HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA pps

HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA


ĐỊNH NGHĨA
Tăng áp cửa là một hội chứng thường gặp được đặc trưng bởi sự tăng áp tĩnh
mạch cửa (TALTMC) mãn tính. Áp lực TMC bình thường là 10-15 cm nước hay
7-10 mmHg. TALTMC khi áp lực TMC > 30cm nước hay 15 mmHg.
TALTMC dẫn đến sự tạo thành những tuần hoàn bàng hệ (THBH) để đưa
máu từ hệ cửa vào hệ chủ không qua gan. Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ này
được tạo thành từ những kênh TM nối hệ TMC với TM chủ trên và dưới
(bình thường các kênh TM này được đóng, chỉ mở ra và kéo dài khi có
TALTMC ).
Các triệu chứng của HC TALTMC bao gồm giãn TM thực quản-phình vị ( gây
ra biến chứng quan trọng nhất là XHTH trên do vỡ dãn TM TQ), báng bụng, lách
to (có thể có cường lách), trĩ . Ngoài ra, còn có những biểu hiện khác như bệnh
não do gan, rối loạn chuyển hóa thuốc và các phức hợp nội sinh, nhiễm trùng máu.
NHẮC LẠI GIẢI PHẪU
TMC được hợp thành bởi :
(1) TM mạc treo tràng trên nhận máu từ tất cả các TM của ruột non, manh
tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang.
(2) TM lách nhận máu từ những nhánh TM nhỏ nuôi thân và đuôi tụy
(3) TM mạc treo tràng dưới nhận máu từ trực tràng và đại tràng xuống.
TMC vào gan chia thành 2 nhánh phải và trái, rồi tiếp tục được chia nhỏ dần
cho đến tận xoang gan, rồi từ đó máu được đổ vào các TM trung tâm tiểu thùy, các
TM này tập hợp lại thành TM trên gan , cuối cùng đổ vào TM chủ dưới về tim.
TMC đem lượng máu vào gan nhiều nhất : 95%lượng máu các tạng trong ổ bụng
đều phải qua gan theo hệ cửa trứơc khi về tim.
Khi TMC bị cản trở có 3 vòng nối TM Thựcquản Dạdày, TM Hậu môn
Trựctràng, TM thành bụng trước để đưa máu từ hệ cửa vào hệ chủ.
CƠ CHẾ BỆNH SINH
 P= Q x R

Q : lưu lượng máu trong hệ cửa
R :kháng lực mạch máu của hệ cửa
P : độ chênh áp lực cửa
Ap lực TMC có thể tăng lên do tăng lượng máu đến hệ cửa( lách quá to, máu từ
lách đổ về quá nhiều hay trường hợp có dò động tĩnh mạch), hay tăng kháng lực
mạch máu (trường hợp có tắc nghẽn ) hay cả hai.
NGUYÊN NHÂN
Trưóc gan
Huyết khối TM lách
Huyết khối TM cửa
Hẹp bẩm sinh TMC
Chèn ép TMC từ bên ngoài
Cavernomatosis (u nang) của TMC đây là một dị dạng bẩm sinh
Trong gan
Viêm gan rượu
Viêm gan mãn hoạt động
Viêm gan siêu vi cấp với hoại tử đa thùy
Xơ gan
Ung thư tế bào gan hay do di căn
Xơ gan ứ mật nguyên phát, xơ gan bẩm sinh
Gan đa nang
Sán lá gan
Tăng áp cửa nguyên phát
Tắc nghẽn TM trong gan
Sarcoidose,amyloidosis, mastocytosis…
Sau gan
HC Budd-Chiari (tắc TM trên gan)
Huyết khối TM chủ dưới
Viêm màng ngoài tim co thắt
Bệnh van 3 lá

