HỘI CHỨNG THÂN HƯ – PHẦN 1 pdf

HỘI CHỨNG THÂN HƯ – PHẦN 1


1. ĐẠI CƯƠNG.
1.1. Định nghĩa:
Thân hư là hội chứng lâm sàng và sinh hoá được đặc trưng bởi: protein niệu
nhiều (>3,5g/24giờ), protein máu giảm (<60g/l), albumin máu giảm (<30g/l), lipit
máu tăng và có phù.
1.2. Quan niệm về thuật ngữ:
Thuật ngữ thân hư (nephrose) do Muller Friedrich Von đưa ra từ năm 1905 để
chỉ các bệnh lý ở thân có tính chất thoái hoá mà không phải do viêm.
Năm 1913, Munk đưa ra thuật ngữ thân hư nhiễm mỡ để chỉ một nhóm triệu
chứng gồm: phù, protein niệu, giảm protein máu và tăng lipit máu, đồng thời có
hiện tượng nhiễm mỡ trong các tế bào ống thân, trong khi các cầu thân gần như
nguyên vẹn. Cùng thời gian đó (1914), Volhard F. và Fahr T. cho rằng: thân hư
chỉ là một bệnh thoái hoá của ống thân. Từ đó thuật ngữ “thân hư nhiễm mỡ”
được dùng để chỉ bệnh thân do nhiễm mỡ ở ống thân.
Cho đến 1937, Epstein đề xướng giả thuyết cho rằng “thân hư nhiễm mỡ”
không phải là một bệnh ở thân mà là một tình trạng rối loạn chuyển hoá lipit của
cơ thể. Quan điểm này được các nhà thân học thời gian đó ủng hộ rộng rãi, và
trong suốt thời gian dài, nhiều tác giả gọi “thân hư nhiễm mỡ “ là bệnh Epstein.
Cho đến những năm 1950, nhờ có kính hiển vi điện tử, người ta đã phát hiện ra
những tổn thương trong bệnh “thân hư nhiễm mỡ” hoặc “bệnh Epstein” không
phải là do nhiễm mỡ ở ống thân gây nên, mà tổn thương mô bệnh học chủ yếu lại
thấy ở cầu thân. Các nghiên cứu sau này cho thấy các triệu chứng của thân hư có
thể gặp trong nhiều bệnh cầu thân tiên phát và thứ phát. Tổn thương thân cũng đa
dạng, mặc dù các biểu hiện lâm sàng và sinh hoá tương đối giống nhau. Vì vậy,
thân hư không phải là một bệnh đơn thuần như quan niệm trước kia, cũng không
phải do nhiễm mỡ ở ống thân hay do rối loạn chuyển hoá lipit gây nên, mà là biểu
hiện của bệnh lý ở cầu thân do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên. Do đó, đa
số các nhà thân học đều thống nhất sử dụng thuật ngữ “hội chứng thân hư”. Một số

tác giả vẫn còn giữ thuật ngữ “thân hư nhiễm mỡ” để chỉ thể bệnh thân hư đơn
thuần có tổn thương tối thiểu (minimal change disease), tức là thể thân hư mà tổn
thương mô bệnh học duy nhất được quan sát thấy qua kính hiển vi điện tử là mất chân
lồi các tế bào biểu mô mao quản cầu thân.
1.3. Nguyên nhân và phân loại hội chứng thân hư:
Bảng phân loại hội chứng thân hư ở người lớn bao gồm hội chứng thân hư tiên
phát hay nguyên phát (idiopathic or primary nephrotic syndrome) và hội chứng
thân hư thứ phát hay hội chứng thân hư kết hợp (secondry nephrotic syndrome or
nephrotic syndrome associated with specific causes).
1.3.1. Hội chứng thân hư nguyên phát:
+ Hội chứng thân hư đơn thuần: bệnh cầu thân tổn thương tối thiểu, chiếm tỉ
lệ 20% số bệnh nhân có hội chứng thân hư.
+ Hội chứng thân hư do viêm cầu thân mạn bao gồm:
- Xơ hoá cầu thân ổ-đoạn: chiếm tỉ lệ 15-20% số bệnh nhân có hội
chứng thân hư.
- Bệnh cầu thân màng: chiếm tỉ lệ 25-30% số bệnh nhân có hội chứng
thân hư.
- Viêm cầu thân màng tăng sinh: chiếm tỉ lệ 5-10% số bệnh nhân có hội
chứng thân hư.
- Các bệnh viêm cầu thân tăng sinh và xơ hoá khác: chiếm tỉ lệ 15-30% số
bệnh nhân có hội chứng thân hư.
1.3.2. Hội chứng thân hư thứ phát:
+ Bệnh hệ thống:
- Đái tháo đường.
- Luput ban đỏ hệ thống và các bệnh collagen khác.
- Bệnh thân nhiễm bột.
- Bệnh viêm mạch máu do miễn dịch (cryoglobulin máu hỗn hợp, u hạt
Wegener, viêm nhiều động mạch, viêm thành mạch dị ứng ).
+ Bệnh nhiễm khuẩn:
- Nhiễm vi khuẩn (nhiễm liên cầu khuẩn, giang mai, viêm màng trong tim

