KHÁM TIM: CÁC PHƯƠNG PHÁP LÂM SÀNG – PHẦN 1 pot

KHÁM TIM: CÁC PHƯƠNG PHÁP LÂM SÀNG
– PHẦN 1


I. HỎI BỆNH
Người bệnh tim thường biểu hiện một số triệu chứng do rối loạn chức năng tim,
các triệu chứng đó là: khó thở, ho ra máu, tím tái, phù, đau trước tim, hồi hộp,
ngất… (xem bài rối loạn chức năng trong bệnh tim mạch).
Trong khi hỏi bệnh, ta cần khai thác các triệu chứng trên và lưu ý thêm một số vấn
đề sau:
- Lúc nhỏ, người bệnh có tật bẩm sinh gì không?
- Trước kia người bệnh có bị thấp khớp không?
- Nghề nghiệp và điều kiện làm việc của người bệnh có căng thẳng quá không?
Có phải tiếp xúc với chất độc gì không?
- Tình trạng thần kinh như thế nào? Mục đích là để xác định một số triệu chứng
tim mạch mà nguyên do thuộc về thần kinh tâm thần như rối loạn thần kinh tim,
tim kích động.
- Người bệnh có hay dùng nhiều chè, rượu, cà phê, thuốc lá không? (vì những thứ
này đều ảnh hưởng đến hoạt động của tim mạch).
- Có rối loạn gì về hệ nội tiết tố không ? đặc biệt ở phụ nữ như trong giai đoạn
mãn kinh chẳng hạn.
II- KHÁM THỰC THỂ
A- NHÌN
Tư thế người bệnh: người bệnh nằm đầu và lưng gối hơi cao, hai chân co, cởi khuy
áo để bộc lộ cả ngực trước. Y sinh ngồi bên trái người bệnh (trong cả quá trình
khám tim) hoặc bên phải cũng được.
Quan sát: trước hết xem người bệnh có khó thở không? Có phù không? Tình trạng
tinh thần như thế nào? Có lo lắng hoảng hốt không? Sau đó:
- Nhận xét màu sắc da và niêm mạc người bệnh: môi tím, trong các bệnh tim bẩm
sinh, trong suy tim. Ngón tay và ngón châm dùi trống gặp trong các bệnh tim bẩm
sinh hoặc viêm màng trong tim bán cấp và một số bệnh phổi mạn tính hoặc u phổi.

- Nhận xét hình dạng lồng ngực: lồng ngực dô ra trước ở những người có bệnh tim
từ bé vì lúc đó sự cốt hoá chưa hoàn toàn nên lồng ngực dễ biến dạng. Ở trẻ em bị
tràn dịch màng ngoài tim, lồng ngực cũng hơi phồng.
- Nhịp đập của tim: ở những người bình thường ta có thể thấy mỏm tim đập dưới
vú trên đường giữa xương đòn vào khoảng liên sườn 4-5. mỏm tim đập mạnh
trong trường hợp thất trái to hoặc tim to toàn bộ, mỏm tim đập yếu trong trường
hợp tràn dịch màng ngoài tim hoặc ở những người béo có thành ngực dày.
- Ở những người bị túi phình động mạch chủ: ta có nhìn thấy một khối u đập ở
khoảng gian sườn 2 sát hai bên xương ức, khối u đập theo nhịp tim.
- Vùng cổ:
* Tĩnh mạch cổ nổi trong suy tim phải, động mạch cổ đập mạnh trong bệnh hở van
động mạch chủ.
* Cần khám xem tuyến giáp trạng có to không? Vì có một số người bị cường tuyến
giáp có biến chứng tim.
- Vùng thượng vị và vùng hạ sườn phải: có thể thấy vùng thượng vị đập theo nhịp
tim khi tim phải to, khi suy tim phải hoặc suy tim toàn bộ: gan thường to ra, ta
nhìn thấy vùng hạ sườn phải dày hơn bên kia.
Phương pháp nhìn chỉ cho thấy sơ bộ một số biểu hiện của bệnh tim cho nên cần
phải bổ sung bằng các phương pháp khác.
B- PHƯƠNG PHÁP
Tìm mỏm tim: sờ mỏm tim ở hai tư thế: nằm ngửa và nghiêng sang trái.
Bình thường mỏm tim đập ở khoảng liên sườn 4,5 trên đường giữa xương đòn bên
trái. Muốn sờ mỏm tim, ta dùng lòng bàn tay áp sát vào lồng ngực chỗ mỏm tim.
Mỏm tim có thể thay đổi về:
a. Vị trí:
- Thay đổi sinh lý: nằm nghiêng sang trái mỏm tim sẽ lệch sang trái khoảng hai
khoát ngón tay, ở tư thế này sờ thấy mỏm tim rõ nhất. Khi nằm nghiêng sang phải:
mỏm tim lệch sang phải rất ít.
- Thay đổi bệnh lý: trong trườn ghợp bệnh lý tim to ra, mỏm tim thấp xuống dưới
hoặc ra ngoài đường giữa đòn trái. Trong các trường hợp tràn dịch và tràn khí

