Áp xe não pdf

Áp xe não (brain abscess)
(Yduocvn.com) - Áp xe não (brain abscess)
1.2. Nguyên nhân:
Có 3 nguyên nhân chính sau đây:
+ Áp xe não do chấn thương (do vết thương hoả khí và do
chấn thương sọ não mở thời bình).
+ Áp xe não do nhiễm khuẩn từ cơ quan lân cận: như viêm
xương chũm (mastoiditis), do viêm tai giữa, viêm xoang trán
xoang sàng (rhinogenous).
+ Áp xe não do vi khuẩn theo đường máu (haematogenous
infection): hay gặp trong các bệnh như giãn phế quản
(bronchoectasia), áp xe phổi hoặc viêm mủ màng phổi; viêm
màng trong tim do vi khuẩn, bệnh tim bẩm sinh; các ổ viêm
mủ từ xa như áp xe gan, viêm tủy xương (osteomyelit), viêm
bể thận, mụn nhọt. Tuy nhiên nhiều trường hợp áp xe não
không tìm thấy ổ nhiễm khuẩn tiên phát.
Đặc điểm áp xe não theo đường máu là ổ áp xe thường ở
sâu trong tổ chức não, có thể một hoặc nhiều ổ ở các vị trí
khác nhau.
Vi khuẩn gây bệnh thường là vi khuẩn ái khí như trực khuẩn
đường ruột, tụ cầu vàng, liên cầu không gây tan huyết, hoặc
các vi khuẩn kỵ khí và có thể do nấm. Tuy nhiên không phải
cấy mủ bất cứ trường hợp áp xe nào cũng bắt được vi
khuẩn.
1.3. Vị trí áp xe:
Áp xe não có thể ở bán cầu đại não hoặc ở tiểu não. Người
ta chia ra áp xe ngoài màng cứng, dưới màng cứng và trong
não.
1.3.1. Áp xe ngoài màng cứng (NMC):
Áp xe NMC là ổ mủ nằm giữa xương sọ và màng não cứng.
Nguyên nhân thường do viêm xương chũm, viêm tai giữa,

viêm xoang trán, cốt tủy viêm xương sọ do vi khuẩn đi theo
đường máu gây nên; hoặc viêm bờ ổ khuyết xương sọ sau
phẫu thuật mở sọ, sau chấn thương vỡ rạn xương sọ (nứt
sọ).
1.3.2. Áp xe dưới màng cứng (DMC):
Áp xe DMC hay còn gọi là làm mủ DMC (empyoma) là bọc
mủ nằm giữa màng não cứng và bề mặt của não được khu
trú lại bằng một bao xơ. Căn nguyên thường do viêm xương
chũm, viêm tai giữa, do đường máu và trong chấn thương
do vỡ nền sọ trước hoặc vỡ nền sọ giữa.
1.3.3. Áp xe não:
Là ổ mủ nằm trong tổ chức não, căn nguyên thường gặp do
vết thương hoả khí; áp xe đường máu. Áp xe theo đường
máu có đặc điểm là ổ mủ nằm sâu trong tổ chức não, có thể
một ổ nhưng cũng có thể nhiều ổ áp xe.
Áp xe trong nhu mô não là áp xe hay gặp nhất nên trong cơ
chế bệnh sinh dưới đây chỉ đề cập đến áp xe trong não.
1.4. Cơ chế bệnh sinh áp xe não:
Áp xe đường máu bao giờ cũng diễn ra qua 3 giai đoạn:
+ Giai đoạn viêm não cục bộ:
Khi vi khuẩn hoặc tế bào mủ theo đường máu tới tổ chức
não sẽ tạo nên một ổ viêm não cục bộ (có thể 1 ổ hoặc
nhiều ổ rải rác nằm kề liền nhau hoặc xa nhau). Biểu hiện ổ
não viêm là phản ứng phù nề lan rộng ra xung quanh. Nếu
chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ở giai đoạn này chỉ thấy một
vùng phù, giảm tỷ trọng so với mô não lành, dễ nhầm với
nhồi máu não.
+ Giai đoạn hóa mủ trong tổ chức não:
Trung tâm ổ viêm là tổ chức não hoại tử. Tổ chức não hoại
tử cùng với xác bạch cầu tạo nên mủ. Ổ mủ có xu hướng