nhiễm khuẩn bán cấp và cấp tính).
- Nhiễm virút (virút viêm gan B, virút viêm gan C, HIV, Cytomegalovirut).
- Nhiễm ký sinh trùng (sốt rét, Toxoplasma, sán máng ).
+ Do thuốc:
- Muối vàng, thuỷ ngân và các kim loại nặng.
- Penicillamin.
- Các thuốc kháng viêm không steroit.
- Líthium.
- Catopril.
- Heroin.
- Các thuốc khác (probenecit, chlopropamit, ripampicin, tolbutamit,
phenindion ).
+ Dị ứng, nọc rắn, nọc ong và miễn dịch.
+ Ung thư.
- Bệnh Hodgkin, bệnh bạch cầu lympho (thường gây ra bệnh cầu thân tổn
thương tối thiểu).
- Các khối u đặc (thường gây ra bệnh cầu thân màng).
+ Bệnh di truyền và chuyển hoá:
- Hội chứng Alport.
- Bệnh Fabry.
- Bệnh hồng cầu hình liềm.
- Hội chứng thân hư bẩm sinh.
- Hội chứng thân hư có tính chất gia đình.
- Hội chứng móng tay-xương bánh chè.
+ Các nguyên nhân khác:
- Liên quan với chửa đẻ.
- Thải ghép cơ quan.
- Bệnh huyết thanh.
- Hẹp động mạch thân một bên.
1.4. Tổn thương giải phẫu bệnh:

Trong phần này, chúng tôi chỉ trình bày hình ảnh tổn thương giải phẫu bệnh
của hội chứng thân hư nguyên phát.
1.4.1. Bệnh cầu thân thay đổi tối thiểu:
+ Trên kính hiển vi quang học thấy: cầu thân gần như bình thường, đôi khi
thấy sưng phồng các tế bào biểu mô cầu thân (tế bào podocyt), lòng mao mạch cầu
thân giãn rộng. Các mạch máu ngoài cầu thân và tổ chức kẽ thân bình thường.
+ Trên kính hiển vi điện tử thấy: chân các tế bào biểu mô cầu thân (tế bào
podocyt) hợp nhất, tạo thành bản phẳng tiếp xúc với mặt ngoài màng nền cầu thân.
Tế bào biểu mô sưng phồng, xuất hiện các nhung mao ở tế bào biểu mô và có dấu
hiệu hai mặt như nhau (mặt tiếp xúc với màng nền và mặt tiếp xúc với lòng
khoang niệu).
+ Trên tiêu bản miễn dịch huỳnh quang: không thấy có lắng đọng các phức
hợp miễn dịch ở cầu thân.
1.4.2. Bệnh cầu thân tổn thương ổ-đoạn:
+ Trên kính hiển vi quang học thấy: xơ hoá cầu thân thành ổ (vài cầu thân gần
nhau bị xơ hoá tạo thành một ổ) khu trú chủ yếu ở vùng gianh giới vỏ-tuỷ và phát
triển về phía vỏ thân. Hyalin hoá và xơ hoá cục bộ (ở cầu thân tổn thương, chỉ thấy
xơ hoá một phần cầu thân, không xơ hoá toàn bộ cầu thân). Teo ống thân từng ổ từ
giai đoạn sớm.
+ Trên kính hiển vi điện tử thấy: màng nền của các cầu thân bị tổn thương
nhăn nheo, dày và nứt rạn. Lắng đọng đặc điện tử dạng hạt ở vùng gian mạch của
các cầu thân bị tổn thương.
+ Trên tiêu bản miễn dịch huỳnh quang thấy: lắng đọng dạng ổ, cục bộ của IgM,
bổ thể C3, C4 ở vùng cầu thân bị xơ hoá. Đôi khi thấy lắng đọng IgG ở cầu thân.
1.4.3. Bệnh cầu thân màng:
+ Trên kính hiển vi quang học thấy: dày lan toả thành mao mạch cầu thân, bắt
màu dương tính khi nhuộm PAS. Thấy các tổn thương hình gai nhọn dưới biểu mô
(phát hiện được khi nhuộm bạc, methenamin, axít periodic). Mức độ tổn thương
hình gai nhọn tiến triển song song với mức độ hoạt động của bệnh.
+ Trên kính hiển vi điện tử thấy: lắng đọng đặc điện tử ở vùng dưới biểu mô

