CÁCH KHÁM LÂM SÀNG BỘ MÁY HÔ HẤP – PHẦN 1 pptx

CÁCH KHÁM LÂM SÀNG BỘ MÁY HÔ HẤP –
PHẦN 1


Khám lâm sàng bộ máy hô hấp là phương pháp đơn giản nhất để đánh giá sự hoạt
động của hô hấp. Qua lâm sàng, ta có thể phát hiện được nhiều trường hợp bệnh
lý, có hướng tiến hành các thăm dò cận lâm sàng để có chẩn đoán và tiên lượng
được chính xác. Trên thực tế, không thể bỏ qua được cách khám lâm sàng trong
điều trị.
Cần thiết khám toàn bộ khì đạo: mũi họng, thanh quản, khí phế quản, phổi, màng
phổi, lồng ngực, các cơ hô hấp.
I. KHÁM TOÀN THÂN
1. Tư thế người bệnh: tốt nhất là tư thế ngồi. Người bệnh cởi áo tới thắt lưng, hai
cánh tay nên để buông thõng. Khám vùng nách và mạn sườn, hai tay giơ cao trên
đầu. Nếu người bệnh không ngồi được có thể khám tư thế nằm và nghiêng.
Nguyên tắc chung là người bệnh phải ở tư thế nghỉ ngơi, các cơ thành ngực không
co cứng.
chú ý nhắc người bệnh thở đều, bằng mũi, không thở phì phò bằng miệng.
2. Khám toàn thân: nhìn da và niêm mạc, vẻ mặt, lồng ngực, ngòn tay, ngòn
chân, nhịp thở. Thầy thuốc có thể thay đổi tư thế người bệnh để quan sát rõ hơn.
2.1. Da và niêm mạc:
- Màu da: da đen từng mảng có thể gặp ở người lao thượng thận, da và niêm mạc
tím, kèm khó thở, phù gặp ở người suy tim.
- Các tổn thương ở da: sẹo do chấn thương cũ: do phẫu thuật ở lồng ngực, sao răn
rúm dính vào xương sườn thường là di tích của lao xương, lỗ dò có mủ là triệu
chứng của nung mù ở thành ngực hay ở sâu trong phổi, ở màng phổi, các nốt
phỏng có khoảng gian sườn hướng tới chẩn đoán zona.
- Phù: ấn vào da thấy lõm. Phù toàn thân hướng tới một nguyên nhân toàn thân
như viêm thận mãn tính, suy tim. Phù cục bộ theo kiểu áo khoác là dấu hiệu chèn
ép trung thất, phù ở một bên, ở đáy lồng ngực, thường thấy trong viêm mủ màng
phổi. Tĩnh mạch bằng hệ ở lồng ngực gặp trong chèn ép trung thất. Một khối u ở

lồng ngực đập theo mạch, hướng tới túi phình động mạch chủ hay một khối mủ.
- Hệ thống mạch: chú ý tìm hạch to ở hố trên đòn, hố nách, hạch cổ. Hạch to có
thể do viêm cấp hay mạn tính như lao, do một bệnh nhân, hay do ung thư hạch
hoặc di căn của một ung thư, như ung thư phế quản, dạ dày…
2.2. Các móng và ngón tay, chân: móng tay, móng chân khum như mặt kính đồng
hồ, có khi cả đầu ngòn tay, ngón chân đều tròn bè như dùi trống, thường gặp
trong nung mủ mạn tính ápxe phổi, trong bệnh tim- phổi mạn tính, trong hội
chứng Pierre Marie mà nguyên nhân phần lớn là u phổi.
2.3. Vẻ mặt:
- Khó thở: cánh mũi đập, mồm có thể há ra khi hít vào, các cơ trên mòng dưới
móng, cơ ức- đòn – chũm co kéo, làm lõm hồ trên ức. Tình trạng này thường kèm
với hoạt động quá mức của các hô hấp, gây co kéo các khoảng gian sườn, hõm
dưới sụn ức hay mũi kiếm.
- Bộ mặt V.A: Do tổ chức tân ở vòm hầu phì đại, nguyên nhân có thể là nhiễm
khuẩn mạn tính, phần sau của mũi bị bịt lại một phần, đứa trẻ phải thở bằng
miệng, dần dần vòm khẩu cái biến dạng, khum lại. Quan sát ta thấy bộ mặt ngơ
ngác, miệng thường xuyên hơi há, lỗ mũi hếch lên sang hai bên, hai gò má hẹp
lại vì xương hàmtrên kém phát triển. Ngoài ra tai trẻ có thể nghễnh ngãng vì lỗ vòi
Eustachi cũng có thể bị tổ chức tân bịt lại.
II- KHÁM ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN
Là khám từ mũi tới thanh khí quản. Lần lượt khám, mũi, họng, thanh quản.
Không thể bỏ qua thì khám này được, vì trong nhiều trường hợp, nguyên nhân
bệnh lý của đường hô hấp trên, không khám toàn diện không thể có hướng điều trị
đúng được: ớ một đứa trẻ, sốt, ho, khó thở, có thể là triệu chứng gợi ý ta khám kỹ
họng, tìm tuyến hạnh nhân hay V.A to, có khi giả mạc bạch hầu và nếu không
nhận xét kỹ, rất dễ bỏ qua. Một người có khi khó thở kiểu hen phế quản, phải được
khám đường hô hấp trên, vì có cơn khó thở đó là do viêm thắt thanh, khí quản.
1. Tư thế người bệnh và cách khám.
- Phải khám dưới ánh sáng rõ. Nếu là trẻ em hay giãy giụa, chống cự, cần để ngồi
trên lòng của người phụ khám. Người này để lưng đứa trẻ dựa vào ngực mình, và

