VIÊM CƠ TIM (MYOCARDITIS) potx

VIÊM CƠ TIM
(MYOCARDITIS)

1. ĐẠI CƯƠNG:
1.1. Định nghĩa: Viêm cơ tim là sự viêm nhiễm cấp tính hay mạn tính ở cơ tim
(bao gồm tế bào cơ tim, khoảng kẽ và các mạch máu ở tim).
Bệnh thường kèm theo viêm màng trong tim, màng ngoài tim và ít khi viêm cơ tim
đơn độc.
1.2. Đặc điểm của viêm cơ tim:
- Hay gặp ở lứa tuổi trẻ.
- Nhiễm nhiều loại tác nhân gây bệnh thì bệnh nặng hơn nhiễm một tác nhân gây
bệnh.
- Có khi triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độc chiếm ưu thế, lấn át triệu chứng của
viêm cơ tim.
- Bệnh phụ thuộc vào mức sống kinh tế, vệ sinh của sinh hoạt xã hội.
2. NGUYÊN NHÂN:
2.1. Do vi khuẩn:
- Liên cầu (Streptococcus).
- Tụ cầu (Staphylococcus).
- Phế cầu (Pneumococcus).
- Màng não cầu (Meningococcus).
- Lậu cầu (Gonococcus).
- Thương hàn (Salmonella)
- Lao (Tuberculosis).
- Brucellisis (sốt gợn sóng, sốt Malta)
- Hemophilus.
- Tularemia.
2.2. Do xoắn khuẩn:
- Leptospira.
- Xoắn khuẩn gây bệnh Lyme
- Giang mai (Syphilis).

- Xoắn khuẩn gây sốt hồi qui (Relapsing fever)
2.3. Do nấm:
- Aspergillosis.
- Actinomycosis.
- Blastomycosis.
- Candida.
2.4. Do Virus:
- Adenovirus.
- Arbovirus.
- Coxsackievirus.
- Cytomegalovirus.
- Echovirus.
- Virus gây viêm não-cơ tim (Encephalomyocarditis virus).
- Virus viêm gan (Hepatitis).
- HIV.
- Cúm (Influenza).
- Quai bị (Mumps).
- Viêm phổi không điển hình (Mycoplasma pneumonie).
- Bại liệt (Poliomyelitis).
- Dại (Rabies).
- Rubella.
- Rubeolla.
- Sốt vàng.
2.5. Do Rickettsia:
- Sốt Q (do R. Burnettii)
- Sốt Rocky (Do R. Rickettsii).
- Sốt mò (do R. Tsutsugamushi).
2.6. Do kí sinh trùng:
- Chagas’ disease (do Trypanosoma cruzi)
- Toxoplasma gondii

- Giun xoắn (Trichinela)
- Sán ấu trùng (Echinocoque)
- Sốt rét.
- Trùng roi.
2.7. Do thuốc và các hoá chất: kim loại nặng, phospho vô cơ, khí CO, thủy ngân,
sulfamid, thuốc chống ung thư, Cocain, Emetin
2.8. Do tia xạ: khi bị chiếu liều quá 400 Rads.
2.9. Do các nguyên nhân khác: sau đẻ, do các tế bào khổng lồ, do rượu, do bệnh
tổ chức liên kết, viêm cơ tim không rõ nguyên nhân
3. CƠ CHẾ BỆNH SINH:
Các tác nhân nhiễm khuẩn gây viêm cơ tim theo 3 cơ chế sau:
- Xâm nhập vào cơ tim.
- Tạo ra độc tố cho cơ tim (như bạch hầu).
- Phá hủy cơ tim thông qua cơ chế miễn dịch.
Viêm cơ tim do virus được cho là phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào đối
với các thay đổi bề mặt của các tế bào lạ cũng như kháng nguyên từ virus.
Người ta cũng thấy phức bộ kháng nguyên hoà hợp tổ chức ở tổ chức người bị
viêm cơ tim. Viêm cơ tim cũng có thể là hậu quả của phản ứng dị ứng hay do
thuốc, do một số bệnh lý viêm mạch máu gây nên.
4. GIẢI PHẪU BỆNH:
Rất khác nhau, phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, cơ chế gây tổn thương cơ tim,
nguyên nhân gây viêm cơ tim.
4.1. Loại tổn thương chỉ ở nhu mô cơ tim: các sợi cơ tim thoái hoá, tổn thương
có thể tập trung thành từng mảng hoặc chỉ ở một số sợi.
4.2. Loại tổn thương chỉ ở tổ chức kẽ:
- Tim giãn to, màu xám.
- Có thể có một vài ổ áp xe nhỏ, màng tim phù nề, dày lên.
- Thâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính, ái toan và tương bào. Có thể có những
nốt xuất huyết và tìm thấy vi khuẩn.
4.3. Loại tổn thương cả ở nhu mô và tổ chức khe

