Chỉ định phẫu thuật bảo toàn chi doc

Hội Chấn thương Chỉnh hình Tp. Hồ Chí Minh

52
CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT
BẢO TỒN CHI CÁC UNG THƯ XƯƠNG

Lê Chí Dũng
*
và cộng sự

Từ khóa: bờ phẫu thuật, điều trò hỗ trợ, khoang, tổn thương “nhảy cóc”, tổn thương vệ
tinh, vỏ bao giả, vùng phản ứng, xếp giai đoạn.

PHÂN LOẠI BƯỚU XƯƠNG
Điều tiên quyết là phải chẩn đoán
chính xác loại bướu xương. Chúng tôi chia
các bướu xương làm 3 nhóm:
 Bướu lành:
– Bướu lành, không hóa ác: các
bướu không thuộc mô sụn và mô
bào.
– Bướu lành, đôi khi hóa ác: các
bướu có nguồn gốc từ mô sụn và
mô bào.
 Bướu giáp biên ác: Bướu đại bào
xương, bướu sụn sợi nhầy, bướu
nguyên bào sụn.
 Bướu ác (ung thư, sarcôm):
– Bướu ác , độ ác thấp
– Bướu ác, độ ác cao
XẾP GIAI ĐOẠN CÁC BƯỚU XƯƠNG

là khâu quyết đònh để điều trò bướu
xương.
Các điều kiện cần thiết để xếp giai
đoạn các bướu xương là:
 Khám khảo sát lâm sàng: xác đònh vò
trí, giới hạn (rõ / không rõ ), độ lay
động, kích thước, bệnh sử và tiến triển
(nhanh / chậm ), lượng giá tổng
trạng bệnh nhân và tình trạng bệnh
 Hình ảnh học y khoa:
– X-quang qui ước: giúp ích cho chẩn
đoán và chẩn đoán phân biệt; đánh
giá mức độ lành/ ác/ tấn công/
không tấn công; xác đònh vò trí và
tính chất xâm lấn.
– Xạ đồ xương: sử dụng chất đồng vò
phóng xạ
99m
Tc (Technetium-
99m): polyphosphates (
99m
Tc),
pyrophosphates (
99m
Tc),
diphosphonates (ethyl-, methyl-,
aminoéthyl-)
Cho biết tính chất lạnh / ấm / nóng
của tổn thương và sự hiện diện của các di
căn xa và di căn nhảy cóc.

– X quang cắt lớp điện toán (CT
Scan): cho biết đặc tính và mức độ
phát triển lan rộng của bướu trong
xương
– Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI): cho
biết đặc tính của bướu và mức độ
lan rộng trong mô mềm.
– Động mạch đồ:
 Giải phẫu bệnh:
Giúp chẩn đoán loại bướu và độ mô học
của bướu. Cần thiết phải có bác só giải phẫu
bệnh giỏi và được đào luyện tốt về bệnh học
cơ -xương - khớp đồng thời có kiến thức vững
về lâm sàng - X quang các bệnh này.
*
PGS. TS. Chủ tòch Hội CTCH TPHCM, Trưởng Khoa Bệnh Học Cơ-Xương-Khớp
Hội nghò thường niên lần thứ XV 27-28/06/2008

53
Độ lành ác (Grade, G) của bướu
không phải chỉ đơn thuần dựa vào độ mô
học mặc dù hình ảnh vi thể là yếu tố quan
trọng nhất xác đònh dự hậu. Ví dụ một
khối bướu lâm sàng diễn tiến nhanh, “tấn
công” nhưng độ mô học thấp hoặc vừa
phải sẽ được xếp vào nhóm độ ác cao.
Bảng phân giai đoạn các bướu xương:
xếp theo thứ tự từ nhẹ đến nặng:
– (1, 2): Bướu lành
– (3A-B): Bướu giáp biên ác