của màng nền cầu thân. Màng nền dày không đều.
+ Trên tiêu bản miễn dịch huỳnh quang thấy: các lắng đọng dạng hạt mịn của
IgG và bổ thể C3 ở thành mao mạch cầu thân, đôi khi thấy lắng đọng IgM hoặc
IgA, không thấy lắng đọng IgE.
1.4.4. Viêm cầu thân màng tăng sinh:
+ Trên kính hiển vi quang học thấy: tăng sinh tế bào gian mạch, tăng thể tích
chất gian mạch. Tăng sinh tế bào nội mô nhẹ, xâm nhập các bạch cầu đa nhân vào
lòng mao mạch cầu thân. Dày thành mao mạch cầu thân, có hình ảnh đường viền
đôi của thành mao mạch cầu thân (phát hiện được bằng nhuộm PAS hoặc PAM).
Hình ảnh đường viền đôi của thành mao mạch cầu thân là do chất gian mạch xen
vào giữa màng nền và tế bào nội mô.
+ Trên kính hiển vi điện tử thấy: tăng sinh tế bào gian mạch, tăng thể tích chất
gian mạch. Hình đường viền đôi của thành mao mạch cầu thân.
+ Trên tiêu bản miễn dịch huỳnh quang thấy: lắng đọng bổ thể C3, properdin,
IgG, IgM, IgA, bổ thể C1q, C4 ở thành mao mạch cầu thân và vùng gian mạch.
Nếu lắng đọng thấy ở dưới nội mô là típ 1. Nếu lắng đọng thấy ở trong lớp đặc
của màng nền, chủ yếu là bổ thể C3 và properdin, không thấy IgG, IgM, IgE là típ
2 (còn gọi là bệnh lắng đọng đặc). Nếu lắng đọng thấy ở dưới biểu mô, phía
ngoài màng nền là típ 3.
1.4.5. Viêm cầu thân tăng sinh gian mạch:
+ Trên kính hiển vi quang học thấy: tăng sinh tế bào gian mạch, tăng thể tích
chất gian mạch. Không thấy dày thành mao mạch cầu thân. Không thấy xâm nhập
bạch cầu đa nhân.
+ Trên kính hiển vi điện tử thấy: tăng sinh tế bào gian mạch, tăng thể tích chất
gian mạch. Lắng đọng đặc điện tử ở vùng gian mạch cầu thân.
+ Trên tiêu bản miễn dịch huỳnh quang thấy: lắng đọng IgM, IgG, bổ thể C
3
,
C
4