Kết hợp hình ảnh giải phẫu bệnh của 2 loại trên.
5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
Phụ thuộc vào nguyên nhân gây viêm cơ tim không có triệu chứng đặc hiệu, giai
đoạn đầu nhẹ dễ bỏ qua, giai đoạn sau có thể có suy tim gây tử vong. Sau đây là
triệu chứng của viêm cơ tim do bệnh viêm nhiễm:
5.1. Triệu chứng toàn thân:
- Sốt cao 39-41° C
- Mệt mỏi, đau cơ khớp
5.2. Triệu chứng tim mạch:
- Tiếng tim mờ, đầu tiên là mờ tiếng thứ nhất, sau cả tiếng thứ 2. Đây là triệu
chứng xuất hiện sớm và có giá trị trong chẩn đoán.
- Nhịp tim nhanh, mạch yếu, huyết áp hạ nhất là huyết áp tối đa, hồi hộp trống
ngực, đau tức ngực, khó thở khi gắng sức, có khi khó thở cả khi nghỉ ngơi
- Đôi khi có tiếng ngựa phi, thổi tâm thu ở mỏm tim do buồng thất trái giãn gây hở
van 2 lá cơ năng.
- Các triệu chứng của suy tim xuất hiện khi viêm cơ tim lan rộng.
5.3. Điện tim: rất có giá trị trong chẩn đoán với biểu hiện điện tim rất thay đổi,
càng kéo dài chứng tỏ bệnh càng nặng.
- Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất: block nhĩ thất độ I, II, III hoặc rối loạn dẫn truyền
trong thất (block nhánh bó His).
- Rối loạn nhịp tim: nhịp thường nhanh mặc dù đã hết sốt, có khi nhịp chậm, ngoại
tâm thu đa dạng, đa ổ, đôi khi có rung nhĩ và các rối loạn nhịp khác.
- Sóng T thường dẹt, âm tính; đoạn ST chênh lên hoặc hạ thấp; QRS biên độ thấp.
5.4. Xquang:
- Tim to toàn bộ, to ra nhanh.
- Ứ trệ tuần hoàn ở phổi.
- Sau điều trị, diện tim trở về bình thường.
5.5. Siêu âm tim:
- Vận động thành tim giảm đều, các buồng tim giãn to, giảm cả chức năng tâm thu
và tâm trương thất trái, hở cơ năng các van do buồng tim giãn to, có thể có cục