– (IA-B): Bướu ác thấp, không di căn
– (IIA-B): Bướu độ ác cao, không di
căn
– (IIIA-B): Bướu độ ác cao, di căn xa
Theo Enneking, xương được xem như
là một khoang. A là bướu ở trong khoang,
B là ở ngòai khoang.
SỰ PHÁT TRIỂN TỰ NHIÊN CỦA
BƯỚU XƯƠNG
Khi các khối u phát triển, chúng chèn
ép các mô kế cận tạo nên một “vỏ bao
hoặc vỏ bao giả”. Nếu bướu phát triển
trong xương, vỏ bao giả có thể là đường
viền xương phản ứng hoặc màng xương.
Cơ thể cũng tạo thành “vùng phản ứng”
gồm mô hạt viêm, phù nề và mạch máu
tân tạo bao quanh khối u cùng vỏ bao. Tất
cả các ung thư đều cho các tế bào xâm
nhập vào vùng phản ứng gọi là các “tổn
thương vệ tinh”. Các ung thư có độ ác cao
như sarcôm tạo xương…còn cho “di căn
trong khoang” gọi là “tổn thương nhảy
cóc”. Ung thư xương có thể di căn xa,
thường đến phổi và đôi khi đến hạch.

Vỏ bao giả
BƯỚU
Tổn thương nhảy cóc
Tổn thương vệ tinh
Vùng phản ứng
Sự phát triển tự nhiên của bướu.
Hội Chấn thương Chỉnh hình Tp. Hồ Chí Minh

54
BỜ PHẪU THUẬT
Đònh nghóa của Enneking về bờ phẫu
thuật:
– Cắt bướu trong tổn thương: nạo,
lấy một phần tổn thương. Tổn
thương được xẻ ra và bướu được
lấy bỏ từ bên trong. Phẫu thuật
nầy thường để sót mô bướu.
– Cắt trọn bướu: lấy bỏ tổn thương
cùng với vỏ bao, đường mổ ở giữa
vỏ bao và vùng phản ứng.

– Cắt rộng bướu: lấy bỏ bướu “trong
khoang” kèm với mô bình thường
xung quanh. Phẫu thuật nầy còn
gọi là lấy bỏ “trọn khối”.
– Cắt rộng tận gốc hay triệt để: lấy
bỏ bướu cùng toàn bộ khoang chứa
bướu.
– Khái niệm bờ phẫu thuật được áp
dụng cho cả 2 phương pháp mổ
bảo tồn chi hoặc đoạn chi.

NGUYÊN TẮC BẢO TỒN CHI
Các chỉ đònh phẫu thuật:
– Cắt trong tổn thương (nạo bướu)
được áp dụng cho các bướu lành.
Lý do vì các bướu lành không có
tổn thương vệ tinh nên chúng có
thể được cắt bỏ trong vỏ bao hoặc
cùng với vỏ bao giả. Không cần
thiết phải cắt vùng phản ứng.
– Cắt trọn tổn thương được dùng
cho các bướu lành có khả năng tái
phát, hóa ác và các bướu giáp biên
ác nhưng không thích hợp cho các
sarcôm vì không lấy được tổn
thương vệ tinh nằm trong vùng
phản ứng.
– Cắt rộng áp dụng cho các sarcôm
độ ác thấp của xương hoặc bướu
giáp biên ác xâm lấn nhiều phần

mềm. Phẫu thuật cắt rộng lấy bỏ
tổn thương, vỏ bao giả và vùng
phản ứng nhưng giữ lại một phần
của khoang. Phẫu thuật nầy không
đủ cho sarcôm độ ác cao bởi vì có
thể để sót lại các tổn thương nhảy
cóc trong phần được chừa lại của
khoang.
– Cắt bỏ triệt để được áp dụng cho
các sarcôm độ ác cao. Phẫu thuật
nầy thường đòi hỏi phải đoạn ở
gốc chi hoặc tháo khớp.
Vai trò của điều trò hỗ trợ trong điều trò
bảo tồn chi:
Do tăng trưởng nhanh nên các sarcôm
độ ác cao nhạy với các điều trò hỗ trợ.
Phương pháp nầy bao gồm xạ trò (ít có
hiệu quả) và đặc biệt là hóa trò cho các
ung thư xương. Điều trò hỗ trợ có vẻ đạt
kết quả nhờ tiêu diệt các tổn thương nhảy
cóc trong phần khoang được chừa lại. Hóa
trò và xạ trò không làm thay đổi giai đoạn
của bướu nhưng thường giúp thay đổi bờ
phẫu thuật. Điều nầy rất hữu ích trong
phẫu thuật bảo tồn chi vì nó cho phép cắt
rộng các sarcôm độ ác cao. Đây là lý do
tại sao phẫu thuật bảo tồn chi được áp
dụng thay vì đoạn chi. Đường mổ sinh
thiết cần phải được tính tóan cẩn thận và
theo trục của chi để có thể cắt bỏ

