NỘI THÔNG KHÍ QUẢN VÀ XỬ LÝ ĐƯỜNG HÔ HẤP - Phần 1 ppsx

NỘI THÔNG KHÍ QUẢN VÀ XỬ LÝ ĐƯỜNG
HÔ HẤP
Phần 1
(TRACHEAL INTUBATION AND AIRWAY
MANAGEMENT)

1/ĐƯỜNG DẪN KHÍ (AIRWAY) LÀ GÌ ?
Đường dẫn khí (airway) là ống dẫn qua đó không khí và oxy phải đi
qua trước khi vào tới phổi. Đường dẫn khí bao gồm những cấu trúc cơ thể
học đi từ mũi và miệng đến thanh quản và khí quản.
2/ XỬ LÝ ĐƯỜNG DẪN KHÍ (AIRWAY MANAGEMENT) LÀ
GÌ ?
Xử lý đường dẫn khí (airway management) là đảm bảo rằng đường
dẫn khí vẫn thông thương. Đó là giai đoạn đầu tiên trong ABC của hồi sức
cơ bản : B = breathing (hô hấp), C = circulation (tuần hoàn).
3/ TẠI SAO XỬ LÝ ĐƯỜNG DẪN KHÍ ĐI TRƯỚC XỬ LÝ HÔ
HẤP (BREATHING) VÀ TUẦN HOÀN (CIRCULATION) ?
Nếu đường dẫn khí (airway) hoàn toàn bị tắc, không có oxy nào có thể
đi đến phổi và không có CO nào có thể rời khỏi phổi. Nếu oxy không đi đến
phổi, tim và tuần hoàn sẽ không có oxy để phân bố cho các cơ quan sinh tử
của cơ thể.
4/ KỂ CÁC CÁCH XỬ LÝ ĐƯỜNG DẪN KHÍ ?
Đường dẫn khí (airway) có thể vẫn thông suốt mà không cần bất cứ
can thiệp nào và có thể được xử lý với nội thông khí quản (tracheal
intubation) hay không. Xử lý đường dẫn khí (airway management) không
nội thông khí quản có thể bao gồm một số thao tác. Nơi những bệnh nhân
hôn mê, lưỡi thường làm tắc đường dẫn khí. Những thao tác mở đường dẫn
khí gồm có thao tác nghiêng đầu-nâng cằm lên (head tilt/chin lift maneuver).
Đặt những canun miệng hay mũi (oral or nasal airway) cũng có thể giúp giữ
đường dẫn khí thông suốt. Sự sử dụng mặt nạ mặt (face mask) với thiết bị
túi-van (ambu-bag) là bước tiếp theo trong việc xử lý đường dẫn khí. Nơi đa

số các bệnh nhân, có thể duy trì một đường dẫn khí thông thương mà không
cần nội thông khí quản. Nếu nội thông khí quản được đòi hỏi, có thể thực
hiện bằng những kỹ thuật ngoại khoa hay không ngoại khoa.
5/ LÀM SAO THIẾT LẬP MỘT ĐƯỜNG DẪN KHÍ, NGAY CẢ
NƠI MỘT BỆNH NHÂN NGHI GÃY XƯƠNG CỔ ?
3 thao tác cơ bản là nghiêng đầu (head tilt), nâng cằm lên (chin lift),
và đẩy hàm (jaw thrust). Nơi một bệnh nhân hôn mê, các cơ hàm giãn ra.
Đẩy hàm (jaw thrust) làm bán trật hàm dưới, kéo lưỡi và nắp thanh quản ra
trước khỏi đường dẫn khí trên (với tăng dưỗi cổ tối thiểu).
6/ NHỮNG CHỈ ĐINH CỦA NỘI THÔNG KHÍ QUẢN ?
Có năm chỉ định chính : tắc đường dẫn khí, sự hấp thụ oxy không
thích đáng, sự thông khí không thích đáng, công hô hap gia tăng và “ bảo vệ
đường dẫn khí ” (airway protection).
1. Tắc đường dẫn khí (airway obstruction). Nếu đường dẫn khí bị tắc
và không thể mở được với những thao tác được mô tả trên đây, phải nội
thông khí quản.
2. Sự hấp thụ oxy không thích đáng (inadequate oxygenation). Nội
thông khí quản nên được xét đến nếu nồng độ bảo hòa oxy của bệnh nhân
dưới 90%, mặc đầu sử dụng oxy lưu lượng cao (high-flow oxygen) được cho
qua một mặt nạ mặt (face mask). Oxy 100% chỉ có thể được cho một cách
đáng tin cậy với một ống nội thông khí quản. Những yếu tố khác phải được
xét đến là sự thích đáng của lưu lượng tim, nồng độ Hb trong máu, sự hiện
diện của giảm oxy- huyết mãn tính, và lý do bị giảm oxy-huyết.Ví dụ, những
bệnh nhân với giảm oxy-huyết do các nối tắc phải-trái (right-to-left shunts)
trong tim có thể có giảm oxy-huyết mãn tính (chronic hypoxemia). Cơ thể
thường thích nghi bằng cách gia tăng nồng độ Hb trong máu. Vì có nối tắc
trong tim (intracardiac shunt), việc cho oxy 100% với một ống nội thông khí
quản có thể không hữu hiệu trong sự nâng cao độ bảo hòa oxy (oxygen
saturation).
3. Sự thông khí không thích đáng (inadequate ventilation). Với sự

