SỐC CHẤN THƯƠNG ppsx

SỐC CHẤN THƯƠNG


1 - Định nghĩa:
Sốc chấn thương là tình trạng suy sụp toàn thân sau chấn thương, biểu hiện rõ trên
lâm sàng bằng hội chứng suy chức năng tuần hoàn và các chức năng khác, dẫn đến
không cung cấp đủ nhu cầu oxy cho các cơ quan và tổ chức.
2– Lâm sàng:
2.1 – Sốc còn bù (sốc cương):
+ Tỉnh táo nhưng bị kích thích, giãy giụa, vật vã, nói nhiều kêu đau.
+ Tăng cảm giác, tăng phản xạ, tăng trương lực.
+ Mạch nảy, tần số bình thường hoặc nhanh
+ HAĐM tăng ( 140/90 – 200/140mmHg)
+ HATMTW có thể tăng
+ Thân nhiệt bình thường hoặc tăng hoặc hơi giảm.
+ Thở nhanh 20 – 30 l/p, sâu
+ XN: Đường máu tăng, máu hơi cô, BC tăng, Hàm lượng No – Adrenalin,
Adrenalin máu tăng; Na, Ca giảm.
+ Điện não: nhịp của làn sóng nhanh, không đồng nhịp, biên độ cao.
*Sốc nhược: Trạng thái suy sụp toàn bộ các chức phận sống biểu hiện bằng:
+ Trạng thái ức chế hệ thần kinh trung ương.
+ HAĐM giảm, giảm cảm giác, giảm thân nhiệt, giảm phản xạ và trương lực cơ.
- HAĐM: sốc nhẹ khi HATĐ:90- 100mmHg, sốc vèa khi HATĐ 60 – 90mmHg,
sốc nặng < 60mmHg
- Mạch nhanh > 100l/p, nếu sốc nặng thì mạch nhanh nhỏ khó bắt
- ALTMTW thấp < 4mmHg (bt 6 -9mmHg), ALTMTW tăng trong các tình huống
như có tràn khí KMP, chèn ép tim cấp do tràn máu màng ngoài tim
- Da, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi lạnh,đồng tử giãn, lập loè móng tay giảm.
- Nằm yên, thờ ơ, tri giác còn ít hoặc mất tri giác, hôn mê, có những cơn kích động
vật vã, co giật do thiếu oxy não ở mức độ nặng.
- Thở nhanh nông: 30 – 40 l/p, nặngthở nhanh nông hoặc thở chậm, loạn nhịp thở

theo kiểu Cheyne Stoke hoặc Biot, thở ngáp cá ( do rối loạn tuần hoàn não)
- Lượng nước tiểu giảm, nếu sốc nặng sẽ thiểu niệu, vô niệu
- XN: HC giảm HST giảm, Hematocrit giảm. glucose và ure máu tăng, Kalimáu
tăng
- XN khí máu biểu hiện tình traạngnhiễm toan: pH giảm, chỉ số kiềm dư (BE)
giảm và lactat máu tăng
- Trong trường hợp BN có chấn thương ngực gây tràn khí, tràn dịch KMP thì biểu
hiện trên LS là tình trạng sốc và suy hô hấp nặng: nghẹt thở, vật vã,kích thích, tím
tái đặc biệt là vùng đầu mặt. Mạch nhanh HA tụt, thở nhanh nông, RRPN giảm
hoặc mất.
- BN có chèn ép tim cấp thì biểu hiện trên lâm sàng là tình sốc chèn ép tim cấp kết
hợpp với mất máu, tam chứng Beck bao gồm: HAĐM tụt, kẹt, tĩnh mạch cổ nỗi và
tiến tim mờ xa xăm
- Sốc tuỷ: Tụt HA phối hợp với mạch chậm =<50l/p và mạch nẫy.
3– Phân loại theo mức độ sốc:
+ Sốc nhẹ (mất =<20% thể tích máu)
- Sinh lý bệnhh: giảm tưới máu các cơ quan và tổ chức ít quan trọng như: da, cơ
xương và xương
- Lâm sàng: khát, rét run, da nhợt, chi lạnh, TM xẹp, tri giác bình thường, thở
nhanh, HAĐM 90 – 100mmHg, mạch nhanh 100 – 120l/p
+ Sốc vừa: ( mất 20 – 40% thể tích máu)
- SLB: giảm tưới máu cơ quan nội tạng và thận
- LS: lơ mơ hoặc kích động, tụt HA (60 – 90mmHg) mạch nhanh > 120l/p, thở
nhanh nông, thiểu niệu
+ Sốc nặng (mất > 40% thể tích máu)
- SLB: giảm tưới máu nặng ở tim và não
- LS: hôn mê hoặc kích động, HA tụt nặng (< 60mmHg) hoặc không đo được,
mạch không bắt được, thiếu máu cơ tim, thở chậm hoặc ngừng thở, ngừng tim,
nhiễm toan, vô niệu.
4 - Điều trị:

Sốc chấn thương là tình trạng bệnh lý phức tạp do đó công tác cấp cứu điều trị
phải được tiến hành khẩn trương, tích cực và đồng bộ. Quá trình điều trị phải đồng
thời giải quyết các công việc sau:
4.1 – Bảo đảm chức năng hô hấp:
+ Đánh giá và đảm bảo lưu thông đường thở
- Bắt đầu bằng hỏi bệnh: nếu bệnh nhân trả lời bình thường chứng tỏ đường thở
lưu thông tốt, khám đánh giá tình trjang lưu thông, tình trạng thiếu oxy, các tổn
thương gây tắc nghẽn đường thở
- Để đảm bảo lưu thông đường thở có thể bắt đầu bằng biện pháp đơn giản như đạt
tư thế đầu BN, ưởn cổ, nâng hàm, cố định cổ trong tổn thương cọt sống cổ, lấy dị
vật đường thở bằng nghiệp pháp Hemlich, lau hút đờm dãi trong miệng và khí
quản. Có thể thực hiện các kỹ thuật kiểm soát đường thở như: cắm kim to qua
màng giáp nhẫn, đặt ống nội khi quản, mở màng sụn giáp nhẫn hoặc mở khí quản
nếu có chỉ định
+ Đảm bảo thông khí và cung cấp oxy:
- Chẩn đoán kịp thời và xử trí cấp cứu các tổn thương ngực đe doạ tính mạng: tràn
khí áp lực, mảng sườn di động, tràn máu màng phổi nặng, VT ngực hở, chèn ép
tim do tràn máu màng ngoài tim
- Cho BN thở oxy (2 – 4lít/p) thông khí nhân tạo nếu cần
- Đặt ống nội khi quản
4.2 – Đảm bảo tuần hoàn:
+ Khẩn trương khôi phục khối lượng máu lưu hành:
- Trước tiên truyền Ringerlactat để điều trị toan chuyển hóa; hoặc NaCl 0,9%
- Máu tươi
- Dung dich thay thế máu: dung dịch cao phân tử Dextran 40.000- 70.000 đv,
huyết tương khô, Gelatin, huyết tương tươi, dung dịch Albumin 5 – 20% đảm bảo
Hematocrit 30% đủ huyết cầu tố không để quá cao dễ xảy ra hiện tượng đông máu.
- Tốc độ truyền: Căn cứ vào HAĐM, CVP và nước tiểu 24h.
Nếu HA< 50mmHg, CVP từ 0 – 3cm H20 thì phải truyền thành dòng ( tốc độ
khoảng 1000ml/5 phút)

Khi HATĐ từ 70 – 90mmHg thì truyền chậm. Lại nhỏ giọt để duy trì HA
– Số lượng dịch truyền:
+ Sốc nặng, lúc cấp cứu thì lúc này số lượng quan trọng hơn chất lượng.
Truyền dung dịch Ringelactat = 5% P cơ thể. Nếu Hematocrit > 35% chỉ số cần
truyền dịch. Nếu < 30% thì sau khi truyền 1000ml ringer thì truyền máu, sau đó
truyền xen kẻ
+ Trợ tim: Khi truyền đủ lượng dịch mà HA vẫn không lên thì:
+ Dùng thuốc co mạch: Dopamin, Dobutamin
. Truyền Dopamin bằng bơm tiêm điện.
. Nếu không có bơm tiêm điện thì pha 1ống Dopamin 50mg với 500ml HTM 0,9%
truyền số giọt tương đương với trọng lượng cơ thể BN thì cũng tương đương với
tốc độ truyền 5àg/1 kg P/ 1phút .
Cách tính: 1ống Dopamin 50mg pha với -> 500ml HTM 0,9%
Tốc độ 5 àg/ 1kg P/ 1 phút <- 60kg P = 60 giọt/p
Nếu ống Dopamin 200mg -> 60kg P thì truyền 15 giọt/p
+ Phải kiểm tra xem tim có suy không ( do bệnh van tim, bệnh cơ tim). Nếu phát
hiện thấy bệnh ly tim mạch thì phải cho thuốc cường tim nhóm Digitalid.
Digoxin 0,4 – 0,8mg tiêm TM
Glucagon: 5 – 10mg tiêm TM sau đó có thể truyền TM.
+ Nếu không có bệnh van tim cơ tim thì xem tim có bị đè ép do tràn máu màng
ngoài tim, tràn máu trung thất, tràn máu tràn khi khoang màng phổi không.
. Nếu có tràn máu, tràn khí khoang màng phổi thì phải DL KMP bằng sonde
Argyle
. Nếu tràn máu tràn khí trung thất thì chọc DL
. Nếu tràn máu màng ngoài tim thì chọc hút theo đường Marpham
4.3 – Giảm đau và chống các rối loạn của thần kinh:
+ Cố định vững chắc
+ Phong bế gốc chi, phong bế thần kinh liên sườn, gây tê ổ gãy.
+ Dùng thuốc giảm đau toàn thân đường TM hoặc bắp thịt. Thuốc hay dùng:
Mocphin, Dolacgan, Fentanyl, Perffângn, aspegic, profenid…không dùng thuốc