và fibrin ở vùng gian mạch cầu thân.
1.4.6. Viêm cầu thân tăng sinh nội mao mạch (viêm cầu thân cấp sau nhiễm
liên cầu khuẩn):
+ Trên kính hiển vi quang học thấy: tổn thương cầu thân lan toả, toàn bộ. Sưng
phồng và tăng sinh tế bào nội mô mao mạch cầu thân. Xâm nhập bạch cầu đa
nhân, đôi khi cả bạch cầu lympho và bạch cầu ái toan vào lòng mao mạch cầu
thân. Tăng sinh tế bào gian mạch nặng và tăng thể tích chất gian mạch. Sưng
phồng cầu thân nặng, biểu hiện ở hẹp khoang Bowman. Thành mao mạch cầu thân
và các mạch máu ngoài cầu thân không thay đổi. Teo ống thân thành ổ và thấy các
trụ hồng cầu trong lòng ống thân
+ Trên kính hiển vi điện tử thấy: hình ảnh điển hình là các lắng đọng hình gò ở
dưới biểu mô, lắng đọng dạng hạt mịn.
+ Trên tiêu bản miễn dịch huỳnh quang thấy: các lắng đọng IgG, bổ thể C3 và
properdin dạng hạt mịn hoặc dạng hạt thô ở thành mao mạch cầu thân và vùng
gian mạch. Có thể thấy hình liềm ở những trường hợp đang tiến triển.
1.5. Bệnh sinh:
Protein niệu nhiều là đặc trưng cơ bản nhất của hội chứng thân hư. Khi điện di
protein niệu ở bệnh nhân có hội chứng thân hư do bệnh cầu thân màng, người ta
thấy 80% là albumin. Albumin trong huyết tương mang điện tích âm, bình thường
nó rất khó lọt qua được màng lọc của cầu thân vì lớp điện tích âm của màng lọc
cầu thân ngăn cản. Trong hội chứng thân hư, màng lọc cầu thân để lọt nhiều
albumin, điều này được giải thích là tổn thương do lắng đọng các phức hợp miễn
dịch gây ra huỷ hoại lớp điện tích âm của màng nền cầu thân, làm cầu thân để lọt
dễ dàng các phân tử mang điện tích âm như là albumin. Khi lượng protein (chủ
yếu là albumin) được bài xuất trong một ngày lớn hơn 3,5g thì thường kết hợp với
giảm albumin máu.
Giảm albumin máu trong hội chứng thân hư xảy ra do mất protein qua nước
tiểu nhiều, tổng hợp protein của gan không bù đắp kịp. Điều này dẫn tới hậu quả
làm giảm áp lực keo của máu gây ra phù do nước di chuyển từ lòng mao mạch ra
tổ chức kẽ (theo định luật Starling). Thể tích máu giảm do thoát dịch ra tổ chức kẽ

gây hoạt hoá hệ renin-angiotensin-aldosteron, arginin vasopressin (AVP) và hệ
thần kinh giao cảm. Cơ chế này gây tăng tái hấp thu natri và nước của ống thân
làm phù nặng lên. Người ta thấy mức độ nặng của triệu chứng phù liên quan với
mức độ giảm albumin của máu.
Giảm áp lực keo máu và rối loạn điều chỉnh tổng hợp protein đã kích thích
gan tăng tổng hợp lipoprotein dẫn tới tăng lipit máu và làm xuất hiện các thể mỡ
trong nước tiểu (trụ mỡ, thể lưỡng chiết quang). Tăng lipit máu có thể còn do giảm
dị hoá lipoprotein vì các enzym lipoproteinlipaza, lexitin cholesterol transferaza
trong máu giảm do mất qua nước tiểu. Các protein khác mất qua nước tiểu bao
gồm cả các enzym, các hormon, các yếu tố đông máu, đã dẫn tới nhiều rối loạn
chuyển hoá. Các protein này bao gồm protein mang thyroxin, protein mang
vitamin D
3
, transferin và protein mang các nguyên tố vi lượng. Tình trạng tăng
đông máu thường thấy trong hội chứng thân hư mức độ nặng là do mất qua nước
tiểu antithrombin III (AT III); giảm nồng độ protein C, protein S trong huyết
thanh; tăng fibrinogen máu và tăng ngưng tập tiểu cầu.
Một số bệnh nhân bị mất IgG nặng có thể dẫn tới hậu quả giảm khả năng miễn
dịch và dễ bị nhiễm khuẩn.