ÐIỀU TRỊ CẤP CỨU ÐỘNG KINH LIÊN TỤC KHÁNG TRỊ TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG ppsx

ÐIỀU TRỊ CẤP CỨU ÐỘNG KINH LIÊN TỤC KHÁNG TRỊ
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG


Bệnh nhân nam 24 tuổi nhập viện cấp cứu do sốt và cơn động kinh
Bệnh sử: trước nhập viện một ngày bệnh nhân có 4 cơn động kinh toàn thể
cơn kéo dài khoảng 2 phút, sau cơn mất ý thức. Có đau đầu 4 ngày, tiền sử
viêm xoang.
Tình trạng lúc vào cấp cứu không tiếp xúc, la hét, mạch 80lần/phút, huyết
áp120/70mmHg, nhiệt độ 380C, nhịp thở đều 20lần/phút. Cổ gượng, Kernig(±),
Babinski(±)T. Chẩn đoán sơ bộ: viêm màng não não
Kết quả cận lâm sàng
CTM : HC 4.49M/uL, BC 7.51K/Ul(56.2%N, 25,7%L), TC 458.K/uL
Glycemia:79mg/dl, BUN:12,7mg/dl, AST:119U/L, ALT:111U/L, Na:129mmol/L
Ðiện não sóng chậm delta 1-3c/s, sóng theta 3-4c/s, lan toả cả 2 bán cầu không
ghi nhận hoạt động sóng động kinh.
CT não không cản quang bình thường
Huyết thanh chẩn đoán viêm não Nhật bản (-), PCR(-)
Dịch não tuỷ: màu cam nhiều hồng cầu, BC 11/mm3(N: 46, L:44)
Huyết thanh chẩn đoán: encephalite japonaise (-), Epstein Barrvirus
IgM,IgG(-), Cytomegalovirus(-), Herpes simplex virus IgM(-), IgG1(+)
1.712/0.300, IgG2 (-)
Diễn tiến điều trị
- Ngày thứ nhất nhập viện còn nhiều cơn trong ngày(5 cơn) cơn kéo dài 2 phút, ý
thức không hồi phục, điều trị seduxen(40mg) + dihydan(4v) uống.
- Ngày thứ 2 cơn nhiều hơn , thời gian giữa 2 cơn ngắn hơn( 16 cơn): seduxen
truyền tĩnh mạch(110mg) +tĩnh mạch(10mg) + dihydan(6v) uống.
- Ngày thứ 3 còn cơn liên tục, chẩn đoán động kinh liên tục kháng trị/viêm não.
Bệnh nhân điều trị phenobarbital truyền tĩnh mạch(600mg)+ dihydan, trong ngày
còn 3 cơn.
- Ngày thứ 4 bệnh nhân được hội chẩn dùng hypnovel 1mg/giờ, liều được tăng lên

dần đến 8mg/giờ, trong ngày còn nhiều cơn.
- Ngày thứ 5 liều hypnovel tăng 12-18-24- 30mg/giờ. Bệnh nhân được đặt nội khí
quản thở máy và hội chẩn hồi sức chỉ định dùng thêm thiopental bolus tĩnh mạch
200mg trong 10 phút và duy trì 4mg/kg/giờ, bệnh nhân vẫn còn cơn nhưng thưa
hơn, mê sâu.
- Ngày thứ 6 cắt hypnovel dùng thiopental liều 10ml/giờ, còn cơn rải rác, mê sâu
- Ngày thứ 7 có cơn tái phát: điều trị thiopental 10ml/giờ(# 4mg/kg / giờ) +
hypnovel(5mg/giờ), cắt cơn và tiếp tục điều trị kết hợp trong ngày 8, 9 và 10, liều
hypnovel và thiopental giảm dần và ngày thứ 10 có cơn tái phát, tăng liều
(thiopental:12,5ml/giờ, hypnovel:10ml/giờ). Bệnh nhân mê sâu hơn hội chẩn và
đổi hypnovel bằng diazepam TTM chậm ngắt quảng (60mg/4giờ) + thiopental.
- Ngày thứ 12 huyết áp tụt dùng vận mạch giảm liều thiopental dần, cắt diazepam,
ngày thứ 14 cắt thiopental và xuất viện ngày thứ 15.
Chẩn đoán ra viện :động kinh liên tục kháng trị/viêm não/viêm phổi.
ÐẶT VẤN ÐỀ
 Bao nhiêu phần trăm bệnh nhân động kinh ở cấp cứu không đáp ứng với
điều trị ban đầu bằng benzodiazepine ?
 Vai trò điều trị tiếp theo bệnh nhân có tiếp tục cơn động kinh sau khi điều
trị đủ liều benzodiazepine?
- Phenytoins tĩnh mạch?
- Phenobarbital tĩnh mạch?
- Valproic acid?
- Midazolam?
- Thiopental?
- Propofol?
ÐIỀU TRỊ CẤP CỨU BỆNH NHÂN ÐỘNG KINH LIÊN TỤC
I.Ðịnh nghĩa
Theo WHO, động kinh liên tục khi cơn động kinh tiếp tục tồn tại trong thời gian
dài, hay tần số lập lại đủ để gây bất động, hay điều kiện động kinh kéo dài. Các
nghiên cứu gần đây định nghĩa: cơn động kinh lâm sàng đơn thuần kéo dài hơn 30

