Thoát Vị Đĩa Đệm Cột Sống Thắt Lưng Cấp doc

Thoát Vị Đĩa Đệm Cột Sống Thắt Lưng Cấp
Đau thắt lưng là rối loạn về cơ xương thường gặp nhất và là lý do đi khám bệnh
đứng hàng thứ nhì chỉ sau chứng cảm cúm. Đau thắt lưng là nguyên nhân đứng
hàng thứ 2 khiến người lao động phải xin nghỉ việc và là nguyên nhân hàng đầu
gây tàn tật ở người dưới 45 tuổi.
Cứ 5 người thì có 4 sẽ cảm nhận đau thắt lưng trong đời mình. Các tác nhân gây
nguy cơ đau thắt lưng bao gồm nghiện thuốc lá, tư thế, di truyền, hình dáng cơ thể
và điều kiện làm việc…
Tình Huống Lâm Sàng


H1- Cột sống, đốt sống và tủy sống

H2- Cột sống, đốt sống và đĩa đệm

- Đau thắt lưng là một trong những lý do thường khiến bệnh nhân đến thăm khám
nhiều nhất.
- Đau thần kinh tọa được định nghĩa là đau xuất phát từ thắt lưng và lan xuống
phía sau và phía ngoài của đùi.
- Khi không tìm thấy những yếu tố báo động thì thoát vị đĩa đệm là nguyên nhân
thường gặp nhất gây đau thần kinh tọa. Tuy nhiên, đau thần kinh tọa lại không
phải là triệu chứng đặc hiệu của thoát vị đĩa đệm.
- Các triệu chứng đặc hiệu hơn cho đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm bao gồm
đau ở chân nhiều hơn so với thắt lưng, vị trí điển hình theo khoanh da
(dermatomes) của các triệu chứng thần kinh, và đau nhiều hơn khi thực hiện
nghiệm pháp Valsalva.
- Nhìn chung, thoát vị đĩa đệm cấp thường gây đau nghiêm trọng và giới hạn các
chức năng hoạt động.

H3- Khoanh da (dermatomes)
Mục đích của bài viết này là điểm lại và đánh giá các phương thức điều trị chứng
đau lưng cấp do đĩa đệm
CÁC ĐIỂM CHỦ YẾU
1. Thoát vị đĩa đệm cấp là nguyên nhân thường gặp nhất gây đau thần kinh tọa.


H4- Thoát vị nhân đĩa đệm vào ống sống, chèn ép tủy sống


H5- Thoát vị đĩa đệm trong bao (T) và vỡ bao (P)
2. Khi nghi ngờ thoát vị đĩa đệm, việc thăm khám lâm sàng cần bao gồm khám
toàn bộ vùng khung chậu và chi dưới, khám thần kinh để đánh giá cảm giác, sức
co cơ, và các phản xạ; các nghiệm pháp gây đau, như nghiệm pháp đưa thẳng chân
lên cao chẳng hạn.


H6- Đau thần kinh tọa lan từ mông xuống chân
3. Tuy không đặc hiệu nhưng nghiệm pháp đưa thẳng chân lên cao ở tư thế nằm có
độ nhạy cao nhất để chẩn đoán thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng. Kết quả âm tính sẽ
khiến ít nghĩ đến thoát vị đĩa đệm.
4. Khi không có các triệu chứng báo động, bệnh nhân đau thần kinh tọa cần được
điều trị bảo tồn trong thời gian 6 tuần trước khi nghĩ đến việc thực hiện các xét
nghiệm chẩn đoán hình ảnh và xem xét đến các tiếp cận phẫu thuật (xếp hạng
chứng cứ, A).
5. Bệnh nhân nên sống tích cực, hoạt động (xếp hạng chứng cứ, A).
6. Các thuốc kháng viêm không steroid, acetaminophen, và các thuốc giãn cơ có
thể hiệu quả với các chứng đau thắt lưng không đặc hiệu nhưng chưa được nghiên
cứu kỹ để điều trị đau do thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng (xếp hạng chứng cứ, B).

