CHẨN ĐOÁN CỔ TRƯỚNG pot

CHẨN ĐOÁN CỔ TRƯỚNG


Bình thường, trong ổ bụng không có nước khi giữa lá thành và lá tạng của màng
bụng, vì một nguyên nhân nào đó, xuất hiện nước, ta có hiện tượng cổ trướng.
Nước có thể nhiều hoặc ít:
- Nếu chiếm toàn ổ bụng gọi là cổ trướng toàn thể (hay tự do).
- Nếu nước chỉ chiếm một phần ổ bụng, gọi là cổ trướng khu trú.
Nước cổ trướng, tuỳ theo nguyên nhân khác nhau, có thể là nước trong, nước vàng
chanh, mủ, dưỡng chắp.
Cổ trướng không phải là một bệnh, mà chỉ là một hiện tượng, một triệu chứng do
rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên.


I. XÁC ĐỊNH CỔ TRƯỚNG.
1. Cổ trướng toàn thể, loại nhiều nước và trung bình.
1.1. Nhìn
1.1.1. Ngoài da:
- Da bụng căng bóng hoặc hơi nề, rốn lồi.
- Tuỳ theo loại nguyên nhân, có thể có tuần hoàn bàng hệ: đó là những tĩnh mạch
dưới da bụng nổi to, căng, ngoằn ngoèo. Ta phân biệt hai loại tuần hoàn bàng hệ:
- Tuần hoàn bàng hệ cửa – chủ: tĩnh mạch nổi rõ từ rốn lên vùng sườn phải.
Nguyên nhân thường do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (xơ gan, tắc tĩnh mạch trên
gan, tắc tĩnh mạch cửa).
- Tuần hoàn bàng hệ chủ – chủ: tĩnh mạch nổi rõ từ bụng qua hạ sườn phải lên
ngực, hoặc từ bẹn qua bụng lên ngực. Nguyên nhân do tĩnh mạch chủ dưới.
- Bụng căng bè ra hai bên khi nằm. Bụng sệ ra phía trước và xuống dưới khi
đứng hoặc ngồi.
1.1.2. Hình thái bụng.
- Nếu nước quá căng, có thể phình qua những chỗ cơ thành bụng yếu tạo thành
những túi nước ở ngay dưới da (sổ bụng).

1.2. Sờ:
1.2.1. Sờ bằng hai tay sẽ thấy bụng căng nếu lượng nước nhiều.
1.2.2. Tìm dấu hiệu sóng vỗ để xác định lượng nước trong ổ bụng.
- Một bàn tay đặt ở giữa bụng (tay người phụ khám hay tay người bệnh).
- Một bàn tay bên này của thầy thuốc đặt vào một bệnh vùng mạn sườn của người
bệnh:
- Còn một bên kia của thầy thuốc đập vỗ nhẹ vào mạn sườn bên kia của người
bệnh.
Nếu trong ổ bụng có nước, tay đặt sẽ có cảm giác như những đợt sóng dội vào sau
mỗi lần đập vỗ của tay kia. Dấu hiệu sóng vỗ chỉ có khi lượng nước trong ổ bụng
nhiều hoặc trung bình, và là thể tự do.
1.2.3. Tìm dấu hiệu cục đá. Khi ổ bụng có nước mà một tạng đặc nào trong ổ
bụng to ra (lách gan) nếu ta ấn nhẹ vào tạng đó thì sẽ chìm sâu xuống rồi từ từ nổi
lên chạm vào tay, cảm giác như một cục đá lửng lơ trong một cốc nước.
1.3. Gõ: gõ là phương pháp xác định cổ trướng chắc chắn nhất. Người bệnh nằm
ngửa,ta gõ từ vùng rốn ra xung quanh theo hình nan hoa, nếu có cổ trướng, ta
thấy trong ở phần trên và đục ở hai bên đục ở vùng thấp. Giới hạn của vùng đục
là một đường cong, mặt lõm quay lên trên. Tuỳ theo lượng nước nhiều hay ít, mà
giới hạn vùng đục rộng hay hẹp (hình 62).

