Bài giảng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn PGS TS trương thanh hương

Viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn
Pgs.ts. Tr!¬ng Thanh H!¬ng
ViÖn Tim m¹ch ViÖt nam
đại c"ơng
!VNTMNK: tình trạng viêm có loét và sùi, th!ờng xảy ra (nh!
ng không phải bắt buộc) trên một nội tâm mạc đã có tổn th!
ơng bẩm sinh hoặc mắc phải từ tr!ớc.
!Hiện t!ợng miễn dịch: kháng thể đặc hiệu trong huyết thanh
phản ứng kháng nguyên - kháng thể kết tụ các tiểu cầu,
viêm ở nội tâm mạc,những biểu hiện ở, da, khớp, thận.
!Nghiên cứu mới: vi khuẩn, thể sau phẫu thuật tim, siêu âm tim
chẩn đoán, kháng sinh diệt khuẩn mạnh, phòng bệnh
Nguyên nhân
1. Vi khuẩn gây bệnh
1.1. Trong đa số tr!ờng hợp, VK gây bệnh là liên cầu khuẩn
!Theo kinh đIển, đó là loại viridans. VNTM còn có thể do nhiều loại
VK khác gây nên. Ng!ời ta phân biệt nhiều loại liên cầu khuẩn
theo mức độ gây tan huyết và phân lập các nhóm A, B, C và G
nhạy cảm với Penicillin và các nhóm H, K và N cần Penicillin liều
rất cao.
!Tràng cầu khuẩn (Streptococcus fecalis) còn đ!ợc gọi là liên cầu
khuẩn D, là một loại VK th!ờng gặp trong bệnh Osler, ít nhậy cảm
với Penicillin liều thông dụng.
Nguyên nhân
1. Vi khuẩn gây bệnh
1.2. Những loại vi khuẩn và tác nhân gây bệnh khác
!Tụ cầu khuẩn: hay gặp sau nạo phá thai,các tổn th!ơng th!ờng hay
gặp ở van ba lá.
!Não mô cầu, phế cầu, lậu cầu.
!Trực khuẩn Friedlander, Salmonella, Brucella, mủ xanh,
Corynebacterium, Vibriofoetus.

!Nấm Actynomycès, Candida albicans: hay gặp ở cơ thể " miễn
dịch, hoặc điều trị kháng sinh quá dài. Tiên l!ợng xấu
!HACEK: Haemophilus parainfluenzae, Actinobacillus
actinomycetemcomitants, Cardiobacterium hominis, Eikenella
corrodens, Kingella kingae

Nguyên nhân
1. Vi khuẩn gây bệnh
1.3. Đ!ờng vào của vi khuẩn
!Nhiễm khuẩn răng miệng. Nguy cơ nhiễm khuẩn sau khi nhổ răng
càng nhiều nếu tình trạng lợi bị viêm càng nhiều, nếu số răng bị nhổ
càng cao và nếu thời gian làm thủ thuật càng dài.
!Nhiễm khuẩn da, nhiễm khuẩn do nạo phá thai, một số thủ thuật
không đ!ợc vô khuẩn cẩn thận (đặt cathéter, truyền máu, chạy thận
nhân tạo) sẽ là đ!ờng vào thuận lợi của các loại vi khuẩn nhất là
tụ cầu.
!Nhiễm khuẩn tiêu hoá, nhiễm khuẩn tiết niệu do phẫu thuật ở hệ tiết
niệu, sỏi bàng quang chiếm một tỷ lệ quan trọng trong nguyên
nhân gây bệnh do liên cầu khuẩn nhóm D.
!Trong nhiều tr!ờng hợp ng!ời ta không tìm thấy rõ đ!ờng vào của vi
khuẩn (Theo Cates và Christic có 62% các tr!ờng hợp không phát
hiện rõ đ!ờng vào của vi khuẩn).
Nguyên nhân
2. Vai trò của bệnh tim có tr!ớc
!VNTM nguyên phát rất ít gặp. Bệnh th!ờng xảy ra trên một BN đã có
tổn th!ơng tim từ tr!ớc
!Tiền sử có bệnh thấp rất hay gặp từ 50-80% các tr!ờng hợp. Th!ờng
tiến triển thấp đã ổn định khi xuất hiện VNTM
!VNTM còn là biến chứng của một số BTBS: 7,7% các tr!ờng hợp
theo Maud Abbott và khoảng 10% theo Rriedberg.

