Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả của phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn trong điều trị ung thư phần giữa trực tràng

bộ giáo dục và đào tạo bộ quốc phòng
học viện quân y



Nguyễn trọng hoè


nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả
của phẫu thuật bảo tồn cơ thắt,
hạ đại tràng qua ống hậu môn trong
điều trị ung th phần giữa trực tràng

Chuyên ngành : Ngoại tiêu hoá
Mã số : 62 72 07 01


Tóm tắt luận án tiến sĩ y học




hà nội - 2009

Công trình đợc hoàn thành tại
Học viện quân y



Cán bộ hớng dẫn khoa học:

PGS.TS. Nguyễn Quang Hùng


Phản biện 1: GS.TS Đỗ Đức Vân
Bệnh viên Bệnh viên Việt Đức Hà Nội


Phản biện 2: PGS.TS Đoàn Hữu Nghị
Bệnh viên E Hà Nội

Phản biện 3: PGS.TS Phạm Duy Hiển
Bệnh viện K Hà Nội


Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc
Họp tại Học viện Quân y,
Vào hồi 14 giờ 00 ngày 16 tháng 01 năm 2009





Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Th viện Quốc gia
- Th viện Học viện Quân y


Những bài báo của tác giả đ công bố
Có liên quan đến luận án

1. Hoàng Mạnh An, Nguyễn Trọng Hoè (2005), Một số kết quả
phẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn cơ thắt, Ngoại khoa, (4),
tr.14-19
2. Nguyễn Trọng Hòe, Hoàng Mạnh An và cs (2007), Một số
yếu tố liên tiên l-ợng sau mổ cắt trực tràng bảo tồn cơ thắt kiểu
Babcock Bacon cải tiến, Y học thực hành, (1), tr.79



24
Kết luận
Qua nghiên cứu phân tích chỉ định, kỹ thuật và kết quả phẫu
thuật bảo tồn cơ thắt hạ đại tràng qua ống hậu môn của 46 bệnh nhân
ung th phần giữa trực tràng cho phép rút ra một số kết luận sau:
1. Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn
điều trị ung th trực tràng áp dụng trong các trờng hợp:
- Bờ dới khối u cách mép hậu môn trên 5cm,
- Khối u còn khu trú ở thành trực tràng
Quy trình kỹ thuật gồm 8 bớc, với các kỹ thuật chính: Cắt bỏ
trực tràng, mạc treo trực tràng, da và niêm mạc ống hậu môn thành một
khối qua đờng bụng và hậu môn, bảo tồn cơ thắt hậu môn. Hạ đại
tràng qua ống hậu môn và nối với hậu môn kỳ đầu bằng tay 2 lớp mũi
rời qua ngả hậu môn. Chống căng miệng nối bằng cách cắt động mạch
mạc treo tràng dới ở gốc, để lại cung nối giữa các động mạch và cố
định đại tràng vào ụ nhô.
2. Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn,
đáp ứng đợc yêu cầu về ngoại khoa: an toàn, có hiệu quả về ung th
học: Không có tử vong phẫu thuật, biến chứng rò miệng nối 10,9%.
Căng miệng nối, tổn thơng cung động mạch nuôi và áp xe khung
chậu là nguyên nhân chính của rò miệng nối. Tỷ lệ bệnh nhân sống 5

năm toàn bộ là 55,3%, tái phát tại chỗ 26,1%. Những yếu tố tiên
lợng tốt: giai đoạn bệnh sớm (Dukes A, B); khối u còn khu trú ở
thành trực tràng; ung th biệt hóa cao. Những yếu tố tiên lợng xấu:
giai đoạn bệnh muộn (Dukes C, D); khối u xâm lấn mô và cơ quan
xung quanh; ung th biểu mô tuyến biệt hoá kém. Vị trí, kích thớc
khối u ảnh hởng không rõ ràng đến thời gian sống thêm.
Kết quả chất lợng cuộc sống: Tự chủ hậu môn độ I, II (tiêu
chuẩn Kirwan) 68,2%, thời gian phục hồi tự chủ hậu môn trung bình
là 12 tháng. Nhóm bệnh nhân tuổi dới 50, nữ giới phục hồi chức
năng cơ thắt tốt hơn nhóm bệnh nhân khác, nhng sự khác biệt không
có ý nghĩa so sánh. Hoạt động tình dục vẫn duy trì ở 74,1% bệnh
nhân nam. Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt đã mang lại cuộc sống xã hội
bình thờng cho 80,4% bệnh nhân, duy trì khả năng lao động ở các
mức độ khác nhau 76,1%.


1

Phần mở đầu

I. Đặt vấn đề
Ung th trực tràng chiếm hơn 50% trong ung th đại trực tràng,
là một trong những bệnh thờng gặp, có xu thế ngày càng gia tăng. ở
những nớc phát triển, ung th đại trực tràng là một trong những ung
th phổ biến nhất, đứng hàng đầu trong ung th đờng tiêu hoá và
đứng hàng thứ hai về tỷ lệ tử vong do ung th. ở Việt Nam, năm
2003, tỷ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi của ung th đại trực tràng khu
vực Hà nội là 12,9/100.000 dân, đứng hàng thứ 6 sau ung th gan, dạ
dày, phổi, vú, cổ tử cung.
Phẫu thuật là phơng pháp điều trị cơ bản nhất cho ung th trực

tràng, nhng chỉ định phơng pháp phẫu thuật nào phụ thuộc vào vị
trí khối u, giai đoạn bệnh. Phẫu thuật cắt trực tràng và cơ thắt hậu
môn (PT Miles) là phơng pháp phẫu thuật phổ biến trong nhiều thập
kỷ đối với ung th trực tràng giữa và thấp, vì bị bó buộc bởi nguyên
tắc phải cắt xa bờ khối u ít nhất 5cm. Mặc dù đây là phẫu thuật triệt
để, nhng ảnh hởng xấu đến chất lợng cuộc sống vì phải mang hậu
môn nhân tạo. Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hạ đại tràng qua ống hậu
môn của Babcock W. W và những cải tiến của Jinnai, Turnbull và đặc
biệt là phẫu thuật của Parks A. G. đã mang lại cho bệnh nhân ung th
trực tràng chất lợng cuộc sống tốt hơn vì không có hậu môn nhân tạo
và thời gian sống thêm cũng không thua kém so với phẫu thuật khác.
Nhờ kết quả nghiên cứu về xâm lấn ung th, ngời ta thấy rằng, cách
xa bờ khối u 2cm thì không còn tế bào ung th, kết hợp với những kỹ
thuật tiên tiến : khâu nối bằng máy, phẫu thuật nội soi, nên chỉ định
phẫu thuật bảo tồn cơ thắt càng tiến gần xuống trực tràng thấp, Vì
vậy, bảo tồn cơ thắt đã trở thành tiêu chuẩn quan trọng nhất trong
phẫu thuật ung th trực tràng trên phạm vi toàn cầu. ở Việt Nam,
phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn đã đợc
nghiên cứu, ứng dụng và ngày càng phát triển ở một số trung tâm ung
th nh bệnh viện K Hà Nội, bệnh viện Việt - Đức, nhng cha có
công trình nào nghiên cứu đầy đủ về chỉ định, kỹ thuật cũng nh đánh
giá kết quả của phẫu thuật này.
Từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài Nghiên cứu
chỉ định, kỹ thuật và kết quả của phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ
đại tràng qua ống hậu môn trong điều trị ung th phần giữa trực
tràng nhằm 2 mục tiêu:


2

1. Nghiên cứu áp dụng chỉ định, quy trình kỹ thuật của phẫu
thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn.
2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại
tràng qua ống hậu môn.

