NHỮNG NGUYÊN TẮC NGOẠI KHOA CƠ BẢN – PHẦN 1 pptx

NHỮNG NGUYÊN TẮC NGOẠI KHOA CƠ BẢN –
PHẦN 1
Đặng Ngọc Hùng
Ngô Văn Hoàng Linh.


1. Vô trùng trong ngoại khoa
Vô trùng trong ngoại khoa bao gồm tất cả các công việc được thực hiện để tạo
ra điều kiện vô trùng cho cuộc mổ, giảm tối đa nguy cơ nhiễm trùng phẫu thuật.
Có ba khâu chính liên quan đến công việc này là: phòng mổ, bệnh nhân và kíp mổ.
1.1. Phòng mổ:
+ Phòng mổ phải có kích thước tối thiểu là 6m  6m để có đủ khoảng không
gian cho hoạt động của kíp mổ. Phải có thông khí tốt, lượng khí trong phòng phải
được thay đổi 20-25 lần mỗi giờ, dòng khí phải đi qua bộ phận lọc để giữ lại các vi
khuẩn và nấm. Tất cả cửa của phòng mổ nên được đóng kín trừ khi phải mở để di
chuyển phương tiện, kíp mổ và bệnh nhân. áp lực không khí trong phòng mổ cần
hơi cao hơn bên ngoài để tránh bụi và vi khuẩn từ ngoài tràn vào.
+ Phương tiện dụng cụ trong phòng mổ:
- Tất cả các đường cáp, dây dẫn và ống của mọi phương tiện phòng mổ phải
được giữ vô trùng bằng các kẹp phù hợp. Các dụng cụ không vô trùng khi cần
mang vào trường mổ thì phải được bọc trong bao vô trùng.
- Tất cả các dụng cụ và phương tiện dùng ở phòng mổ phải được khử trùng.
Tùy vào đặc điểm cấu tạo của vật liệu chế tạo dụng cụ đó mà chọn phương pháp
khử trùng thích hợp.
1.2. Bệnh nhân:
Bệnh nhân là nguồn ô nhiễm quan trọng nhất trong phòng mổ. Phân loại phẫu
thuật vô trùng hay hữu trùng là dựa vào tình trạng ô nhiễm vi khuẩn sẵn có tại
trường mổ trên cơ thể bệnh nhân.
Chuẩn bị da ở vùng mổ của bệnh nhân: là một trong những biện pháp quan
trọng bậc nhất để làm giảm nhiễm trùng vết mổ.
+ Nên cho bệnh nhân tắm với chất xà phòng kháng khuẩn vào đêm trước ngày

mổ. Có thể đặt một miếng gạc vô trùng lên vùng da định mổ và băng lại, miếng
gạc này sẽ được bỏ ra khi bệnh nhân đã nằm trên bàn mổ. Phải cạo lông ở vùng da
định mổ nhưng nên thực hiện tại phòng mổ ngay trước khi tiến hành thủ thuật, nên
dùng kem tẩy lông hoặc dao cạo điện để tránh làm xây xát da.
+ Sát trùng da bệnh nhân trước khi rạch da: sát trùng da theo đường vòng tròn
đi rộng dần từ vùng định rạch da ra ngoài, không bao giờ đưa miếng gạc sát trùng
từ vùng ngoại vi trở lại chỗ vết định rạch da. Miếng gạc dùng rồi phải bỏ đi, không
được chấm trở lại dung dịch sát trùng.
Khả năng đề kháng của bản thân bệnh nhân đối với các vi khuẩn cũng đóng
vai trò rất quan trọng. Các yếu tố như tuổi, béo phì, đái đường, xơ gan, tăng urê
máu, các rối loạn của tổ chức liên kết, yếu tố di truyền, tình trạng suy giảm miễn
dịch cơ thể đều ảnh hưởng đến tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ.
1.3. Kíp mổ:
Sự chuẩn bị và triển khai của kíp mổ đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong việc
đảm bảo vô trùng phẫu thuật.
+ Rửa tay trước mổ: toàn bộ thành viên kíp mổ phải rửa tay ngay trước khi mổ
từ ngón đến khuỷu bằng dung dịch sát trùng. Các chất như iodophors và
chlorhexidine kết hợp với một chất tẩy có tác dụng rất tốt cho mục đích này.