phút hay chu kỳ lập lại cơn trên 30 phút không có hồi phục ý thức. Năm 1993
Hiệp hội động kinh Hoa Kỳ(EFA) đưa ra đề nghị các thuốc chống động kinh liên
tục khởi đầu dùng khi cơn kéo dài hơn 10 phút, dựa trên cơ sở các cơn ít khi kéo
dài hơn 5 phút và các bằng chứng tổn thương nơron không hồi phục do động kinh
kéo dài. Gần đây có đề nghị định nghĩa cơn động kinh liên tục toàn thể khi kéo dài
hơn 5 phút a) cơn động kinh liên tục hay b) giũa 2 hay nhiều cơn ý thức không hồi
phục hoàn toàn. Ðộng kinh liên tục chia 3 giai đoạn: giai đoạn sớm từ 0-30 phút,
trể từ 30-60 phút và giai đoạn kháng trị trên 60 phút.
Ở Việt Nam chưa có thống kê số liệu động kinh liên tục, ở Hoa Kỳ một năm có
khoảng 50-150.000 ca trong một năm(tỷ lệ mới mắc 50/100.000 dân), tử vong do
động kinh liên tục từ 5-22% và có thể lên đến 65% cho động kinh liên tục kháng
trị trong lần điều trị đầu tiên. Một khảo sát cho thấy 7% bệnh nhân động kinh đến
cấp cứu là động kinh liên tục và hàng năm một bác sĩ cấp cứu điều trị ít nhất là 5
bệnh nhân động kinh liên tục.
II. Có bao nhiên phần trăm bệnh nhân sẽ không đáp ứng điều trị đầu tiên với
benzodiazepine?
Huff nghiên cứu tiền cứu đa trung tâm cho thấy 17% bệnh nhân động kinh có cơn
tái phát và động kinh liên tục là 6% (bệnh nhân đến cấp cứu). Một nghiên cứu hồi
cứu khác tỷ lệ bệnh nhân có cơn động kinh trước nhập viện 7% và ở cấp cứu 1,5%
(EMS). Tỷ lệ người lớn có cơn trong thời gian nhập viện 1,5% và ở trẻ em từ 5-
7% không kể nguyên do sốt hay không sốt.
Trong điều kiện hiện nay ở Việt Nam hầu hết bệnh nhân động kinh liên tục được
điều trị đầu tiên là diazepam. Leppick(1983) nghiên cứu 78 bệnh nhân, đáp ứng
điều trị diazepam 76% trong khi với lorazepam 89%. Treiman so sánh dùng
lorazepam với diazepam và phenytoin trong 384 bệnh nhân (1998), tiêu chí cắt
cơn lâm sàng và bằng chứng EEG trong 20 phút, 67% đáp ứng lorazepam và 60%
với diazepam và phenytoin Gần đây trong một nghiên cứu của EMS so sánh dùng
diazepam(5mg IVPx 2), lorazepam(2mg IVPx2) và placebo. Cắt cơn 59% đối với
lorazepam, 43% diazepam và 21% không dùng thuốc. Các dữ liệu trên đây cho
thấy tỷ suất chênh(OR) cắt cơn của lorazepam gấp 1,9 lần so với diazepam. Theo

