CƯỜNG CẬN GIÁP NGUYÊN PHÁT doc

CƯỜNG CẬN GIÁP NGUYÊN PHÁT
(PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM)


1. Định nghĩa - Phân loại.
Cường cận giáp nguyên phát là bệnh lý chuyển hoá liên quan đến sự tiết hormon
quá mức của các tuyến cận giáp do u hoặc cường sản tuyến.
Cường cận giáp thường do đa u nội tiết gây nên (multiple endocrine neoplasi-
MEN).
- MEN-I: Sự thay đổi diễn ra tại tuyến cận giáp, chiếm tới 85-95% các trường hợp,
bao gồm; cường sản tuyến, adenoma, carcinoma.
- MEN-II: Sự thay đổi có thể diễn ra tại các tuyến nội tiết khác, bao gồm
calcinoma tuyến giáp, pheochromocytoma.
2. Cơ sở thay đổi gen trong cường cận giáp.
Đa số các trường hợp xuất hiện u là do đột biến gen của các tiền chất gây u kết
hợp với đột biến các gen ức chế u. Các gen đáp ứng tương tự như của u tuyến cận
giáp gọi là PRAD1 nằm ở nhiễm sắc thể 11. Bệnh nhân cường cận giáp tiên phát
có sự sắp xếp lại DNA, RNA đối với hormon cận giáp và PRAD1. PRAD1 được
trình diện quá mức là yếu tố chủ yếu gây ra sự phát triển của u về kích thước.
3. Cơ chế bệnh sinh.
Hormon tuyến cận giáp tiết quá nhiều tác động lên xương làm tăng hoạt tính huỷ
cốt bào. Trong quá trình huỷ cốt bào, acid citric được tiết ra gây tình trạng toan
hoá tại chỗ và dẫn đến huy động phospho và calci từ xương vào máu. Thiếu calci
và phospho ở xương tạo thành các nang xương, thay thế tổ chức xương bằng tổ
chức xơ, xương bị mềm, dễ uốn cong, dễ gẫy. Hormon cận giáp ức chế tái hấp thu
phospho ở ống lượn gần, tăng bài tiết phospho theo nước tiểu gây giảm nồng độ
phospho trong máu. Do vậy, cơ thể sẽ điều động phospho vô cơ từ xương vào
máu. Ngược lại, hormon cận giáp ngăn cản bài tiết calci qua thận gây tăng calci
máu. Tăng calci máu sẽ làm giảm hưng phấn thần kinh, làm giảm trương lực cơ.
Do tăng calci máu dẫn đến tăng calci niệu sẽ ức chế tác dụng của ADH tại ống
lượn xa và ống góp gây đái nhiều, uống nhiều (đái tháo nhạt thứ phát do thận).

Mặt khác, tăng calci máu và nước tiểu còn là nguyên nhân của sỏi thận, vôi hoá
thận.
4. Lâm sàng.
4.1. Biểu hiện tại thận.
Cơn đau quặn thận do sỏi là một trong những triệu chứng hay gặp. Có tới 80%
bệnh nhân cường cận giáp bị sỏi thận. Thường là sỏi oxalat calci, sỏi phosphate
calci rất hiếm gặp. Có thể thấy nốt vôi hoá thận trên X-quang ổ bụng. Đa số bệnh
nhân khát và đái nhiều, đôi khi đái ra máu. Một số bệnh nhân sỏi thận sẽ có biến
chứng viêm thận-bể thận, suy thận và teo thận.
4.2. Biểu hiện tại xương.
Thể điển hình nhất có các biểu hiện về xương trước đây được gọi là viêm xương
xơ và nang hoá. (Bệnh Von Recklinghausen xương- osteitis fibrosa cystica).
+ Triệu chứng lâm sàng.
Đau ở các xương dài, cột sống, xương chậu. Tính chất đau: vừa phải có khi đau
buốt tới xương, gãy xương tự nhiên, lâu liền cũng hay xảy ra. Răng rụng sớm, biến
dạng muộn ở xương.
+ Triệu chứng X-quang.
- Mất chất vôi.
- Tiêu xương khu trú.
- Calci hoá sụn khớp.
. Bàn tay: Vết trợt dưới cốt mạc theo chiều dọc của xương – hình ảnh vết bấm
móng tay. Núm tua ở đầu xương ngón tay bị biến mất xương rỗ như tổ ong. Cốt
mạc xương mỏng, calci hoá ở khớp xương cổ tay.
. Xương sọ: Tạo ra những hang nhỏ rải rác, mất đường viền hốc răng và răng.
. Xương chậu: calci hoá khớp mu hoặc có hình khuyết.
. Cột sống: Có hình bánh mì kẹp thịt (sandwich) với thân đốt sống mất chất vôi và
lắng đọng ở các mặt đốt sống.
. Xương các nơi khác: Xương chày có từng lớp như tờ giấy. Loãng xương rải rác,
nhuyễn xương. Do có sự lắng đọng các tinh thể pyrophosphat calci vào bao hoạt
dịch khớp gây ra giả gút.