II. Những đóng góp mới của luận án.
- Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn
đợc chỉ định cho ung th trực tràng giữa với u điểm lớn nhất của
phẫu thuật là tránh cho bệnh nhân phải mang hậu môn nhân tạo vĩnh
viễn, cải thiện chất lợng cuộc sống cho bệnh nhân. Thời gian sống
thêm 5 năm toàn bộ là 55,3%, tỷ lệ tái phát tại chỗ 26,1%, tự chủ hậu
môn độ I,II theo tiêu chuẩn Kirwan là 68,2%, hoạt động tình dục ở
nam giới vẫn duy trì đợc 74,1%, bệnh nhân trở lại lao động 76,1%.
Thành công của phẫu thuật là sự cổ vũ, khích lệ tập thể thầy thuốc
trong việc ứng dụng và cải tiến những phẫu thuật tiến bộ điều trị ung
th trực tràng trên thế giới vào hoàn cảnh cụ thể của Việt nam.
- Luận án này đã nghiên cứu, phân tích những u, nhợc điểm
của phẫu thuật Babcock-Bacon và phẫu thuật Parks, để cho thấy phẫu
thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn là sự kết hợp sáng
tạo của 2 phẫu thuật trên, trong đó đã phát huy những u điểm và hạn
chế những nhợc điểm của từng phẫu thuật. Luận án cũng đã nghiên
cứu đánh giá những kết quả đã đạt đợc về mặt ung th học và chức
năng, đồng thời cũng chỉ ra những mặt hạn chế cần phải khắc phục
của phẫu thuật này. Trên 2 cơ sở đó, chúng tôi áp dụng chỉ định, xây
dựng quy trình kỹ thuật của phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng
qua ống hậu môn. Hiện nay, phẫu thuật này vẫn không ngừng đợc
cải tiến và đã trở thành phẫu thuật thờng quy trong hệ thống các
phẫu thuật tiêu hoá đợc áp dụng tại bệnh viện 103-Học viện Quân y.

III. Cấu trúc luận án.

Luận án dày 124 trang, gồm có các phần: Đặt vấn đề - 2 trang ;
Chơng 1 : Tổng quan tài liệu - 35 trang ; Chơng 2 : Đối tợng và
phơng pháp - 24 trang ; Chơng 3 : Kết quả nghiên cứu - 24 trang ;
Chơng 4 : Bàn luận - 37 trang ; Kết luận : 2 trang. Luận án có 37
bảng, 6 biểu đồ, 14 hình ảnh minh hoạ và 225 tài liệu tham khảo (51
tài liệu tiếng Việt, 174 tài liệu tiếng Anh)


23
4.3.4 Chất lợng cuộc sống
Tự chủ hậu môn là yếu tố quan trọng nhất của chất lợng cuộc
sống. Kết quả của chúng tôi, Kirwan I, II là 68,2%; Kirwan III, IV
31,8%. Thời gian phục hồi tự chủ hậu môn cho KirwanI, II là 12
tháng (ngắn nhất 3 tháng, dài nhất 36 tháng). Kết quả Kirwan I, II của
Rullier E. là từ 57%79%. Gamagami R. thấy, tự chủ hậu môn hoàn
toàn sau 4 năm là 50-80%. Chức năng tự chủ của hậu môn sẽ tốt hơn
nếu đợc tạo hình đại tràng hoặc túi chữ J đại tràng. Lazorthes đạt tự
chủ hậu môn sau cắt trực tràng thấp có túi chữ J là 86%. Chúng tôi
thấy rằng tuổi trên 50, nam giới, u thấp dới 7cm phục hồi tự chủ hậu
môn kém hơn. Tuy nhiên sự khác nhau không có ý nghĩa so sánh
Yeatman T. J. cũng cho rằng, u càng gần vòng hậu môn trực tràng thì
càng khó đạt tự chủ hậu môn.
Chức năng sinh dục. Đánh giá chức năng tình dục thờng chỉ
thực hiện ở nam giới với các tiêu chuẩn: khả năng cơng dơng vật,
đạt cực khoái và xuất tinh. Theo Rullier E, tỷ lệ hoạt động tình dục
bình thờng sau cắt th trực ung tràng giữa và thấp 55,6%.
Santangelo cho thấy tỷ lệ liệt dơng của 2 nhóm phẫu thuật cắt cụt và
cắt đoạn trực tràng là 51% so với 29%. Kết quả của chúng tôi: 74,1%
bệnh nhân còn hoạt động tình dục. Chúng tôi thấy rằng, những suy
giảm hoạt động tình dục sau mổ phụ thuộc vào yếu tố tuổi, mà không

phụ thuộc yếu tố vị trí khối u. Theo Linsey I., khối u càng thấp tỷ lệ
rối loạn hoạt động tình dục càng cao, nhng Phan Anh Hoàng không
thấy có sự khác biệt này, mà phụ thuộc nhiều vào yếu tố tuổi.
Phục hồi khả năng lao động và hoà nhập x hội. Chỉ 10 năm
trớc, những bệnh nhân th trực ung tràng ở vị trí dới 8cm đều
không tránh khỏi phải mang hậu môn nhân tạo, nhng hiện nay, hơn
50% trong số đó đã trút đợc gánh nặng này. Điều đó đã nói lên ý
nghĩa nhân sinh cao cả của phẫu thuật. Kết quả cho thấy hơn 80% BN
trở về cuộc sống bình thờng, tham gia các hoạt động xã hội. Mặc dù
vẫn còn một tỷ lệ tự chủ hậu môn cha tốt nhng họ vẫn chấp nhận
để tránh một hậu môn nhân tạo. Đó là kết quả rất đáng khích lệ, phần
nào thể hiện sự thành công của phẫu thuật. William và Johnston
thấy, 83% bệnh nhân sau phẫu thuật bảo tồn cơ thắt trở lại làm
việc, trong khi đó nhóm bệnh nhân phẫu thuật cắt trực tràng và cơ
thắt chỉ là 40%.