+ Đeo khẩu trang: trong khi mổ mọi nhân viên phải mang khẩu trang, bao trùm cả
miệng và mũi đủ để ngăn được các chất bắn ra từ hơi thở và miệng khi nói.
+ Đi găng tay: găng tay phẫu thuật thường được làm từ cao su và dùng một
lần. Nó có tác dụng kép: bảo vệ bệnh nhân bị nhiễm trùng từ tay phẫu thuật viên
và ngược lại bảo vệ phẫu thuật viên không bị lây nhiễm các bệnh của bệnh nhân
qua đường máu. Khi găng tay bị thủng thì đa số (50 - 70%) trong vòng 20 phút có
tới 40000 vi khuẩn đi qua lỗ thủng đó. Sau những ca mổ kéo dài trên 2 giờ thì hầu
hết (90,6%) đều thấy có vết thủng trên găng tay. Ngón trỏ tay trái là vị trí hay bị
thủng găng nhất (44%). Việc thay găng tay dưới 2 giờ một lần và đeo găng đúp ở
ngón trỏ bàn tay trái sẽ giúp bảo vệ tốt hơn cả bệnh nhân lẫn phẫu thuật viên.
+ Mặc áo mổ: bộ quần áo mổ của phẫu thuật viên có tác dụng dự phòng vi
khuẩn từ da phẫu thuật viên truyền vào bệnh nhân. Vải của nó phải là loại không

thấm nước để tránh vi khuẩn có thể truyền từ mặt này sang mặt kia của áo. Đối với
các phẫu thuật ít mất máu (dưới 100 ml) và nhanh (dưới 2 giờ) thì có thể dùng áo
mổ một lớp. Đối với các phẫu thuật lâu 2 - 4 giờ hoặc mất máu nhiều 100 - 500
ml, hoặc các phẫu thuật ở ổ bụng hay lồng ngực thì cần phải mặc áo mổ hai lớp.
Đối với các phẫu thuật lâu hơn 4 giờ hoặc mất nhiều hơn 500 ml máu thì phải
dùng các áo mổ bằng chất dẻo hai lớp hoàn toàn không thấm nước.
+ Trải khăn mổ: chức năng chính của khăn trải vết mổ là để khu trú và bảo vệ
khu vực vô trùng vùng mổ. Vải của nó phải là loại ngay cả khi bị ướt vi khuẩn
cũng không đi qua được. Khi trải khăn mổ, phải giữ khăn cao trên mức thắt lưng
và trải khăn từ vùng mổ ra vùng ngoại vi. Lúc trải khăn mổ, chú ý để tay không bị
chạm vào da bệnh nhân. Sau khi đã trải khăn rồi thì không được di chuyển hoặc
nhấc nó lên.
+ Di chuyển trong phòng mổ: các thành viên kíp mổ chỉ được phép di chuyển
từ vùng vô trùng tới vùng vô trùng. Nếu cần phải thay đổi vị trí thì phải theo
nguyên tắc lưng quay vào lưng và mặt quay vào mặt, đồng thời vẫn phải giữ được
một khoảng cách an toàn với nhau.
+ Đưa dụng cụ: cần phải rất tinh tế để chúng đến được tay của phẫu thuật viên
một cách an toàn và ở tư thế hoạt động được ngay. Khi dùng xong, phải đặt dụng
cụ đó ở vị trí phù hợp để sẵn sàng sử dụng lần tiếp sau.
2. Các thao tác phẫu thuật.
Thuật ngữ phẫu thuật (surgery) có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp là cheirergon, có
nghĩa là “công việc của bàn tay”. Một phẫu thuật viên luôn phải nhớ rằng: nếu
không hết sức cẩn thận thì bàn tay của mình có thể gây nên những hậu quả đáng
tiếc cho người bệnh. Bên cạnh sự đồng cảm với những lo lắng của người bệnh và
gia đình họ, người phẫu thuật viên còn phải giữ cho mình đủ tỉnh táo để tìm ra giải
pháp phẫu thuật thích hợp nhất cứu chữa cho người bệnh.