Bệnh cơ tim BS nặng
Suy tim phải
Nguyên nhân khác
Dò động mạch –tĩnh mạch (trong lách, chủ-mạc treo, động mạch gan-tĩnh mạch
cửa).
LÂM SÀNG
Tuần hoàn bàng hệ ở bụng:THBH cửa cần phân biệt với TM bình thường và
THBH khác.
Những TM nhỏ đôi khi thấy được trên thành bụng ở người bình thường, hiếm
khi thấy ở người mập. Những TM ở bụng dưới thường chảy xuống háng để nối với
hệ TM chậu đùi, những TM ở bụng trên hướng chảy lên trên để đổ vào TM thành
ngực và TM nách. Những TM thành bụng thấy rõ khi căng da ra.
Trong TALTMC trong gan thường do xơ gan, những TM cạnh rốn (para-
umbilical veins) sẽ đem máu từ nhánh trái của TM cửa qua rốn đến những TM
thành bụng tỏa ra từ rốn. Những TM này nổi to, ngoằn ngoèo, chỉ thấy rõ nhất ở
những nơi cách xa rốn.
Khi áp lực quá tăng, TM vùng quanh rốn có thể nổi to tạo thành hình đầu
sứa(caput medusae), dấu hiệu này rất hiếm gặp.
Những TM cạnh rốn cũng có thể cung cấp những TM nho đi vào thành trực
tràng để đến bề mặt , rồi đưa máu chảy hướng lên trên. Những THBH này thường
thấy rõ ở gần đường giữa trên rốn.
Nếu những TM thành bụng được nhìn thấy rõ có nguồn gốc ở hệ TM
rốn,TALTMC là do những bất thường lan tỏa trong nhu mô gan, và sự tắc nghẽng
phải ở sau nhánh trái của TMC.
Trong trường hợp tắc TMC ngoài gan điển hình, không có THBH rốn trên
thành bụng.
Khi tắc TM chủ dưới, TM thành bụng cũng nổi rõ nhưng khác với THBH cửa ở
chỗ (1) Những TM dãn to này có hướng chảy lên trên từ bụng dưới và chân không
phải từ rốn, thường nổi rõ nhất ơ 2 bên thành bụng (2) hướng chảy các TM này
đều hướng lên trên, ngay cả TM ở bụng dưới, khác với THBH rốn hướng chảy các

TM bình thường; nghĩa là các TM ở bụng trên hướng chảy lên trên, TM ở bụng
dưới hướng chảy xuống dưới. THBH do tắc TM chủ dưới còn thấy vùng lưng.
TM thành bụng cũng có thể thấy 1 bên bụng do tắc TM chậu đùi.
Không thấy THBH cũng không loại trừ TALTMC.
Dãn TM TQ-phình vị:
Được phát hiện khi chụp X quang thực quản cản quang hay nội soi thực quản
bằng ống soi mềm.
Biến chứng nguy hiểm nhất là vỡ và gây XHTH trên ồ ạt.
Không thấy giãn TMTQ cũng không cho phép loại trừ TALTMC.
Trĩ
Các TM trĩ thường gặp trong TALTMC. Cần thăm hậu môn hay nội soi trực
tràng để phát hiện. Đôi khi có thể gây XHTH dưới do trĩ.
Báng bụng
Trong TALTMC do tắc nghẽng trước gan sẽ không có báng bụng, và hiếm xảy
ra ở tắc nghẽng tại gan nhưng trước xoang (sán lá gan, xơ gan bẩm sinh, xơ gan ứ
mật nguyên phát, TALTMC nguyên phát, sarcoidosis…)
SAAG (serum ascite albumin gradient) > 1,1 g/l.
Lách to
Lách to là hậu quả của sự tắc nghẽng tuần hoàn ở phía sau lách, không tỷ lệ với
mức độ tăng áp cửa. Lách to Thường kèm hội chứng cường lách với thiếu máu,
giảm bạch cầu và tiểu cầu.
Gan
Gan có thể nhỏ hay bình thường, gan to trong gặp trong tắc nghẽng sau gan, xơ
gan thể phì đại
CẬN LÂM SÀNG: Khảo sát tình trạng TALTMC
Xét nghiệm về hình ảnh
X quang TQ :thấy nhiều hình khuyết tròn nối tiếp nhau thường 1/3 dưới TQ
Nội soi TQ DD :TM dãn rất dễ phát hiện.
I. Nôi soi hậu môn trực tràng : để phát hiện trĩ.
Siêu âm bụng: phát hiện những thương tổn gây tắc nghẽngTMC, đánh giá tình

trạng gan lách, bụng báng, đánh giá gián tiếp áp lực TMC thông qua đường kính
TMC.
Chụp cắt lớp vùng bụng
Chụp cản quang mạch máu
Chụp TM lách cửa, chụp đông mạch thân tạng mạch treo, chụp tm rốn cửa,
chụp TM cửa xuyên gan
Đo áp lực TMC
Đo trong lúc mổ, chọc trực tiếp vào lách, thông TM trên gan đo áp lực trên gan
bít, áp lực trên gan tự do, từ đó tính ra chênh áp TMC –TM trên gan( hiệu số giữa
áp lực TM trên gan bít với TM trên gan tự do . Chênh áp tăng(>5mmHg)trong
TALTMC sau xoang, bình thường khi trước xoang(trong gan hay trước gan), hay
không có TALTMC.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bệnh học nội khoa 1998
Clinical Hepatoplogy
Harrison s principles of Internal Medicine