22
4.3.2. Thời gian sống thêm sau mổ
Tỷ lệ sống thêm 1, 2 và 5 năm cho các giai đoạn là 91,1% và
73,7% và 55,3%; sống thêm 5 năm giai đoạn Dukes A là 100%,
Dukes B là 60%, Dukes C là 47,1%. Kết quả của chúng tôi cũng
tơng tự các tác giả khác: Park Y. J. là 72,1%; Koyama Y. cho các
giai đoạn I, II, III, IV là 85,6%, 78,6%, 52,4%, 15,4% và chung cho
các giai đoạn là 62%. Chúng tôi thấy rằng, khối u xâm lấn càng sâu
thời gian sống thêm càng ngắn. Điều đó đợc giải thích do tỷ lệ tái
phát tại chỗ cao hơn. Đặc điểm mô học cũng ảnh hởng rõ rệt đến
thời gian sống thêm: Ung th biểu mô biệt hóa cao có tỷ lệ sống thêm
5 năm cao hơn loại khác. Suda M. cũng thấy rằng, tỷ lệ sống thêm

sau 5 năm của ung th biểu mô biệt hoá kém là 0% ung th biệt hoá
cao là 61,2%. Heitland W. cũng thấy rằng thời gian sống thêm cho
UTTT biệt hoá cao, trung bình và thấp là 80%, 60% và 25%. Nhiều
tác giả cũng thấy rằng, ung th biểu mô kém biệt hoá và ung th biểu
mô tuyến nhày phát triển nhanh hơn các loại ung th khác. Các yếu tố
vị trí, kích thớc u không ảnh hởng rõ rệt đến thời gian sống thêm.
Một yếu tố tiên lợng đợc quan tâm hiện nay là phẫu thuật
viên. Đó là khả năng cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME), kỹ năng
hoá trị và xạ trị, trong đó quan trọng nhất là TME. Nhiều nghiên cứu
cho thấy, bệnh nhân của phẫu thuật viên đại trực tràng có thời gian
sống thêm tốt hơn của các phẫu thuật viên khác.
4.3.3. Tái phát tại chỗ
Tỷ lệ tái phát tại chỗ 26,1% (12 bệnh nhân), gặp chủ yếu trong
12 tháng sau phẫu thuật 17,4% (8 bệnh nhân), giảm dần trong những
năm sau; di căn xa đến gan, phổi, phúc mạc 17,5% (8 bệnh nhân).
Kapiteijn, Martling cũng thấy rằng, tái phát trong 2 năm đầu sau mổ
là 14-16%. Các yếu tố gây tái phát tại chỗ bao gồm: xâm lấn sâu T
3
,
T
4
, ung th biệt hoá kém; vị trí u không ảnh hởng tái phát tại chỗ
(Biểu đồ 3.3, Bảng 3.9, 3.10). Tỷ lệ tái phát tại chỗ của chúng tôi
cũng tơng đơng với nhiều tác giả: Almeida 23%, Topal 26%,
Yamada 5-35%. Phan Anh Hoàng cũng thấy rằng, tỷ lệ tái phát tại
chỗ của xâm lấn T
3
, T
4
cao hơn giai đoạn khác. Một số biện pháp

nhằm giảm tái phát tại chỗ gồm: phẫu thuật mở rộng khi xâm lấn T
4
,
không để vỡ khối u trong mổ, cắt toàn bộ mạc treo trực tràng và vét
hạch chậu, rửa sạch vùng mổ, điều trị hỗ trợ khi có chỉ định.


3

Chơng 1. Tổng quan tài liệu

1.1. Chẩn đoán ung th trực tràng
Khi ở giai đoạn tiến triển, chẩn đoán ung th trực tràng (UTTT)
dựa vào các triệu chứng lâm sàng: đại tiện phân nhày máu kéo dài,
đau quặn hố chậu trái, mót đại tiện nhiều lần trong ngày là những
triệu chứng thờng gặp nhất, đặc biệt thăm trực tràng có thể sờ thấy
khối u ở 80% UTTT. Các thăm khám cận lâm sàng : nội soi trực tràng
giúp phát hiện UTTT cao, sớm và ở nhiều vị trí ; sinh thiết làm giải
phẫu bệnh giúp thầy thuốc có kế hoạch điều trị thích hợp và tiên
lợng bệnh; siêu âm qua nội soi trực tràng đánh giá xâm lấn tại chỗ.
Các phơng pháp thăm dò khác nh, chụp đồng vị phóng xạ, CT
scanner, các marker ung th có ý nghĩa tiên lợng và theo dõi bệnh.
1.2. Chỉ định điều trị ung th trực tràng
Phẫu thuật là phơng pháp điều trị cơ bản nhất. Có nhiều
phơng pháp phẫu thuật, nhng chỉ định phơng pháp nào phải căn cứ
vào vị trí khối u và giai đoạn bệnh:
- UTTT cách mép hậu môn trên 10cm, chỉ định cắt đoạn trực
tràng bảo tồn cơ thắt qua đờng bụng cho mọi giai đoạn.
- UTTT cách mép hậu môn dới 6cm chỉ định cắt trực tràng và
cơ thắt cho giai đoạn Dukes B, C, D. Giai đoạn Dukes A, có thể cắt

khối u tại chỗ hoặc cắt trực tràng cùng với cơ thắt trong, nối đại tràng
với cơ thắt ngoài.
- UTTT cách mép hậu môn 6-10cm, có 2 thái độ:
+ Khối u còn khu trú ở thành trực tràng: Cắt trực tràng thấp bảo
tồn cơ thắt, nối đại-trực tràng qua đờng bụng bằng tay hoặc bằng
máy, hoặc nối đại tràng-hậu môn qua ống hậu môn theo phơng pháp
của Parks hoặc phẫu thuật Babcock-Bacon.
+ Khối u xâm lấn mô và cơ quan xung quanh: Cắt trực tràng và
cơ thắt hậu môn (phẫu thuật Miles).
1.3. Một số phẫu thuật bảo tồn cơ thắt qua đờng bụng-hậu môn
Loại phẫu thuật này có đặc điểm chung là trực tràng đợc cắt
qua đờng bụng và hậu môn, kéo đại tràng qua ống hậu môn đợc
Babcock khởi xớng năm 1939. Đến nay, đã có nhiều tác giả đã cải


4

tiến kỹ thuật dựa trên cơ sở của phẫu thuật này: Bacon, Jinnai và
Yasutomi, Parks
* Phẫu thuật Babcock-Bacon: Kỹ thuật đợc thực hiện qua
hai đờng: đờng bụng và tầng sinh môn. Trực tràng đợc cắt qua
đờng bụng với kỹ thuật tơng tự nh phẫu thuật Miles, niêm mạc và
da ống hậu môn đợc cắt bỏ qua ống hậu môn, kéo đại tràng luồn qua
ống hậu môn và để tự liền với cơ thắt hậu môn. Sau 7-10 ngày, đoạn
đại tràng nằm ngoài hậu môn hoại tử và rụng đi tự nhiên, hoặc cắt đại
tràng ngang lỗ hậu môn và khâu lại thành đại tràng với da hậu môn.
Ưu điểm : Giảm tỷ lệ xì bục miệng nối- một biến chứng nặng
khi thực hiện miệng nối đại, trực tràng. Vì đại tràng đợc kéo ra
ngoài, nên có tác dụng dẫn lu phân nh một hậu môn nhân tạo, nên
có thể phẫu thuật một thì cho những UTTT có biến chứng tắc ruột.