Treiman benzodiazepines cắt cơn 79% trong 1346 ca động kinh liên tục(nghiên
cứu lâm sàng không kiểm chứng).
III. Vai trò các thuốc dùng tiếp theo khi benzodiazepine thất bại?
 Phenytoins tĩnh mạch
Hiện nay phenytoin được chấp nhận dùng tiếp theo thất bại cắt cơn bằng
benzodiazepine tuy nhiên rất ít nghiên cứu có kiểm chứng trong điều trị động kinh
liên tục. Theo Treiman 56% cắt cơn bằng phối hợp diazepam/phenytoin.
Fosphenytoin tĩnh mạch được nghiên cứu trong cấp cứu động kinh liên tục, hầu
hết sau khi đã dùng benzodiazepine, 97% ghi nhận còn cơn co giật trong 2 giờ và
không có nghiên cứu tiền cứu dùng sau điều trị benzodiazepine thất bại .
Phenytoins liều cao được dùng trong một số ca, Osorio báo cáo 13 bệnh nhân
dùng liều 24mg/kg, 5 bệnh nhân(38%) không cần điều trị pentobarbital. EFA(The
Epilepsy Foundation of American) khuyến cáo liều 30mg/kg phenytoin trước khi
dùng các thuốc chống động kinh khác.
 Phenobarbital tĩnh mạch
Phenobarbital tĩnh mạch được chấp nhận là thuốc được dùng sau điều trị thất bại
benzodiazepine và có động kinh liên tục, có 2 nghiên cứu mù đôi đánh giá hiệu
quả điều trị, nghiên thứ nhất so sánh dùng diazepam và phenytoin với dùng
phenobarbital và dùng phenytoin trong 36 bệnh nhân. Thời gian động kinh liên tục
ghi nhận ngắn hơn khi dùng phenobarbital và 61% bệnh nhân dùng phenobarbital
không cần thêm phenytoin để cắt cơn. So sánh tỷ lệ biến chứng 2 nhóm điều trị
phenobarbital được đề nghị có thể chọn thay cho thuốc điều trị cơ bản diazepam
và phenytoin. Nghiên cứu thứ 2 so sánh phenobarbital với phenytoin trong điều trị
co giật ở trẻ sơ sinh cho thấy thất bại khi dùng đơn độc và đòi hỏi dùng
benzodiazepine trước.Phenobarbital thuốc có tác dụng mạnh hơn trong điều trị
ngay cả lorazepam hay diazepam phối hợp phenytoin (Treiman và cộng sự). Thời
gian bán huỷ ngắn hơn 5 phút trong bệnh nhân động kinh liên tục, cắt cơn trong
vài phút, nồng độ đỉnh trong huyết thanh dưới 15(g/ml. Bất lợi phenobarbital là
kéo dài an thần, ức chế hô hấp và hạ huyết áp cần đặt nội khí quản và thở máy khi
dùng liều cao, thuốc có thể dùng cho bệnh lý não thiếu oxy. Liều khuyến cáo

phenobarbital không xác định rõ ràng, trong thực tế lâm sàng dùng 10mg/kg tĩnh
mạch với tốc độ 100mg/phút(người lớn 600-800mg), tiếp theo duy trì 1-
4mg/kg/ngày. Ở trẻ em 15-20mg/kg và duy trì 3-4mg/kg/ngày, trong động kinh
liên tục kháng trị liều từ 40-80mg/kg
 Valproate tĩnh mạch
Valproate cho thấy có hiệu quả cắt cơn động kinh liên tục trong một nghiên cứu ở
Pháp, thuốc được dùng sau khi các thuốc chống động kinh đầu tiên không kết quả,
83% cắt cơn sau 20 phút. Thuốc cũng được báo cáo có hiệu quả trong điều trị
myoclonus và động kinh liên tục ở Hoa Kỳ. Valproate có thể truyền tốc độ từ 3-
6mg/kg /phút, liều 10-20mg/kg, tuy nhiên chưa có nghiên cứu trong động kinh liên
tục. Ở khoa thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy báo cáo điều trị thành công một trường
hợp động kinh liên tục kháng trị bằng valproate tĩnh mạch. Thuốc được chọn trong
cấp cứu cơn vắng ý thức liên tục, do có thể truyền nhanh nên có thể dùng sau điều
trị benzodiazepine và phenytoin thất bại, thuốc ít ảnh hưởng trên hệ thống tim phổi
so với phenobarbital.
Mục tiêu điều trị động kinh liên tục là cắt cơn trên lâm sàng và điện não, hiện nay
không có bắng chứng hướng dẩn chọn lựa thuốc sau khi thất bại với
benzodiazepin, tuy nhiên theo kinh nghiệm lâm sàng hầu hết dùng phenytoin và
phenobarbital. Phenytoin được chọn đầu tiên vì không có tác dụng an thần, dùng
phenytoin tĩnh mạch cho người lớn từ 15-18mg/kg và không quá 50mg/phút(người
già 20mg/phút và trẻ em không quá 25mg/kg, thường kiểm soát 50-80% ca. Bệnh
nhân không cắt cơn khi dùng benodiazepine và phenytoin, thuốc được chọn lựa
theo kinh điển là phenobarbital(có thể dùng sớm hơn hay với phenytoin). Nếu cơn
tiếp tục 30 phút sau khi dùng thuốc chống động kinh thứ 2 phenytoin hay
phenobarbital có chỉ định gây mê toàn bộ bằng barbiturate hay nonbarbiturate.
Nghiên cứu ngẫu nhiên 384 bệnh nhân động kinh liên tục Treiman và cộng sự kết
luận lorazepam thành công 64,9%, diazepam và phenytoin 55,8% và phenytoin là
43,6%
IV. Ðiều trị động kinh kháng trị (refractory SE)
Ðộng kinh kháng trị được định nghĩa cơn tiếp tục sau khi dùng 2 loại thuốc đầu