vòng một cánh tay giữ hai tay đứa trẻ, tay kia đặt lên trán kéo nhẹ đầu ra sau, còn
hai chân kẹp chặt chân em bé lại. Nhiều người bệnh thè hoặc uốn cong lưỡi lên, rất
khó khám: bảo họ ngậm miệng, để lưỡi ở vị trí bình thường, nghĩa là răng cửa, sau
đó, vẫn để lưỡi ở chỗ cũ, và há mồm ra, dùng đè lưỡi ấn xuống phần sân nhất của
mặt trên lưỡi, đè nhẹ nhàng xuống sẽ thấy rõ họng mà không gây phản xạ nôn. Đôi
khi tuyến hạnh nhân lẫn vào trong các cột trước và sau, ta có thể ấn đè lưỡi mạnh
vào nền lưỡi, gây ra phản xạ buồn nôn, khi đó hai cột trước tuyến hạnh nhân kéo
ra ngoài, để lộ rõ tuyến. Bảo người bệnh phát âm chữ “a”, sẽ làm mở rộng cổ
họng, dễ quan sát hơn.
- Thăm vòm họng bằng ngón tay: Thầy thuốc đứng sau lưng người bệnh một tay
ấn ngón trỏ vào má, giữ hai hàm răng cho người bệnh không ngậm miệng được,
tay kia dùng ngón trỏ hơi gấp cong lại luồn qua lưỡi gà, tập trung ánh sáng vào
vùng khám.
- Khám mũi và thanh khí quản: cần phải dùng gương phản chiếu và ống soi. thăm
khám mũi họng nên dùng gương Clar, một loại gương lõm có mắc đèn ở giữa, tập
trung ánh sáng vào vùng khám.
2. Kết quả: trước khi tiến hành thămkhám, cần chú ý tới một số triệu chứng chỉ
điểm.
- Hơi thở: bình thường hơi thở không có mùi. Hơi thở hôi gặp trong:
+ Tổn thương ở miệng: sâu răng, viêm lợi, viêm họng, cam tẩu mã, ung thư ở
miệng.
+ Rối loạn tiêu hoá.
+ Viêm xoang mặt, viêm tuyến hạnh nhân, ápxe phổi.
- Tiếng thở, tiếng nói: chèn ép ở họng, thanh quản, gây ra tiếng thở khò khè: apxe
thành sau họng, bạch hầu thanh quản. Tiếng nói khàn trong viêmhọng,viêm thanh
quản.
+ Nuốt khó, đau: viêm họng, viêm tuyến hạnh nhân cấp.
+ Ù tai: thường gặp đối với những trường hợp viêm V.A to.
Khám thực thể:
2.1. Họng: chú ý niêm mạc, các tuyến hạnh nhân V.A các cột.

