Tài liệu Bài Giảng SUY HÔ HẤP CẤP- khoa HSTC Bệnh Viện E

Suy h« hÊp C PÂẤ
Suy h« hÊp C PÂẤ
Khoa Hồi Sức Tích Cực
Khoa Hồi Sức Tích Cực
Bệnh viện E
Bệnh viện E
Đại cơng
Đại cơng

Suy HH là tình trạng bệnh lí th ờng gặp, một HC có thể do
Suy HH là tình trạng bệnh lí th ờng gặp, một HC có thể do
nhiều bệnh lí tại cơ quan HH hoặc các cơ quan khác gây ra
nhiều bệnh lí tại cơ quan HH hoặc các cơ quan khác gây ra

SHH có thể cấp tính hoặc mạn tính, biểu hiện lâm sàng khác
SHH có thể cấp tính hoặc mạn tính, biểu hiện lâm sàng khác
nhau
nhau

Cấp tính: rối loạn nội môi (khí máu, toan kiềm)
Cấp tính: rối loạn nội môi (khí máu, toan kiềm)

Mạn tính: kín đáo, có vẻ ch u đ ợc, thậm trí không biểu hiện Ls
Mạn tính: kín đáo, có vẻ ch u đ ợc, thậm trí không biểu hiện Ls

ở
ở
đây chỉ đề cập đến SHH cấp, là một trong những cấp cứu
đây chỉ đề cập đến SHH cấp, là một trong những cấp cứu
th ờng gặp nhất tại các khoa phòng trong bệnh viện
th ờng gặp nhất tại các khoa phòng trong bệnh viện

Nhắc lại sinh lí hô hấp
Nhắc lại sinh lí hô hấp

Quá trình HH đ ợc chia thành 2 giai đoạn
Quá trình HH đ ợc chia thành 2 giai đoạn

Gđ HH ngoài:
Gđ HH ngoài:

Gđ HH trong
Gđ HH trong

Cơ quan HH
Cơ quan HH

Bơm HH: đa không khí đi vào và đi ra khỏi phế nang (trung tâm
Bơm HH: đa không khí đi vào và đi ra khỏi phế nang (trung tâm
hô hấp, hệ thống dẫn truyền thần kinh, cơ hô hấp và khung x
hô hấp, hệ thống dẫn truyền thần kinh, cơ hô hấp và khung x
ơng thành ngực)
ơng thành ngực)

Đơn vị HH: trực tiếp xảy ra quá trình trao đổi khí (phế nang, mao
Đơn vị HH: trực tiếp xảy ra quá trình trao đổi khí (phế nang, mao
mạch phổi, đ ờng dẫn khí )
mạch phổi, đ ờng dẫn khí )

SHHC đ ợc định ngh a là tình trạng cơ quan HH đột nhiên
SHHC đ ợc định ngh a là tình trạng cơ quan HH đột nhiên
không bảo đảm đ ợc chức năng trao đổi khí, gây ra thiếu

không bảo đảm đ ợc chức năng trao đổi khí, gây ra thiếu
oxy máu, có hoặc không có kèm theo tăng cacbonic (CO
oxy máu, có hoặc không có kèm theo tăng cacbonic (CO
2
2
)
)
máu, đợc biểu hiện qua kết quả đo khí máu động mạch
máu, đợc biểu hiện qua kết quả đo khí máu động mạch
Phân loại suy hô hấp cấp
Phân loại suy hô hấp cấp


Phân loại theo nguyên nhân
Phân loại theo nguyên nhân

SHHC tại phổi:
SHHC tại phổi:

Các rối loạn đ ờng thở: bệnh lí tắc nghẽn đ ờng thở cao (bạch
Các rối loạn đ ờng thở: bệnh lí tắc nghẽn đ ờng thở cao (bạch
hầu, hít phải dị vật, viêm phù thanh môn, hẹp thanh quản ) hoặc
hầu, hít phải dị vật, viêm phù thanh môn, hẹp thanh quản ) hoặc
đ ờng thở thấp (COPD, hen phế quản, )
đ ờng thở thấp (COPD, hen phế quản, )