tiên thường benzodiazepine cộng với phenytoin hay phenobarbital và cơn kéo dài
hơn 60 phút. Liều điều trị trong giai đoạn này thường gây ức chế hô hấp và tụt
huyết áp nên cần đặt nội khí quản, theo Treiman trong số bệnh nhân điều trị ức chế
hô hấp cần thở máy 18,9%, dùng thuốc vận mạch 32,6%. Bệnh nhân cần được
theo dõi bằng EEG , thuốc truyền tĩnh mạch duy trì sau khi bolus đủ để kiểm soát
cơn và ức chế bùng nổ trên EEG hay ít nhất là ức chế sóng động kinh trong thời
gian từ 12-24 giờ trước khi giảm liều.
1. Midazolam tĩnh mạch
Thuốc gây mê toàn thân benzodiazepine: diazepam, lorazepam không tan trong
nước cần có dung môi khan nước và gây kích thích tại chổ, midazolam tan trong
nước không gây kích thích tại chổ, tác dụng ngắn, hấp thu nhanh, thời gian bán
huỷ từ 1-4 giờ . Trong những năm gần đây midazolam được dùng trong động kinh
liên tục kháng trị, liều cho người lớn 0,15-0,2mg/kg, bolus 4mg trong 1 phút tiếp
theo truyền tĩnh mạch 0,1-0,4mg/kg/giờ, thuốc cũng được dùng cho trẻ em . Trong
một nghiên cứu so sánh midazolam và diazepam truyền tĩnh mạch 40 trẻ em tuổi
từ 2-12 tuổi, kiểm soát được cơn động kinh liên tục kháng trị 18 ca bằng
midazolam và 17 ca bằng diazepam, thời gian cắt cơn trung bình 16 phút, tuy
nhiên tái phát cơn nhiều hơn(midazolam: 57% và diazepam: 16%). Nhược điểm
cơn động kinh phản hồi (feedback). Bệnh nhân có cơn tái phát sau cắt thuốc hay
giảm liều cần thiết dùng lại thuốc, bệnh nhân dùng thuốc lâu ngày có thể tăng liều
để duy trì ức chế cơn động kinh.
2 Propofol tĩnh mạch

Ðược báo cáo điều trị thành công ở Phần lan, Thuỵ-sĩ và tây Ấn-độ. Trong
một nghiên cứu ở Hoa Kỳ so sánh 16 bệnh nhân điều tri propofol với
barbiturate liều cao, cắt cơn propofol 63%, barbiturate 82%, nhưng propofol
thời gian cắt cơn ngắn hơn (3 so với 123 phút, p<0,002). Propofol là thuốc gây
mê tác dụng ngắn có thể dùng bolus hay truyền tĩnh mạch, liều dùng trong
động kinh liên tục kháng trị bolus 2mg/kg, có thể lập lại khi còn cơn, liều duy
trì truyền tĩnh mạch 5-10mg/kg/giờ và được hướng dẫn bằng EEG. Truyền