ngày một lan rộng ra xung quanh.
+ Giai đoạn tạo bao áp xe:
Do phản ứng tự vệ của cơ thể (hoặc do dùng kháng sinh
sớm), các tế bào thần kinh đệm tăng sinh ở xung quanh ổ
viêm, các mạch máu tân tạo đến đó nhiều hơn và bạch cầu
được huy động đến bao vây để không cho ổ mủ lan rộng ra
xung quanh, chúng tạo nên một vành đai chắc đó chính là
bao xơ của bọc áp xe. Bao xơ này sẽ dày lên và ổ mủ được
khu trú lại.
Nếu chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang thì cũng có
thể nhìn thấy bao xơ này. Nếu tiêm thuốc cản quang thì
bao xơ càng nhìn rõ hơn và phân biệt rõ với tổ chức
xung quanh. Bên trong bao xơ là mủ, có tỷ trọng giảm
so với mô não lành.
Người ta cho rằng: sự hình thành bao xơ diễn ra trong
vòng 3 - 4 tuần, nhưng nếu điều trị kháng sinh mạnh và
sớm ngay từ đầu thì ổ áp xe sẽ tiêu đi, để lại đó là tổ
chức xơ sẹo và các giai đoạn của áp xe não không còn
diễn ra trình tự như nói trên.
2. Triệu chứng lâm sàng.
Biểu hiện các hội chứng và các triệu chứng sau:
3.1. Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc:
Bệnh nhân (BN) sốt cao 38
0
C - 39
0
C hoặc 40
0
C; mệt mỏi,
chán ăn. Xét nghiệm thấy bạch cầu ở máu ngoại vi tăng cao,

công thức bạch cầu chuyển trái, tốc độ máu lắng tăng.
3.2. Hội chứng tăng áp lực nội sọ (ALNS ):
Biểu hiện đau đầu, nôn và buồn nôn. Soi đáy mắt có ứ phù
đĩa thị. Có biểu hiện phản ứng màng não như cổ cứng, sợ
ánh sáng nên mắt lúc nào cũng nhắm, tư thế BN nằm
nghiêng và co gấp người vào bụng.
Biểu hiện tăng ALNS đặc biệt rầm rộ nếu áp xe tiểu não, đau
đầu dữ dội, nôn nhiều, đi lảo đảo như người say rượu, hai
chân dang rộng, nghiệm pháp Romberg (+), sai tầm, quá
hướng nếu làm nghiệm pháp ngón tay trỏ mũi; rung giật
nhãn cầu (nystagmus), thất điều (ataxia).
3.3. Dấu hiệu thần kinh khu trú (TKKT):
Có thể thấy bại 1/2 người đối bên; tổn thương dây thần
kinh sọ não như dây VII TW, dây thần kinh III, dây II. Cơn
co giật động kinh cục bộ; rối loạn ngôn ngữ vận động
(aphasia) như mất lời, hoặc nói khó.
3.4. Triệu chứng tâm thần kinh:
Lúc đầu biểu hiện trạng thái kích thích, vật vã, dãy dụa, kêu
la vì đau. Nhưng dần dần tri giác BN xấu hơn, nằm im, mất
định hướng, lú lẫn, bán hôn mê và hôn mê nếu như không
được điều trị kịp thời sẽ tử vong.
3.5. Triệu chứng tại chỗ:
Nếu áp xe NMC hoặc DMC thì khi ấn hoặc gõ lên vùng
xương viêm BN sẽ rất đau. Nếu trên BN đã được mổ sọ não
do vết thương cũ để lại ổ khuyết xương sọ thì sẽ thấy ổ
khuyết xương căng phồng, không đập, ấn đau, nóng và tấy
đỏ, thậm chí có thể thấy xì rò mủ trên đường sẹo mổ cũ.
3. Tiến triển của áp xe não.
Điều trị kháng sinh sớm, kháng sinh mạnh có phổ tác
dụng rộng thì các triệu chứng của áp xe sẽ mất đi, ổ áp