giảm thông khí (hypoventilation), pC02 dần dần tăng cao, làm hạ pH của
máu (nhiễm toan hô hấp).Với nồng độ C02 tăng cao dần, bệnh nhân cuối
cùng bị hôn mê (CO2 narcosis). pH toàn thể thấp có thể được liên kết với
tính kích thích và co bóp bất thường của cơ tim. Nếu những biến cố này xảy
ra, bệnh nhân có thể cần phải được nội thông khí quản và thông khí cơ học.
Sự thông khí hỗ trợ (assisted ventilation) cũng có thể được thực hiện mà
không cần nội thông khí quản, nhưng trong hầu hết các bệnh nhân, mục đích
này dễ đạt được hơn với nội thông khí quản. Mức độ chính xác của pH hay
pC02 đòi hỏi thông khí hỗ trợ, phải được xác định đối với mỗi bệnh nhân.
Những yếu tố quan trọng gồm có nguyên nhân của sự giảm thông khí và tính
mãn tính của nó. Nhiễm toan hô hấp mãn tính (ví dụ nơi một bệnh nhân với
bệnh phổi tắc mãn tính) thường được dung nạp tốt hơn so với nhiễm toan hô
hấp cấp tính. Thiếu máu cục bộ cơ tim, suy tim sung huyết, và gia tăng áp
lực nội sọ là vài yếu tố làm dễ sự sử dụng thông khí cơ học sớm hơn.
4. Gia tăng công hô hấp. Bình thường các cơ hô hấp đảm trách dưới
5% sự tiêu thụ oxy toàn cơ thể. Nơi những bệnh nhân với suy hô hấp, điều
này có thể gia tăng lên đến 40%. Có thể khó đánh giá công hô hấp bằng
thăm khám lâm sàng.Tuy nhiên những bệnh nhân có hơi thở nhanh và nông,
sự sử dụng các cơ phụ hô hấp, hay hô hấp nghịch lý, ta có thể tiên đoán một
công hô hấp cao. Khí huyết động mạch (pH, pC02, và p02) có thể bình
thường nơi những bệnh nhân như thế. Nhiên hậu, các cơ hô hấp mệt và suy,
gây nên sự hấp thu oxy và thông khí không thích đáng. Nội thông khí quản
và thông khí cơ học là cần thiết để làm giảm công hô hấp. Thông khí cơ học
đôi khi có thể thực hiện mà không cần nội thông khí quản, nhưng đáng tin
cậy hơn nếu được thực hiện với nội thông.
5. Bảo vệ đường dẫn khí. Nơi bệnh nhân thức tỉnh, các phản xạ bảo vệ
của đường dẫn khí bình thường ngăn ngừa hít dịch dạ dày vào phổi. Những
bệnh nhân với trạng thái tâm thần bị biến đổi do một số nguyên nhân có thể
mất những phản xạ bảo vệ này. Việc mất các phản xạ bảo vệ đường dẫn khí
khiến họ có nguy cơ cao bị viêm phổi do hít dịch (aspirartion pneumonia),