2.1. Đường rạch da:
Nguyên tắc cơ bản để chọn đường rạch da là phải đảm bảo bộc lộ thoả đáng cơ
quan bị bệnh đồng thời sẹo mổ phải ít ảnh hưởng nhất đến chức năng và thẩm mỹ.
Vì vậy cần phải tính toán trước về hình dáng, hướng, kích thước của đường

rạch. Nói chung, đường rạch nên đi theo các nếp da bình thường. Trong các trường
hợp mổ lại, cần cố gắng sử dụng đường rạch lần trước. Phải đảm bảo mép đường
rạch không bị gấp khúc, độ sâu đường rạch da vừa đủ và đều đặn, vách của đường
rạch thường phải vuông góc với mặt da.
2.2. Bóc tách tổ chức:
Bóc tách tổ chức theo các lớp tự nhiên là cách ít gây chấn thương nhất. Ngón
tay trỏ là phương tiện tự nhiên nhất dùng để bóc tách. Đôi khi có thể dùng gạc
thấm nước hoặc bông cầu để bóc tách các tổ chức dính nhiều. Kéo đầu tù cũng là
phương tiện bóc tách rất tốt đối với các lớp tổ chức quá chắc không thể bóc tách
bằng ngón tay hay bông cầu được. Đối với các tổ chức sẹo quá xơ dày thì có thể
dùng kéo nhọn.
Gần đây một kỹ thuật bóc tách mới đã được phát triển cùng với phương pháp
phẫu thuật nội soi, đó là bóc tách nội soi được theo dõi trên màn hình. Kỹ thuật
này ít gây tổn thương tổ chức, ít bị nhiễm trùng và sẹo mổ rất nhỏ.
2.3. Cắt lọc vết thương:
Cắt lọc vết thương nhằm lấy bỏ tổ chức đã bị ô nhiễm nặng, các tổ chức chết
hoặc các dị vật, tránh nguy cơ nhiễm trùng lan rộng. Tưới rửa vết thương với áp
lực cao cũng có thể làm sạch hoặc giảm được số lượng các vật thể nhỏ và bùn đất
trong vết thương.
Việc xác định chính xác giới hạn của vùng cần cắt lọc thường không dễ dàng.
Để xác định cơ còn sống hay không, ngoài việc xem màu sắc còn phải kích thích
để xem nó còn co bóp hay không. Các tổ chức khác như màng cứng, cân và gân có
thể sống sót nếu được che phủ ngay bằng các vạt tổ chức lành giàu mạch máu
nuôi, do đó nói chung chúng nên được để lại.
2.4. Cầm máu:
Mục đính của cầm máu là làm giảm lượng máu mất, tạo trường mổ sạch và
không để hình thành bọc máu tụ sau mổ (các bọc máu tụ dễ bị nhiễm trùng, cản trở
sự xâm nhập của các nguyên bào sợi, cản trở sự hình thành các mao mạch mới, do
đó làm chậm liền vết thương).
Đối với các mạch máu nhỏ chỉ cần duy trì lực ép trong 15 - 20 giây thì các cục

đông sẽ hình thành ở đầu của chúng nhờ đó không bị chảy máu tiếp nữa. Đối với
các mạch máu lớn thì phải cầm máu bằng các mối chỉ thắt, mối buộc hoặc kẹp clip
kim loại.
2.5. Đóng vết mổ:
Các vết thương có hơn 10
5
vi khuẩn trong một gam tổ chức thì không nên
đóng kín ngay kỳ đầu vì tỉ lệ nhiễm trùng sau mổ sẽ là 50 - 100%. Các vết thương
ít ô nhiễm hơn thì thường liền kỳ đầu, trừ khi có những yếu tố khác làm giảm khả
năng đề kháng của bệnh nhân. Trong một số trường hợp có thể đóng kín kỳ đầu
chậm (từ ngày thứ tư sau bị thương trở đi) khi cơ thể đã có thời gian để phát động
được cơ chế đề kháng với nhiễm trùng.