!Th!ờng gặp là: COĐM, TLT, van động mạch chủ hai lá (bicuspide),
hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot, hẹp d!ới van ĐMC, hẹp eo
ĐMC.
!TLN rất ít khi có biến chứng VNTM
Giải phẫu bệnh
1. Tổn th!ơng ở tim
1.1. Tổn th!ơng ở nội tâm mạc
! Những nốt sùi ở nội tâm mạc: hay gặp ở lá van lớn VHL hoặc lá
van sau ĐMC. Sùi này dễ bị tách rời ra theo dòng máu đi đến các cơ
quan gây nên tắc mạch, và để lại các vết loét nhỏ ở van, th!ờng là
loét nông, nh!ng cũng có khi sâu đến mức có thể làm thủng van
hoặc thậm chí làm đứt cả dây chằng, cột cơ hoặc làm thủng cả vách
liên thất.
! Về tổ chức học, có tăng sinh tế bào và phù nề tổ chức van tim.
Trong sùi có những đám vi khuẩn đ!ợc bao bọc bên ngoài bởi một
lớp fibrin - bạch cầu, sùi không có mạch máu, nên KS phải có đậm
độ cao, với thời gian dài mới có thể thấm sâu vào đ!ợc các ổ này để
tiêu diệt vi khuẩn ở trong đó.
Giải phẫu bệnh
1.2. Tổn th!ơng khác: viêm cơ tim, viêm mao quản, tiểu ĐM. Thâm
nhiễm ngoại tâm mạc do viêm quanh mạch máu rải rác.
2. Tổn th!ơng ở ngoài tim
Động mạch tắc hoặc giãn do viêm nội mô lan toả
Viêm nội mô mao mạch gây xuất huyết d!ới da, hạt Osler, cục
nghẽn mạch.
Gan và lách to: hay gặp các ổ nhồi máu mới hoặc cũ cùng với các
tổn th!ơng ở hệ liên võng - nội mô.
Viêm cầu thận bán cấp kèm theo xung huyết mạch máu, xâm nhập
nhiều hồng cầu và bạch cầu vào trong tổ chức kẽ.
Triệu chứng

1. Lâm sàng
1.1. Giai đoạn khởi phát
!Th!ờng bắt đầu bằng một tình trạng sốt "không rõ nguyên
nhân" ở bn có bệnh tim. Tr!ớc một bn có bệnh tim, lại sốt
không rõ nguyên nhân từ 8 đến 10 ngày trở lên, có kèm theo
suy nh!ợc cơ thể, kém ăn thì ta phải nghĩ đến VNTMNK và
tiến hành ngay:
Tìm đ!ờng vào của vi khuẩn.
Xét nghiệm n!ớc tiểu tìm hồng cầu
Cấy máu nhiều lần
Cần chú ý là tr!ớc khi cấy máu, không nên cho kháng sinh
liều nhỏ, vì nó dễ làm sai lạc chẩn đoán.
!Một số ít tr!ờng hợp, bệnh bắt đầu bằng một tai biến mạch
máu đột ngột: nhũn não hoặc nhồi máu các phủ tạng khác.
Triệu chứng
1. Lâm sàng
1.2.Giai đoạn toàn phát (1)
1.2.1 Sốt
! Là một triệu chứng luôn luôn gặp, nh!ng hình thái sốt và
mức độ sốt rất thay đổi. Thông th!ờng nhất là kiểu sốt vừa, nh!
ng sốt có tính chất dao động và nhất là sốt kéo dài một cách dai
dẳng. Cũng có khi bệnh nhân sốt cao, rét run và ra mồ hôi
nhiều.
! Việc cặp nhiệt độ 3 giờ một lần là cần thiết để phát hiện cơn
sốt và tiếp đó sẽ là cấy máu trong lúc sốt thì tỷ lệ cấy máu d!
ơng tính th!ờng cao hơn.
! Kèm theo sốt, bệnh nhân th!ờng xanh xao, kém ăn, nhức
đầu, cơ thể bắt đầu suy nh!ợc. Cũng có khi bệnh nhân bị đau
cơ, đau khớp.
Triệu chứng