được liên kết với tỷ lệ bệnh và tử vong gia tăng. Nội thông khí quản với một
ống thông có bóng nhỏ (cuffed tube) có thể làm giảm nguy cơ hít dịch. Tuy
nhiên nó không thể hoàn toàn ngăn ngừa sự hít dịch, bởi vì các chất lỏng còn
có thể rò quanh quả bóng nhỏ của ống nội thông khí quản.
7/ NHỮNG KỸ THUẬT NGOẠI KHOA ĐỂ NỘI THÔNG KHÍ
QUẢN
Những kỹ thuật ngoại khoa (surgical techniques) gồm có mở nhẫn-
giáp (cricothyroidotomy) hay mở khí quản (tracheotomy), nhằm đặt một ống
nội thông khí quản trực tiếp vào trong khí quản qua màng nhẫn-giáp
(cricothyroid membrane) hay giữa hai vòng khí quản.
8/ NHỮNG KỸ THUẬT KHÔNG NGOẠI KHOA ĐỀ NỘI
THÔNG KHÍ QUẢN.
Những kỹ thuật không ngoại khoa (nosurgical techniques) có thể chia
thành những kỹ thuật nhìn thấy trực tiếp (direct vision) và những kỹ thuật
“mù” (blind techniques).
Kỹ thuật nội thông nhìn trực tiếp (direct vision intubation technique)
thường được sử dụng nhất là soi thanh quản trực tiếp (direct laryngoscopy).
Đèn soi thanh quản được đặt trong miệng và được vận dụng để bộc lộ thanh
quản. Sau đó một ống nội thông khí quản (endotracheal tube) được đặt
xuyên qua thanh quản vào khí quản.
Một kỹ thuật nhìn trực tiếp khác sử dụng ống soi mềm sợi quang học
(flexible fiberoptic bronchoscope). Một ống nội thông khí quản được đưa
vào trong ống soi khí quản ; ống này được đưa qua mũi hay miệng xuyên
qua thanh quản. Một khi ống soi khí quản vào trong khí quản, ống nội thông
khí quản được đẩy vào vị trí. Đặt ống nội thông khí quản với ống soi khí
quản sợi quang học đòi hỏi nhiều thời gian hơn và sự chuẩn bị bệnh nhân.
Nội thông mù (blind intubation) có thể được thực hiện qua mũi hay
miệng. Nói chung nội thông mù bằng đường mũi (blind nasal intubation) dễ
thực hiện hơn nội thông mù bằng đường miệng (blind oral intubation) bởi vì
tỵ-hầu (nasopharynx) hướng dẫn ống nội khí quản hướng vào thanh quản.

Nội thông mù cũng có thể được thực hiện bằng thông “ngược” (rétrograde)
trong đó một dây dẫn (guide) được đưa xuyên qua màng nhẫn-giáp
(cricothyroid membrane) và đi xuyên qua miệng. Dây dẫn (guide) này sau
đó được sử dụng như là một vật chỉ đường để đưa ống nội thông khí quản
vào khí quản.
9/ NHỮNG THUỐC NÀO CÓ THỂ ĐƯỢC CHO ĐỂ LÀM DỄ
NỘI THÔNG KHÍ QUẢN ?
Khi sử dụng soi thanh quản trực tiếp (direct laryngoscopy), hai loại
thuốc có thể được cho để làm dễ sự nội thông khí quản : các thuốc an thần
(sedatives) hay thuốc giảm đau (analgesics) và các thuốc giãn cơ (muscle
relaxants). Các thuốc an thần và giảm đau được cho để làm giảm đau do soi
thanh quản và làm cùn phản ứng huyết động. Các thuốc giãn cơ có thể làm
cho soi thanh quản trực tiếp dễ thực hiện hơn.
10/ NHỮNG NGUY CƠ LÚC SỬ DỤNG CÁC THUỐC NÀY ?
Những nguy cơ chính của những thuốc an thần và giảm đau trong
khung cảnh này là hạ huyết áp và giảm áp hô hấp. Các thuốc giãn cơ gây bại
liệt tất cả các cơ vân, kể cả các cơ hô hấp. Nếu không thông được khí quản,
bệnh nhân có thể không thở tự nhiên lại được nếu các thuốc an thần, các
thuốc giảm đau, hay các thuốc giãn cơ đã được cho. Những
bệnh nhân bệnh nặng dễ bị hạ huyết áp và giảm áp hô hấp
hơn do những thuốc này
11/ DỤNG CỤ NÀO NÊN ĐƯỢC SỬA SOẠN TRƯỚC KHI
THỰC HIỆN SOI THANH QUẢN TRỰC TIẾP ?
Trước khi thực hiện soi thanh quản (laryngoscopy), tất cả các dụng cụ
phải được kiểm tra. Những dụng cụ này gồm có lưỡi đèn soi thanh quản
(laryngoscope blades), cán đèn soi thanh quản (laryngoscope handles), máy
hút, nguồn oxy, ống hút (suction catheter), bóng tự thổi phồng (self-inflating
bag) hay vòng thở (breathing circuit), mặt nạ mặt (face mask), canun miệng
(oral airway), canun mũi (nasal airway), các thuốc an thần, các thuốc giãn cơ
(muscle relaxants), truyền tĩnh mạch, và máy theo dõi bệnh nhân.