2. Cổ trướng toàn thể loại ít nước.
Chẩn đoán khó hơn: loại nhiều nước. Bằng cách nhìn hoặc sờ tìm dấu hiệu sóng
vỗ, khó phát hiện. Chẩn đoán xác định ở đây, chủ yếu bằng cách gõ phối hợp với
thăm âm đạo trực tràng và nhất là chọc dò cổ trướng hút ra có nước.
2.1 . Gõ. Ngoài cách gõ tư thế nằm ngửa, ta để người bệnh nằm nghiêng sang hai
bên, rồi gõ, ta sẽ thấy đục ở phía thấp vì khi nằm nghiêng nước sẽ đọng ở phần
thấp.
2.2. Thăm âm đạo, trực tràng: ta thầy túi cùng căng, đè ấn ở phía trên bụng xuống
có cảm giác nước chạm vào đầu ngón tay, nếu ở phụ nữ ta sẽ thấy tử cung dễ di
động hơn bình thường.

2.3. Trong những trường hợp khó xác định, ta có thể chọc dò ổ bụng hút nước để
chẩn đoán.
3. Cổ trướng khu trú.
Do màng bụng bị dính nhiều chỗ, khu trú nước ở một vùng mà không lan rộng
toàn thể ổ bụng.
3.1. Gõ: thấy ổ bụng chỗ đục, chỗ trong xen kẽ nhau.
3.2. Sờ: thấy có những chỗ căng như có nước, chỗ cứng thành mảng hơi đau do
màng bụng bị dính.
3.3. Chọc dò nhẹ nhàng những vùng nghi là có nước có thể hút ra nước.
II. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT.
- Đối với loại cổ trướng khu trú, cần phân biệt với một số khối u, hạch to ở ổ bụng.
- Đối với loại cổ trướng toàn thể, cần phân biệt với một số bệnh sau:
1. Bụng béo nhiều mỡ: da bụng dày, rốm lõm, gõ không có hiện tượng đục ở vùng
thấp và không có dấu hiệu sóng vỗ.
2. Bụng chướng hơi: Gõ trong toàn bộ, không có dấu hiệu đục vùng thấp, không
có dấu hiệu sóng vỗ.
3. Bí đái bàng quang to: người bệnh tức đái, gõ thấy đục ở vùng hạ vị, giới hạn
vùng đục cong lồi lên trên, thông đái bụng sẽ xẹp.
4. Phụ nữ có thai: Hỏi ngườibệnh thấy tắt kinh, thăm âm đạo thấy cổ tử cung
mềm, thân tử cung to.
5. U nang, nhất là u nang nước ở buồng trứng:
- Gõ sẽ thấy đục ở giữa, xung quanh thấy trong, giới hạn vùng đục và trong là một
đường cong lồi lên trên.
- Đối với trường hợp khó chẩn đoán, ta có thể chọc kim bơm một ít hơi vào ổ bụng
rồi chụp Xquang.
Nếu cổ trướng toàn thể, hơi sẽ tụ lại dưới cơ hoành.
Nếu là u nang buồng trứng thì hơi sẽ tụ lại ở ranh giới trên u nang mà không có
ở dưới cơ hoành.
Ta cũng có thể cho người bệnh uống ít barit rồi chiếu Xquang để xem vị trí của dạ
dày: trong cổ trướng, dạ dày ở vị trí bình thường; trong u nang nước, dạ dày bị

