NÃO MÔ CẦU pdf

NÃO MÔ CẦU


Não mô cầu (còn được gọi là màng não cầu) có thể gây trên người nhiều bệnh
cảnh khác nhau (riêng rẽ hoặc phối hợp) tại nhiều cơ quan như đường hô hấp,
máu, hệ thần kinh, khớp, màng tim, mắt, đường niệu và sinh dục. Thường gặp và
quan trọng hơn cả là hai bệnh viêm màng não mủ và nhiễm trùng huyết, trong đó
nhiễm trùng huyết tối cấp có thể gây tử vong rất nhanh chóng, ngay cả với những
trường hợp đã được điều trị tích cực. Hai bệnh kể trên có khả năng gây dịch lớn và
được xem như thuộc số ít những bệnh có khả năng gây nhiều tác động sâu sắc về
mặt y tế, xã hội mỗi khi tác động vào cộng đồng.
Ngày nay, mặc dù có kháng sinh điều trị hữu hiệu và vắc xin có thể giúp phòng
ngừa được phần lớn các trường hợp bệnh, những vụ dịch (đặc biệt dịch gần đây
xảy ra tại Châu Phi, Tân Tây Lan, Singapore) và những thể bệnh nặng gây ra do
loại vi trùng này vẫn còn là một trong những vấn đề quan trọng hàng đầu của y tế
thế giới.
I. TÁC NHÂN GÂY BỆNH
Dịch viêm màng não do não mô cầu được Gaspard Vieusseux mô tả đầu tiên ở
Genève vào mùa xuân năm 1805. Năm 1879, Albert Neisser đề cập đến dòng vi
trùng gây bệnh lậu (có tên Neisseria gonorrhoeae), loại vi trùng gây bệnh cho
người cùng họ với não mô cầu. Đến năm 1887, Weichselbaum phân lập được vi
trùng từ dịch não tủy người bệnh và xác định nguyên nhân gây dịch viêm màng
não là não mô cầu (Neisseria meningitidis).
Đây là cầu trùng Gram âm, kích thước thay đổi, có thể thấy ở dạng đơn độc hoặc
song cầu hình hạt đậu với hai mặt dẹt đối diện nhau và có thể nằm trong hoặc
ngoài bạch cầu đa nhân.
Vi trùng mọc tương đối dễ dàng ở môi trường cấy là thạch máu, thạch nâu, thạch
Thayer-Martin cải tiến (MTM), ủ ở 370 C trong bình nến. Não mô cầu rất nhạy
cảm với khí hậu lạnh và khô, có tính tự ly giải rất nhanh. Khi ở ngoài cơ thể, vi
trùng sống được 3-4 giờ và sẽ bị tiêu diệt ngay với tia cực tím, dung dịch cloramin
0,5-1% hoặc cồn 700 . Vì vậy, bệnh phẩm não mô cầu cần được cấy ngay vào môi

trường ấm và ủ nhanh chóng trong bình nến. Phân biệt vi trùng não mô cầu thông
thường được căn cứ trên hình dạng, kết quả nhuộm Gram, các thử nghiệm sinh
hóa (oxidase dương, lên men Glucose, Maltose nhưng không lên men Sucrose hay
Lactose), phản ứng ngưng kết trên lam với kháng nguyên mẫu để định nhóm hay
týp huyết thanh. Vi trùng thuộc họ Neisseriaceae gồm gồm các giống (genera):
Acinetobacter, Neisseria, Branhamella, Moraxella và Kingella. Giống Neisseria
gồm một nhiều loại (species) như :N. meningitidis, N. gonorrhoeae, N. lactamica,
N. subflavia, N. flavescens, N. mucosa, N. cinerea. N. catarrhalis
Cấu trúc kháng nguyên của não mô cầu gồm:
·Lớp polysaccharide (PS) nang, có tính kháng nguyên cao đặc biệt cho từng nhóm
(ngoại trừ nhóm B).
·Lớp lipooligosaccharide (LOS) tức thành phần nội độc tố.
·Bên trong là lớp prôtêin của màng vi trùng.
Màng bào tương
Khoảng gian màng
Màng ngoài
Protêin màngtế bào chất
Lipooligosaccharide
pili
Nang
Protêin màng ngoài

Phospholipid


Não mô cầu được xếp loại theo hệ thống phân týp huyết thanh dựa trên sự khác
biệt cấu trúc của nang polysaccharide [nhóm huyết thanh], protêin porin màng
ngoài chủ yếu (outer membrane protein-OMP) [týp huyết thanh], OMP khác [phụ
týp huyết thanh] và lipooligosaccharide-LOS [týp miễn dịch]. Thí dụ: não mô cầu
được chỉ định tên là B:2b:P1.5: L3,7,9 sẽ phản ảnh: nhóm huyết thanh B, týp