Nhợc điểm : 1. Đoạn đại trực tràng nằm ở ngoài gây khó chịu
cho bệnh nhân vì vớng víu và mùi hôi của đại tràng hoại tử. 2. Đoạn
đại tràng hoại tử có thể vợt lên trên qua ống hậu môn và bị kéo tụt
lên cao, gây viêm phúc mạc và hậu môn nhân tạo vĩnh viễn là không
thể tránh khỏi. 3. Niêm mạc đại tràng lộ ra ngoài gây tiết dịch làm
cho BN cảm thấy khó chịu vì hậu môn luôn ẩm ớt,
* Phẫu thuật Parks : Trực tràng đợc cắt bỏ qua đờng bụng ở
vị trí tơng ứng với bờ trên ống hậu môn, niêm mạc ống hậu môn còn
lại đợc cắt bỏ bằng kéo từ đờng lợc trở lên qua ống hậu môn sau
khi đã tiêm nớc muối sinh lý có pha adrenalin vào tổ chức dới niêm
mạc để việc cắt niêm mạc thuận lợi và không chảy máu. Đại tràng
đợc kéo xuống và nối với ống hậu môn bằng tay qua ống hậu môn
bằng các mũi khâu rời giữa đại tràng với cơ thắt và niêm mạc hậu
môn. Mở thông đại tràng hoặc hồi tràng tạm thời để bảo vệ miệng
nối. Sau khi miệng nối liền, phẫu thuật lại phục hồi lu thông tiêu hoá.
Ưu điểm : Miệng nối đợc thực hiện kỳ đầu, nên bệnh nhân
không phải mang bọc ruột ở hậu môn nh phẫu thuật Babcock-Bacon;
bộ máy cơ thắt hậu môn ít bị tổn thơng, nên tự chủ hậu môn tốt hơn.
Nhợc điểm : 1. Nguy cơ xì bục miệng nối do nhiễm khuẩn
khung chậu và kỹ thuật khâu nối trong ống hậu môn gặp nhiều khó


21
Chống căng miệng nối là vấn đề luôn đợc các phẫu thuật
viên quan tâm, yếu tố quan trọng đảm bảo không xảy ra biến chứng
rò miệng nối. Nhiều tác giả cho rằng, chỉ cần cắt động mạch mạc treo
tràng dới ở gốc là đủ. Nhng theo chúng tôi, cần phải kết hợp cắt
động mạch mạc treo tràng dới ở gốc với cắt bỏ toàn bộ các động
mạch sigma để loại bỏ hệ thống hạch đi theo động mạch này. Nh
vậy, chúng tôi thấy rằng, biện pháp chống căng miệng nối tốt nhất là

cắt toàn bộ mạc treo trực tràng. Tuy nhiên, phải đánh giá cung cấp
máu rất cẩn thận, tránh hoại tử miệng nối do thiếu máu. Goligher J.
C. cũng kết luận Cung cấp máu thờng đủ, nhng đòi hỏi phải xác
định về mặt lâm sàng rất cẩn thận.
Cố định đại tràng vào ụ nhô là một biện pháp cố định đại
tràng và miệng nối một cách tơng đối, không cho co về phía trung
tâm nhằm giảm tỷ lệ rò miệng nối, tăng cơ hội khỏi bệnh khi có biến
chứng này xảy ra, đồng thời đề phòng sa đại tràng sau mổ-biến chứng
mà chúng tôi cha thấy các tác giả khác nhắc đến. Có lẽ, vì các tác
giả này không thực hiện kỹ thuật cắt toàn bộ da và niêm mạc ống hậu
môn, miệng nối vừa đủ căng, đại tràng không quá dài, nên không xảy
ra biến chứng này
4.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật
4.3.1. Biến chứng
Biến chứng nặng nề nhất của phẫu thuật bảo tồn cơ thắt là rò
miệng nối. Tỷ lệ rò miệng nối của Rullier E. 9,4%-12%, Perez L. P.
9,3%, Kim N. K. 10,4%, Braun J. 9,5%, Eriksen M. T. 11,6%,
Kapiteijn E. 12%. Tỷ lệ rò miệng nối của chúng tôi là 10,9% (5/46
bệnh nhân) ở các mức độ khác nhau, trong đó rò nhỏ do căng miệng
nối 3 BN, điều trị bảo tồn bằng bơm rửa tại chỗ khỏi 2 BN, còn 1 BN
trở thành rò mãn tính nhng không dồng ý phẫu thuật lại; 2 BN khác
phải mổ lại làm hậu môn nhân tạo do bục hoàn toàn miệng nối mà
nguyên nhân là do thiếu máu miệng nối nhng không đợc đánh giá
thoả đáng trong mổ 1 BN, và áp xe khoang chậu do vỡ khối u trong
mổ ở một bệnh nhân khác. Nh vậy, căng miệng nối là nguyên nhân
gây rò hay gặp nhất. Vì vậy, chống căng miệng nối kết hợp với dinh
dỡng mỏm cắt tốt và chống nhiễm khuẩn tốt sẽ giảm tỷ lệ rò miệng nối.