“nguyên khối” cùng tổn thương bướu.
Vấn đề còn lại là điều trò hỗ trợ có tác
dụng trên các tổn thương vệ tinh ở trong
vùng phản ứng như thế nào? Hầu hết
phẫu thuật viên đều miễn cưỡng thực hiện
việc cắt trọn bướu vì sợ nguy cơ tái phát
tại chỗ. Tuy vậy đối với sarcôm độ ác
Hội nghò thường niên lần thứ XV 27-28/06/2008

55
cao, hầu hết phẫu thuật viên có khuynh
hướng cắt rộng “tối thiểu” tiếp cận với bó
mạch máu-thần kinh hơn là cắt bó mạch
và tái tạo mạch máu. Lý do là các khối u
đều chọn con đường dễ nhất để phát triển.
Chúng thường lan rộng nhanh chóng trong
các bề mặt mô, cơ và tủy xương hơn là
xâm lấn qua mạch máu và thần kinh. Vì
vậy về lý thuyết, điều nầy cho phép các
phẫu thuật viên cắt tách lớp ngoại mạc
,v.v. ra khỏi mạch máu và bảo đảm một
bờ ‘rộng’ vài mm. Tuy chỉ với vài mm
nhưng bờ “rộng” nầy còn có hiệu quả và
tốt hơn bờ phẫu thuật dày vài cm của cơ
hoặc xương.
Một vấn đề khác hay được đặt ra là có
nên bảo tồn chi hay không trong trường
hợp bệnh nhân bò gãy xương bệnh lý do
khối u? Nếu có phương pháp điều trò đạt
hiệu quả (ví dụ hóa trò đối với sarcôm tạo

xương), thì điều trò bảo tồn xương gãy
kèm với hóa trò cùng lúc cho phép cắt
rộng bướu được. Tuy vậy, điều nầy cần
được thảo luận và xem xét một cách
nghiêm túc.
Điều trò hỗ trợ không tiêu diệt được
các tổn thương vệ tinh của sarcôm độ ác
thấp được lý giải do mức độ phát triển
chậm của bướu. Tuy nhiên do không có
các tổn thương nhảy cóc nên phẫu thuật
cắt rộng u đủ để điều trò các sarcôm độ
ác thấp mà không cần hóa trò hoặc xạ trò
bổ túc.
Khi bàn đến bất cứ một phẫu thuật
“tàn phá” nào ở bệnh nhân sarcôm thì
phải chắc chắn là bướu chưa có di căn. Ở
hầu hết bệnh nhân, điều nầy cần thiết
phải chụp XQ và CT scan phổi và khảo
sát kỹ các hạch. Không nên thực hiện
đoạn chi và các phẫu thuật bảo tồn chi có
mức độ tàn phá nhiều ở các bệnh nhân đã
có di căn xa.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH BẢO TỒN CHI
Dựa vào các nguyên tắc bàn luận trên
đây, điều trò bảo tồn chi đều có thể thực
hiện được cho hầu hết sarcôm. Điều quan
trọng là phải xem xét một cách cẩn thận
chức năng của chi được bảo tồn. Nếu chức
năng của chi được bảo tồn tệ hơn là đoạn
chi thì không nên tiến hành phẫu thuật