huyết thanh 2b, phụ týp huyết thanh P15, và týp miễn dịch L3,7,9.
Tuy nhiên, điều giới hạn của việc xếp loại theo nhóm huyết thanh là các dòng não
mô cầu có khả năng trao đổi chất liệu di truyền liên quan đến sự tổng hợp nang
của tế bào và như vậy có thể làm thay đổi cấu trúc nang, tức chuyển đổi từ nhóm
huyết thanh này sang nhóm khác.
Những kỹ thuật khác giúp phân biệt những phụ týp phân tử nhằm xác định sự
đồng nhất của các dòng vi trùng là kỹ thuật điện di men nhiều locus, điện di gel
pulsed-field, PCR. Các phương pháp này có thể ích lợi để nhận diện chính xác và
tìm hiểu rõ hơn các đặc điểm di truyền của những dòng vi trùng gây dịch.
Hiện tại, người ta phân biệt não mô cầu thành 13 nhóm huyết thanh: nhóm A, B,
C, D, X, Y, Z, W-135, E-29, H, I, K, L. Các nhóm A, B, C, Y, W-135 gây bệnh
cho trên 90% các trường hợp nhiễm não mô cầu trên toàn thế giới.
Các chất lipooligosaccharide hay nội độc tố ở màng tế bào có cấu trúc tương tự
như các loại lipopolysaccharide của trực trùng Gram âm đường ruột. Độc tính của
nội độc tố này đã được chứng minh trên thực nghiệm có ý nghĩa quan trọng trong
cơ chế sinh bệnh trên người. Não mô cầu tạo ra protease, tương tự Haemophilus
influenzae và phế cầu, có khả năng chẻ được chuỗi nặng của IgA tại vùng bản lề,
nên có thể có vai trò gây bệnh.
Ngoài ra, não mô cầu có lông tơ được thấy trên 80% những vi trùng gây bệnh tại
dịch não tủy và máu bệnh nhân. Lông tơ này chỉ có thể duy trì được trong những
điều kiện nuôi cấy đặc biệt và có vai trò giúp vi trùng bám dính vào tế bào họng-
mũi của người.
II. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ
Não mô cầu cư trú tại vùng họng mũi của người và lây truyền theo các giọt nước
nhỏ bài tiết qua đường hô hấp. Bệnh lây trực tiếp do tiếp xúc gần gũi hay gián tiếp
qua trung gian đồ dùng chung có tẩm chất mới được tiết ra từ đường hô hấp của
người mang trùng. Y văn còn ghi nhận đã xảy ra trường hợp thầy thuốc bị lây
bệnh do thổi miệng kề miệng trong khi hồi sinh cấp cứu người bệnh.
Con người là ký chủ tự nhiên duy nhất của não mô cầu và hiện nay, chưa phát hiện
có ký chủ hay vectơ truyền bệnh nào khác. Thời gian ủ bệnh chính xác thường

không xác định được rõ và đã được ước tính trung bình từ 1 đến 10 ngày.
Dịch não mô cầu xảy ra tại các khu vực trên thế giới gây ra do các nhóm huyết
thanh khác nhau: thí dụ nhóm A và C thường gây bệnh ở Châu Á và châu Phi với
nhóm A gây bệnh chủ yếu ở châu Á. Nhóm B và C gây bệnh phần lớn tại Châu
Âu, châu Mỹ. Nhóm C gây một số vụ dịch tại Canada, Mỹ (1992-1993) và Tây
Ban Nha (1995-1997). Nhóm B gần đây gây dịch nhiều hơn tại Tân Tây Lan với
500 trường hợp hàng năm. Nhóm W-135 gia tăng gây dịch thời gian gần đây:
nhóm này gây bệnh cho vài trăm người đi hành hương ở Á Rập Saudi vào năm
2000-2001, gây dịch ở Burkina Faso (châu Phi) làm chết 1500 người trong số
3000 người mắc bệnh vào năm 2002.
Não mô cầu có khả năng gây dịch lớn hoặc các trường hợp bệnh lẻ tẻ. Nhóm A
thường gây bệnh dịch lớn, xảy ra theo chu kỳ khoảng 20-30 năm hoặc dịch nhỏ có
chu kỳ 8-12 năm. Chẳng hạn như trong thế chiến thứ I và thứ II đều đã xảy ra dịch
não mô cầu bên trong cũng như bên ngoài quân đội. Nhóm B và C thường gây các
trường hợp riêng lẻ giữa thời gian có dịch lớn, tuy vẫn có khả năng gây dịch lớn.
Nhóm Y chỉ gây dịch riêng lẻ trên trẻ lớn và thanh niên.
Tuổi dễ mắc bệnh nhất là trẻ em từ 6 tháng đến 3 tuổi hoặc thanh thiếu niên từ 14-
20 tuổi và tỷ lệ bệnh thấp ở người trên 20 tuổi. Không có sự khác biệt rõ rệt về
phái tính, tuy phái nam thường được ghi nhận mắc bệnh viêm màng não và nhiễm
trùng huyết nhiều hơn phái nữ. Nhiễm trùng huyết do não mô cầu thể tối cấp
thường thấy xảy ra trên những cơ địa thể tạng to khỏe.
Thời điểm bệnh xảy ra tại các nước khí hậu ôn đới thường vào mùa đông và đầu
mùa xuân, thấp nhất là giữa mùa hè. Tại các vùng nhiệt đới, bệnh gia tăng khi có
sự thay đổi thời tiết, khí hậu, thí dụ như vào lúc cuối mùa khô, đầu mùa mưa. Dịch
não mô cầu còn được nhận xét có nhiều nguy cơ bộc phát vào các thời gian con
người tập trung đông đúc thí dụ như mùa khai trường, đợt tuyển quân.
Bệnh hay xảy ra và lan rộng tại các tập thể đông đúc ở thành thị hơn là nông thôn.
Thí dụ như nhà trẻ, trường học, ký túc xá, đặc biệt là trại lính, nhất là ở những tập
thể mới được thành lập, cá nhân sống chật chội, thiếu vệ sinh. Tiền căn tắm hồ bơi
công cộng đã được ghi nhận trong một số vụ dịch.