Các tổn th ơng phế nang và mô kẽ phổi: viêm phổi, phù phổi cấp,
Các tổn th ơng phế nang và mô kẽ phổi: viêm phổi, phù phổi cấp,
ARDS, ngạt n ớc, đụng dập phổi, viêm kẽ phổi, tràn dịch hoặc
ARDS, ngạt n ớc, đụng dập phổi, viêm kẽ phổi, tràn dịch hoặc

tràn khí màng phổi
tràn khí màng phổi

Các bất th ờng tại mao mạch phổi: thuyên tắc mạch phổi
Các bất th ờng tại mao mạch phổi: thuyên tắc mạch phổi
Phân loại suy hô hấp cấp
Phân loại suy hô hấp cấp


Phân loại theo nguyên nhân
Phân loại theo nguyên nhân

SHHC do các nguyên nhân ngoài phổi
SHHC do các nguyên nhân ngoài phổi

Tổn th ơng trung tâm hô hấp: tai biến mạch n o, chấn thơng ã
Tổn th ơng trung tâm hô hấp: tai biến mạch n o, chấn thơng ã
sọ n o, ngộ độc thuốc, hôn mê chuyển hóaã
sọ n o, ngộ độc thuốc, hôn mê chuyển hóaã

Rối loạn dẫn truyền thần kinh - cơ: bệnh nh ợc cơ, H/C Guillain-
Rối loạn dẫn truyền thần kinh - cơ: bệnh nh ợc cơ, H/C Guillain-
Barré, viêm đa rễ thần kinh, chấn th ơng cột sống - tủy sống
Barré, viêm đa rễ thần kinh, chấn th ơng cột sống - tủy sống

Bất th ờng về cơ x ơng thành ngực: g y nhiều x ơng S ờn, ã
Bất th ờng về cơ x ơng thành ngực: g y nhiều x ơng S ờn, ã
gù vẹo cột sống, g y x ơng ức, mệt mỏi cơ hô hấp, bệnh cơ ã
gù vẹo cột sống, g y x ơng ức, mệt mỏi cơ hô hấp, bệnh cơ ã
chuyển hoá, dùng thuốc d n cơ, phẫu thuật vùng bụng cao ã

chuyển hoá, dùng thuốc d n cơ, phẫu thuật vùng bụng cao ã
Phân loại suy hô hấp cấp
Phân loại suy hô hấp cấp


Phân loại theo bệnh sinh
Phân loại theo bệnh sinh

SHHC giảm oxy máu (Hypoxemia)
SHHC giảm oxy máu (Hypoxemia)
khi PaO
khi PaO
2
2
< 55 mmHg với
< 55 mmHg với
FiO
FiO
2
2




0,6. Có 4 cơ chế bệnh sinh gây ra
0,6. Có 4 cơ chế bệnh sinh gây ra

(1) Shunt
(1) Shunt

(2) Bất t ơng hợp thông khí-tới máu
(2) Bất t ơng hợp thông khí-tới máu

(3) Giảm thông khí phế nang
(3) Giảm thông khí phế nang

(4) Rối loạn khuếch
(4) Rối loạn khuếch
tán khí.
tán khí.

SHH tăng cacbonic (Hypercapnia)
SHH tăng cacbonic (Hypercapnia)
khi PaCO
khi PaCO
2
2
>45mmHg. Tất
>45mmHg. Tất
cả các nguyên nhân gây ra tình trạng gia tăng sản xuất cacbonic,
cả các nguyên nhân gây ra tình trạng gia tăng sản xuất cacbonic,
suy giảm thông khí phút hoặc gia tăng tỉ lệ khoảng chết
suy giảm thông khí phút hoặc gia tăng tỉ lệ khoảng chết
Phân loại suy hô hấp cấp
Phân loại suy hô hấp cấp