Không được để lại các khoảng trống trong vết thương vì dịch sẽ tiết vào và
đọng lại, tạo môi trường cho vi khuẩn phát triển. Trong các trường hợp vết mổ mất
da rộng, khâu thông thường sẽ gây căng và dẫn tới hoại tử mép da, có thể dùng các
thiết bị đặc biệt có thể điều chỉnh được độ căng của các mối chỉ khâu để kéo giãn
da ra dần dần, tránh được tình trạng hoại tử mép da vết mổ.
2.6. Các mối khâu vết mổ:
+ Mối khâu rời đơn: là loại mối khâu thường được dùng nhất. Nó có thể khép
kín các mép vết mổ, sửa chỉnh mọi so le và chênh lệch của đường khâu. Các mối
khâu da cần phải càng sát mép vết mổ càng tốt. Đường xuyên kim phải lấy được
đến lớp hạ bì của da để làm các mép da hơi được nâng cao lên tạo điều kiện thuận
lợi cho quá trình liền vết thương. Các mối khâu bằng chỉ nhỏ gần nhau sẽ có
đường khâu chắc hơn so với các mối khâu chỉ to cách xa nhau. Với một lực kéo
nhất định thì các mối khâu rời vuông góc với đường mổ sẽ ít gây căng vết mổ nhất.
+ Các mối khâu vắt:
- Mối khâu vắt trong da: được khâu trong biểu bì sát với mặt da để rút bỏ sau
mổ. Phải dùng loại chỉ dai và trơn như chỉ polypropylene hoặc nylon.
- Mối khâu vắt biểu bì: có thể đóng da nhanh chóng và dễ cắt bỏ sau mổ. Tuy
nhiên nó dễ gây thiếu máu các mép da và để lại sẹo xấu, nếu có một mối buộc bị

lỏng hoặc bị đứt thì toàn bộ đường khâu sẽ bị hở.
+ Các mối khâu có đệm: thường được dùng để đóng các vết mổ ở bụng và
thành ngực.
- Mối khâu có đệm theo chiều dọc: vừa có tác dụng kéo sát được hai mép da
cách xa nhau lại vừa nằm sát được với mép da. Tuy nhiên nó có thể gây sẹo vết
chỉ khâu nếu để lâu quá 5 - 7 ngày.
- Các mối khâu đệm theo chiều ngang: cũng có tác dụng kéo sát được hai mép
da cách xa nhau nhưng có thể gây hoại tử một phần của mép da.
2.7. Băng vết mổ:
Băng vết mổ có ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình liền vết thương. Băng vết
mổ lý tưởng là phải bảo vệ được vết thương không bị các chấn thương cơ học
cũng như sự xâm nhập của vi khuẩn. Trong giai đoạn sớm sau mổ vết mổ phải
được bảo vệ bằng băng cho đến khi quá trình biểu mô hoá hoàn tất.
Phải băng vô trùng ngay trước khi lấy bỏ khăn trải vết mổ. Dẫn lưu và các vết
thương nhiễm khuẩn cần phải được băng bằng vật liệu thấm hút dịch. Đối với bề
mặt vết thương có các mảnh hoại tử và rỉ dịch thì nên đắp bằng gạc bông sợi thưa
để lấy bỏ chúng khi thay băng. Nếu bị mất da rộng thì có thể phải dùng các băng
sinh học (các mảnh ghép đồng loại, dị loại hay các chất thay thế da khác) để che
phủ và bảo vệ vết thương chống vi khuẩn xâm nhập và mất nước.
2.8. Bất động vết mổ:
Khi vết thương được bất động thì dòng bạch mạch ở vùng đó sẽ giảm xuống,
nhờ đó giảm được sự lan rộng của các vi khuẩn. Các nghiên cứu cũng thấy khả
năng đề kháng với vi khuẩn của tổ chức được bất động tỏ ra tốt hơn so với tổ chức
không được bất động. Kê cao các chỗ bị tổn thương sẽ làm giảm ứ dịch ở các
khoảng kẽ, nhờ đó có thể giúp vết thương phục hồi nhanh hơn.