Hàng năm, trên toàn thế giới có tổng cộng từ 300.000 – 500.000 trường hợp bệnh
nhiễm não mô cầu. Tỷ suất bệnh mới mắc hàng năm là 1-2/100.000 dân cho những
trường hợp riêng lẻ và 5-10/100.000 dân cho những trường hợp bệnh gây dịch bộc
phát và từ 10->1.000/100.000 dân khi xảy ra dịch và đại dịch (thí dụ dịch do não
mô cầu nhóm A).
“Vành đai viêm màng não” châu Phi chạy dài từ Senegal ở phía tây cho đến
Ethiopia ở phía đông với dân số khoảng 300 triệu người, hiện tại, vẫn tiếp tục là
nơi có tần suất dịch bệnh não mô cầu rất cao. Dịch dễ xảy ra là do khu vực này có
khí hậu đặc biệt: trong mùa khô, giữa tháng 12 và 6, gió bụi cùng với bệnh nhiễm
trùng đường hô hấp trên do khí hậu lạnh ban đêm khiến miễn dịch tại chỗ ở họng
giảm và làm tăng nguy cơ viêm màng não. Tập quán xã hội cũng góp phần làm
cho bệnh lan truyền dễ dàng hơn: điều kiện nhà ở đông đúc, chật chội và sự di cư
của phần lớn người dân trong các chuyến đi hành hương hoặc đi chợ truyền thống
ở địa phương. Nhóm hay gây bệnh viêm màng não ở châu Phi là nhóm A, C và W-
135. Trong phần lớn các vụ dịch ở châu Phi, tỷ suất tấn công từ 100-800/100.000
dân và những quốc gia chịu ảnh hưởng nặng nề nhất là Burkina Faso, Chad,
Ethiopia và Niger. Vào năm 1996-1997, dịch viêm màng não lớn nhất trong lịch
sử châu Phi xảy ra với hơn 250.000 trường hợp và 25.000 tử vong.
Tại Việt Nam, vào năm 1939-1940 tại miền Bắc, có một vụ dịch lớn nhiễm trùng
huyết và viêm màng não do não mô cầu lan từ Trung Quốc sang. Sau năm 1941,
miền Bắc vẫn còn thấy một số những vụ dịch nhỏ. Ở miền Nam, dịch viêm màng
não xảy ra vào năm 1973 trong một trại tân binh. Năm 1977-1978, một trận dịch
lớn đã xảy ra trên nhiều tỉnh thành phía Nam, gây do não mô cầu nhóm C. Ngoài
các vụ dịch quan trọng nói trên, bệnh xảy ra lẻ tẻ, tuy có khuynh hướng gia tăng
vào các thời điểm như các tháng lạnh ở miền Bắc và các tháng 6, 7, 8 tại các tỉnh
phía Nam.
Sự lan truyền bệnh từ người này sang người khác thường khó thể tìm biết được do
phần lớn các trường hợp phát hiện trên lâm sàng lại không thấy có liên hệ với
nhau rõ rệt, ngay cả trong một vụ dịch. Khảo sát về tính cách lây truyền bệnh
trong gia đình, người ta nhận thấy nguy cơ mắc bệnh do tiếp xúc gần gũi trong gia

đình ở các trường hợp bệnh lẻ tẻ rất cao (có thể gấp 1.000 lần) so với tỷ lệ mắc
bệnh chung trong vụ dịch ở địa phương. Tỷ suất tấn công thứ cấp (là số trường
hợp bệnh xảy ra sau 24 giờ nhưng trước 30 ngày, so sánh với trường hợp bệnh đầu
tiên) đối với những người sống chung gần gũi trong gia đình khoảng từ 400 -1000
/ 100.000 dân. Trong một vụ dịch ở Detroit (Mỹ) vào năm 1929, 4% các trường
hợp bệnh đã xảy ra trên toàn bộ số người trong cùng gia đình. Người ta đã biết số
người trong cùng gia đình của một bệnh nhân mang trùng ở vùng họng mũi với tỷ
lệ rất cao và những dòng vi trùng này thường cùng nhóm với loại đã gây bệnh cho
thân nhân của họ.
Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy có sự liên quan giữa bệnh nhiễm siêu vi
đường hô hấp và bệnh nhiễm não mô cầu. Thí dụ như cả hai bệnh đều xảy ra vào
những lúc cao điểm giống nhau (mùa đông) và có nhiều vụ dịch não mô cầu bộc
phát đồng thời với dịch cúm đã được ghi nhận (chẳng hạn hai trận thế chiến thứ I
và thứ II). Ngoài ra, nghiên cứu về chủng ngừa siêu vi đường hô hấp Adenovirus
týp 4 cho một tập thể cũng ghi nhận số bệnh nhân được chủng ngừa ít nhiễm bệnh
gây do não mô cầu hơn những bệnh nhân không được chủng ngừa (tức không
được gây miễn dịch chống bệnh nhiễm Adenovirus).
Từ năm 1937, sulfonamide được đưa vào điều trị đã cải thiện rõ rệt dự hậu các
bệnh nhiễm não mô cầu, đồng thời cũng cho kết quả rất thuận lợi cho việc điều trị
dự phòng. Tuy nhiên, kháng sulfonamide bắt đầu được ghi nhận từ năm 1941-
1943 và đến 1963, não mô cầu kháng sulfonamide được chính thức nhìn nhận
trong những vụ dịch xảy ra tại 2 căn cứ quân sự ở California, Mỹ. Lúc đầu, não
mô cầu nhóm B kháng sulfonamide được tìm thấy, tiếp đó là các nhóm C và A.
Hiện nay, tất cả các dòng não mô cầu đã được xem như kháng sulfonamide.
Khảo sát năm 1970 về sự nhạy cảm của 40 dòng não mô cầu phân lập được từ
vùng họng mũi của những người lành mang trùng với 49 chất kháng sinh khác
nhau đã cho kết quả là Rifampicine và Minocycline có hiệu quả cao nhất.
NGƯỜI MANG MẦM BỆNH
Người lành mang não mô cầu là yếu tố làm lan truyền bệnh mạnh mẽ hơn cả các
người đang mắc bệnh. Giữa các vụ dịch não mô cầu, 5-15% dân chúng thành thị