bảo tồn chi. Cần nhớ rằng tất cả các phẫu
thuật đoạn chi đều có bờ phẫu thuật. Bờ
phẫu thuật đoạn chi có thể trong tổn
thương, cắt trọn, cắt rộng hoặc cắt triệt để
như trong phẫu thuật bảo tồn chi. Một
đoạn chi “rộng” (ví dụ đoạn chi trên gối
cho sarcôm đầu dưới xương đùi) cũng có
cùng tỷ lệ tái phát tại chỗ như phẫu thuật
bảo tồn chi cắt rộng, vì thế, chức năng là
yếu tố chính để quyết đònh việc chọn lựa
phương pháp.
Sarcôm đầu xa xương chày và bàn
chân cần phải suy nghó cẩn thận trước khi
thực hiện phẫu thuật bảo tồn chi. Đoạn
chi dưới gối có chức năng tốt hơn phẫu
thuật bảo tồn chi vì khả năng phục hồi
nhanh với ít biến chứng.
Quyết đònh phương pháp phẫu thuật
còn phụ thuộc vào văn hóa và thiên kiến
của bệnh nhân.
Chống chỉ đònh duy nhất cho phẫu
thuật bảo tồn chi là khi tổn thương bao bọc
hoàn toàn bó mạch-thần kinh quan trọng.
Các mạch máu có thể cắt đoạn và nối
thông lại được nhưng nối thần kinh sẽ
không mang lại chức năng đầy đủ. Cũng
do cố gắng thực hiện phẫu thuật nầy nên
bờ phẫu thuật khá sát với tổn thương, do
đó làm gia tăng tỷ lệ tái phát tại chỗ.
Hội Chấn thương Chỉnh hình Tp. Hồ Chí Minh

56
CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN CHI CÁC UNG THƯ XƯƠNG
Chỉ đònh điều trò các ung thư xương:
Giai đoạn Loại bướu Điều trò
IA
IB
Bướu độ ác thấp, trong khoang
Bướu độ ác thấp, ngoài khoang
Cắt rộng bướu
Cắt rộng bướu / đoạn chi
IIA
IIB
Bướu độ ác cao, trong khoang
Bướu độ ác cao, ngoài khoang
Cắt rộng bướu + hóa trò (xạ trò)
Cắt rộng bướu hoặc đoạn chi
+ hóa trò (xạ trò)
IIIA

IIIB
Bướu ác trong khoang, di căn

Bướu ác ngoài khoang, di căn
Cắt rộng hoặc đoạn chi ± cắt bướu di
căn + hóa trò ± xạ trò
Đoạn chi, điều trò tạm bợ

Chỉ đònh điều trò bảo tồn chi các ung thư
xương:

Từ năm 1996, Khoa Bệnh học cơ-
xương-khớp đã thực hiện điều trò bảo tồn
chi cho các ung thư xương. Dựa theo các
phân tích trên, chỉ đònh bảo tồn chi các
ung thư xương như sau:
– Đối với các ung thư có độ ác thấp:
thì chỉ cần cắt rộng bướu.
– Đối với các ung thư có độ ác cao
:
thì tiến hành hóa trò tân hỗ trợ phối
hợp với phẫu thuật có bờ cắt rộng
bướu. Nếu bướu có đáp ứng với hóa
trò dựa trên lâm sàng khối u nhỏ
hẳn lại, giới hạn rõ trên phim X-Q/
CT/MRI hoặc chưa xâm lấn nhiều
vào mô mềm nhất là bó mạch-thần
kinh chính của chi thì tiến hành
phẫu thuật bảo tồn chi. Phương
pháp phẫu thuật chủ yếu là cắt rộng
bướu và tái tạo cấu trúc xương bằng
cách kết hợp nhiều phương pháp
ghép xương tự thân (tự do, có cuống
mạch nuôi) và/ hoặc đồng loại
(tươi, đông khô), kéo dài cal xương,
thay khớp nhân tạo….
CÁC CƠ SỞ ĐỂ TIẾN HÀNH PHẪU
THUẬT LỚN NHƯ BẢO TỒN CHI
Chẩn đoán: đạt được tốt nhờ có các
chuyên gia giỏi và máy móc, phương tiện
hiện đại về hình ảnh y học, giải phẫu bệnh.