máu đông ở thành tim. Hình ảnh siêu âm giống bệnh cơ tim thể giãn.
- Có thể có tràn dịch màng ngoài tim.
5.6. Xét nghiệm máu:
- Bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính thường tăng.
- Tốc độ máu lắng tăng.
- Xét nghiệm tìm hiệu giá kháng thể với vi khuẩn, virus tăng tùy theo nguyên nhân
gây bệnh.
6. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA MỘT SỐ THỂ BỆNH VIÊM CƠ TIM
HAY GẶP:
6.1. Viêm cơ tim do thấp:
Viêm cơ tim chỉ là một triệu chứng thường gặp trong thấp tim. Hay gặp ở người
trẻ tuổi (5-20 tuổi) sau nhiễm liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A ở họng, răng
miệng, ngoài da. Viêm cơ tim là hậu quả của một quá trình dị ứng-miễn dịch mà
tổn thương đặc hiệu là các hạt Aschoff ở cơ tim, màng trong tim và màng ngoài
tim.
Chẩn đoán thấp tim dựa vào tiêu chuẩn của Jones-Bland sửa đổi (năm 1992) với
những triệu chứng chính là viêm tim, viêm khớp, ban vòng, múa vờn và hạt thấp
dưới da; triệu chứng phụ là sốt, bạch cầu tăng, máu lắng tăng, đau khớp, PR kéo
dài; có biểu hiện nhiễm liên cầu khuẩn khi ASLO (+) hoặc cấy nhầy họng mọc
liên cầu nhóm A.
Điều trị bằng Penixilin 1-2 triệu đơnvị x 1-2 ống tiêm bắp thịt trong 7-10 ngày,
Prednisolon 1-2mg/kg/ngày trong 10-15 ngày rồi giảm dần liều, duy trì 5-
10mg/ngày trong 6-8 tuần.
Aspirin pH8 0,5g x 2-4g/ngày trong 6-8 tuần, uống lúc no. Sau đó phải phòng thấp
tim tái phát bằng Bezathine Penixilin 1,2 triệu đơn vị tiêm bắp thịt cứ 28 ngày một
lần. Nếu dị ứng Penixilin thì dùng Erythromycin 1,5-2g/24h.
6.2. Viêm cơ tim do bạch hầu:
Do tác động của ngoại độc tố bạch hầu, thường ở tuần thứ 2 đến tuần thứ 4 của
bệnh bạch hầu, khi bệnh đang ở giai đoạn phục hồi. Xảy ra ở khoảng 20% bệnh
nhân, bệnh nặng và có tỉ lệ tử vong cao (80-90%).

Triệu chứng tim mạch là tim to, suy tim nặng, hay có ngừng tuần hoàn do blốc nhĩ
thất độ III, nghe tim có ngựa phi, điện tim có thay đổi đoạn ST và sóng T. Giải
phẫu bệnh thấy cơ tim có nhiều ổ hoại tử kèm thâm nhiễm viêm, nhiễm mỡ ở cơ
tim.
Điều trị phải dùng thuốc chống độc tố bạch hầu càng sớm càng tốt, kháng sinh và
điều trị suy tim. Nếu có blốc nhĩ thấy cấp III thì đặt tạo nhịp tạm thời, không dùng
corticoid.
6.3. Viêm cơ tim do bệnh Lyme:
Bệnh Lyme do xoắn khuẩn Borrelia Burdoferi, do ve truyền. Bệnh có ở châu Âu,
châu Á, Hoa Kỳ ở những nơi có ve lưu hành. Bệnh thường xảy ra ở những tháng
đầu hè với những đặc điểm: ban đỏ ngoài da, sau vài tuần, vài tháng xuất hiện
triệu chứng thần kinh, khớp, tim triệu chứng có thể tồn tại vài năm. Viêm cơ tim
gặp ở khoảng 10% bệnh nhân mắc bệnh Lyme với biểu hiện hay gặp nhất là blốc
nhĩ thất các loại mà điểm tổn thương chủ yếu là ở nút nhĩ thất, có thể gây ngất.
Thay đổi sóng T và ST thường xuyên, đôi khi có nhanh thất, ít khi có suy tim và
tim to. Sinh thiết cơ tim có thể thấy xoắn khuẩn chứng tỏ các biểu hiện ở tim của
bệnh là do tác động trực tiếp trên cơ tim, tuy nhiên có thể có cả cơ chế qua trung
gian miễn dịch.
Điều trị bằng kháng sinh liều cao như Penixilin 20 triệu đơn vị/ngày hoặc
Tetracyclin 1g/ngày chia 4 lần. Tạo nhịp tạm thời khi có blốc nhĩ thất cấp II, III.
6.4. Viêm cơ tim do virus:
Có đến khoảng 10 loại virus gây viêm cơ tim. Viêm cơ tim thường xuất hiện sau
nhiễm virus vài tuần gợi ý cơ chế miễn dịch gây tổn thương tim. Các yếu tố tham
gia làm nặng và dễ mắc bệnh là tia xạ, rối loan dinh dưỡng, steroid, gắng sức, có
tổn thương cơ tim từ trước. Bệnh thường diễn biến nặng ở trẻ em và người có
mang.
Lâm sàng: giai đoạn đầu là triệu chứng nhiễm virus như viêm xuất tiết đường hô
hấp trên, đau mỏi cơ khớp, sốt, mệt mỏi, đau đầu, sau đó xuất hiện khó thở, rối
loạn nhịp, suy tim, hạ huyết áp xét nghiệm thấy hiệu giá kháng thể với virus tăng
(tùy loại virus). Gần đây, viêm cơ tim ở người nhiễm HIV khá thường gặp.