20

4.2.2. Những vấn đề về kỹ thuật mổ
Cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) là tiêu chuẩn vàng
khi cắt trực tràng ung th ở các nớc vùng Scandivanian, Hoa Kỳ, Hà
Lan từ những năm 1980. Mục đích của kỹ thuật là cắt bỏ trực tràng
cùng với tổ chức mỡ xung quanh và hệ thống hạch khu vực. Để đạt
mục đích này, phải cắt trực tràng sát thành chậu, mà quan trọng nhất
là thành bên và thành sau. Mặc dù đây là kỹ thuật khó, thời gian mổ
dài, mất nhiều máu, nhiều biến chứng nặng nhng làm giảm tỷ lệ tái
phát tại chỗ, tăng thời gian sống thêm. Phơng tiện tốt nhất cho kỹ
thuật này, theo chúng tôi là sử dụng dao điện cờng độ thấp để phẫu
tích, vừa cầm máu chính xác các mạch máu, vừa nhìn rõ diện cắt, nên
an toàn và triệt để hơn bóc bằng tay. Với ứng dụng của phẫu thuật nội
soi, việc tiếp cận chậu hông nhỏ thuận lợi hơn, nên đã mang lại nhiều
lợi ích. Phẫu thuật đợc áp dụng trong nghiên cứu này, về nguyên tắc
triệt để hơn các phẫu thuật cắt đoạn trực tràng khác, vì toàn bộ trực
tràng và mạc treo trực tràng đợc lấy bỏ, chứ không phải là cắt trực
tràng dới u 2cm và cắt mạc treo dới mặt cắt 2cm.
Phẫu tích qua ống hậu môn: Kỹ thuật của chúng tôi đã cách
ly hoàn toàn lòng trực tràng với trờng mổ. Vì vậy, tránh nguy cơ lây
nhiễm tế bào ung th vào tổ chức xung quanh và giảm tỷ lệ áp xe
khung chậu. Parks A. G. chỉ cắt niêm mạc ống hậu môn từ trên đờng
lợc, còn chúng tôi cắt từ rãnh liên cơ thắt; Parks cầm máu bằng tiêm
nớc muối pha adrenalin dới niêm mạc, còn chúng tôi cắt bằng dao
điện. Hiện nay, các tác giả Teramoto, Rullier, Vorobiev đã cắt trực
tràng và toàn bộ cơ thắt trong cũng mang lại kết quả chức năng tốt.
Khâu nối đại tràng với ống hậu môn: Kỹ thuật của chúng tôi
là sự kết hợp của phẫu thuật Babcock- Bacon và phẫu thuật Parks,
trong đó đã phát huy những u điểm và hạn chế những nhợc điểm
của 2 phẫu thuật này: Không có bọc ruột ở hậu môn nh phẫu thuật
Babcock- Bacon, miệng nối ở mép hậu môn, giống nh một hậu môn

nhân tạo nên không sợ rò; thực hiện miệng nối ở ngoài nên thuận lợi
hơn phẫu thuật Parks, mà lại không phải làm hậu môn trên dòng để
phòng biến chứng rò miệng nối. Phẫu thuật của chúng tôi cũng giống
phẫu thuật Parks là để lại một ống cơ (nhng dài hơn) giống nh cái
bao để miệng nối gối lên đó, làm tăng độ chắc chắn của miệng nối.


5

khăn, dân tới viêm phúc mạc hoặc áp xe khung chậu thì phẫu thuật lại
làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn là giải pháp thờng đợc lựa chọn. 2.
Vì phải mổ đóng lại hậu môn nhân tạo, nên ảnh hởng đến sức khoẻ
và tăng chi phí điều trị.
*Phẫu thuật cắt trực tràng và cơ thắt trong, nối đại tràng với
ống hậu môn : Đợc chỉ định cho ung th phần thấp trực tràng hoặc
ung th khu trú ở niêm mạc ống hậu môn

chơng 2. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1. Đối tợng nghiên cứu
Gồm các bệnh nhân ung th biểu mô tuyến trực tràng nguyên
phát đợc điều trị phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu
môn tại khoa Ngoại bụng Viện Quân y 103 từ tháng 05 năm 1996
đến tháng 4 năm 2006. Theo dõi đến tháng 10 năm 2006.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, can thiệp, không đối chứng
2.2.1. Nghiên cứu một số đặc điểm của đối tợng nghiên cứu
- Triệu chứng lâm sàng: Đau quặn hố chậu trái, mót đại tiện
nhiều lần trong ngày, phân có nhày máu, đau hậu môn, sút cân
- Thăm hậu môn trực tràng phát hiện khối u và xác định vị trí,

kích thớc, độ di động của khối u; đánh giá trơng lực và sức co
của cơ thắt hậu môn.
- Thăm khám cận lâm sàng: Nội soi trực tràng xác định vị trí,
kích thớc u, sinh thiết u làm giải phẫu bệnh, xét nghiệm máu, X
quang phổi, siêu âm tổng quát
- Kết quả giải phẫu bệnh: Phân loại mô học, phân chia giai
đoạn bệnh theo Dukes và TNM.
2.2.2. Nghiên cứu chỉ định, quy trình kỹ thuật
* Chỉ định phẫu thuật bảo tồn cơ thắt
- Bờ dới u cách mép hậu môn 5-8cm.
- Khối u còn khu trú ở thành trực tràng.


6

* Chống chỉ định
- Toàn trạng bệnh nhân không cho phép phẫu thuật lớn.
- Xâm lấn cơ nâng và cơ thắt hậu môn.
- Di căn lan tràn.
* Quy trình kỹ thuật phẫu thuật gồm 8 bớc

Bớc 1: Chuẩn bị bệnh nhân: Gồm làm sạch đại tràng, kháng
sinh đờng ruột và chế độ dinh dỡng trớc mổ.
Bớc 2: Vô cảm, t thế bệnh nhân: Bệnh nhân đợc gây mê nội
khí quản. T thế nằm ngửa, nằm ngửa gác 2 chân lên giá, đùi gấp vào
bụng (Lithotomy position).
Bớc 3: Mở bụng và đánh giá tổn thơng: Rạch bụng theo
đờng trắng giữa dới rốn mở rộng qua rốn. Đánh giá tổn thơng: Xác
định vị trí, kích thớc, tính chất, độ di động, độ xâm lấn của khối u. Tình
trạng di căn hạch và các tạng trong ổ bụng.

Bớc 4: Phẫu tích cuống mạch mạc treo tràng dới và
cuống mạch đại tràng sigma, chống căng miệng nối: 1. Khống chế
di căn tạm thời bằng thắt cuống mạch trực tràng trên và thắt đại tràng
sigma; 2. Cắt động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng dới ở gốc, cắt
bỏ các mạch sigma, chỉ để lại cung nối; 3. Chống căng miêng nối bằng
cắt động mạch đại tràng trái dới, giải phóng dây chằng lách đại tràng
và mạc Told trái.
Bớc 5: Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng và nạo vét hạch
vùng chậu: Bao gồm, thành sau đến cân trớc xơng cùng; thành bên
đến sát động, tĩnh mạch chậu trong; thành trớc đến cân tiền liệt,
phúc mạc; bờ dới đến bờ trực tràng của cơ nâng hậu môn.
Bớc 6: Cắt bỏ da và niêm mạc ống hậu môn, cắt trực
tràng qua ống hậu môn: Khâu 4 mũi chỉ căng vào bó dới da của cơ
thắt ngoài để kéo rộng hậu môn. Dùng dao điện cờng độ thấp cắt bỏ
toàn bộ da và niêm mạc ống hậu môn từ rãnh liên cơ thắt đến vòng
hậu môn trực tràng. Cắt lớp cơ còn lại của thành trực tràng tại bờ trên
ống hậu môn qua ống hậu môn. Kéo đại tràng qua ống hậu môn.
Bớc 7: Khâu nối đại tràng với ống hậu môn: Kỹ thuật này
đợc thực hiện bằng tay, qua ống hậu môn, 2 lớp. Lớp trong: Khâu
thanh mạc cơ đại tràng với cơ thắt ngoài hậu môn bằng các mũi rời
cách nhau 0,5-0,7cm, chỉ Safil 3.0. Cắt đại tràng ở vị trí ngang mép
hậu môn sau khi khâu xong lớp trong. Lớp ngoài: Khâu da hậu môn