mang não mô cầu ở vùng họng mũi. Khi bệnh xảy ra lẻ tẻ, tỷ lệ mang trùng ở
những người tiếp xúc gần gũi tăng lên 40% và tại những nơi con người sinh sống
quá chật chội, trong các doanh trại quân đội hay khi dịch lớn xảy ra, tỷ lệ này có
thể lên tới 60-80%.
Mặc dù một số người có thể mang não mô cầu trong nhiều năm, đa số nhiễm trùng
họng mũi chỉ thoáng qua và 75 % những người mang trùng ngưng mang mầm
bệnh sau vài tuần hoặc vài tháng. Tỷ lệ giữa số người lành mang trùng và số người
mắc bệnh trong một cộng đồng được ước tính khoảng 1/1.000-1/10.000, tùy theo
tác giả khảo sát.
MIỄN DỊCH HỌC
Bệnh nhiễm não mô cầu xảy ra trên cơ địa không có kháng thể bảo vệ đối với
dòng vi trùng gây bệnh. Hiện tượng miễn dịch tự nhiên đối với não mô cầu được
thành hình trong khoảng 20 năm đầu tiên của cuộc sống con người và có liên quan
đến sự xuất hiện của kháng thể diệt trùng chuyên biệt, kháng thể opsonin, vai trò
của bổ thể trong huyết tương và sự thực bào.
Kháng thể được tạo ra do mang não mô cầu ở vùng họng-mũi, ngay cả do sự định
cư của một số dòng vi trùng khác. Thí dụ như các dòng não mô cầu không gây
bệnh (Neisseria lactamica) hoặc các chủng E. coli, Bacillus có vỏ polysaccharide
giống nang của não mô cầu nhóm A, B và C về mặt cấu trúc kháng nguyên. Kháng
thể được tạo ra do tiếp xúc với kháng nguyên và có tính cách chuyên biệt cho từng
nhóm vi trùng trong trường hợp mắc bệnh viêm màng não hay nhiễm trùng huyết.
Kháng nguyên gây miễn dịch của não mô cầu nhóm A và C là polysaccharide
nang và sẽ tạo kháng thể chuyên biệt là IgG hay IgM. Riêng đối với nhóm B,
kháng nguyên gây miễn dịch chưa được định nghĩa rõ ràng, có thể bao gồm cả
protêin màng tế bào và chỉ tạo đáp ứng IgM đơn thuần.
Trẻ em có miễn dịch thụ động do được mẹ truyền qua kháng thể IgG. Lúc mới
sinh, trên 50% trẻ em có kháng thể diệt được não mô cầu. Kháng thể do mẹ truyền
sang sẽ giảm dần nên tỷ suất tấn công ở trẻ em tăng cao từ tháng 3 đến tháng 9
nhưng sẽ gia tăng trở lại ở giai đoạn trưởng thành và người lớn có thể đạt tỷ lệ
70% có kháng thể.

Trẻ dưới 2 tuổi khó có thể tạo kháng thể khi gây miễn dịch với não mô cầu hoặc
với thành phần polysaccharide của vi trùng khác.
Hệ thống bổ thể cần thiết cho tác dụng diệt trùng và cho hiện tượng thực bào
opsonin nên có vai trò quan trọng bảo vệ cơ thể chống nhiễm não mô cầu. Thiếu
hụt bổ thể các loại từ C5 cho đến C9 sẽ có nguy cơ mắc nhiều lần nhiễm trùng
huyết do não mô cầu. Thiếu hụt bổ thể thường có khuynh hướng bị nhiễm các
nhóm huyết thanh không thường gây bệnh như W-135, X, Y, Z, 29E. Một số loại
bệnh hệ thống như lupus đỏ gây thiếu hụt bổ thể thứ phát, cũng có thể khiến người
bệnh dễ nhiễm bệnh não mô cầu. Ngoài ra, những người thiếu properdin, thường
là bệnh nhân nam, bị nhiễm não mô cầu rất nặng. Bệnh thường diễn đến tối cấp và
tử vong >75%. Bệnh nhân hypogammaglobulinemia cũng dễ mắc bệnh do phế cầu
và não mô cầu.
Hiện nay, nhiều vấn đề vẫn còn tồn tại liên quan đến sự hiểu biết về cơ chế bệnh
sinh, vấn đề điều trị, phòng ngừa các trường hợp nhiễm não mô cầu. Thí dụ như sự
cảm nhiễm của một vài cộng đồng dân cư nào đó với bệnh, tính cách gây dịch bộc
phát bất ngờ, nguyên nhân phát bệnh nhiễm trùng huyết tối cấp trên một số bệnh
nhân, chưa sản xuất được vắc xin phòng ngừa não mô cầu nhóm B…
III. LÂM SÀNG
Bệnh nhiễm não mô cầu có thể xảy ra tiếp nối nhau theo trình tự: viêm họng,
nhiễm trùng huyết, viêm màng não và/hoặc chuyển di đến những cơ quan khác.
Hình thức diễn tiến các thể bệnh lý này đã được thấy thực tế trên một số trường
hợp bệnh nhân đang nằm bệnh viện, trong đó một giai đoạn bệnh lý nổi bật lên,
gây ra các biểu hiện lâm sàng nặng nhẹ khác nhau.
Ø 3.1. VIÊM HỌNG DO NÃO MÔ CẦU
Viêm họng do não mô cầu khó chẩn đoán vì phân lập được vi trùng từ cổ họng
cũng không xác định được đó chính là nguyên nhân gây bệnh. Thật vậy, phần lớn
người mang não mô cầu ở họng mũi là người lành mang trùng. Tuy nhiên, nhiều
tác giả đã ghi nhận thực sự có bệnh viêm họng mũi do não mô cầu. Bệnh xảy ra
hàng loạt khi đang thời gian có dịch, đa số không có triệu chứng lâm sàng rõ hoặc
có thể sổ mũi, viêm họng đỏ tuy hạch amiđan không to và không có hạch cổ.