đẩy lên trên, ra phía trước, phía sau hoặc sang bên.
III. CHỌC DÒ VÀ XÉT NGHIỆM NƯỚC TRONG CỔ TRƯỚNG.
1. Mục đích.
Đứng trước một người bệnh cổ trướng, cần phải chọc dò để:
1.1. Gíup thêm lâm sàng xác định chẩn đoán trong trường hợp khó.
1.2. Nhận định nước cổ trướng và làm xét nghiệm dể tìm nguyên nhân.
1.3. Tháo bớt nước để khám các bộ phận trong ổ bụng được dễ dàng hơn, chủ yếu
là gan, lách, hạch mạc treo.
1.4. Chọn tháo bớt nước cho người bệnh dễ thở khi cổ trướng quá căng.
2. Nhận định nước cổ trướng.
Sau khi chọc dò hút nước, ta cần nhận định nước cổ trướng, sẽ có các loại sau
đây:
2.1. Nước trong, trắng hoặc hơi vàng: thường là loại nước có lượng protein thấp,
gặp trong các bệnh viêm thận, suy tim gây nên cổ trướng.
2.2. Nước vàng chanh, thường có lượng protein cao gặp trong các nguyên nhân
viêm hoặc u.
2.3. Nước có máu: máu ở đây không đông, thường do các nguyên nhân u hoặc
viêm.
2.4. Nước đục như mủ: do viêm có mủ trong ổ bụng, hiếm.
2.5. Nước đục như nước gạo (dưỡng chấp): rất hiếm.
3. Các xét nghiệm nước cổ trướng.
3.1. Làm phản ứng Rivalta: Mục đích làm phản ứng này để đánh giá lượng
protein trong nước cổ trướng, do đó xác định nguyên nhân.
- Tiến hành: dùng một cốc thuỷ tinh cho vào 100ml nước cất, rỏ 4 giọt axit axetic,
rồi rỏ dần từng giọt nước cổ trướng vào.
- Phản ứng dương tính: nước cổ trướng rỏ vào dần dần sẽ trở nên vẩn trắng đục lơ
lửng trong cốc nước giống như khói thuốc lá. Như vậy là hiện tượng protein trong
nước cổ trướng cao >30g/lít và nguyên nhân gây nên cổ trướng thường là viêm
hay u. Ta gọi chung là nước rỉ viêm.
- Phản ứng âm tính: nước cổ trướng rõ vào, không có hiện tượng vẩn đục trắng.

Lượng protein ở đây thấp <30g/lít và nguyên nhân do nước từ mạch máu hay các
khoảng gian bào thấm vào ổ bụng. Ta gọi là dịch thấm.
3.2. Các xét nghiệm khác.
- Định lượng protein.
- Tìm vi khuẩn (soi và cấy).
- Tìm tế bào: hồng cầu, bạch cầu, tế bào ung thư.
- Định tính và định lượng dưỡng chấp.
- Tìm các thành phần hoá học khác (urê…).
IV. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN.
Để chẩn đoán nguyên nhân của cổ trướng, ta cần phải thăm khám các bộ phận
khác, nhất là bộ máy tiêu hoá, tìm các triệu chứng khác ngoài cổ trướng, đồng thời
làm các xét nghiệm cận lâm sàng, và nhất là cần phải chọc dò nước cổ trướng để
nhân định. Về nguyên nhân, dựa vào phản ứng Riyalta có thể chia làm ba loại lớn
sau đây:
1. Cổ trướng dịch thấm. (Phản ứng Rivalta âm tính).
Tất cả những nguyên nhân gây phù, ứ nước ở các tổ chức đều có thể gây nên cổ
trướng, vì nước qua thành mạch và qua khoảng gian bào vào ổ bụng. Đặc tính
chung của loại này là cổ trướng toàn thể, ngoài ổ bụng, các màng khác cũng có thể
có nước (màng phổi), đồng thời có phù toàn thân nước cổ trướng trắng trong
hoặc màu vàng nhạt.
1.1. Xơ gan: là nguyên nhân hay gặp nhất, cổ trướng toàn thân và nhiều nước.
Ngoài dấu hiệu cổ trướng, ta còn thấy các dấu hiệu khác như:
- Tuần hoàn bàng hệ.
- Lách to
- Chảy máu đường tiêu hoá.
- Các dấu hiệu suy gan trên lâm sàng và cận lâm sàng.
1.2. Cổ trướng do các bệnh tim: một số bệnh tim gây suy thất phải, làm máu ứ ở
ngoài biên, nước thoát ra ngoài gây phù và cổ trướng, đặc điểm cổ trướng ở đây,
thường ít và xuất hiện muộn sau khi phù nhiều.
Đồng thời với cổ trướng, người bệnh có các dấu hiệu của suy tim phải như tím