7. Steroids tác dụng toàn thân không tốt hơn placebo trong việc điều trị đau do
thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng (xếp hạng chứng cứ, A).
8. Nếu vẫn còn đau sau 6 tuần, hoặc các chức năng thần kinh xấu đi, có thể xem
xét đến các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh hoặc các nghiệm pháp có tính chất
xâm lấn hơn.
9. Chụp CT scan hoặc cộng hưởng từ (MRI) có độ nhạy và độ đặc hiệu tương
đương trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm thắt lưng. MRI đánh giá chi tiết các rễ
thần kinh và mô mềm ở cột sống tốt hơn.


H7- Hình ảnh thoát vị đĩa đệm trên MRI
10. Đa số bệnh nhân thoát vị đĩa đệm thắt lưng cải thiện tình hình sau 6 tuần.
11. Do không có khác biệt về mặt tiên lượng giữa việc điều trị bảo tồn và điều trị
phẫu thuật sau 2 năm, việc lựa chọn của bệnh nhân và độ nghiêm trọng của sự tàn
tật do đau cần được xem xét trước khi áp dụng một phương pháp điều trị.,
12. Các biện pháp điều trị xâm lấn không phẫu thuật bao gồm tiêm steroid ngoài
màng cứng hoặc vào đĩa đệm thoát vị. Tiêm steroid ngoài màng cứng trong thoát
vị đĩa đệm cấp có thể giảm đau khiêm tốn trong thời gian ngắn hạn nhưng lại
không ảnh hưởng đến tiên lượng lâu dài (xếp hạng chứng cứ, A)


H8- Tiêm steroid ngoài màng cứng


H9- Tiêm steroid ngoài màng cứng


H10- Tiêm steroid ngoài màng cứng
13. Các chỉ định can thiệp ngoại khoa nổi bật cho đau thần kinh tọa bao gồm: hội
chứng chùm đuôi ngựa (cauda equina syndrome), abscess ngoài màng cứng, hoặc

suy giảm về thần kinh vận động nặng và tiến triển.

H11- Tủy sống, chùm đuôi ngựa và thần kinh tọa
14. Các bệnh nhân được chọn lọc có đau do thoát vị đĩa đệm thắt lưng không cải
thiện sau 6 tuần điều trị bảo tồn có thể sẽ bớt đau nhanh hơn khi được thực hiện
phẫu thuật cắt đĩa đệm (diskectomy), (xếp hạng chứng cứ, A).

H12- Cắt bản đốt sống để giải áp

H13- Cắt bản đốt sống

H14- Cắt đĩa đệm (discectomy)

H15- Cắt đĩa đệm (phần thoát vị)

H16- Cắt phần đĩa đệm thoát vị
15. So sánh với phẫu thuật cắt đĩa đệm, kỹ thuật cắt đĩa đệm vi phẫu
(microdiskectomy=dùng kính hiển vi để phẫu thuật), có tiên lượng ngoại khoa
giống nhau.
16. Tiên lượng về lâu dài của phẫu thuật cắt đĩa đệm tương tự với điều trị bảo tồn
và các can thiệp không phẫu thuật (xếp hạng chứng cứ, A).
ĐIỂM SON CHO THỰC HÀNH
A. Tính đặc hiệu của đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng sẽ
tăng khi có các triệu chứng sau đây: Đau nhiều hơn ở chi dưới so với thắt lưng,
triệu chứng thần kinh điển hình theo các khoanh da (dermatomes), và đau nhiều
hơn khi thực hiện nghiệm pháp Valsalva.
B. Bệnh nhân đau thần kinh tọa cần được điều trị bảo tồn trong thời gian đến 6
tuần trước khi thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh và xem xét việc phẫu
thuật.
C. Sau 6 tuần điều trị bảo tồn không bớt đau, việc cắt đĩa đệm có thể giúp cải thiện

lâm sàng nhanh hơn đối với bệnh nhân đau thắt lưng do thoát vị đĩa đệm.