19
44-83%. Kết quả giải phẫu bệnh của chúng tôi : 5 bệnh nhân xâm
lấn T
4
số còn lại là xâm lấn T
2

, T
3
. Rullier E. chỉ định bảo tồn cơ
thắt cho xâm lấn T
4
9,3%, Minsky B. D., Wagman 0%. Tuy nhiên,
Wibe A. thấy rằng, ở mặt cắt xa khối u trên 1mm, chỉ có 5%
trờng hợp còn tế bào ung th. Vì vậy, nếu ung th cha xâm lấn
sâu vào tổ chức lân cận, thì cơ hội cắt triệt căn là rất cao.
Giai đoạn bệnh : Việc lựa chọn bệnh nhân ở giai đoạn Dukes
D vào nghiên cứu dựa trên kinh nghiệm lâm sàng. Chúng tôi thấy
rằng, những bệnh nhân Dukes D thờng chết do di căn lan tràn, mà
không phải do bệnh tại chỗ. Mặt khác, những bệnh nhân di căn gan
khu trú ở một thuỳ (H
1
) vẫn có khả năng phẫu thuật triệt để.
Nakamura S. thấy rằng, tỷ lệ sống thêm sau 5 năm cho các bệnh nhân
sau mổ cắt gan giai đoạn H
1
, H
2
lần lợt là 29,7% và 12,4%. Vậy thì,
tại sao chúng ta không giúp bệnh nhân sống những ngày còn lại đợc
sạch sẽ và tự nhiên. Đoàn Hữu Nghị cũng có chung quan điểm này.
Tuổi và giới : Kết quả của chúng tôi cho thấy, tuổi trong
nhóm nghiên cứu từ 17-73 trong đó 23,9% trên 60 tuổi, 4,3% trên
70 tuổi. Yeatman T. J. cho rằng, khả năng thích nghi với thói quen
ruột ở tuổi cao kém hơn tuổi trẻ. Vì vậy, cần cân nhắc bảo tồn cơ
thắt cho bệnh nhân tuổi cao. Nhng Gamagami R., Rullier E. vẫn
chỉ định bảo tồn cơ thắt cho những bệnh nhân trên 70 tuổi. Chúng

tôi cũng thấy rằng, phẫu thuật trực tràng ở nữ thuận lợi hơn nam
giới, vì khung chậu nữ rộng hơn và nông hơn nên khả năng phẫu
thuật mở rộng cao hơn. Quan điểm của chúng tôi cũng trùng với
quan điểm của Corman M. L. và Yeatman T. J.
Qua những phân tích trên, chúng tôi đã áp dụng chỉ định phẫu
thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn cho những
trờng hợp sau: Bờ dới khối u cách mép hậu môn 5-8cm ; khối u còn
khu trú ở thành trực tràng.
Chống chỉ định của phẫu thuật bảo tồn cơ thắt:
+ Chống chỉ định tuyệt đối: Mất tự chủ hậu môn ; xâm lấn mô
và cơ quan xung quanh; di căn lan tràn ; bệnh lý toàn thân nặng.
+ Chống chỉ định tơng đối: Những khối u ở thấp 3-5cm ; xâm
lấn sâu T
4
; khung chậu quá hẹp, khối u quá to, tiền liệt tuyến quá to.


18
Về kết quả giải phẫu bệnh học: Chúng tôi gặp 95,7% là ung th
biểu mô tuyến và chỉ có 4,3% là ung th biểu mô tuyến nhầy, trong
đó ung th biểu mô tuyến biệt hóa cao là 52,2%, biệt hoá vừa là
26,1% và kém biệt hoá là 17,4%. Kết quả này cũng phù hợp với các
tác giả khác nh Phan Anh Hoàng, Nguyễn Văn Hiếu, còn theo
Heitland W. các tỷ lệ là 20%, 60% và 20%.
Trong số các bệnh nhân của chúng tôi, giai đoạn Dukes A
10,9%; Dukes B 41,3%; Dukes C 41,3% và Dukes D 6,5% (Biểu đồ
3.2); Tỷ lệ Dukes A,B/C,D là 1,09 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân phát hiện
bệnh muộn cao và sự mở rộng phẫu thuật cắt trực tràng ở bệnh nhân
giai đoạn muộn. Tỷ lệ này của Kim N. K. là 1,13; Braun J. là 2,3;
Gamagami R. là 2,0-3,87.

4.2. Chỉ định và kỹ thuật mổ
4.2.1. Chỉ định phẫu thuật bảo tồn cơ thắt
Vị trí khối u: Trong một thời gian dài, cắt trực tràng qua đờng
bụng đợc chỉ định cho th trực ung tràng cách mép hậu môn trên 8
cm, còn th trực ung tràng cách mép hậu môn 5-8cm vẫn còn nhiều ý
kiến: bảo tồn cơ thắt hay cắt bỏ cơ thắt. Trong hoàn cảnh đó, chúng tôi
đã chỉ định phẫu thuật cắt trực tràng và cơ thắt cho th trực ung tràng ở
vị trí 8 cm trở xuống. Nhng nhờ vào kết quả nghiên cứu xâm lấn ung
th của Nguyễn Hồng Tuấn, Ueno H., Rullier E., Renner K., Teramoto
T đã xác nhận rằng tế bào ung th hiếm khi lan xa quá 1cm từ bờ khối
u và cắt xa 2cm từ bờ khối u là đảm bảo an toàn về ung th, mà phẫu
thuật bảo tồn cơ thắt đợc chỉ định cho th trực ung tràng cách hậu
môn 5-8cm. Hiện nay, Nhật Bản và các nớc châu âu đã chỉ định bảo
tồn cơ thắt cho ung th trực tràng cách hậu môn 3-5cm.
Xâm lấn tại chỗ: là căn cứ rất quan trọng để chỉ định phẫu
thuật bảo tồn cơ thắt hay phá huỷ cơ thắt. Hiện nay, đánh giá xâm
lấn có giá trị nhất là siêu âm qua nội soi trực tràng. Tuy nhiên,
phơng tiện này cha đợc phổ biến, nên đánh giá xâm lấn qua độ
di động khối u vẫn là cách thờng dùng. Bảng 3.2 và 3.3 cho thấy,
82,6% u di động, 17,4% u cố định, đánh giá độ xâm lấn qua thăm
trực tràng chính xác 84,8%. Nhiều tác giả cũng xác nhận, đánh giá
xâm lấn xung quanh qua thăm trực tràng bằng ngón tay chính xác


7

với niêm mạc đại tràng mũi rời chỉ catgut 3.0. Khâu cố định thanh
mạc-cơ của đại tràng vào ụ nhô bằng hai mũi chỉ line, để cố định
miệng nối và dự phòng sa đại tràng sau mổ. Dẫn lu đợc đặt ở trớc
xơng cùng ra thành bụng bên ở hố chậu phải.