Phân loại theo lâm sàng
Phân loại theo lâm sàng

Trên lâm sàng việc phân loại SHHC theo nhóm nguyên
Trên lâm sàng việc phân loại SHHC theo nhóm nguyên
nhân hay theo bệnh sinh th ờng không giúp ích đáng kể
nhân hay theo bệnh sinh th ờng không giúp ích đáng kể
cho can thiệp cấp cứu.
cho can thiệp cấp cứu.
Suy hô hấp nặng
BN có bệnh cảnh SHHC nh
ng ch a có các dấu hiệu đe dọa
sinh mạng, can thiệp bằng thuốc
và oxy liệu pháp là chủ yếu, có
thể giải quyết đợc bằng thuốc
hoặc bằng một số thủ thuật
không đáng kể
Suy hô hấp nguy kịch
SHHC nặng và có thêm những dấu hiệu đe dọa sinh
mạng nh :
RL nhịp thở nghiêm trọng: thở >40 l/p hoặc <10 l/p
RL huyết động rõ: tụt HA
RL ý thức rõ: vật v hoặc lơ mơ thậm chí hôn mê ã
Phải can thiệp ngay bằng các thủ thuật, sau đó mới
dùng thuốc hoặc sử dụng song song (đặt ống nội khí
quản, bóp bóng, thở máy )
Chẩn đoán
Chẩn đoán
Một khi SHHC đ-ợc nghĩ đến dựa trên lâm sàng, cần thiết phải làm xét nghiệm và phân tích kết
qủa khí máu ĐM để xác định chẩn đoán, giúp phân biệt thể loại SHHC, mức độ nặng, tác động
ảnh h-ởng đến chuyển hóa và quan trọng là giúp h-ớng dẫn cách điều trị, xử trí SHHC
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định

•
Khó thở:

Là triệu chứng báo hiệu quan trọng và nhạy

Khó thở nhanh (> 25 lần/ phút) hoặc chậm ( < 12 lần/ phút) hoặc
loạn nhịp thở (Kussmaul, Cheynes - Stockes ), biên độ thở
nông hoặc sâu
•
Tím: Xuất hiện khi Hb khử > 5g/ dL, là biểu hiện của suy
hô hấp nặng

Sớm: tím quanh môi, môi, đầu chi

Nặng, muộn: tím lan rộng ra toàn thân

Không có tím hoặc tím xuất hiện muộn nếu ngộ độc khí CO
•
Vã mồ hôi
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
•
Rối loạn tim mạch:

Mạch nhanh, có thể rối loạn nhịp (rung nhĩ, cơn nhịp nhanh trên
thất, rung thất )

Huyết áp tăng, nếu nặng có thể tụt huyết áp

Thường kết hợp triệu chứng suy hô hấp và suy tuần hoàn. Thực

tế cần phân biệt suy hô hấp là nguyên nhân hay hậu quả
•
Rối loạn thần kinh và ý thức: là triệu chứng nặng của SHH

Nhẹ: lo lắng, hốt hoảng, thất điều

Nặng: vật vã hoặc ngủ gà, lờ đờ, hôn mê, co giật
Chẩn đoán
Lưu ý:

Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng có thể chỉ xuất hiện khi đã
suy hô hấp nặng, khi đã có các rối loạn trao đổi khí nặng nề và
nguy hiểm. Triệu chứng thở nhanh, mạch nhanh, tăng huyết áp có
thể chỉ xuất hiện khi SaO
2
đã giảm rất thấp < 70-80%. Tím có thể
chỉ xuất hiện khi PaO
2
< 45 mmHg, đặc biệt khi bệnh nhân bị thiếu
máu

Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của suy hô hấp là không đặc
hiệu, có thể cũng xuất hiện trong các trường hợp không có suy hô
hấp
Chẩn đoán mức độ
Phân loại mức độ suy hô hấp
Yếu tố TRUNG BÌNH NẶNG NGUY KỊCH
Glasgow 15 13 - 15 < 13, lờ đờ, hôn mê
Mạch 100 - 120 120 - 140 >140
Nhịp thở 25 - 30 30 - 40 > 40 hoặc < 10