nhiều ở màng phổi một bên, tim bị đẩy sang bên kia. Trườn ghợp dày dính màng
phổi và màng tim, tim sẽ bị co kéo về phía viêm dày dính, nếu chỉ có các màng
tim dính vào nhau và dín với phổi tiếp cận thì điện tim nhỏ lại và mỏm tim không
đổi vị trí dù người bệnh thay đổi tư thế.
Trường hợp có tràn dịch màng bụng nhiều hoặc có khối u to trong bụng cơ hoành
bị đẩy cao lên và mỏ tim cũng thay đổi vị trí: tim ở tư thế nằm ngang.
b. Cường độ:
- Mỏm tim đập không rõ ở người béo quá, trong bệnh viêm màng ngoài tim có tràn
dịch hoặc dày dính màng tim.
- Mỏm tim đập mạnh trong trường hợp tim trái to, trong bệnh hở van động mạch
chủ hoặc trường hợp cảm động.
c. Sờ các tiếng rung miu: trong các bệnh tim, có thể gặp các trường hợp dòng
máu phải xoáy mạnh qua một chỗ hẹp (ví dụ hẹp van động mạch chủ, hẹp van hai
lá…) do tốc độ máu đi nhanh, xoáy qua chỗ hẹp làm rung các tổ chức van, thành
tim, thành mạch lớn cho nên khi đặt tay vào thành ngực ở gần chỗ luồng máu qua
chỗ hẹp ta sẽ thấy một cảm giác rung rung giống như khi đặt tay lên lưng mèo lúc
nó rên. Cảm giác đó gọi là rung miu, tuỳ theo rung miu, ở thì tim bóp hay tim giãn
mà ta gọi là rung miu tâm thu hoặc rung miu tâm trương (trong phần nghe tim sẽ
giới thiệu thêm các tiếng này).
C- PHƯƠNG PHÁP GÕ TIM
Mục đích để xác định ví trí, kích thước tim và động mạch chủ, có trường hợp gõ
đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh, ví dụ trong tràn dịch màng ngoài
tim, ta gần gõ xem điện tim to ra đến đâu. Diện đục của tim bình thường chiếu lên
thành ngực là một hình bốn cạnh gần giống hình thang.
TIẾN HÀNH GÕ TIM
1. Tìm mỏm tim:
Dùng phương pháp nhìn và sờ đã trình bày trên để tìm mỏm tim, nếu trường hợp
nhìn và sờ vẫn chưa xác định được thì gõ chéo từ dưới lên trên, từ trái sang phải
đến chỗ bắt đầu đục, đó là vị trí mỏm tim.
2. Tìm bờ trên gan:

Đặt ngón tay giữa dọc theo kẽ liên sườn bắt đầu từ dưới xương đòn, gõ từ trên
xuống dưới cho đến lúc vừa tới vùng đục của gan, đó là bờ trên gan, bình thường
giới hạn đục của bờ trên gan ở mức liên sườn 5.
3. Tìm bờ phải tim:
Tay trái đặt ngón giữa song song với xương ức, đầu ngón để trong rãnh liên
sườn, dùng tay phải gõ vào ngón giữa trái, gõ từ đường nách trước trở vào theo
khoảng liên sườn cho đến khi thất vùng đục của bờ phải tim, cứ như thế gõ từ
trên xuống ghi lấy điểm gặ nhau của bờ phải tim và bờ trên gan. Bình thường vùng
đục của bờ phải tim không vượt quá bờ phải xương ức, trừ chỗ sát bờ trên gan thì
đục ra bên phải xương ức từ 1cm đến 1,5cm.
Bờ phải tim ứng với tâm nhĩ nhĩ phải, chiều cao của bờ này thường không quá
9cm.
4. Tìm bờ dưới tim:
Nối mỏm tim vào giao điểm của bờ phải tim và bờ trên gan, ta được bờ dứới tim,
bờ này ứng với tâm thất phải, thông thường bờ này không dài quá 12cm.
5. Tìm bờ trái tim:
Ta gõ chếch từ hõm dưới nách trái về phía mũi ức, gõ từ ngoài vào trong, từ trên
xuống dưới, song song theo hướng thông thường của bờ trái tim cho đến khi được
một đường giới hạn điện đục của bờ trái tim. Bình thường giới hạn này đi từ sát
bờ trái xương ức chỗ xương sườn 2 đi xuống cắt ngang đường cạnh ức rồi phình
ra thành một đừờng cong cho đến liên sườn 4-5 ở phía trong đường giữa xương
đòn từ 1cm đến 2cm, bờ trái chủ yếu ứng với tâm thất trái.
6. Tìm bờ trên tim:
Gõ từ trên xuống sát hai bên cạnh ức để xác định bờ trên tim, thường bờ trên này ít
có giá trị chẩn đoán trong thực tế, giới hạn đục của bờ trên thường từ xương sườn
2.
Các giới hạn nói trên là giới hạn vùng đục tương đối của tim, tức là khoảng chiếu
của tim lên lồng ngực ở nơi có phổi xen giữa tim và thành ngực (Hình 1).

Còn một vùng đục tương đối của tim nhỏ hơn vùng đục tương đối, vùng đục tuyệt

đối là giới hạn đục của điện tim trực tiếp tiếp xúc với thành ngực. Giới hạn bình
thường của vùng đục tuyệt đối như sau:
Bên phải đi từ sụn sườn thứ tư chỗ bờ trái xương ức tạo thành một đường hơi
cong sang phải và đi xuống tới đường giới hạn bờ trên gan. Giới hạn trái cũng xuất
phát từ sụn sườn thứ 4 đi xuống dưới và ra ngoài theo một đường cong tới liên
sườn thứ 4-5 gần đường cạnh ức hoặc giữa đường này với đường giữa xương
đòn, giới hạn dưới được xác định bởi hai điểm nối đầu phải và đầu trái của hai
giới hạn kể trên.
Các vùng đục tương đối và tuyệt đối sẽ thay đổi trong các trường hợp tim thay đổi
vị trí và tim to ra.
D- NGHE TIM
Trong các phương pháp khám vùng trước tim, nghe tim là phương pháp quan
trọng nhất sẽ giúp người thầy thuốc trong chẩn đoán.
A' NHẮC LẠI SINH LÝ
Chu chuyển tim
trong 1 phút tim co bóp khoảng 70 đến 80 lần. Trong thời kỳ tiền tâm thu,hai tâm
nhĩ co lại, tống nốt máu vào tâm thất. Khi hai tâm nhĩ vừa co bóp xong thì hai tâm
thất co bóp tiếp ngay và tạo nên thời kỳ tâm thu của tâm thất. Trong thời kỳ này
van nhĩ đóng lại, những van tổ chim (sigma) mở ra, máu tống vào độn gmạch chủ
và động mạch phổi.
Đến thời kỳ tâm trương, tâm thất giãn rõ, van tổ chim đóng lại, van nhĩ thất mở
ra, máu từ tâm nhĩ dồn vào tâm thất do trọng lượng máu và sức hít của tâm thất.
Tiếng tim:
tiếng thứ nhất chủ yếu do tâm thất co bóp kết hợp với tiếng đóng của van nhĩ
thất.Tiếng thứ hai chủ yếu do tiếng đóng của van sigma của động mạch chủ và
động mạch phổi.
B' PHƯƠNG PHÁP NGHE TIM
Có hai phương pháp nghe:
- Nghe trực tiếp.
- Nghe bằng ống nghe.