Ø 3.2. NHIỄM TRÙNG HUYẾT
Nhiễm trùng huyết do não mô cầu có nhiều hình thức thay đổi, từ thể tối cấp diễn
tiến trong vòng vài giờ đến những bệnh cảnh âm ỉ kéo dài nhiều ngày hoặc đôi khi
nhiều tháng.
3.2.1.Nhiễm trùng huyết thể cấp
Não mô cầu có thể gây nhiễm trùng huyết kèm theo viêm màng não mủ hoặc
không; do đó, cần khảo sát dịch não tủy các bệnh nhân nhiễm trùng huyết do não
mô cầu để chẩn đoán kịp thời thể bệnh có phối hợp này. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm
trùng huyết cấp nhưng không kèm viêm màng não mủ khoảng 30-35%.
Khởi bệnh thường đột ngột, tuy trong nhiều trường hợp bệnh nhân có tình trạng
tương tự như bị cảm cúm trước đó: mệt nhọc, đau họng, ho, nhức đầu…. Tiếp
theo, bệnh nhân sốt cao 39-400 C, ớn lạnh, rét run nhiều lần, nhức đầu, nôn ói, đau
khớp, đau cơ đặc biệt đau nhiều ở sống lưng và hai chân. Bệnh nhân có mạch
nhanh, thở nhanh và có thể có huyết áp thấp tuy sốc thực sự hiếm xảy ra trừ khi
rơi vào thể tối cấp.
Hình ảnh đặc sắc nhất là tử ban, xuất hiện trong khoảng 75% các trường hợp,
trong vòng một hai ngày sau sốt. Tử ban cần được quan sát dưới nguồn ánh sáng
tốt và có đặc điểm: màu đỏ hoặc tím thẫm, bờ không tròn đều, kích thước thay đổi
từ 1-2 mm đến vài cm, bề mặt bằng phẳng không gồ lên mặt da, có khi có hoại tử
vùng trung tâm. Vị trí tử ban phân bổ khắp người, song thấy nhiều nhất ở vùng
nách hông, quanh khớp (khuỷu, gối, cổ chân). Đôi khi tử ban có dạng bóng nước
(nốt phỏng) hoặc lan tràn rộng lớn như hình bản đồ.
Khi tử ban lan tràn nhanh chóng về số lượng hoặc phát triển kích thước cần lưu ý
bệnh đang diễn tiến đến thể tối cấp. Tuy nhiên không có tử ban không có nghĩa là
bệnh diễn tiến nhẹ. Ngoài ra, hầu hết trường hợp có xuất huyết niêm mạc mắt, tuy
xuất huyết các nơi khác (như xuất huyết tiêu hoá) hiếm xảy ra.
Dấu hiệu khác: lách to, nốt herpes ở khoé miệng, dấu giả màng não.
3.2.2. Nhiễm trùng huyết tối cấp
Còn được gọi là hội chứng Waterhouse-Friderichsen, xảy ra với tỉ lệ khoảng 10-
20% các trường hợp nhiễm trùng huyết do não mô cầu. Đây là bệnh cảnh nhiễm

