuẩn gram âm thì:
Nên dùng loại penicillin có phổ rộng, hoặc cephalosporin thế hệ 3,
hoặc imipenem.
Phối hợp với kháng sinh thứ 2 nhóm aminoglycoside.
- Điều trị VNTMNK do nấm (là thể VNTM thường rất nặng).
Thường dùng amphotericin B, có thể kết hợp với flucytosin:
Amphotericin B: hòa trong dung dịch đường glucose 5% truyền TM
trong 2-4 giờ với liều 0,5 mg/kg/ngày.
Các thuốc này có độc tính rất cao đối với thận và tủy xương. Do vậy
cần theo dõi chặt chẽ công thức máu và chức năng thận khi điều trị bằng 2
loại thuốc kết hợp này.
Sau khi dùng thuốc 1-2 tuần nên tính đến việc phẫu thuật thay van.
Điều trị ngoại khoa

+ Mục đích cơ bản của điều trị ngoại khoa cho VNTMNK là lấy đi
những mảnh sùi hoặc hoại tử mà không thể điều trị nội khoa được, sửa lại
van hoặc thay van bị tổn thương.
+ Chỉ định điều trị ngoại khoa cho VNTMNK phải căn cứ vào tình
trạng và diễn biến cụ thể của bệnh. Chọn được thời điểm phẫu thuật hợp lý
sẽ mang lại hiệu quả rất tốt cho người bệnh. Suy tim tiến triển là một trong
những chỉ định chính, vì có tới 90% bệnh nhân chết vì suy tim nếu không
được can thiệp kịp thời.
Riêng bệnh nhân có van nhân tạo bị VNTMNK thường đòi hỏi kết
hợp điều trị nội và ngoại khoa.
Phòng ngừa VNTMNK
Việc phòng ngừa luôn được đặt ra với các bệnh nhân đã bị bệnh van
tim (kể cả van tim nhân tạo) khi bị các nhiễm khuẩn ở ngoài (ví dụ viêm
họng, viêm amidal) hay khi bệnh nhân phải được tiến hành một số thủ thuật
như mổ đường tiết niệu, mổ đường tiêu hóa; cắt amidal; nhổ răng hay chích
các ổ nhiễm trùng Việc phòng ngừa chủ yếu là dùng các loại kháng sinh
cần thiết để diệt trừ các vi khuẩn, tránh không để chúng thâm nhập qua
đường máu vào gây nên tổn thương ở van tim.