Cũng có thể tăng axit uric máu gây bệnh gút thực thể với đầy đủ các biểu hiện của
bệnh.
4.3. Biểu hiện thần kinh cơ.
Có thể yếu cơ mức độ trung bình hoặc nặng gây khó khăn khi vận động, cơ bị teo.
Yếu cơ còn có thể do thoái hoá thần kinh.
4.4. Biểu hiện thần kinh.
Đa số bệnh nhân rất nhanh mệt, lo lắng, trầm cảm có thể lú lẫm, trí nhớ giảm, dễ
bị ức chế, tăng phản xạ thần kinh. Các triệu chứng tâm thần có thể xuất hiện rất đa
dạng từ ức chế mức độ nhẹ đến loạn thần nặng.
4.5. Biểu hiện tiêu hoá.
Chán ăn, buồn nôn, đau thượng vị, táo bón, có thể loét dạ dày-hành tá tràng, hay bị
tái phát. Viêm tụy bán cấp hoặc cấp tính.
4.6. Các biểu hiện khác.
Có thể tăng huyết áp có lẽ liên quan đến thận, trên điện tim có QT ngắn lại.
Ngoài calci hoá ở thận, có thể gặp calci hoá thành động mạch lớp áo giữa, ở mô kẽ
rải rác đôi khi ở mắt, da gây ngứa.
Thể trạng chung thường là mệt mỏi, gầy sút, có thể thiếu máu do xơ hoá tuỷ
xương.
5. Cận lâm sàng.
- Calci ion hoá tăng trên 2,75 mmol/l, nồng độ Ca++ có giá trị hơn calci toàn phần.
- Nồng độ hormon cận giáp (PTH) tăng, xét nghiệm bằng phương pháp miễn dịch
phóng xạ.
- Calci niệu/24 giờ tăng.
- Chloride máu tăng, tỷ lệ chloride/phosphate > 33.
6. Điều trị.
6.1. Chỉ định điều trị.
- Calci huyết tăng > 1 mg so với chỉ số bình thường.
- Tăng calci niệu.
- Giảm mức lọc cầu thận.
- Giảm tỷ trọng xương.

- Tăng huyết áp.
- Bệnh nhân trên 50 tuổi.
6.2. Phương pháp điều trị nội khoa.
+ Chế độ ăn giảm calci chỉ có tác dụng hỗ trợ.
+ Phosphat đường uống: liều 2g/ ngày, dùng kéo dài có thể làm giảm nồng độ
calci huyết. Cơ chế làm hạ calci huyết của phosphat:
- Làm tăng sản phẩm calci-phosphat, tăng độ tập trung tại xương và giảm calci
huyết.
- Ức chế tổng hợp 1,25 dihydroxyvitamin D dẫn đến giảm hấp thu calci qua đường
tiêu hoá. Có thể sử dụng cho những bệnh nhân sỏi thận có nồng độ phosphat < 3,8
mg/dl, chức năng thận bình thường.
Tác dụng phụ: diarrhea, sỏi thận, chuột rút, lắng đọng calci ở tổ chức mềm.
+ Calcitonin. Tác dụng của calcitonin:
- Ức chế quá trình huỷ cốt bào.
- Ức chế tái hấp thu calci tại ống thận.
Liều lượng: 50- 200 đơn vị/12 giờ, tiêm tĩnh mạch, đợt dùng: 4- 5 ngày.
Nếu dùng kết hợp với corticoid thì tác dụng còn tăng thêm. Sự phối hợp này có thể
được dùng nhắc lại đối với carcinoma cận giáp.
Các biệt dược thường dùng có tác dụng tốt là: Bisphosphanates, pyrophosphotes,
Elidronate, Clodronate. Đặc biệt amino-hydroxypropilidine (ADD) là thuốc mới
có tác dụng ức chế huỷ cốt bào rất tốt. Liều dùng 750 mg/ngày đường uống hoặc
15 mg/ngày đường tiêm tĩnh mạch.
+ Plicamycin (mithramycin) là thuốc có tác dụng ức chế tổng hợp DNA, RNA,
đồng thời có tác dụng ức chế huỷ cốt bào. Liều dùng 15-25 mcg/kg/24 giờ, truyền
tĩnh mạch, dùng một lần, chỉ dùng nhắc lại khi nồng độ calci huyết tăng trở lại,
ngay sau dùng Plicamyxycin nồng độ calci huyết về bình thường sau 48 giờ, ổn
định từ vài giờ đến vài tuần. Tác dụng phụ: có thể gây tổn thương gan, suy giảm
chức năng thận, cá biệt có thể gây xuất huyết do giảm thrombocyt.
+ Glucocorticoid: liều dùng 60-120 mg/ngày. Có thể kết hợp với calcitonin 100 đv
x 2 lần/ ngày. Sau khi calci huyết trở lại bình thường cần cân nhắc chỉ định phẫu

thuật.
+ Cimetidine có thể làm giảm nồng độ PTH, tác dụng giảm calci huyết không rõ
lắm.
+ Trong một số trường hợp, trước mổ có thể truyền dịch, dùng furosemid,
plicamycin. Furosemid dùng liều 20- 40mg/mỗi 2 giờ.
+ Proprananol: có tác dụng làm giảm calci huyết và giảm nồng độ PTH. Tuy vậy,
thuốc có tác dụng rõ rệt trong cường cận giáp thứ phát hơn là cường cận giáp
nguyên phát.
6.3. Phương pháp điều trị ngoại khoa.
Mục tiêu của điều trị ngoại khoa là hồi phục lại chức năng bình thường tuyến cận
giáp và tránh được tình trạng tăng calci máu thường xuyên hoặc tạm thời.
Trước khi quyết định phẫu thuật cần phải được chẩn đoán chắc chắn; bộc lộ cả 4
tuyến cận giáp trước khi quyết định cắt bỏ.
Trường hợp chỉ có u hoặc tăng sản ở một tuyến thì cần cắt bỏ tuyến bị tổn thương.
Nếu u hoặc tăng sản ở cả 4 tuyến thì cắt bỏ 3 tuyến, tuyến còn lại sẽ cắt bỏ một
nửa. Sau phẫu thuật nếu xảy ra cơn hạ calci huyết thì điều trị bằng calci và vitamin
D.