trùng huyết não mô cầu rất cấp tính, diễn tiến nhanh chóng đến tình trạng suy tuần
hoàn, sốc phổi và gây tử vong, có thể chỉ trong vòng vài giờ.
Bệnh nhân khởi đầu có các triệu chứng tương tự như nhiễm trùng huyết cấp nhưng
các dấu hiệu tiên lượng nặng xuất hiện rầm rộ và đầy đủ trong vòng 12 giờ đầu
tiên của bệnh:
1. Sốt cao đột ngột 390-400 C, trên cơ địa trước đó khỏe mạnh.
2. Kích động hoặc hôn mê sớm.
3. Sốc xảy ra sớm và tái đi tái lại nhiều lần.
4. Tử ban xuất hiện sớm và lan ra nhanh chóng.
5. Một số dấu hiệu “âm tính”: không có dấu màng não (bạch cầu dịch não tủy dưới
20/mm3), bạch cầu máu không tăng (dưới 10.000/mm3), tốc độ lắng máu không
tăng (dưới 10mm giờ đầu).
Bệnh nhân thường có biểu hiện co mạch toàn thân ngay trong giai đoạn tiền sốc
nên tím tái rất nặng và giá lạnh tứ chi. Những trường hợp bệnh nhân hồi phục có
thể bị sang thương da rất rộng dễ bị bội nhiễm hoặc bị mất ngón tay, ngón chân do
hoại tử. Thời gian lành lặn cho các sang thương này chậm và có thể cần phải ghép
da.
3.2.3. Nhiễm trùng huyết mạn tính
Đây là hình thức hiếm thấy của nhiễm trùng huyết do não mô cầu với diễn tiến kéo
dài nhiều tuần, hoặc nhiều tháng và có đặc điểm là sốt, rét run, nổi đỏ da nhiều
hình thức, viêm khớp hay đau các khớp.
Trường hợp điển hình các triệu chứng của bệnh thường tái đi tái lại cách khoảng
vài ngày, giữa thời gian nói trên tổng trạng bệnh nhân vẫn bảo tồn. Vi trùng cũng
hiện diện trong máu từng lúc, do đó cần phải cấy máu rất nhiều lần mới có thể
chẩn đoán xác định được bệnh.
Thời gian bệnh kéo dài từ bốn đến tám tuần, tuy có thể kéo dài đến hơn 10 tuần
nếu có biến chứng. Trường hợp không phát hiện được bệnh sớm để điều trị sẽ diễn
tiến đến các tổn thương khu trú như viêm màng não, viêm nội tâm mạc, viêm thận,
viêm tinh hoàn, viêm kết mạc mắt Cơ chế bệnh sinh của thể bệnh này không rõ.
Có giả thuyết cho là do phản ứng siêu nhạy cảm.

3.3. VIÊM MÀNG NÃO
Viêm màng não do não mô cầu hay gặp xảy ra tiên phát ở trẻ từ 6 tháng đến 10
tuổi. Triệu chứng lúc khởi bệnh khó phân biệt với những trường hợp nhiễm trùng
toàn thân, tuy nhiên trên một số bệnh nhân, bên cạnh biểu hiện nhiễm trùng huyết
và tử ban, dấu hiệu viêm màng não nổi bật với độ nặng gia tăng dần như sốt, ói,
nhức đầu, mê sảng.
So sánh với các loại viêm màng não mủ gây do những vi trùng khác như phế cầu,
Haemophilus influenzae, biểu hiện thần kinh khu trú và co giật rất hiếm thấy trên
viêm màng não do não mô cầu. Dấu hiệu mê sảng nếu xảy ra sớm trên bệnh nhân,
có thể báo hiệu đã có áp-xe não ở thùy thái dương hoặc viêm não.
Khoảng 20-40% số trường hợp, viêm màng não do não mô cầu không có triệu
chứng lâm sàng của nhiễm trùng huyết rõ rệt, chẩn đoán cần dựa vào xét nghiệm
phân lập não mô cầu trong dịch não tủy.
Trên thực tế lâm sàng, những yếu tố sau đây gợi ý tác nhân gây bệnh là não mô
cầu trên một bệnh nhân có biểu hiện viêm màng não.
1. Khởi phát đột ngột trên cơ địa là trẻ em trên 6 tháng tuổi hoặc thanh thiếu niên
trước đó khỏe mạnh.
2. Đang thời gian có nhiều bệnh nhiễm não mô cầu xảy ra hoặc có tiếp xúc với
người bệnh đã xác định.
3. Tiền căn viêm họng mũi, tắm hồ bơi công cộng. Không có tiền căn viêm tai,
viêm xoang (thấy trên viêm màng não do phế cầu, Haemophilus influenzae).
4. Có tử ban đặc sắc thấy trên bệnh não mô cầu (thường kín đáo)
5. Có thể kèm viêm khớp, herpes ở quanh miệng.
6. Dịch não tủy màu trắng đục như nước vo gạo (khác với dịch não tủy do phế cầu
thường có màu mủ vàng).
3.4. CÁC THỂ BỆNH KHÁC
Não mô cầu có thể gây rất nhiều bệnh lý nhiễm trùng tại nhiều cơ quan khác nhau
như viêm kết mạc mắt hoặc viêm mắt toàn bộ, viêm tai, viêm phổi, viêm nắp thanh
quản, viêm tai giữa, tràn dịch màng phổi, viêm màng bao tim, viêm cơ tim, viêm
nội tâm mạc, viêm đơn hay đa khớp mủ, viêm đường niệu, viêm dịch hoàn