- Viêm họng đỏ: toàn bộ niêm mạc họng đỏ, các tuyến thuộc hệ thống hạch tân
trong họng to hoặc không. Viêm họng đỏ có nhiều nguyên nhân: cúm sởi, nhiễm
khuẩn nhiều loại: tụ cầu, liên cầu và bạch cầu ở giai đoạn đầu.
- Viêm họng trắng: xuất hiện một màng trắng, phủ một phần hoặc toàn bộ họng.
Màng trắng hay giả mạc, là chất tơ huyết được tiết ra qua niêm mạc bị viêm.
Nguyên nhân đầu tiên nên nghĩ tới là bệnh bạch hầu, cần ngoáy họng đem soi trực
tiếp và cấy bệnh phẩm để xác định chẩn đoán.
Ngoài ra còn một số bệnh khác cũng gây giả mạc ở họng, chẩn đoán phân biệt với
bạch hầu chủ yếu là kết quả của xét nghiệm ngoáy họng:
- Viêm họng loét có giả mạc của Vincent do một loại xoắn khuẩn.
- Viêm họng hoại tử trong nhiểm khuẩn toàn thân nặng.
- Viêm họng trong bệnh máu: bệnh bạch hầu.
- Viêm họng giang mai thời kỳ II.
2.2. Các tuyến bạch huyết: bình thường có thể thấy tuyến hạnh nhân nằmsâu giữa
các cột trước và sau, hoặc có cuống, có hốc. Trường hợp viêm nói chung V.A và
các tuyến hạnh nhân đều to, gây ra một số rối loạn về hô hấp, thính giác và tiếng
nói.
2.3. Vòm họng: thăm vòm họng có thể thấy V.A to, lổm nhổm trong trường hợp
bệnh lý.
Thăm họng, thăm họng bằng ngón tay, còn có thể phát hiện apxe thành sau họng:
bình thường, ấn ngón tay vào xương cứng qua niêm mạc, khi có cổ ápxe sẽ thấy
người bệnh đau, và ngón tay sờ thấy một vùng mềm, bùng nhùng dưới niêm mạc.
2.4. Mũi: quan sát niêm mạc mũi, vách mũi, các xương cuốn.
2.5. Thanh quản: soi thanh quản có thể thấy các triệu chứng của viêm, u liệt dây
thanh âm hoặc thấy dị vật.
Soi thanh quản, khí phế quản đòi hỏi phải có trình độ kỹ thuật nhất định, người
thầy thuốc nội khoa phải biến hướng chỉ định các thủ thuật này.
III- KHÁM LỒNG NGỰC
Chiếm một phần quan trọng trong thăm khám lâm sàng về hô hấp.
1. Nhắc lại phân khu lồng ngực.

Khi hám lồng ngực, thầy thuốc bắt buộc phải nắm được phân khu lồng ngực và
các hình chiếu của các tạng lên thành ngực.
1.1. Phía trước (Hình 18): Kẻ ba đường thẳng theo chiều dọc:
- Đường giữa, qua giữa xương ức.
- Đường cạnh ức: đi từ khớp ức đòn, dọc theo bờ ngoài của xương ức.
- Đường giữa đòn qua điểm giữa xương đòn.
Ngang: từ trên xuống dưới, người ta chia ra:
- Hố trên đòn: hình tam giác, đáy là xương đòn, phía trong là bờ ngoài xương ức,
phía ngoài là cơ delta, phía dưới là bờ dưới cơ ngực to.
- Các khoảng gian sườn: đếm theo thứ tự từ trên xuống.
Khoảng gian sườn 1 ở dưới xương sườn 1 chứ không phải dưới xương đòn.
Các đường dọc chia các vùng ngang thành những vùng nhỏ, có thể xác định được
dễ dàng khi thăm khám.