Nói Câu dài Câu ngắn -
Tím + ++ +++
Vã mồ hôi + ++ +++
HA bình thường tăng giảm
pH 7,35 - 7,45 7,25 - 7,35 < 7,25
PaO
2
> 60 55 - 60 < 55
PaCO
2
45 - 55 55 - 60 > 60
Chẩn đoán
Chẩn đoán nguyên nhân

Định hướng chẩn đoán:

Hỏi tiền sử bệnh: hen phế quản, COPD, bệnh lý tim mạch

Đặc điểm lâm sàng:

Co kéo cơ hô hấp: tiếng rít, khó thở thanh quản, ran rít, co thắt phế quản

Biên độ thở yếu (nhược cơ, mệt cơ), mạnh (toan chuyển hóa)

Cách xuất hiện:
•
Đột ngột: dị vật, nang, tràn khí màng phổi.
•
Nhanh: OAP, hen phế quản, viêm phổi
•

Từ từ: u phổi, tràn dịch màng phổi, suy tim mất bù

Đau ngực: tràn khí màng phổi, nhồi máu phổi, viêm màng phổi, nhồi
máu cơ tim

Sốt (nhiễm trùng): viêm phổi, viêm phế quản
Chẩn đoán
Chẩn đoán nguyên nhân

Thăm khám: cần khám kỹ về hô hấp, tim mạch, thần kinh

Thăm khám kỹ phổi:

Ran ẩm, ran rít.

Hội chứng 3 giảm, đông đặc, tam chứng của tràn khí màng phổi

Thăm khám tim mạch: dấu hiệu và triệu chứng suy tim, bệnh tim

Thăm khám thần kinh: ý thức, triệu chứng liệt cơ hô hấp
Chẩn đoán
Các xét nghiệm cơ bản:

XQ phổi: rất có ý nghĩa trong định hướng chẩn đoán. Tuy nhiên cần ổn định
tình trạng bệnh nhân trước khi đưa bệnh nhân đi chụp phim. Nhiều bệnh lý có
biểu hiện triệu chứng trên X quang phổi. Tuy nhiên có một số bệnh lý thường
không có triệu chứng X quang rõ: nhồi máu phổi, hen phế quản, tắc đường hô
hấp trên, ức chế hô hấp hoặc liệt hô hấp

Khí máu động mạch: rất cần thiết cho chẩn đoán xác định suy hô hấp, phân

loại suy hô hấp và đánh giá mức độ nặng của suy hô hấp. Tuy nhiên không
nên vì làm xét nghiệm khí máu động mạch mà làm chậm trễ các can thiệp và
xử trí cấp cứu cho bệnh nhân.

Điện tim: giúp chẩn đoán một số bệnh tim và tìm các dấu hiệu điện tim của
bệnh lý phổi, các rối loạn nhịp tim do suy hô hấp
Chẩn đoán
Các xét nghiệm cơ bản:

Các xét nghiệm khác tùy theo trường hợp cụ thể và tình trạng nặng của bệnh
nhân có cho phép không:

Siêu âm tim

Chụp nhấp nháy phổi

Chụp CT scan phổi

Định lượng D - Dimer
NHẬN BIẾT TÌNH TRẠNG SUY HƠ HẤP
NHẬN BIẾT TÌNH TRẠNG SUY HƠ HẤP
BỆNH NHÂN TỈNH
BỆNH NHÂN TỈNH
Tình trạng
Tình trạng
Dấu hiệu
Dấu hiệu
Thiếu oxy máu
Thiếu oxy máu
(PaO

(PaO
2
2
< 75 mmHg
< 75 mmHg


FiO
FiO
2
2
: 0.21)
: 0.21)
Bứt rứt , tăng nhòp tim, tăng
Bứt rứt , tăng nhòp tim, tăng
nhòp thở, tăng HA vả mồ hôi,
nhòp thở, tăng HA vả mồ hôi,
lưỡi tím
lưỡi tím
Tăng CO
Tăng CO
2
2
máu
máu
( PaCO
( PaCO
2
2
> 45 mmHg )