1. Nghe trực tiếp:
Nghe bằng tai phải, áp tai vào một khản mỏng trải trên ngực người bệnh. Hiện
nay không dùng phương pháp này nữa vì bất tiện khi nghe vùng nách, nhất là đối
với người bệnh nữ.
2. Nghe gián tiếp:
Bằng ống nghe đeo vào hai lỗ tai, phương pháp này dùng phổ biến.
Cách nghe:
a. Nên nghe ở tư thế: nằm ngủa, nằm nghiêng sang trái, ngồi.
b. Nghe ở năm ổ van tim:
+ Ổ van hai lá: ở mỏm tim vào khoảng liên sườn 3 hoặc xương sườn 5 trên đường
vú trái. Khi bị bệnh mỏm tim có thể sa xuống thấp hooặc sang trái thì phải nghe ở
vị trí mới có mỏm tim.
+ Van ba lá: ở trên sụn sườn 6 bên phải.
+ Ổ van động mạch chủ: một ổ ở khoảng liên sườn 2 bờ bên phải xương ức và một
ổ nửa ở liên sườn 3 sát bờ bên trái ức gọi là Eck-Botkin.
+ Ổ van động mạch phổi: ở khoảng liên sườn 2 bên trái sát xương ức
Đôi khi muốn nghe để xác định rõ hơn những tiếng không bình thường của tim thì
bảo người bệnh làm vài động tác rồi nghe, hoặc hít vào mạnh, rồi nín thở (làm như
vậy phế nang phình ra lấp kín các xoang tim phổi, tiếng thổi ngoài tim sẽ mất đi
hoặc giảm cường độ xuống, còn tiếng thổi thực thể trong tim thì không đổi.
C' NGHE TIM
TIẾNG TIM BÌNH THƯỜNG
Trong mỗi chu chuyển timta nghe được hai tiếng:
- Tiếng thứ nhất nghe trầm dài.
- Tiếng thứ hai nghe thanh và gọn hơn.
Tiếng thứ nhất cách tiếng thứ hai bởimột khoảng nghỉ ngắn, tiếng thứ hai cách
tiếng thứ nhất của chu chuyển sau bằng một khoảng nghỉ dài. Tiếng thứ nhất xem
như đồng thời với tiếng mạch đập, tức là mở đầu thì tâm thu. Tiếng thứ hai tương
ứng với lúc mạch chìm, mở đầu thì tâm trương.
Tiếng thứ nhất nghe rõ ở mỏm tim, tiếng thứ hai nghe rõ hơn ở đáy tim. Ở một số

trẻ em và thanh niên, có khi ta nghe được một tiếng thứ ba theo sau tiếng thứ hai.
Tiến thứ ba này chỉ là tiếng tim sinh lý do máu dồn mạnh từ nhĩ xuống thất ở thời
kỳ đầu tâm trương. Nếu ta bảo người bệnh thở vào sâu rồi nín thở thì ta không
nghe thấy tiếng thư ba nữa. Tiếng thứ ba khi nghe được thì thấy sau lúc tận cùng
của tiếng thứ hai từ 0,05 đến 0,1 giây.
Người ta còn nói tiếng tim thứ tư bình thường nhưng rất hiếm gặp, tiếng tim này
còn gọi là tiếng tâm nhĩ. Trong trường hợp phân ly nhĩ thất hoàn, ta có thể ghi
được tiếng này trên tâm thanh đồ. Người ta cho rằng tiếng này phát sinh vì khi nhĩ
bóp đẩy máu qua van nhĩ thất xuống làm giãn tâm thất nhanh do luồng máu
xuống mạnh hơn ở cuối tâm trương.
SỰ THAY ĐỔI TIẾNG TIM
1. Thay đổi cường độ.
a. Thay đổi cường độ cả hai tiếng tim phụ thuộc vào các yêu tố sau:
+ Thành ngực.
+ Môi trường giữa tim và ngực.
+ Máu.
+ Cơ tim và van tim.
 Cường độ tăng: Hai tiêng tim đều mạnh hơn khi bị kích thích như khi bị cảm
động, sau khi tập thể thao, lao động nặng, khi sốt, trong bệnh cường tuyến giáp.
Ở người gầy, do thành ngực mỏng, tiêng tim nghe rõ hơn nhưng không phải bệnh
lý.
 Cường độ giảm: cơ tim yếu nên van tim cũng đập yếu, mặt khác van được bao
phủ bởi lớp màng. Bình thường màng trong tim nhẵn nhụi, khi bị viêm, bị phù
van đập không mạnh nữa.
Bình thường lá thành và lá tạng của màng ngoài tim trượt sát vào nhau, khi có
nườc giữa hai lá đó thì tiếng tim truyền ra lồng ngực bị cản lại nên nghe tiếng tim
không rõ nữa, do đó ta gặp hai tiếng tim nghe nhỏ trong:
+ Tràn dịch màng ngoài tim.
+ Viêm cơ tim, nhồi máu cơ tim.
+ Viêm màng trong tim cấp.