Bớc 8: Kết thúc cuộc mổ: Khâu phục hồi phúc mạc đáy chậu
để cách ly hoàn toàn ổ bụng với khoang trớc xơng cùng. Đóng
thành bụng 2 lớp.
* Điều trị và săn sóc theo dõi sau mổ
- Kháng sinh: Phác đồ thờng dùng: Peflacin 400 mg x 2 ống,
Metronidazol 500 mg x 2 lọ truyền tĩnh mạch, trong 7-10 ngày sau mổ.
- Dinh dỡng: Nhịn ăn, nuôi dỡng đờng tĩnh mạch 5- 7 ngày.
- Theo dõi, ghi chép những diến biến và biến chứng sau mổ.
- Thay băng, theo dõi hàng ngày vết mổ bụng và vùng tầng
sinh môn để theo dõi tiến triển của miệng nối.
- Điều trị hỗ trợ: Phác đồ FU-FA cho bệnh nhân giai đoạn
Dukes C, D; bệnh nhân Dukes B có xâm lấn T
4
, tuổi

dới 40, ung th
biểu mô tuyến kém biệt hoá và ung th biểu mô tuyến nhày.
2.2.3. Đánh giá kết quả sau mổ
- Tử vong sau mổ: Đợc tính trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật.
- Tai biến, biến chứng, nguyên nhân, cách xử trí và kết quả
- Hẹn tái khám bệnh nhân sau 6 tháng, 1 năm, 2 năm, 5 năm,
hoặc bất kỳ thời gian nào nếu có triệu chứng bất thờng. Những bệnh
nhân không đến khám thì gửi phiếu điều tra đến bệnh nhân và gia đình,
- Xét nghiệm kiểm tra: Xét nghiệm công thức máu, siêu âm ổ
bụng, chụp X quang phổi, sinh thiết tại miệng nối.
Theo dõi kết quả xa
- Đánh giá tình trạng chung: Còn sống hay đã chết, lý do chết.
- Đánh giá kết quả ung th học
+ Tỷ lệ (%) tái phát tại chỗ và di căn ung th: Thời gian, vị trí
tái phát, di căn, phơng pháp phẫu thuật lại, thời gian sống thêm sau

phẫu thuật lại. Phân tích các yếu tố ảnh hởng đến tái phát tại chỗ.
+ Tỷ lệ (%) sống thêm 5 năm theo giai đoạn Dukes và sống
thêm toàn bộ. Phân tích các yếu tố ảnh hởng đến thời gian sống thêm.


8

- Đánh giá kết quả về mặt chức năng
+ Chức năng tự chủ hậu môn theo tiêu chuẩn của Kirwan, có 5
độ: I: Tự chủ hoàn toàn; II: Không tự chủ đợc hơi; III: Thỉnh thoảng
són ít; IV: Thờng xuyên són nhiều; V: Đòi hỏi làm hậu môn nhân
tạo. Phân tích các yếu tố ảnh hởng đến tự chủ hậu môn.
+ Hoạt động tình dục: Đánh giá ở bệnh nhân nam với 3 mức độ:
* Bình thờng: Cơng bình thờng, đạt cực khoái và xuất tinh.
* Giảm: Không đạt đợc ít nhất một điều kiện trên.
* Mất: Không còn khả năng cơng dơng vật.
Các yếu tố ảnh hởng đến phục hồi hoạt động tình dục.
+ Khả năng lao động: Bình thờng, giảm, mất.
+ Hoà nhập xã hội: Tích cực, bình thờng, không tham gia.
+ Tình trạng sức khoẻ chung: Bình thờng hay bệnh tật.
+ Đánh giá của bệnh nhân về kết quả PT: Hài lòng, có thể chấp
nhận đợc, không hài lòng.
2.2.4. Phơng pháp xử lý thống kê. Các số liệu đợc xử lý bằng
phần mềm Epi Info 6.04 và SPSS 11.5.

Chơng 3. kết quả nghiên cứu

3.1. Một số đặc điểm của đối tợng nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm về tuổi giới, thời gian mắc bệnh
Tổng số 46 BN, trong đó có 32 nam (69,6%) và 14 nữ (30,4%)

tỷ lệ nam/ nữ là 2,3/1. Tuổi trung bình là 50,512,0 cao nhất là 73,
thấp nhất là 17. Nhóm tuổi 40-59 gặp nhiều nhất (56,5%).

19,6
23,9
32,6
19,6
4,3
0
5
1
0
1
5
2
0
2
5
3
0
3
5
<40 40-49 50-59 60-69 >70
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi
2/46

Tỷ lệ (%)

17
Một số liệu rất đáng quan tâm với 80,4% bệnh nhân trở về với
xã hội bình thờng, 6,5% trong đó tham gia tích cực vào các hoạt
động xã hội nh: Chủ tịch hội cựu chiến binh, tổ trởng dân phố
Với phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, 76,1% bệnh nhân có sức khoẻ
bình thờng sau mổ, 23,9% cảm thấy tình trạng bệnh tật.
Bảng 3.16. Đánh giá của bệnh nhân về kết quả phẫu thuật

Đánh giá Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Hài lòng 30 65,2
Có thể chấp nhận đợc 15 32,6
Không hài lòng 1 2,2
Cộng 46 100,0
97,8% bệnh nhân chấp nhận ở các mức độ khác nhau với kết
quả phẫu thuật, chỉ có 2,2% bệnh nhân không hài lòng

Chơng 4. Bàn luận

4.1. Đặc điểm của đối tợng nghiên cứu
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình là
50,512, thấp hơn so với các tác giả trong nớc và thế giới: Võ
Tấn Long (2002) và Moriya (1997) là 58 tuổi, Manfredi (2001): số
bệnh nhân dới 70 tuổi tơng đơng số bệnh nhân trên 70 tuổi.
ở giai đoạn sớm, ung th trực tràng thờng đợc phát hiện tình
cờ hoặc qua khám định kỳ. Nhng ở giai đoạn muộn, các triệu chứng
thờng điển hình: phân nhày máu, thay đổi thói quen ruột và triệu
chứng quan trọng nhất là thăm trực tràng sờ thấy u ở hầu hết bệnh
nhân ung th trực tràng giữa và thấp. Corman M. L. cũng thấy rằng
triệu chứng sớm của ung th trực tràng là đại tiện nhày máu, còn đau
trớc xơng cùng khi bệnh ở giai đoạn muộn. Tất cả bệnh nhân trong

nhóm nghiên cứu của chúng tôi vào viện với các triệu chứng điển
hình của UTTT (Bảng 3.1), đồng nghĩa với bệnh không còn sớm.
Bằng chứng đã cho thấy khối u đã xâm lấn sâu và đã có di căn: Xâm
lấn T
3
, T
4
80,4%; di căn hạch 45,6%. Vì vậy, chỉ có sàng lọc ung th
là biện pháp duy nhất để phát hiện ung th nói chung và ung th trực
tràng nói riêng ở giai đoạn sớm. Còn khi đã có triệu chứng lâm sàng,
bệnh thờng ở giai đoạn muộn.