giảm đau khi chưa loại trừ hoặc đang theo dõi VT bụng
4.4 - Bảo đảm chức năng thận (chống suy thận):
- Đặt thông bàng quang để theo dõi lượng nước tiểu theo giờ (bt 1,5ml/kg/giờ)
- Không để HA thấp kéo dài, truyền đủ nước, điện giải
- Lựa chọn KS không độc với thận
- HATĐ > 90mmHg, CVP > 5cm H20 mà nước tiểu ít, dùng Lasix 20mg, sau 1h
cho tiếp 20mg đảm bảo lượng nước tiểu 60ml/h
- XN và theo dõi ure, crreatinin máu, Kali máu và pH máu
4.5 – Phòng và chống các rối loạn nước điện giải, đông máu, chảy máu, rối
loạn chuyển hóa, thăng bằng kiềm toan:
+ Điều chỉnh toan huyết:
- Chỉ điều chỉnh toan huyết khi pH máu < 7,2
- Dùng Natri bicarbonate 1,4% trong sốc giảm thể tích máu, dung dịch 8,4% trong
sốc tim.
+ Chống rối loạn đông máu :
- Truyền máu tươi là tốt nhất.
- Sau khi có XN đông máu toàn bộ thì mới có chỉ định dùng thuốc chống
đông(Heparin 5000đv tiêm TM sau đó truyền TM ngày 2 lần) hay thuốc đông máu
( Transamin)
- Máu tươi: là máu vừa mới được lấy, tối đa là 1 tuần; sau 1 tuần mất các yếu tố
đông máu, các yếu tố miễn dịch, Kali từ HC thoát ra ngoài nếu dùng để truyền sẽ
gây tăng kali máu cho BN.
- Khi truyền máu nên kết hợp với bổ sung Canxi: 1đv máu nên bổ sung 1g Ca (
không được tiêm Ca vào dây truyền máu sẽ gây đông máu, chỉ tiêm Ca vào dây
dịch truyền).
4.6 – Chống nhiễm trùng
+ Dùngkháng sinh sớm và liên tục ngay từ khi bị thương, dùng tập trung liều
cao, kết hợp nhiều loại kháng sinh, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ
Kết hợp kháng sinh tại chỗ đưa vào tận ổ nhiễm khuẩn với kháng sinh toàn
thân.

+ Nếu không có kháng sinh đồ: Cefotaxim + Gentamicin hoặc
- Imipenem (Tienam): trong nhiễm khuẩn Gram (-) như trực khuẩn mủ xanh,
- Vancomycin trong nhiễm Khuẩn Gram (+) như tụ cầu vàng, liên cầu khuẩn
+ Quinolon: Ciprofloxacin ( Nếu có nhiễm khuẩn đường tiết niệu).
+ Cắt lọc sơ bộ
+ Kháng sinh theo đường TM
4.7 – Xử trí nguyên nhân gây sốc:
+ Những can thiệp có tính chất tối khẩn cấp
- Mỡ KQ cấp cứu
- Cầm máu các chảy máu ngoài, chảy máu trong
- Khâu vết thương ngực hở
- Xử lý VT phế mạc van: chọc hút dịch, khí phê mạc van
+ Diện mổ cấp cứu: mổ khi thương binh thoát sốc, đã hồi sức cấp cứu tích cực >
30p
- Mở lồng ngực cầm máu
- Khâu nối mạch máu
- Mổ cắt cụt chi thể
- Mổ giải phóng chèn ép não
+ Các can thiệp trì hoãn:
- Ghép xương
- Giải quyết VT phần mềm
- Vá da