kéo dài 12-24 giờ và giảm liều từ từ. Thuốc thường gây vận động bất thường,
truyền kéo dài gây tăng lipid máu, gia tăng bất hoạt biến dưỡng glucuronide
và toan biến dưỡng đặc biệt ở trẻ em.
 Pentobarbital
Pentobarbital hay thiopental được dùng nhiều nhất. Người lớn liều pentobarbital
bolus tĩnh mạch đầu tiên 50-100mg, tiếp tục liều 25-30mg mỗi 2-3 phút cho đến
cắt cơn hay tổn thương chức năng sinh tồn. Truyền tĩnh mạch tốc độ duy trì ức chế
hoạt động động kinh trên EEG liều từ 1-5mg/kg/giờ. Thời gian chưa thống nhất,
thuốc thường duy trì sau khi ức chế kiểu bùng nổ trên EEG từ 12-24 giờ.
Pentobarbital biến dưỡng rất chậm do tan trong chất béo và tái phân bố đến các tổ
chức, nguy cơ tích tụ và trụy tim mạch khi dùng kéo dài, liều lượng và theo dỏi
đòi hỏi cần có kinh nghiệm. Thiopental có nguy cơ cao tổn thương tại chổ, khi
truyền tĩnh mạch phải dùng kim lớn hay đường tĩnh mạch trung tâm.
BÀN LUẬN
Ðộng kinh liên tục kháng trị khi không đáp ứng 2 hay nhiều hơn thuốc chống
động kinh, các biến chứng ức chế hô hấp, tụt huyết áp thường gặp, bệnh nhần
cần đặt nội khí quản và thở máy, điều chỉnh hạ huyết áp, một số trường hợp
cần theo dõi áp suất tĩnh mạch trung tâm. Khi bệnh nhân ở giai đoạn kháng
trị theo dõi EEG liên tục: xác định hoạt động sóng động kinh, điều chỉnh liều.
Midazolam có hiệu quả trong động kinh liên tục kháng trị liều bolus 0,2mg/kg
tiếp theo là 0,1 đến 0,4mg/kg/giờ, các benzodiazepine khác như diazepam
dùng liều cao gây toan chuyển hoá do dung môi propylene glycol. Khi liều cao
midazolam thất bại hay ngưng do nhiễm độc có thể dùng barbiturate liều cao
như thiopental, liều khởi đầu có thể 200mg và tăng lên mỗi vài phút đến khi
cắt cơn và tiếp theo truyền tĩnh mạch duy trì. Khó khăn hiện nay hầu hết
khoa cấp cưú không có EEG monitoring liên tục, các khuyến cáo điều trị
động kinh liên tục kháng trị: liều thuốc chống động kinh đủ chuẩn độ ngăn
ngừa hoạt động động kinh không quan tâm đến EEG có hay không ức chế
bùng nổ, đẳng điện hay gây chậm. Giảm liều khi động kinh ức chế từ 12-24
giờ, giảm liều 25 đến 50% và quan sát động kinh tái phát, có thể dùng liều

phenytoin để có nồng độ trong huyết thanh 20-25(g/ml trước khi giảm liều.
KẾT LUẬN
Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy cần cắt cơn trong thời gian ngắn nhất, kéo
dài cơn động kinh liên tục dự hậu rất xấu, tổn thương thần kinh không hồi
phục khi cơn động kinh kéo dài từ 90-120 phút do sự khử cực tế bào thần
kinh gây phóng thích glutamate(kích thích độc hại). Rối loạn biến dưỡng xảy
ra bao gồm thiếu oxy, tụt huyết áp, hạ đường huyết, tăng kali máu , tăng
nhiệt độ và tăng áp lực nội sọ. Tỷ lệ bệnh tật và tử vong của động kinh liên
tục ở người lớn cao hơn trẻ em, ở Hoa Kỳ tỷ lệ tử vong bao gồm chết liên
quan bệnh nền khoảng 10%. Tử vong sau động kinh liên tục thường do bệnh
lý nền không trực tiếp do động kinh kéo dài. Hiện nay chúng ta thiếu dữ liệu
y học bằng chứng trong điều trị động kinh sau thất bại điều trị đầu tiên
benzodiazepine do thiếu nghiên cứu mù đôi có đối chứng, hầu hết các khuyến
cáo điều ở nhóm C.
Ðông kinh liên tục kháng trị benzodiazepine rất ít gặp nhưng tỷ lệ bệnh tật và
tử vong rất cao nhiều phác đồ điều trị có thể sử dụng được, tai biến và lợi ích
tuỳ thuộc vào mỗi loại thuốc. Các khuyến cáo hiện nay:
1. Có đầy đủ thuốc sẳn sàng trong cấp cứu
2. Có phác đồ theo thứ tự thời gian
3. Thực hiện thuốc theo phác đồ
4. Cung cấp đủ liều
5. Tất cả các thuốc dùng trong 75-90 phút
Phác đồ điều trị
- 0-30 phút: benzodiazepine
- 30-60 phút: phenytoins
- 60-90 phút: phenobarbital, valproate
- 90-120 phút: propofol, midazolam