Giải phẫu bệnh thường thấy thâm nhiễm tế bào cơ tim, xuất huyết từng ổ, có nhiều
ổ hoại tử nhỏ.
6.5. Viêm cơ tim trong bệnh Chagas.
Nguyên nhân gây bệnh là do kí sinh trùng Trypanosoma Cruzi, do một loại côn
trùng Triatominase truyền cho người hoặc qua đường truyền máu. Hay ở Trung
Nam châu Mỹ. Thường gặp ở người trẻ < 20 tuổi. Bệnh thường có 3 giai đoạn: cấp
tính, tiềm tàng và mạn tính. Sau khi viêm cơ tim cấp tính khoảng 30% bệnh nhân
chuyển sang mạn tính, thường sau nhiễm ký sinh trùng 20 năm. Đặc điểm bệnh là
buồng tim giãn to, xơ hoá, thành thất mỏng, phình tim, hay có cục máu đông ở
thành tim. Hay có suy tim, loạn nhịp, blốc nhĩ thất các loại, đột tử, tỉ lệ tử vong
cao.
Điều trị còn gặp nhiều khó khăn, chủ yếu là phòng biến chứng do suy tim, blốc nhĩ
thất, loạn nhịp Amiodaron có tác dụng tốt trong điều trị các loạn nhịp thất ở
bệnh Chagas. Dùng thuốc chống đông để phòng tắc mạch. Có biện pháp tránh
truyền bệnh qua côn trùng.
6.6. Viêm cơ tim do Toxoplasma:
Hay xảy ra ở người có suy giảm miễn dịch (do thuốc ức chế miễn dịch, do HIV, tự
phát). Biểu hiện giãn buồng tim, viêm màng ngoài tim xuất tiết, suy tim, blốc nhĩ
thất, rối loạn nhịp tim, tử vong cao. Giải phẫu bệnh: thâm nhiễm viêm, nhất là các
tế bào ái toan, phù nề thoái hoá các dải cơ, tràn dịch màng ngoài tim.
Điều trị phải phối hợp Pyrimethamine và Sulfonamide. Corticoid tác dụng tốt ở
những người có loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền.
6.7. Viêm cơ tim do các tế bào khổng lồ (Giant cell myocarditis) : không rõ
nguyên nhân, có nhiều tế bào khổng lồ nhiều nhân ở cơ tim. Nguyên nhân khả
năng do quá trình miễn dịch hay tự miễn. Bệnh nhân suy tim nặng, loạn nhịp, các
buồng tim giãn to, có cục máu đông ở thành tim, đau ngực, tử vong cao. Bệnh
thường phối hợp ở người có u tuyến ức, lupus ban đỏ, cường giáp, hay ở người trẻ
và trung niên.
Về điều trị: khó khăn, cần nghiên cứu ghép tim. Corticoid và thuốc ức chế miễn
dịch (nhất là Cyclosporine) có hiệu quả giảm viêm cơ tim.

6.8. Viêm cơ tim do tia xạ:
Thường ở người được điều trị bằng tia xạ, tai nạn với chất phóng xạ cơ tim bị
tổn thương cấp tính hoặc mạn tính, gây viêm màng ngoài tim có tràn dịch, ép tim,
co thắt, xơ động mạch vành, nhồi máu cơ tim, xơ cơ tim, rối loạn dẫn truyền.
6.9. Viêm cơ tim do thuốc:
Thường sau dùng thuốc 1-2 tuần bệnh nhân thấy đau ngực, khó thở, suy tim hay
gặp do thuốc điều trị ung thư (đặc biệt la Doxorubixin), Emetin, Chloroquin,
Phenothiazine điện tim thường có biến đổi sóng T và ST rõ rệt.
Điều trị: Dừng thuốc, dùng thuốc chống độc đặc hiệu (nếu có).
6.9. Viêm cơ tim thai sản:
Không rõ nguyên nhân, thường xảy ra ở 3 tháng cuối khi có thai hoặc sau đẻ 3
tháng đầu. Giải phẫu bệnh thấy thâm nhiễm tế bào viêm, tắc mạch nhỏ, xơ cơ tim,
thoái hoá cơ tim.
Tim giãn to, suy tim, loạn nhịp, biến đổi điện tâm đồ.
Điều trị như bệnh cơ tim thể giãn.
7. CHẨN ĐOÁN:
7.1. Chẩn đoán xác định dựa vào
- Tiếng tim mờ.
- Tiếng ngựa phi.
- Huyết áp hạ.
- Theo dõi điện tim với các biểu hiện rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, rối loạn dẫn
truyền trong thất, rối loạn nhịp tim, điện thế thấp, T dẹt, âm tính, ST chênh lên
hoặc chênh xuống.
- Xquang tim to, sau điều trị điện tim nhỏ lại.
- Siêu âm tim thấy các buồng tim giãn, giảm vận động thành lan toả, có thể có cục
máu đông ở thành tim.
- Xét nghiệm tìm hiệu giá kháng thể với vi khuẩn, virus thấy tăng.
- Sinh thiết màng trong tim.
7.2. Chẩn đoán phân biệt:
Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh tim có các triệu chứng loạn nhịp, suy tim,