Cần chú ý. Ở người béo, ở nữ giới do tuyến vú cản trở, tiếng tim nghe cũng nhỏ.
b. Thay đổi cường độ của riêng tiếng thứ nhất ở mỏm tim
 Tiếng thứ nhất đanh trong bệnh hẹp van hai lá, lý do vì:
Các van bị dày, cứng do viêm, khi đóng lại các van đập vào nhau gây ra tiếng
đanh. Có tác giả dựa vào kết quả quay phim buồng tim, cho rằng sự thay đổi này
là do van hai lá đóng đột ngột.
+ Điểm nữa, trong bệnh hẹp van hai lá, máu dồn về thất trái ít nên khi còn bù, sức
co bóp của cơ tim còn tốt, nó không bị giãn ra nhiều trong thì tâm trương nên khi
bóp sẽ nhanh, tâm thu ngắn vì thế tiếng gọn, đanh.
 Tiếng thứ nhất mờ: trong các bệnh cơ tim và viêm màng trong tim vì cơ tim bị
viêm nên bóp yếu, và các van bị viêm nên phù khép không kín làm cho tiếng tim
bị mờ.
c. Thay đổi cường độ tiếng thứ hai:
 Ở ổ động mạch chủ:
+ Giảm: Cùng với tiếng thứ nhất, trong viêm màng trong tim cấp, lý do cũng như
trường hợp trên.
+ Tăng: Trong bệnh tăng huết áp vì trong trường hợp huyết áp cao, máu dồn về
thành van mạch làm van đóng mạnh trong đầu thì tâm trương.
 Ổ ở động mạch phổi:
+ Bình thường tiếng thứ hai ở ổ động mạch phổi vẫn mạnh hơn tiếng thứ hai ở ổ
động mạch chủ vì động mạch chủ ở sát thành ngực hơn.
+ Trường hợp bệnh lý, tiếng thư hai đanh trong bệnh hẹp van hai lá, vì trong bệnh
này máu ứ lại ở nhĩ trái rồi ứ lại ở tiểu tuần hoàn nên máu ở động mạch phổi dồn
mạnh về thành van khi đóng gây ra tiếng đanh.
2. Thay đổi về nhịp.
Bình thường nhịp tim rất đều do hệ thống thần kinh tự động chi phối. Khi hệ thống
này bị tổn thương, nhịp tim sẽ nhanh, chậm hoặc loạn nhịp. (xem chương “ rối
loạn nhịp” ở phần sau).
3. Thay đổi về số lượng tim: nhịp 3 tiếng.
Khi nghe kỹ tim một số người bệnh có khi chúng ta thấy ở tiếng thứ nhất hoặc ở