12/ SOI THANH QUẢN TRỰC TIẾP (DIRECT
LARYNGOSCOPY) ĐƯỢC THỰC HIỆN NHƯ THỂ NÀO?
Kỹ thuật thay đổi tùy theo lưỡi đèn soi thanh quản được sử dụng.
Trước tiên, đầu được đặt theo tư thế “hít” (“sniffing” position) với cổ gấp lại
và khớp đội-chẩm (atlanto-occipital joint) duỗi ra. Lưỡi đèn soi thanh quản
được đưa vào về phía phải của miệng. Sau đó lưỡi được xê dịch về phía trái.
Với lưỡi đèn soi thanh quản cong (Macintosh), đầu lưỡi đèn được đưa vào
giữa đáy của lưỡi và mặt trên của nắp thanh quản (epiglottis), một vùng
được gọi là vallecula. Nếu một lưỡi đèn thẳng (Miller hay Wisconsin) được
sử dụng, đầu lưỡi đèn thanh quản được vận động để nâng nắp thanh quản
lên. Với cả hai lưỡi đèn, một khi đầu lưỡi vào vị trí, lưỡi thanh quản được
đưa ra trước và lên trên để làm bộc lộ thanh quản ra. Sau đó một ống nội khí
quản được đưa vào khí quản. Đè nhẹ sụn giáp xuống dưới có thể giúp cải
thiện tầm nhìn của thanh quản.
13/ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CƠ THỂ HỌC NÀO CẦN THIẾT ĐỂ
SOI THANH QUẢN TRỰC TIẾP VÀ THÔNG KHÍ QUẢN ĐƯỢC DỄ
DÀNG
4 đặc tính cơ thể học cần thiết để thực hiện soi thanh quản trực tiếp
(direct laryngoscopy) và nhìn các dây thanh âm : lỗ miệng (mouth opening),
khoang hầu (pharyngeal space), duỗi cổ ở khớp đội-chẩm (neck extension at
the atlanto-occipital joint), và độ co giãn dưới hàm (submandibular
compliance).
Lỗ miệng (mouth opening). Bởi vì lưỡi đèn thanh quản được đặt vào
miệng, nên lỗ miệng phải được thích đáng.
Khoang hầu (pharyngeal space). Để thấy thanh quản, mô hầu không
được quá mức. Mô quá mức, có thể được gây nên bởi nhiều trường hợp (ví
dụ phù hầu), có thể làm cản sự nhìn thanh quản và có thể làm sự thông khí
quản khó khăn.
Duỗi cổ (neck extension). Để sắp thẳng hàng các trục của miệng, hầu,
và thanh quản, phải duỗi thích đáng khớp đội-chẩm (atlanto-occipital joint).

Độ co giãn dưới hàm thích đáng (adequate submandibular
compliance). Với thủ thuật soi thanh quản, mô dưới hàm được xê dịch về
phía trước để bộc lộ thanh quản. Thuật ngữ độ co giãn (compliance) để chỉ
sự thay đổi thể tích đối với một sự thay đổi áp lực nào đó. Đèn soi thanh
quản được sử dụng để tạo áp lực và làm giảm thể tích mô cản không cho
nhìn thấy thanh quản. Nếu độ co giãn dưới hàm thấp (ví dụ cổ bị nhận phóng
xạ, áp xe dưới hàm), có thể không tạo đủ sức để bộc lộ thanh quản.
14/ “ ĐƯỜNG DẪN KHÍ KHÓ ” (DIFFICULT AIRWAY) LÀ GÌ
? MỘT SỰ NỘI THÔNG KHÓ (DIFFICULT INTUBATION) LÀ GÌ ?
Đường dẫn khí khó (a difficult airway) là một tình huống lâm sàng
trong đó thầy thuốc gây mê hoặc nhà lâm sàng chuyên khoa khác thấy khó
khăn trong việc thông khí với mặt nạ (mask ventilation) hay nội thông khí
quản (tracheal intubation). Nội thông khó (difficult intubation) có thể được
định nghĩa là sự nội thông cần hơn 3 lần soi thanh quản hay soi thanh quản
lâu hơn 10 phút. Mặc dầu định nghĩa độc đoán, việc không có khả năng duy
trì một đường dẫn khí thông suốt (có hay không có nội thông khí quản) có
thể được liên kết với thương tổn não bộ do thiếu oxy và tử vong.