1. Lâm sàng
1.2.Giai đoạn toàn phát (2)
1.2.2. Biểu hiện ở tim
! Trên một bn có bệnh tim đã biết, các tiếng tim th!ờng ít thay đổi.
Nếu tổn th!ơng tim mới đ!ợc phát hiện thì cần phân biệt với tiếng
thổi cơ năng hay gặp ở bn có sốt và thiếu máu.
! Các bệnh tim hay gặp là: HoHL, HoC, bệnh VHL-VĐMC,
COĐM, TLT
! VNTMNK th!ờng không gây những biến đổi gì thêm cho các tổn
th!ơng ở tim. Nh!ng ở một số BN, loét sùi có thể làm thay đổi
những tiếng ở van tim do gây thủng van tim, đứt dây chằng
Triệu chứng
1. Lâm sàng
1.2.Giai đoạn toàn phát (3)
1.2.3. Những biểu hiện ở da, niêm mạc và ở ngón tay (1)
! Đốm xuất huyết d!ới da và niêm mạc, th!ờng tập trung ở mặt tr!
ớc trên của thân nhất là ở vùng th!ợng đòn, niêm mạc miệng, kết
mạc, tiến triển từng đợt, mỗi đợt trong vài ngày.
Soi đáy mắt: dạng xuất huyết nhỏ thể hiện bằng những vết trắng
nhạt của Roth.
! Móng tay khum và ngón tay dùi trống: có giá trị gợi ý chẩn
đoán, nh!ng th!ờng xuất hiện muộn.
Triệu chứng
1. Lâm sàng
1.2.Giai đoạn toàn phát (4)
1.2.3. Những biểu hiện ở da, niêm mạc và ở ngón tay (2)
! Chín mé giả: nốt ở múp đầu ngón tay, màu đỏ tím ở giữa có
một chấm trắng. đau nhiều, tồn tại trong một vài ngày rồi mất đi
không để lại dấu vết gì.
! Dấu hiệu Janeway, gồm những nốt xuất huyết nhỏ ở lòng bàn

tay hay gan bàn chân.
! Lách to:
+ Lách to là một triệu chứng có nhiều giá trị gợi ý cho
chẩn đoán trên cơ sở một bệnh nhân tim có sốt.
+ Th!ờng lách không to nhiều mà chỉ v!ợt qúa bờ s!ờn
khoảng 2-4 cm có khi chỉ mấp mé bờ s!ờn, nh!ng chạm vào BN
thấy đau.
Triệu chứng
1. Lâm sàng
1.2.Giai đoạn toàn phát (5)
1.2.3. Các tai biến tắc nghẽn mạch. Vì hay xảy ra nên có thể đ!ợc
xếp vào triệu chứng học của bệnh.
! Nhồi máu nội tạng có thể xảy ra ở gan, ruột, lách, thận và nhất là
ở não. Tổn th!ơng ở não có thể gây ra liệt nửa ng!ời, nói ngọng
hoặc mất tiếng nói
! Có thể mù đột ngột do tắc động mạch trung tâm võng mạc.
! Hiếm gặp các tr!ờng hợp tắc động mạch vành gây nhồi máu cơ
tim hoặc tắc động mạch ở các chi.
Triệu chứng
2- Cận lâm sàng
2.1.Xét nghiệm máu (1)
2.1.1 Cấy máu:
Chẩn đoán xác định bệnh, thông qua KSĐ để điều trị.
Cấy máu nhiều lần tr!ớc khi cho kháng sinh.
Cấy máu khi bn đang sốt: khả năng d!ơng tính cao hơn
Cần có mối liên hệ với phòng XN để thông báo đặc điểm LS của
bn: nếu tr!ớc khi cấy máu, BN đang dùng Penicilin, thì nên cho
thêm men Penicilinase vào môi tr!ờng nuôi cấy.
Vi khuẩn đôi khi mọc chậm, vì vậy cần phải quan sát môi tr!ờng
trong khoảng hai tuần, tr!ớc khi kết luận là cấy máu (-)

Triệu chứng
2- Cận lâm sàng
2.1.Xét nghiệm máu (2)
2.1.2 Các xét nghiệm khác
Tốc độ lắng máu tăng cao
Công thức máu:
Số l!ợng hồng cầu th!ờng giảm nhẹ
Số l!ợng bạch cầu tăng vừa, nhất là bạch cầu đa nhân
trung tính.
Anpha 2 và gamma - globulin đều tăng.
2.2. Xét nghiệm n$ớc tiểu:
Protein niệu
Khoảng 70 - 80% tr!ờng hợp có đái ra máu vi thể, phát hiện
bằng XN cặn Addis. Chứng đái ra hồng cầu này không phải là
liên tục, nên cần phải làm XN nhiều lần.
Triệu chứng
2- Cận lâm sàng
2.3. Siêu âm tim
! Để !(+) và theo dõi các tổn th!ơng tim. Với siêu âm TM và
siêu âm 2D qua thành ngực và qua thực quản, để tìm sùi trên bề
mặt các van tim, đứt các dây chằng, cột cơ hoặc thủng van hoặc
vách tim
! Nếu nhìn thấy rõ sùi thì có thể !(+) bệnh (dù cấy máu âm
tính). Nh!ng nếu không thấy rõ sùi thì cũng không loại trừ chẩn
đoán, vì có thể chùm tia siêu âm ch!a quét đ!ợc đúng vùng tổn
th!ơng, hoặc là sùi còn quá nhỏ nên ch!a phát hiện đ!ợc trên siêu
âm.
ChÈn ®o¸n
Tiªu chuÈn Duke ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh VNTMNK
1.Tiªu chuÈn chÝnh