Ngoài viêm màng não, nhiễm trùng huyết, các thể bệnh sau cũng hay gặp:
a. Viêm khớp: Xảy ra từ 2-16% các trường hợp nhiễm não mô cầu cấp tính và có
nhiều dạng:
-Viêm khớp đơn độc: hiếm gặp, đây là viêm khớp mủ cấp, xảy ra trong trường
hợp bệnh nhân không có viêm màng não hoặc triệu chứng nhiễm não mô cầu nào
khác trên lâm sàng.
-Loại xuất hiện sớm: trong hai ba ngày đầu, cùng lúc với viêm màng não hoặc
nhiễm trùng huyết. Thường là viêm đa khớp cấp với dịch khớp có ít hoặc không
có. Đáp ứng tốt với kháng sinh.
-Loại xuất hiện muộn: từ 4-10 ngày, sau giai đoạn viêm màng não. Thường là
viêm bán cấp một khớp với dịch khớp không có vi trùng. Cơ chế sinh bệnh có lẽ
do hiện tượng miễn dịch. Điều trị bằng cách hút dịch khớp và thuốc kháng viêm.
b. Viêm màng tim: xảy ra 2-20% bệnh nhiễm não mô cầu cấp tính, bệnh cũng có
các hình thức:
-Đơn độc: hiếm thấy, không kèm viêm màng não hoặc nhiễm trùng huyết não mô
cầu. Đây là loại tràn mủ màng tim có chèn ép. Trị liệu cần can thiệp ngoại khoa.
-Loại xuất hiện sớm: trong vòng vài ngày đầu khởi phát bệnh viêm màng não
hoặc nhiễm trùng huyết, gây do não mô cầu xâm lấn, có thể có tràn mủ màng tim.
-Loại xuất hiện muộn: từ 4-10 ngày sau, là loại tràn dịch với lượng lớn, nhầy nhớt
lẫn máu nhưng không có vi trùng. Bệnh có lẽ do cơ chế miễn dịch và trị liệu cần
dùng kháng viêm.
c. Viêm phổi: viêm phổi xảy ra phối hợp với bệnh cảnh nhiễm trùng huyết hay
viêm màng não do não mô cầu chiếm tỷ lệ 8-15%. Tuy nhiên, não mô cầu cũng có
thể là tác nhân gây viêm phổi tiên phát.
Viêm phổi do não mô cầu hiện được ghi nhận có khuynh hướng gia tăng, hay xảy
ra trên các bệnh nhân bị viêm phổi do siêu vi trước đó. Viêm phổi do não mô cầu
thường gây bởi nhóm Y (44%), ít hơn là các nhóm B (18%), W-135 (16%) và C
(14%). Chẩn đoán thường khó khăn do phân lập vi trùng từ đàm không phân biệt
được với người lành mang trùng và phương pháp cấy đàm thông thường lại không
sử dụng môi trường chọn lọc cho não mô cầu. Tổn thương phổi thường ở thùy

dưới bên phải và thùy giữa với 40% trường hợp có tổn thường nhiều hơn một thùy
phổi. Dự hậu viêm phổi thường tốt.
d. Viêm nắp thanh quản tối cấp: hiếm xảy ra, được báo cáo đầu tiên vào năm
1995 và có thêm 5 trường hợp xảy ra sau đó. Bệnh nhân có các triệu chứng đau
họng, khó nuốt, sốt, nói nghẹn, mô trên thanh môn sưng phù. Chẩn đoán cần soi
thanh quản và chụp cắt lớp vùng cổ.
e. Viêm đường tiểu: thấy xảy ra trên bệnh nhân đồng tính, nam.
IV. CẬN LÂM SÀNG
1- Công thức máu: Bạch cầu tăng 12.000-40.000/mm3 máu với bạch cầu đa nhân
trung tính chiếm đa số 80-90%. Cần chú ý là bạch cầu có thể bình thường hoặc
giảm trong thể bệnh tối cấp. Tiểu cầu giảm trong các trường hợp nặng.
2- Phết máu ngoại biên: có thể tìm thấy não mô cầu nằm trong tế bào trong các
trường hợp nhiễm trùng huyết tối cấp. Bạch cầu có nhân phân làm nhiều thùy, có
hiện diện hạt độc tố, có không bào hoặc bị thoái biến.
3- Phết tử ban: soi thấy song cầu gram âm và cấy phát hiện được não mô cầu. Xét
nghiệm này cần thực hiện đúng qui cách để tránh cho kết quả nhầm lẫn.
4- Phết họng: chỉ có giá trị phát hiện người mang mầm bệnh.
5- Cấy máu: cho kết quả dương tính tỷ lệ cao khi điều kiện kỹ thuật phòng xét
nghiệm tốt. Cấy dương tính có thể đạt đến tỷ lệ 50-75% trong trường hợp nhiễm
trùng huyết, 30% trong viêm màng não.
6- Xét nghiệm dịch não tủy: cần cấy dịch não tủy sớm và nên cấy ngay tại
giường bệnh để có thể xác định tác nhân gây bệnh. Lưu ý là có những trường hợp
bệnh nhân nhiễm trùng huyết do não mô cầu, không có dấu hiệu viêm màng não rõ
rệt và dịch não tủy trong nhưng cấy phát hiện vi trùng.
7. Đường huyết: giảm trong các thể bệnh nặng.
8. Phương pháp miễn dịch:
-Điện di miễn dịch (counter-current immunoelectrophoresis): phân tích huyết
thanh hoặc dịch não tủy để phát hiện sớm kháng nguyên não mô cầu trong huyết
thanh bệnh nhân.
-Kết tụ hạt latex: dùng hạt latex có gắn g globulin có thể kết tụ với não mô cầu