> 45 mmHg )
- Ngầy ngật, lơ mơ, hôn mê.
- Ngầy ngật, lơ mơ, hôn mê.
Thở cạn và/hay chậm. Giảm
Thở cạn và/hay chậm. Giảm
thông khí nặng
thông khí nặng
Ngộp thở : 1 + 2
Ngộp thở : 1 + 2
(Muộn, không điển hình)
(Muộn, không điển hình)


1 + 2
1 + 2
Nghẽn tắc đường thở
Nghẽn tắc đường thở
NHẬN BIẾT TÌNH TRẠNG SUY HƠ HẤP
NHẬN BIẾT TÌNH TRẠNG SUY HƠ HẤP
BỆNH NHÂN TỈNH
BỆNH NHÂN TỈNH
- Nghẽn tắc đường thở một phần
- Nghẽn tắc đường thở một phần
- Thở lớn tiếng
- Thở lớn tiếng
- Co kéo hỏm ức, liên sườn
- Co kéo hỏm ức, liên sườn
- Khó thở
- Khó thở
- Nghẽn tắc đường thở hoàn

- Nghẽn tắc đường thở hoàn
toàn
toàn
- Không có luồng khí ở miệng
- Không có luồng khí ở miệng
và mũi
và mũi
- Tăng công hô hấp ( tăng sức
- Tăng công hô hấp ( tăng sức
cản, giảm tính dãn nở phổi, lồng
cản, giảm tính dãn nở phổi, lồng
ngực, tăng nhu cầu thông khí)
ngực, tăng nhu cầu thông khí)
- Khó thở
- Khó thở
- Thở nặng nhọc
- Thở nặng nhọc


kiệt sức và
kiệt sức và
ngộp thở
ngộp thở
NHẬN BIẾT TÌNH TRẠNG SUY HƠ HẤP
NHẬN BIẾT TÌNH TRẠNG SUY HƠ HẤP
BỆNH NHÂN HƠN MÊ
BỆNH NHÂN HƠN MÊ
Tình trạng
Tình trạng
Dấu hiệu

Dấu hiệu
- Thiếu oxy máu
- Thiếu oxy máu
- Hôn mê do mọi nguyên nhân
- Hôn mê do mọi nguyên nhân
tắc nghẽn đường thở
tắc nghẽn đường thở
- Tăng CO
- Tăng CO
2
2
máu
máu
- Thở chậm và/hay cạn
- Thở chậm và/hay cạn
PaCO
PaCO
2
2
/ test 100% O
/ test 100% O
2
2


- Ngộp thở
- Ngộp thở
- Thở chậm và /hay cạn
- Thở chậm và /hay cạn
PaCO

PaCO
2
2
/ test
/ test
100% O
100% O
2
2
NHẬN BIẾT TÌNH TRẠNG SUY HƠ HẤP
NHẬN BIẾT TÌNH TRẠNG SUY HƠ HẤP
BỆNH NHÂN HƠN MÊ
BỆNH NHÂN HƠN MÊ
Nghẽn tắc một phần Nếu
Nghẽn tắc một phần Nếu
ngưng thở
ngưng thở


thở máy
thở máy
- Thở lớn tiếng co kéo hõm
- Thở lớn tiếng co kéo hõm
đường ức, liên sườn.
đường ức, liên sườn.
- Tăng kháng lực thì hít vào:
- Tăng kháng lực thì hít vào:
luồng khí lớn tiếng, thở ra chậm
luồng khí lớn tiếng, thở ra chậm
- Nghẽn tắc đường dẫn khí

- Nghẽn tắc đường dẫn khí
hoàn toàn
hoàn toàn
- Ngực bụng cử động nhưng
- Ngực bụng cử động nhưng
không có luồng khí. Co kéo cơ
không có luồng khí. Co kéo cơ
hõm ức, liên sườn lúc hít vào.
hõm ức, liên sườn lúc hít vào.
- Nếu ngưng thở
- Nếu ngưng thở


thở máy
thở máy
- Kháng lại lúc hít vào
- Kháng lại lúc hít vào
- Ngực không nở ra
- Ngực không nở ra
- Dạ dày phình hở khí nhiều
- Dạ dày phình hở khí nhiều
CHẨN ĐỐN
CHẨN ĐỐN
1. Khí máu
1. Khí máu
PaO
PaO
2
2
< 60 ± PaCO