Cấy máu dương tính với loại vi khuẩn thương gặp gây VNTM

*Loại vi khuẩn điển hình phù hợp với chủng loại vi khuẩn hay gây
VNTM phân lập được từ hai lần cấy máu riêng biệt:
-Viridans streptococci, Streptococcus bovis, các vi khuẩn thuộc
nhóm HACEK, Staphylococus aureus; hoặc
- Enterococci mắc phải tại cộng đồng, trong trường hợp không thấy
ổ nhiễm trùng tiên khởi; hoặc
Tiªu chuÈn Duke ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh VNTMNK
1.Tiªu chuÈn chÝnh
Cấy máu dương tính với loại vi khuẩn thương gặp gây VNTM
* Loại vi khuẩn phù hợp với chủng vi khuẩn gây VNTM phân lập
được từ các lần cấy máu dương tính liên tiếp:
- Có ít nhất hai lần cấy máu dương tính từ các mẫu máu được lấy
cách nhau > 12 giờ; hoặc
- Tất cả 3 lần cấy máu đều dương tính hoặc nếu cấy máu từ 4 lần trở
lên (≥ 4 lần) thì đại đa số các lần cấy đều dương tính. Với lần đầu và
lần cuối lấy mẫu máu cách nhau ít nhất 1 giờ hoặc
* Chỉ một lần cấy máu dương tính với Coxiella burnetii hoặc hiệu
giá kháng thể IgG pha I > 1:800.
ChÈn ®o¸n
Tiªu chuÈn Duke ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh VNTMNK
1.Tiªu chuÈn chÝnh
Bằng chứng tổn thương nội mạc tim
* Siêu âm tim cho thấy có tổn thương VNTMNK:
•  sùi
•  Ap xe
•  hở một phần van nhân tạo mới xuất hiện
* Hở van mới xuất hiện
ChÈn ®o¸n

Tiªu chuÈn Duke ®Ó chÈn ®o¸n VNTMNK
2.Tiªu chuÈn phô
*Có bệnh tim loại hay gặp trong VNTM, có tiêm chích ma túy
*Sốt > 38 0C
*Các dấu hiệu tại mạch máu: tắc động mạch lớn, nhồi máu phổi nhiễm
trùng, phình mạch hình nấm, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, tổn
thương Janeway
*Các dấu hiệu miễn dịch: viêm cầu thận, nốt Osler, vết Roth, yếu tố
dạng thấp
*Bằng chứng nhiễm khuẩn: cấy máu dương tính nhưng không đáp ứng
được là tiêu chuẩn chính hoặc có bằng chứng huyết thanh học về tình
trạng nhiễm trùng đang hoạt động phù hợp với tác nhân gây bệnh hay
gặp trong VNTMNK.
ChÈn ®o¸n
Tiêu chuẩn Duke để chẩn đoán VNTMNK
3. Chẩn đoán
!Chẩn đoán xác định
Hai tiêu chuẩn chính hoặc
Một tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ hoặc
Năm tiêu chuẩn phụ
!Nghi ngờ VNTM (có dấu hiệu VNTM nh!ng không đủ để chẩn đoán
xác định nh!ng cũng không thể loại trừ)
Một chính và 1 phụ hoặc
Ba phụ

Chẩn đoán
Tiêu chuẩn Duke để chẩn đoán VNTMNK
3. Chẩn đoán
!Loại trừ VNTM
Khẳng định một chẩn đoán khác hoặc

Khỏi sau 4 ngày điều trị kháng sinh hoặc
Sinh thiết hoặc tử thiết không thấy bằng chứng bệnh hoặc
Không đủ t/chuẩn chẩn đoán nh! trên


Chẩn đoán
ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n
- VNTM cấy máu dương tính:liên cầu và enterococci, tụ cầu
- VNTM cấy máu âm tính do sử dụng kháng sinh trước đó:
liên cầu họng hoặc coagulase-negative staphylococci (CNS).
- VNTM luôn có cấy máu âm tính là VNTM cấy máu âm tính
thực sự:
+ vi khuẩn nội bào như Coxiella burnetii, Bartonella,
Chlamydia, và Tropheryma whipplei.
+ ∆ huyết thanh học, nuôi cấy tế bào hoặc khuyếch đại gen.
ChÈn ®o¸n
ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n
- VNTM thường đi kèm với cấy máu âm tính mặc dù chưa sử
dụng kháng sinh:
- Các vi khuẩn khó nuôi cấy như các biến thể dinh dưỡng,
- Các vi khuẩn Gram âm thuộc nhóm HACEK: Haemophilus
parainfluenzae, H.aphrophilus, H.paraphrophilus, H.influenzae,
Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis,
Eikenella corrodens, Kingella kingae và K.dentrificans
- Brucella và nấm.
ChÈn ®o¸n