1.2. Phía sau. (Hình 19)
Dọc, kẻ hai đường thẳng:
- Đường giữa: qua các mỏm gai cột sống.
- Đường bên: dọc bờ trong xương bả vai.
Ngang, kẻ hai đường:
- Đường qua gai xương bả vai.
Các phần trên phân chia lưng làm ba vùng: trên, giữa, dưới, mỗi vùng lại chia ra
hai vùng: trong và ngoài.
- Vùng trên: hố trên gai hay trên vai; vùng ngoài gọi là hố trên gai hay trên vai
chính thức: vùng trong, ở phía trong xương bả vai. Vùng này tương ứng với đỉnh
phổi.
- Vùng giữa: vùng ngoài là hố dưới gai, vùng trong là khoảng liên bả cột sống,
khoảng này tương ứng với nửa trên với rốn phổi, và toàn bộ với bờ sau của phổi.
- Vùng dưới: còn gọi là vùng dưới vai, tương ứng với đáy phổi và túi cùng màng
phổi sau – dưới.

1.3. Ở bên . Kẻ ba đường dọc song song.
- Đường nách trước, kẻ từ bờ trước của hố nách, hay là bờ ngoài cơ ngực to.
- Đường nách sau, kẻ từ bờ sau hố nách, hay là bờ ngoài cơ lưng to.
- Đường nách giữa kẻ từ đỉnh hố nách.
Kẻ một đường ngang, qua hai núm vú, chia vùng bên ra hai vùng: nách trên và
nách duới.
Vùng nách cũng có thể chia ra hài vùng trước và sau đường nách giữa.
2. Hình chiếu của các tạng sâu trong lồng ngực.
Các phân khu lồng ngực giúp ta xác định vị trí, gọi lên các vùng chiếu của các
tạng trong lồng ngực. (Hình 20,21,22)

2.1. Đáy phổi:
- Bên trái: đi từ sụn sườn 6 xuống dọc theo bờ trên xương sườn 7, rồi tới bờ dưới
xương sườn 7 trên đường nách giữa, xương sườn 9 trên đường nách sau, xương
sườn 11 khi tới cột sống.
- Bên phải: đáy phổi cũng theo con đường tương tự, nhưng vì có gan nên chỉ tới
xương sườn 10 ở phía sau.
2.2. Bờ trong phổi:
- Bên phải: đi từ khớp ức đòn, đi thẳng góc tới khớp sụn sườn 6, nối tiếp với đáy
phổi.
- Bên trái: đường đi tương tự, nhưng tới xương sườn 4 thì quặt ra ngoài, tạo thành
một khoảng lõm trong có tim, rồi đi xuống, nối tiếp với đáy phổi.
2.3. Màng phổi: bọc lấy phổi và tạo thành các túi cùng. Ở phía dưới và trước, nhất
là trên đường nách sau, túi cùng lớn nhất, có thể sâu tới 2-5 cm. túi cùng giữa phổi
và màng tim vùng trước tim cũng rất lớn, khi bị viêm, có thể là nơi xuất phát của
tiếng cọ theo nhịp tim.
2.4. Rãnh liên thuỳ:
- Bên trái: rãnh liên thuỳ đi từ phía sau, mức xương sườn 3, cắt xương sườn 4 trên
đường nách giữa, rồi đi chéo xuống phần trước của xương sườn 7.
- Bên phải: rãnh liên thuỳ trên tách khỏi rãnh dưới và đi lên trên, ra phía trước.

Thường rãnh này qua gian sườn 2 trên đường nách giữa.
2.5. Rốn phổi: chiếu ở trước lên gian sườn 3, sau bờ xương ức, ở phía sau lên
khoảng liên bả cột sống, ở khoảng gian sườn 5
2.6. Nếu kẻ một đường ngang phía trước ngực, đi qua nền mũi ức, ta chia ra
hai vùng: ở trên đường ngang là các tạng ở ngực, ở dưới là các tạng của bụng.
- Bên phải là vùng đục của gan.
- Bên trái là vùng vang trống: khoảng Traube. Khoảng này hình bán nguyệt, ranh
giới phía dưới là bờ sườn, phía trên là một đường gãy, đi từ sụn sườn 6, dọc theo
bờ dưới khoảng đục của tim, rồi tới phần dưới khoảng trong của phổi, bờ trước
khoảng đục của lách, rồi với bờ dưới ở xương sườn 10 trên đường nách.
- Gõ vùng này thấy vang trống, vì có túi hơi dạ dày. Ranh giới của khoảng Traube
có thể thay đổi do nhiều nguyên nhân: vòm hoành trái lên cao do túi hơi dạ dày, do
liệt cơ hoành. Vòm hoành hạ thấp do có nước ở màng phổi làm mất khoảng trong
đó.