giãn các buồng tim như:
- Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn.
- Viêm màng ngoài tim.
- Bệnh van tim.
- Bệnh cơ tim thể giãn (Dilated cardiomyopathy).
- Thiếu máu cơ tim.
- Bệnh tim phổi mạn tính, cấp tính.
- Nhiễm độc giáp trạng.
8. TIẾN TRIỂN:
Phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh và mức độ lan toả của viêm cơ tim. Bệnh
thường nặng khi nguyên nhân là bạch hầu, virus và xảy ra ở trẻ em, viêm cơ tim có
suy tim, bloc các loại, loạn nhịp và tắc mạch.
9. BIẾN CHỨNG:
- Suy tim toàn bộ mất bù.
- Tắc động mạch ngoại vi (vành, não, thận, mạc treo ) do cục máu đông từ thành
tim.
- Rối loạn nhịp nặng, nhất là rối loạn nhịp thất.
10. ĐIỀU TRỊ:
Tùy theo nguyên nhân gây viêm cơ tim để điều trị. Chú ý phải điều trị sớm và điều
trị đủ thời gian.
10.1. Điều trị nguyên nhân: rất quan trọng, dùng thuốc đặc trị để diệt vi khuẩn, kí
sinh trùng hoặc ngừng tiếp xúc với các tác nhân gây bệnh như tia xạ, hoá chất,
thuốc
Điều trị các nguyên nhân gây bệnh như phần viết về các thể viêm cơ tim.
10.2. Điều trị triệu chứng:
- Nghỉ ngơi, giảm muối, nhất là khi có suy tim. Khi viêm cơ tim do bạch hầu, thấp
tim phải bất động tuyệt đối để tránh tai biến trong thời kỳ bệnh tiến triển.
- Thở oxy ngắt quãng.
- Điều trị các rối loạn nhịp tim.
- Điều trị suy tim bằng thuốc cường tim (Uabain, Digoxin nhưng không được

dùng khi có bloc nhĩ thất và phải theo dõi sát các triệu chứng của ngộ độc thuốc).
Uabain 0,25 mg x 1 ống/ngày, tiêm tĩnh mạch chậm.
Digoxin 0,25 mg x 1 viên/ngày, uống.
+ Lợi tiểu: từng đợt 2- 3 ngày.
. Lợi tiểu thải muối như Lasix, Hypothiazid.
Lasix 40 mg x 1-2 viên/ngày, uống.
Hoặc Lasix 20 mg x 1 ống/ngày, tiêm bắp thịt hoặc tĩnh mạch.
Hypothiazid 50- 100 mg/ ngày, uống.
. Lợi tiểu giữ K+:
Aldacton 25mg x 1-2 viên/ngày, uống.
Triamteren.
. Bồi phụ đủ kali bằng Kaleorid 0,6 g x 1-2 viên/ngày
Panangin x 3-4 viên/ngày.
- Dự phòng tắc mạch bằng:
Aspegic 0,1g x 1 gói/ ngày
Sintrom 4mg x 1/4-1/5 viên/ngày, theo dõi INR (dùng khi có cục máu đông ở
thành tim).
PGS.TS. Nguyễn Đức Công