xe sẽ nhỏ lại, dần dần teo đi, để lại vùng sẹo xơ hoá.
Tiến triển xấu nếu áp xe không được điều trị tích cực,
có thể sẽ dẫn đến những khả năng sau đây:
3.1. Viêm màng não mủ:
Do mủ xuyên thấm qua bao áp xe ra khoang dưới nhện của
não và lan rộng gây nên viêm màng não mủ. Hay gặp trong
các ổ áp xe nằm sát với vỏ não hoặc thành não thất bên, áp
xe dưới màng não cứng.
3.2. Vỡ áp xe:
Những ổ áp xe lớn nằm sát thành não thất bên hoặc sát vỏ
não, do tăng áp trong bọc áp xe có thể gây vỡ, mủ sẽ lan
tràn ra khoang dưới nhện, diễn biến lâm sàng rất nặng, rối
loạn hô hấp và tim mạch nghiêm trọng; tiên lượng có thể tử
vong.
3.3. Tụt kẹt não:
Những bọc áp xe lớn có vỏ bao dày chắc sẽ bành trướng
trong hộp sọ như một khối u gây tăng ALNS rầm rộ, chèn
đẩy não và gây tụt kẹt não (đẩy thùy thái dương vào khe
Bichat hoặc đẩy thùy nhộng của tiểu não vào lỗ chẩm
gây chèn ép vào hành tủy). Đặc biệt chú ý tới áp xe tiểu
não vì hố sọ sau rất chật chội nên mặc dù ổ áp xe nhỏ
nhưng đã gây rối loạn nghiêm trọng chức phận hô hấp
và tim mạch.
4. Chẩn đoán cận lâm sàng.
4.1. Xét nghiệm máu:
Bạch cầu máu ngoại vi tăng cao có thể trên 10.000, tăng BC
đa nhân, công thức BC chuyển trái, tốc độ máu lắng tăng
cao.
4.2. Dịch não tủy (DNT):
Nếu ALNS tăng cao hoặc nghi ngờ áp xe tiểu não thì không

được chọc ống sống thắt lưng (OSTL) vì có thể nguy hiểm
gây tụt kẹt não đe doạ tử vong. Tuy nhiên nếu cần phải chọc
OSTL để lấy DNT xác định chẩn đoán thì người ta có thể
chọc OSTL với 3 điều kiện chú ý sau: để BN nằm đầu thấp
15
0
so với mặt giường; dùng kim chọc loại nhỏ có kích
thước nòng khoảng 0,3 - 0,5 mm và không rút hết thông kim;
khi rút thông kim sao cho DNT không chảy ra thành tia mà
chảy từng giọt một. Lấy 5 ml để xét nghiệm.
Kết quả sẽ thấy ALNS tăng cao, DNT có thể hơi đục, tăng
protein, tăng bạch cầu trên vài trăm tế bào/mm
3
, có thể thấy
tế bào mủ, glucose giảm thấp.
4.3. Chụp sọ qui ước:
Chụp 2 phim thẳng và nghiêng hoặc chụp tư thế Schuller
(để kiểm tra các xoang), có thể thấy hình ảnh viêm xoang;
đối với vết thương do hoả khí có thể thấy mảnh kim khí hoặc
mảnh xương trong nhu mô não; hình ảnh gián tiếp do tăng
ALNS như giãn đường khớp, mòn mỏm yên, dấu hiệu ấn
điểm chỉ hay gặp ở trẻ nhỏ.
4.4. Chụp động mạch não (ĐMN):
Trước khi có chụp cắt lớp vi tính, chụp ĐMN là phương
pháp chẩn đoán cận lâm sàng có giá trị để chẩn đoán áp
xe não. Thông qua hình ảnh chèn đẩy động mạch và
vùng tăng sinh mạch máu tân tạo người ta có thể xác
định được vị trí của ổ áp xe.
4.5. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):
Là phương pháp chẩn đoán hiện đại cho biết chắc chắn vị