< 60 ± PaCO
2
2
> 50
> 50
2. Bệnh sử
2. Bệnh sử
. Phổi
. Phổi
. Ngoài phổi
. Ngoài phổi
. Hoàn cảnh khởi phát
. Hoàn cảnh khởi phát
. Thời gian
. Thời gian
3.Lâm sàng
3.Lâm sàng
. Hô hấp
. Hô hấp
. Tim mạch
. Tim mạch
. Thần kinh
. Thần kinh
4. X quang
4. X quang
. Bất thường :viêm phổi, ARDS
. Bất thường :viêm phổi, ARDS
. Bình thường
. Bình thường
. Thuyên tắc phổi, suyễn, UAO

. Thuyên tắc phổi, suyễn, UAO
. Ức chế TTHH, yếu cơ hô hấp
. Ức chế TTHH, yếu cơ hô hấp
Chẩn đoán
Các nguyên nhân gây suy hô hấp thường gặp:

Dị vật đường thở: thường xuất hiện đột ngột với triệu chứng
xâm nhập, khó thở ra, thở có tiếng rít, co rút và sử dụng các cơ
hô hấp phụ. Trường hợp tắc nghẽn nặng có thể gây rối loạn ý
thức, ngừng thở ngừng tim

Tràn khí màng phổi: khó thở đột ngột xuất hiện sau một gắng
sức hoặc tự phát. Nếu có trụy mạch phải nghĩ đến tràn khí màng
phổi áp lực. Khám lâm sàng có thể thấy một bên lồng ngực căng,
giảm RRFN và gõ vang. Cần xử trí dần lưu khí cấp cứu đặc biệt
khi có tràn khí áp lực
Chẩn đoán
Các nguyên nhân gây suy hô hấp thường gặp:

Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) đặc trưng bởi tăng tiết
đờm nhầy mủ, co thắt phế quản. Đặc điểm suy hô hấp hỗn hợp vừa có giảm
ô xy máu và tăng CO2. Chẩn đoán dựa trên tiền sử bệnh nhân có tiền sử
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, xuất hiện khó thở, ho khạc đờm tăng, đờm
đục, có thể có sốt. Khám có thể thấy có ran rít ran ngáy, khí phế thũng, sử
dụng các cơ hô hấp phụ

Viêm phổi thường có dạng suy hô hấp do giảm ô xy máu. Chẩn đoán dựa
vào lâm sàng bệnh nhân có sốt, ho khạc đờm đục, khó thở, đau ngực kiểu
màng phổi. Khám phổi thấy có hội chứng đông đặc ở vùng phổi viêm, ran
ẩm, ran nổ, tiếng thổi ống. Xét nghiệm máu có thể thấy bạch cầu tăng, CRP

tăng, procalcitinin và máu lắng tăng. X quang phổi khẳng định chẩn đoán,
đánh giá được mức độ và giúp theo dõi sự tiến triển
Chẩn đoán
Các nguyên nhân gây suy hô hấp thường gặp:

Hội chứng suy hô hấp tiến triển (ARDS) là biểu hiện của một đáp ứng
viêm hệ thống do tổn thương tại phổi hoặc các nguyên nhân ngoài phổi. Suy
hô hấp thiếu ô xy máu nặng là hậu quả của tăng shunt do các phế nang bị
lấp đầy. Lâm sàng thấy suy hô hấp tiến triển nhanh, giảm ô xy hóa máu
năng (P/F<200). X quang phổi thấy tổn thương lan tỏa hai bên phổi

Tổn thương não do chấn thương thường biểu hiện bằng suy hô hấp có tăng
CO2 máu, có thể biến chứng bởi suy hô hấp có giảm ô xy máu khi có kèm
sặc phổi hoặc bệnh phổi mạn

Suy tim ứ huyết mất bù: chủ yếu là suy hô hấp giảm ô xy máu, tuy nhiên
có thể gặp thể tăng CO2 trên các bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính kèm theo