2.9. Cắt chỉ vết mổ:
Thời gian thích hợp để cắt chỉ vết mổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố: mức độ
căng của các mép vết mổ, tình trạng nuôi dưỡng chung của cơ thể, có hay không
có chiếu xạ trước đây, điều trị hoá chất phối hợp, dùng steroid ngoại sinh, tình
trạng nhiễm trùng máu và các yêu cầu về thẩm mỹ. Nói chung, có thể cắt bỏ chỉ

sớm (sau mổ 4 - 5 ngày) ở những vùng có nuôi dưỡng tốt.
Khi cắt chỉ cần nhớ là mép vết thương rất có thể bị toác ra nếu không cẩn thận.
Phải dùng kìm cặp chặt mối chỉ và cắt nó bằng đầu mũi kéo, sau đó kéo nhẹ mối
chỉ về phía đường vết thương để rút bỏ chỉ.
2.10. Kháng sinh dự phòng nhiễm trùng phẫu thuật:
Kháng sinh dự phòng là kháng sinh dùng khi chưa hoặc trước khi có nhiễm
trùng, khác với kháng sinh điều trị được dùng khi đã và đang có nhiễm trùng. Nên
dùng kháng sinh dự phòng cho những cuộc mổ có nguy cơ nhiễm trùng cao (các
phẫu thuật đường tiêu hoá, mổ lấy thai, cắt bỏ tử cung, phẫu thuật đường mật) và
các cuộc mổ mà nếu bị nhiễm trùng thì nguy cơ thất bại rất cao (các phẫu thuật
thần kinh và tim mạch, ghép cơ quan và thiết bị nhân tạo).
2.11. Các phương tiện kỹ thuật khác để cắt tách tổ chức:
Hiện nay có nhiều phương tiện kỹ thuật mới được áp dụng ngày càng rộng rãi
để cắt, tách và cầm máu các tổ chức trong cơ thể một cách nhanh chóng và an
toàn, thay thế rất hiệu quả cho tác dụng của dao, kéo phẫu thuật cổ điển.
2.11.1. Dao điện (electrocautery):
+ Dao điện đơn cực:
Khi có một dòng điện liên tục tần số cao đi qua thì điện cực của nó sẽ tác động
lên tổ chức như một dao mổ, tổ chức chỗ đó bị tách ra dưới tác dụng của nhiệt làm
các tế bào bị bốc hơi nước nhanh đồng thời các mạch máu tại chỗ bị đông lại và
nghẽn mạch.
Dao điện giúp làm giảm rất đáng kể thời gian cuộc mổ và lượng máu mất. Tuy
nhiên, nó có nhược điểm là làm tăng khả năng bị nhiễm trùng và ứ đọng dịch
thanh huyết so với mổ bằng dao thông thường.
+ Dao điện lưỡng cực:
Dao điện lưỡng cực chỉ tác động vào tổ chức nằm ở vùng giữa hai đầu cực của
nó, nhờ vậy nó có thể cắt và đốt tổ chức chính xác và tinh tế hơn nhiều so với dao
đơn cực. Ngoài ra dao điện lưỡng cực có thể dùng được trong cả môi trường ướt.
Trong phẫu thuật nội soi nó tỏ ra an toàn hơn so với dao điện một cực, nhất là ở
những vùng chật hẹp.

2.11.2. Dao đốt chùm khí argon (Argon Beam Coagulator: ABC):
Thiết bị này có một kim điện cực nằm trong ống, khi được kích hoạt năng
lượng sẽ từ kim điện cực phóng qua một dòng khí argon tốc độ cao. Dòng khí
argon này sẽ nhận năng lượng đó để tác động đến tổ chức.
Do dòng khí argon có tốc độ cao nên oxy bị thổi bạt đi, giảm được hiện tượng
tạo khói tại nơi nó tác động. Dòng khí đó cũng thổi bạt các mảnh tổ chức vỡ và
máu ra khỏi nơi nó tác động nhờ đó hiệu quả đốt đông sẽ xảy ra trực tiếp ở tổ chức
đang chảy máu. Tác dụng này sẽ tạo được độ cắt tổ chức không quá sâu (thường
không vượt quá 2-3 mm), tốc độ cắt nhanh và đốt đông hiệu quả hơn. Hiện nay,
dao đốt chùm khí argon hay được dùng trong mổ các cơ quan nhu mô.