trí, kích thước ổ áp xe, số lượng một hoặc nhiều ổ; ổ áp xe
đơn thuần hay ổ áp xe phức tạp với nhiều ngăn to nhỏ khác
nhau.
Trên phim không tiêm thuốc cản quang, dấu hiệu đặc trưng
áp xe não là dấu hiệu “vòng tròn”. Vòng tròn đó chính là bao
áp xe, có tỷ trọng cao hơn mô não lành nên nhìn rõ hơn.
Bên trong vòng tròn là mủ giảm tỷ trọng. Nếu tiêm thuốc cản
quang sẽ thấy bao áp xe ngấm thuốc mạnh và nhìn rõ ranh
giới của bọc áp xe với tổ chức xung quanh.
Hình ảnh gián tiếp của áp xe là phù quanh bọc áp xe, đẩy
đường giữa sang bên và làm thay đổi hình dáng não thất
(xoá mất não thất hoặc làm méo mó các não thất bên). Nếu
ổ áp xe gây tắc cống Sylvius sẽ thấy não thất bên giãn to.
5. Chẩn đoán phân biệt.
5.1. Viêm màng não mủ:
Biểu hiện hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc rầm rộ, đau đầu,
sốt cao mệt mỏi. Hội chứng tăng ALNS: nôn, ứ phù đĩa thị.
Hội chứng màng não (+); DNT đục như nước vo gạo, tăng
protein, tăng BC đa nhân, glucose giảm. Dấu hiệu thần kinh
khu trú không có hoặc không rõ ràng.
5.2. Viêm tắc tĩnh mạch trong não:
Do tế bào mủ di chuyển trong máu tới tĩnh mạch trong sọ
hoặc tế bào mủ qua tĩnh mạch trong xương sọ (xoang
xương) đi vào gây tắc các tĩnh mạch trong não hoặc gây
viêm tắc các xoang tĩnh mạch dọc trên hay xoang ngang
biểu hiện: hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc nặng, sốt rất
cao và rét run. Các tĩnh mạch da đầu và tĩnh mạch ở mặt nổi
giãn to, phù kết mạc mắt và có thể thấy mắt lồi nhẹ; liệt các
dây thần kinh sọ não như dây III, dây IV và dây VI. Tiên
lượng rất nặng.

5.3. U não:
Có biểu hiện hội chứng tăng ALNS; hội chứng thần kinh khu
trú. Có thể sốt nhẹ nhưng phần lớn BN không sốt; xét
nghiệm máu BC không tăng, tốc độ máu lắng không tăng.
DNT trong, tăng protein, BC bình thường (phân ly albumin
và tế bào). Chẩn đoán quyết định nhờ CLVT.
6. Điều trị.
6.1. Điều trị nội khoa:
Chỉ định đối với ổ áp xe nhỏ và ở sâu (một ổ hoặc nhiều ổ);
áp xe não đã vỡ gây viêm màng não mủ lan tràn; tình trạng
BN quá yếu không cho phép phẫu thuật.
Nguyên tắc chung là kháng sinh mạnh, phổ tác dụng rộng,
phối hợp nhiều kháng sinh có tác dụng với vi khuẩn Gram (-)
và Gram (+). Kháng sinh thường được dùng là nhóm
cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4 kết hợp với nhóm quinonone
cụ thể như sau:
Nhóm cephalosporin: ceftriaxone (thế hệ 3 hay dùng
trong lâm sàng là rocephine); cefedim (thế hệ 4 hay
dùng trong lâm sàng hiện nay là axepim). Kết hợp với
nhóm quinonone như peflox (thuốc hay dùng trong lâm
sàng là peflacin 0,4 × 2 - 3 ống pha trong 200 ml glucose
5% truyền nhỏ giọt tĩnh mạch. Có thể truyền
metronidazone kết hợp.
Ngoài kháng sinh ra cần phải điều trị chống phù não, nuôi
dưỡng và săn sóc BN chống viêm phổi do nằm lâu,
chống loét; cho thuốc an thần, giảm đau và hạ sốt.
6.2. Phẫu thuật:
Có 3 phương pháp: chọc hút; dẫn lưu và lấy toàn bộ bọc áp
xe não.
6.2.1. Chọc hút ổ áp xe não:

Là phương pháp thông dụng nhất hiện nay. Ưu điểm của
phương pháp này là không gây tổn thương nhiều tổ chức
não lành. Chỉ định khi ổ áp xe lớn ở sâu trong tổ chức não, ổ
áp xe nhiều ngăn, khi tình trạng bệnh nhân quá nặng.
Nhược điểm của phương pháp này là không lấy triệt để nên
dễ tái phát.
+ Kỹ thuật: sau khi khoan một lỗ xương rộng 2 - 3 cm. Mở
màng não cứng. Dùng kim dài 10 - 15 cm (kim chọc OSTL)
có đường kính nòng 1 mm. Tốt nhất là chọc áp xe dưới sự
hướng dẫn của màn hình. Nếu không có cần phải xác định
toạ độ để chọc cho chính xác vào ổ áp xe.
Cần che phủ tốt để khi rút thông kim mủ không lan tràn
ra tổ chức não lành. Sau khi hút hết mủ có thể bơm rửa
bằng dung dịch kháng sinh (gentamycine). Sau khi bơm
rửa xong rút kim và đóng vết mổ bằng các mũi chỉ thưa.
Sau 3 - 5 ngày kiểm ta lại bằng CLVT, nếu còn ổ áp xe thì
có thể chọc hút qua da lần 2 hoặc lần 3 (theo tài liệu
nước ngoài có thể chọc hút 4 - 5 lần). Kháng sinh toàn
thân cùng các biện pháp điều trị như nói trên.
6.2.2. Dẫn lưu ổ áp xe:
+ Chỉ định: trong các trường hợp áp xe NMC, DMC và ổ áp
xe lớn ở sâu hoặc ở nông so với vỏ não.
+ Kỹ thuật: mở xương đủ rộng (đường kính lỗ mở xương
khoảng 3 - 4 cm). Mở màng cứng vào ổ áp xe. Hút hết mủ,
rửa sạch bằng dung dịch NaCl 9%0 có pha kháng sinh. Đặt
ống dẫn lưu từ ổ áp xe ra ngoài vào bình kín vô trùng. Hàng
ngày tiến hành bơm rửa ổ áp xe một lần. Giữ ống dẫn lưu 7 -
10 ngày. Chụp CLVT là phương pháp tốt nhất để kiểm tra ổ
áp xe. Trước đây chưa có CLVT người ta áp dụng phương
pháp Baculep (Nga): sau khi bơm rửa sạch ổ áp xe đưa vào

khoang áp xe 30 - 40 ml không khí hoặc chất cản quang tan
trong nước rồi tiến hành chụp phim kiểm tra xem ổ áp xe đã
thu nhỏ lại chưa để rút bỏ hẳn dẫn lưu.
6.2.3. Lấy bỏ toàn bộ bọc áp xe:
+ Là phương pháp triệt để nhưng có nhiều khó khăn. Nhược
điểm là gây tổn thương nhiều tổ chức não lành, có thể gây
thủng vỡ bọc áp xe.
+ Chỉ định: trong trường hợp bọc áp xe có bao xơ chắc nằm
không sâu so với tổ chức não, thường chỉ định trong các
trường hợp áp xe não do vết thương hoả khí. Trong bọc áp
xe có thể bao gồm các mảnh kim khí hoặc mảnh xương và
các dị vật khác.