môi, khó thở, tĩnh mạch cổ nổi, gan to.
Các bệnh tim gây nên cổ trướng thường gặp là:
- Suy tim phải do bệnh van tim và bệnh phổi mạn tính.
- Viêm màng ngoài tim dày dính, cơ thắt: hội chứng Pick.
1.3. Cổ trướng do các bệnh thận. Những bệnh thận gây phù nhiều như viêm cầu
thận bán cấp, thận nhiều mỡ, nước có thể thấm vào ổ bụng gây cổ trướng.
Đặc điểm chung là cổ trướng ít, xuất hiện sau phù, người bệnh có những dấu hiệu
khác về thận và bao giờ cổ trướng cũng kèm theo phù toàn thân.
1.4. Suy dinh dưỡng: do ăn uống kém, có bệnh mạn tính gây suy mòn. Lượng
protein trong máu giảm, gây phù toàn thân và cổ trướng.
2. Cổ trướng dịch tiết.
Tất cả những nguyên nhân ở trong ổ bụng, kích thích màng bụng tiết dịch đều sinh
ra cổ trướng loại này. Nước cổ trướng có thể vàng chanh, đỏ máu hoặc đục mủ.
2.1. Lao màng bụng.
- Thể cổ trướng toàn thể: nước thường ít, gặp ở người trẻ tuổi, có dấu hiệu nhiễm
lao.
- Thể cổ trướng khu trú: do màng bụng xơ dính nhiều chỗ, gõ bụng chỗ đục chỗ
trong, có dấu hiệu bán tắc ruột, có dấu hiệu nhiễm lao.
- Đặc điểm chung của cả hai thể là nước vàng chanh hoặc đỏ máu, trong có rất
nhiều tân cầu.
2.2. Ung thư trong ổ bụng: ung thư các tạng trong ổ bụng như gan, dạ dày, hạch,
mạc treo có thể kích thích màng bụng gây cổ trướng. Nước ở đây vàng chanh hay
đỏ máu, trong nước có thể tìm thấy tế bào ung thư và khi chọc tháo thì nước tái
phát nhanh chóng.
2.3. Viêm màng bụng do vi khuẩn sinh mủ: vi khuẩn có thể gây viêm màng bụng
và tạo nên cổ trướng. Người bệnh có tình trạng nhiễm khuẩn nặng, nước chọc dò
vàng chanh hoặc đục mủ, trong nước thấy vi khuẩn và nhiều bạch cầu đa nhân
hoặc tế bào mủ (viêm màng bụng do thủng ruột thừa, thủng dạ dày, vỡ ápxe gan).
3. Các nguyên nhân đặc biệt khác.
3.1. Nước cổ trướng dưỡng chấp: nước đục trắng như nước gạo, tìm thấy nhiều

dưỡng chấp, có khi lẫn cả máu. Nguyên nhân thông thường là do ấu trùng giun chỉ
làm tắc và vỡ hệ bạch mạch trong ổ bụng. Ngoài ra các khối u chèn vào đường
bạch mạch chính của ổ bụng có thể gây nên vỡ và dưỡng chấp chảy vào ổ bụng.
3.2. Hội chứng (Demons Meigs): có u nang buồng trứng, tràn dịch màng phổi và
cổ trướng. Khi cắt nang buồng trứng, hiện tượng tràn khí màng phổi và cổ trướng
sẽ hết. Nguyên nhân và cơ chế hiện nay chưa rõ.