2.11.3. Dao Laser (Surgical Lasers):
Các dao Laser là những dụng cụ đa tác dụng, có thể dùng để cắt, đốt đông, làm
bay hơi tổ chức, hàn và phá hủy có chọn lọc các tổ chức bệnh lý. Tác dụng này
của dao Laser cho phép phát triển các biện pháp điều trị mà các phương tiện khác
không thể thực hiện được.
+ Laser argon (argon Laser): có bước sóng 488 - 541 nm, được hấp thu rất
mạnh bởi hemoglobin và chuyển thành nhiệt năng, tạo nên tổn thương do nhiệt.
Nó có tốc độ tác dụng nhanh, khả năng làm liền vết thương mà không để lại dị vật
như các mối chỉ khâu, giảm được tình trạng phì đại nội mạc mạch máu vốn hay
xảy ra trong khâu chỉ thông thường. Hiện nay Laser argon hay được dùng trong nhãn
khoa hoặc để nối thông mạch máu.
+ Laser CO
2
: Laser CO
2
gây vỡ các tế bào trên đường đi của nó do làm nóng
và sôi nước trong tế bào, tạo nên một vùng hoại tử tổ chức rộng khoảng 0,1mm
tương đương với vết rạch bằng dao thường, đồng thời có tác dụng cầm máu tốt
hơn dao điện khoảng 1,67 lần.
+ Laser neodymium:ytrium-aluminum-garnet (Laser Nd:YAG): có bước sóng

1060 nm, khả năng cắt tổ chức sâu hơn cả laser CO
2
. Nó có thể định hướng năng
lượng đi trong sợi thạch anh do đó có thể được dùng trong các nội soi ống mềm.
+ Laser holmium: ytrium-aluminum-garnet laser (Laser Ho:YAG): có bước
sóng 2,1 nm, bị nước hấp thu rất mạnh nên có thể dùng để làm bốc hơi, cắt, đốt
đông, gọt giũa và khắc tổ chức. Hiện nay nó được dùng rộng rãi trong phẫu thuật
chỉnh hình và phẫu thuật nội soi khớp.
+ Laser erbium: ytrium-aluminum-garnet (Laser Er:YAG): có bước sóng 2,94
nm, cũng bị hấp thu rất mạnh bởi nước trong tổ chức, dễ dàng làm bốc hơi tổ chức
sụn, xơ và xương. Loại laser này có độ cắt bóc tổ chức rất mỏng, vì vậy có thể
điều chỉnh rất chính xác độ sâu của lớp tổ chức cần cắt.
+ Laser potassium-titanyl-phosphate (Laser KTP): có bước sóng 0,532 nm. Là
loại laser xung tần số cao, có thể truyền trong ống sợi mềm và môi trường nước.
Nó bị hấp thu mạnh bởi hemoglobin và melanin, được dùng để đốt đông bề mặt
(độ sâu 0,2 - 2 mm), cắt, đốt đông tổ chức và cắt bỏ đĩa đệm.
+ Laser điều hướng màu (Tunable Dye Laser): có bước sóng 577 nm. Hiện nay
nó được dùng có kết quả rất tốt trong điều trị các bớt da (các dạng u mạch máu
phẳng).
2.11.4. Dao siêu âm CUSA (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator):
Dao siêu âm CUSA hoạt động như một máy tạo rung âm thanh. Nó làm vỡ rồi
hút có chọn lọc phần tổ chức chứa nhiều nước và ít collagen (như tổ chức khối u),
giữ lại những phần tổ chức khác như các mạch máu và dây thần kinh. Các ưu điểm
chính của dao CUSA là: giảm được mất máu và tổn thương tổ chức, tạo được
trường mổ sạch sẽ, tác dụng rất nhanh nên có thể cắt bỏ rất nhanh một lượng khối
u lớn và khi cắt không tạo muội than. Thiết bị này được sử dụng ngày càng rộng
rãi trong các loại phẫu thuật khác nhau như: cắt bỏ một phần gan, cắt tụy tạng, cắt
âm đạo, cắt giảm tế bào ung thư buồng trứng, cắt bỏ khối u tủy sống và thân não