tiếng thứ hai có hai tiếng chồng nhau. Trong những trường hợp này, ta thấy tim
đập theo một nhịp ba tiếng. Nếu cả hai tiếng tim đều phân đôi, ta sẽ nghe được
nhịp 4 tiếng.
a. Tiếng thứ hai phân đôi sinh lý. Nghe rõ ở khoảng liên sườn hai hoặc ba bên
trái vào cuối thì thở vào, không nghe thấy thường xuyên (chỉ có chu kỳ). Những
tính chất đó giúp ta phân biệt với tiếng thứ hai phân đôi bệnh lý thường có liên tục
trong bệnh hẹp van hai lá. Tuy vậy cũng có trường hợp ở một người bình thường
vẫn luôn luôn có tiếng thứ hai phân đôi. Vì vậy chỉ đơn thuần có một triệu chứng
này thì chưa dám chắc chắn tính chất của bệnh lý.
Cần phân biệt tiếng thứ hai phân đôi với tiếng thứ ba của tim, cả hai đều bình
thường nhưng phân biệt nhau vì ta nghe chúng ở những địa điểm khác nhau, thời
gian khác nhau tiếng thứ hai phân đôi nghe rất gần nhau trong đó tiếng thứ ba của
tim bao giờ cũng nghe sau tiếng thứ hai một thời gian dài và vị trí nghe tiếng thứ
ba lại ở mỏm tim.
Trong tâm thanh đồ, tiếng thứ hai phân đôi sinh lý cách nhau một khoảng yên
lặng từ 3% đến 7% giây, trái lại tiếng thứ ba cách tiếng thứ hai một khoảng yên
lặng là 10% đến 16% giây.
b. Tiếng thứ nhất phân đôi. Gồm hai tiếng rất sát nhau, nghe rõ ở vùng mỏm tim
hoặc phía trong đương giữa xương đòn trên lêin sườn 5 bên trái.
Thường nghe được khi người bệnh đứng, còn khi nằm tiếng đó nhỏ đi hoặc không
nghe thấy. Tiếng thứ nhất phân đôi sinh ra do các van nhĩ thất đóng không đều, có
thể gặp ở người khoẻ mạnh cũng như trong một người tim hay kích động, một số
người mắc các bệnh ảnh hưởng tới cơ tim. Đừng nhầm tiếng này với tiếng ngựa
phi.
c. Tiếng clắc mở van hai lá. Là một tiếng thêm vào tiếng thứ hai, nghe giống
tiếng clắc, âm sắc khô, nghe rõ ở khoảng liên sườn 4, 5 trái ở vùng trong mỏm
tim, đôi khi nghe được ở đáy tim. Tiếng này có giá trị trong bệnh hẹp van hai lá,
nó phát sinh do van hai lá xơ cứng, các nhánh van khi mở ra tách khỏi nhau nghe
thành tiếng clắc. Trên thanh tâm đồ, nó đi sau tiếng thứ hai từ 7% đến 11% giây.
d. Tiếng ngựa phi: nhịp ba tiếng này do một tiếng nhỏ thêm vào ở thời kỳ tâm

trương. Tiếng này sinh ra trong trường hợp tâm thất bị suy nhiều, dễ giãn ra khi
máu từ nhĩ dồn xuống tâm thất và đẩy mỏm tim chạm vào thành ngực làm ta
nghe được theo một tiếng trong thì tâm trương.
Tiếng ngựa phi nghe rõ nhất ở vùng trong mỏm tim, hoặc ở mỏm tim, khi người
bệnh nằm nghiêng về bên trái sẽ nghe rõ hơn, tiếng này thường khu trú ở một nơi
nhất định không lan xa. Ta thường gặp tiếng thêm vào này ở thì tiền tâm thu (gọi
là ngựa phi tiền âtm thu). Ngựa phi tiền tâm thu sinh ra do nhĩ bóp đẩy máu xuống
làm giãn thành tâm thất. Còn loại ngựa phi đầu tâm trương sinh ra do tâm thất đã
nhẽo quá nên ngay khi các van nhĩ thất mở, luồng máu từ tâm nhĩ xuống dội vào
thành tâm thất đã làm giãn thành tâm thất ngay.
Người ta gọi là tiếng ngựa phi phải hay trái tuỳ theo tâm thất phải hay tâm thất trái
bị suy.
Ngựa phi phải nghe rõ ở cạnh mỏm ức, ngựa phi trái nghe rõ ở mỏm tim. Loại
ngựa phi trái thường gặp hơn. Muốn phân biệt phải dựa vào triệu chứng lâm sàng
của suy tâm thất nào.
Tiếng ngựa phi thường kèm theo nhịp tim nhanh, nếu có loạn nhịp hoàn toàn,
ngựa phi sẽ mất.
Chú ý:
1. Cần phân biệt tiếng ngựa phi tiền tâm thu với tiếng thứ nhất phân đôi. Hai tiếng
phân đôi nghe rất gần nhau còn tiếng ngựa phi có một khoảng yên lặng giữa tiếng
ngựa phi tiền tâm thu và tiếng thứ nhất; điểm nữa, tiếng ngựa phi có âm sắc trầm
hơn và nhịp tim nhanh hơn.
Sự phân biệt này quan trọng vì tiếng thứ nhất phân đôi chỉ chứng tỏ tim dễ bị kích
thích còn tiếng ngựa phi lại là triệu chứng của suy tim.
Ta có thể hình dung vị trí các tiếng trong sơ đồ bên (Hình 2)
2. Cũng phân biệt tiếng ngựa phi đầu tâm trương với tiếng thứ ba, tiếng thứ ba
không có thường xuyên, hay thấy ở trẻ em và người trẻ, khoẻ mạnh chỉ hít vào sâu
là không nghe thấy tiếng thứ ba nữa.
Giá trị: Tiếng ngựa phi là dấu hiệu của suy tâm thất, tiên lượng nói chung xấu,
nhất là đối với tâm thất trái, tuy vậy điều trị có thể mất tiếng ngựa phi.