Gây mê hồi sức: tốt, tay nghề cao,
máy móc và thuốc tê mê mới, hiệu quả.
Đội ngũ phẫu thuật viên trính độ cao:
làm việc theo nhóm (team work), nhiều
kinh nghiệm, đã thành thạo các loại phẫu
thuật, thủ thuật của ngành chấn thương
chỉnh hình và ung thư, có sự hỗ trợ phối
hợp của các chuyên gia khi cần thiết.
Lực lượng điều dưỡng tay nghề cao và
được rèn luyện trong môi trường bệnh ung
thư, chăm sóc tốt cho bệnh nhân.
Các trang thiết bò, dụng cụ, vật liệu: được
cung cấp khá đầy đủ, ngày càng dồi dào.
KẾT LUẬN
Nhờ những tiến bộ đạt được trong các
lónh vực chẩn đoán, hình ảnh học, kỹ thuật
giải phẫu, gây mê hồi sức, hóa trò…phẫu
thuật bảo tồn chi ngày càng trở thành
phương pháp được lựa chọn và ưa thích
Hội nghò thường niên lần thứ XV 27-28/06/2008

57
trong điều trò các ung thư xương. Đây là
thành tựu đáng tự hào, giúp thay đổi tư
duy và triết lý trong điều trò các căn bệnh
hiểm nghèo nầy. Về nguyên tắc và lý
thuyết, có thể áp dụng điều trò bảo tồn chi
cho hầu hết các ung thư xương. Tuy nhiên
cần cân nhắc 4 điều khi xét đến phẫu
thuật bảo tồn chi: 1) khả năng đạt đủ các

bờ phẫu thuật; 2) sự tàn phá của phẫu
thuật; 3) kết quả về chức năng; 4) niềm
tin về văn hóa và tâm lý xã hội.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Capanna R., Manfrini M…: Arthrodeses after
malignant bone tumor resection in children.
Trong “Limb salvage-Major Reconstructions in
Oncologic and Nontumoral Conditions”
(Langlais F., Tomeno B.), Springer-Verlag
Berlin Heidelberg, 1991: 544-551.
2. Dubousset J.,Missenard G…:Management of
osteogenic sarcoma in children and
adolescents. Clinical Orthopaedics and Related
Research, 270, Sept 1991: 52-59.
3. Lê Chí Dũng: Phân giai đoạn các bướu xương:
yếu tố quyết đònh phương pháp điều trò và tiên
liệu dự hậu. Y học tp Hồ Chí Minh, số đặc biệt
Hội nghò KHKT Trường ĐH Y Dược tp HCM
lần thứ XV chào mừng thế kỷ XXI, chuyên đề
ngoại khoa, phụ bản số 1, tập 4, 2000:156-161.
4. Enneking W.F.: Surgical margins, surgical
staging system. Trong “Clinical
Musculoskeletal Pathology, University of
Florida, A-1 đến A-8, 1998.
5. Rougraff B.T., Simon M.A…:Limb salvage
compared with amputation for osteosarcoma of
the distal end of the femur- a long term
oncological,functional and quality-of-life study.
JBJS, 1994.

6. Simon M.a., Springfield D.: Surgery for bone
and soft-tissue tumors, Lippincott-Raven,
Philadelphia, 1998.
7. Springfield D.S.: Staging systems for
musculoskeletal neoplasia. Trong “Bone
tumors, Infectious Diseases and problem
fractures”, Chapter 54: 537-542.
8. Tomeno B.: Classification topographique et
prognostique des tumeurs osseuses. Trong “Les
tumeurs osseuses de l’appareil locomoteur”-
Laboratoires UNICET, Suite 3, 1.1.2-1.8.
9. Weiner S.D.: Principles of limb salvage for
bone and soft tissue sarcomas. Hội thảo bệnh
học cơ-xương-khớp lần III, chuyên đề “Điều trò
bảo tồn chi bướu ác xương và phần mềm, TT
CTCH 19-11-1999: 3-6