trong bệnh phẩm.
Các phương pháp trên có thể phát hiện kháng nguyên não mô cầu ở nồng độ 0,02-
0,05 mg/ml trong dịch não tủy người bệnh. Tuy nhiên, hai xét nghiệm kể trên có
thể cho kết quả âm giả đến 50% các trường hợp cấy (+).
9. Kỹ thuật PCR: dịch não tủy có độ nhạy, độ đặc hiệu ≥ 90% trong chẩn đoán
bệnh não mô cầu.
V. ĐIỀU TRỊ
Trước thời kỳ có kháng sinh, tỷ lệ tử vong các bệnh viêm màng não và nhiễm
trùng huyết do não mô cầu rất cao, có thể đến 80-90% ở trẻ em. Kháng sinh liệu
pháp đã cải thiện rõ rệt dự hậu bệnh nhiễm trùng này, ngoại trừ thể bệnh nhiễm
trùng huyết tối cấp. Hiện nay, tỷ lệ tử vong dự kiến của các trường hợp nhiễm
trùng huyết não mô cầu được điều trị thích hợp không vượt quá 8-10%. Dự hậu
các trường hợp xảy ra riêng lẻ thường trầm trọng hơn những trường hợp xảy ra
trong một vụ dịch do bệnh đã không được chẩn đoán và xử trí kịp thời.
Đối với các thể bệnh nhẹ, điều trị kháng sinh là chủ yếu, nhưng đối với các thể
nặng hoặc tối cấp, cùng với kháng sinh, cần phải xử trí hồi sức tích cực tương tự
một trường hợp sốc nhiễm trùng gram âm. Sau đây là các biện pháp chủ yếu điều
trị nhiễm trùng huyết và viêm màng não do não mô cầu:
Ø 5.1. KHÁNG SINH
Cephalosporin thế hệ III như Ceftriaxone (50-100mg/kg/24 giờ; người lớn 1-2g
mỗi 12 giờ tiêm mạch) hoặc Cefotaxime (200mg/kg/24 giờ; người lớn 2g mỗi 4
giờ tiêm mạch) thường được sử dụng trước tiên, đặc biệt trên các bệnh nhi.
Pénicillin G hiện vẫn còn là thuốc đặc hiệu cho các trường hợp đã được xác định
tác nhân gây bệnh là não mô cầu (và vi trùng còn nhạy cảm). Tuy nhiên, trên thế
giới, những dòng não mô cầu giảm nhạy hoặc kháng với penicillin liều cao đã
được ghi nhận và có khuynh hướng gia tăng. Thuốc được dùng tiêm mạch, chia
làm nhiều lần trong ngày (từ 6-12 lần). Liều lượng như sau:
·300.000 - 400.000 đơn vị /kg/24 giờ đối với bệnh nhân viêm màng não (người lớn
dùng liều 12-20 triệu đơn vị mỗi ngày).
·200.000 đơn vị /kg/24 giờ đối với bệnh nhân nhiễm trùng huyết không có kèm

viêm màng não (người lớn dùng liều 8-12 triệu đơn vị mỗi ngày).
Thời gian điều trị kháng sinh kéo dài từ 7-10 ngày hoặc 4-5 ngày sau khi bệnh
nhân hết sốt.
Các trường hợp dị ứng với nhóm b-lactams có thể dùng Chloramphenicol tiêm
mạch với liều 60-100 mg/kg/24 giờ. Tuy nhiên, não mô cầu kháng
Chloramphenicol đã được phát hiện tại Việt Nam và Pháp.
Thuốc thay thế có thể sử dụng là: Meropenem tiêm mạch 1g mỗi 8 giờ.
Những nhóm Fluoroquinolones mới như Gatifloxacin, Moxifloxacin,
Gemifloxacin tác dụng rất tốt đối với não mô cầu in-vitro và trên thú vật thí
nghiệm.
Ø 5.2. BIỆN PHÁP HỒI SỨC
Đối với các thể nặng hoặc tối cấp phải kết hợp với các biện pháp hồi sức quan
trọng sau đây:
1- Hồi sức hô hấp: giữ thông suốt đường hô hấp, bảo đảm SpO2> 90%, thở oxy
(1-4 lít/phút) cần áp dụng lâu ở bệnh nhân sốc, khó thở, tím tái, đặc biệt các bệnh
nhân viêm màng não (do thiếu oxy sẽ gia tăng phù não). Thông khí quản, sử dụng
máy giúp thở nếu cần.
2- Giữ vững tuần hoàn: phải giữ vững tuần hoàn với dịch truyền và cân bằng
nước điện giải đầy đủ. Dùng 2-3 đường truyền tĩnh mạch dựa vào áp suất tĩnh
mạch trung ương, áp suất bờ động mạch phổi, các chất khí trong máu và cung
lượng tim. Dịch truyền gồm các loại: Dextrose saline, Lactate Ringer, dung dịch
muối đẳng trương, huyết tương, Dextran trọng lượng phân tử nhỏ. Chống toan
huyết với dung dịch kiềm ưu trương. Chống hạ đường huyết với dung dịch đường
ưu trương. Dextrose-saline thường được dùng trước tiên, nếu áp suất tĩnh mạch
trung ương không tăng thì sẽ bành trướng thể tích với cả dung dịch tinh thể và
dung dịch keo.
3. Thuốc vận mạch: sử dụng sau khi đã cho dịch truyền đầy đủ mà vẫn chưa thấy
có cải thiện hoặc khi áp suất tĩnh mạch trung ương đã đạt tới giới hạn thích hợp (8-
12 cm H2O).
Thuốc chọn lọc trước tiên là Dopamine truyền tĩnh mạch (5-10 mg/ kg/ phút) do

có tác dụng b trên cơ tim và tác dụng co mạch a ngoại biên cùng gia tăng chọn lọc
lượng máu đến thận. Trường hợp sức cản ngoại biên tăng cao có thể dùng
Dobutamine (2-20 mg/kg/phút) vì không có tác dụng a ngoại biên và không đưa
đến sự gia tăng hậu tải. Sử dụng thuốc vận mạch cần điều chỉnh liều lượng liên tục
tùy theo đáp ứng lâm sàng, áp suất tĩnh mạch

TS. BS CK2. Nguyễn Trần Chính