Một số bệnh dẫn tới suy tâm thất trái như:
- Tăng huyết áp.
- Hở lỗ động mạch chủ.
- Viêm thận cấp và mạn tính.
- Viêm và phồng động mạch chủ do giang mai.
- Hẹp lỗ động mạch chủ.
- Thấp tim.
D' - CÁC TIẾNG THỔI
ĐẠI CƯƠNG
Trong một số trường hợp khám tim, ngoài các tiếng tim bình thường chúng ta còn
nghe được các tiếng tương tự tiếng không khí thổi qua một miệng ống, ta gọi là
các tiếng thổi.
Cơ chế sinh ra tiếng thổi. Một dòng mau khi chảy xoáy mạnh, sẽ gây ra tiếng thổi.
Các nguyên nhân của tình trạng gây ra dòng chảy xoáy có nhiều. Theo Reynolds
nếu P là tỉ trọng máu,và N là số Reynolds, tỉ lệ với độ xoáy của máu, thì các yếu tố
trên liên hệ với nhau theo công thức:
VD

N= P
M
Như vậy ta thấy khi tăng tốc độ dòng máu, khi dòng máu chảy từ chỗ rộng sang
chỗ hẹp hoặc từ chỗ hẹp sang chỗ rộng, hoặc có khi thông hai mạch máu hay
thông hai buồng tim, hoặc hki độ nhớt của máu giảm, thì làm tăng độ xoáy của
máu và gây ra tiếng thổi.
Trên lâm sàng, người ta có thể nghe được:
- Tiếng thổ tâm thu.
- Tiếng thổi tâm trương
- Tiếng thổi liên tục.
Tiếng thổi tâm thu là tiến gthổi nghe thấy đồng thời với thời gian mạch nảy, tiếng
thổi tâm trương với thời gian mạch chìm, do đó khi nghe tim, ta cần phối hợp với

bắt mạch, tiến ghtổi liên tục nghe được ở cả hai thì nhưng mạch dần ở cuối tâm
thu và đầu tâm trương.
Người ta còn dựa vào điện tâm đồ, tâm thanh đồ, mạch đồ, ghi đồng thời để xác
định các tiếng thổi trên đây.
Thường thì nghe tiếng thổi tâm thu xuất hiện ngay sau tiếng thứ nhất của tim
nhưng vì tai chỉ phân biệt được những thời khoảng không quá ngắn, cho nên khi
nghe tim thấy tiếng thổi tâm thu chiếm hết cả thì tâm thu, che lấp cả tiếng thứ
nhất.
Tiếng thổi tâm trương thường chỉ chiếm một phần thì tâm trương và nghe sát liền
tiếng thứ hai của tim.
Trong tiếng thổi liên tục, không có khoảng nghỉ ở cuối tâm thu sang đầu tâm
trương.