16
Bảng 3.12. Các yếu tố ảnh hởng đến tự chủ hậu môn

Nhóm tuổi Giới Vị trí u
Kirwan

< 50
50
Nam

Nữ
7cm

> 7cm

Cộng
I, II

17
(73,9)

13
(61,9)

20
(66,7)

10
(71,4)

23
(69,7)

7
(63,6)

30
(68,2)

III, IV
6
(26,1)

8
(38,1)

10
(33,3)

4
(28,6)

10
(30,3)

4
(36,4)

14
(31,8)

Các yếu tố nhóm tuổi trên 50, nam giới, ảnh hởng không tốt
đến tự chủ hậu môn. Vị trí u thấp ảnh hởng không rõ đến tự chủ.
- Hoạt động tình dục (ở bệnh nhân nam): 74,1% vẫn hoạt động
tình dục ở các mức độ khác nhau.
Bảng 3.13. Yếu tố ảnh hởng đến phục hồi chức năng tình dục
Vị trí u Nhóm tuổi
CN tình
dục
7 cm
> 7 cm < 50
50
Cộng
Còn 15(75,0)

5(71,5) 14(82,3)

6(60,0) 20(74,1)

Mất 5(25,0) 2(28,5) 3(17,7) 4(40,0) 7(25,9)

Cộng 20(100) 7(100) 17(100) 10(100)

27(100)

Nhóm dới 50 tuổi phục hồi chức năng tình dục sau mổ tốt
hơn nhóm trên 50 tuổi. Vị trí u thấp không ảnh hởng đến chức năng
tình dục sau mổ.
Bảng 3.14. Khả năng lao động

Khả năng lao động Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Bình thờng 11 23,9
Giảm 24 52,2
Mất 11 23,9
Cộng 46 100,0
23,9% bệnh nhân lao động bình thờng sau mổ. 23,9% bệnh
nhân mất sức lao động là những trờng hợp bị biến chứng, tuổi già
Bảng 3.15. Hội nhập x hội

Hội nhập xã hội Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Tích cực 3 6,5
Bình thờng 34 73,9
Không tham gia 9 19,6
Cộng 46 100,0


9

Thời gian mắc bệnh đợc tính từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi
nhập viện.
+ 58,7% bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dới 6 tháng.
+ Thời gian mắc bệnh trung bình 7,15,5 tháng, ngắn nhất 1
tháng, dài nhất 30 tháng.
3.1.2. Đặc điểm bệnh học
* Triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.1. Tần suất các triệu chứng lâm sng

Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Đau quặn, mót đại tiện 41 89,1
Phân nhầy máu 46 100,0
Gầy sút cân nhanh 31 67,4
Đau hậu môn 17 37,0
Sờ thấy u qua hậu môn 46 100,0
Phân nhầy máu, đau quặn hố chậu trái, hạ vị. sờ thấy u qua
thăm trực tràng là những triệu chứng thờng gặp nhất.
* Vị trí, kích thớc khối u
Vị trí: Bờ dới khối u cách mép hậu môn 5-6cm chiếm 17,4%;
trên 6-7cm chiếm 56,5%; trên 7-8cm chiếm 26,1%; trung bình
6,40,3cm. 73,9% khối u ở vị trí 5-7cm.
Bảng 3.2. Liên quan giữa kích thớc và di động của khối u

Di động Không di động Kích thớc
u (chu vi)
Số BN Tỷ lệ (%)

Số BN

Tỷ lệ (%)

Cộng
BN
1/4
6 100 0 0
>1/4-1/2 17 89,5 2 10,5
25
>1/2-3/4 3 60,0 2 40,0
>3/4 12 75,0 4 25,0
21
Cộng 38 82,6 8 17,4 46
+ 38/46 bệnh nhân (82,6%) có khối u di động. 92% khối u
chiếm dới 1/2 chu vi là di động, 71,4% khối u chiếm trên 1/2 chu vi di
động. Khác nhau có ý nghĩa với p < 0,05. Nh vậy, kích thớc u càng
lớn, càng ít di động.
+ Khối u chiếm trên 3/4 chu vi còn di động 75%, cố định 25%.


10
Bảng 3.3. Liên quan giữa xâm lấn với độ di động của khối u

Di động Không di động
Xâm lấn
Số BN

Tỷ lệ (%)

Số BN

Tỷ lệ (%)

So sánh (p)

Có 2 40,0 3 60,0
Không 36 87,8 5 12,2
< 0,05
Cộng 38 82,6 8 17,4
+ Tỷ lệ những khối u không di động xâm lấn tổ chức xung quanh
nhiều hơn khối u di động. Sự khác nhau có ý nghĩa so sánh, với p< 0,05.
+ Kỹ thuật thăm trực tràng bằng ngón tay đánh giá độ xâm lấn
của khối u với độ chính xác là 84,8%, độ nhạy là 60%, độ đặc hiệu 88%.
* Các xét nghiệm cận lâm sàng.
Bảng 3.4. Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh

Trớc mổ Sau mổ
Xét nghiệm
Số
BN

Tỷ lệ
(%)
Di căn

Tỷ lệ %

Di căn

Tỷ lệ %

X quang phổi

46 100 0 0 - -
SA gan 46 100 0 0 2 4,3
Nội soi TT 46 100 - - - -

* Tổn thơng giải phẫu bệnh
- Hình ảnh đại thể của khối u: 60,9% bệnh nhân có khối u đã bị
loét và hoại tử trung tâm, chỉ 39,1% là thể sùi.
- Phân loại mô bệnh: 95,7% là ung th biểu mô tuyến.
Bảng 3.5. Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và độ biệt hoá

< 6 tháng (n=27)

6 tháng (n=19)
Thời gian
Loại mô học
Số BN

T lệ (%)

Số BN

T lệ (%)

Cộng
UT biểu mô BH cao 12 44,4 12 63,1 52,2
UT biểu mô BH vừa 8 29,6 4 21,1 26,1
UT biểu mô BH kém 7 26,0 3 15,8 21,7
Cộng 27 100,0 19 100,0 100,0

Tỷ lệ BN ung th biểu mô biệt hoá kém mắc bệnh dới 6 tháng
(26%) cao hơn ở những BN mắc bệnh trên 6 tháng (15,8%). Khác
nhau không có ý nghĩa so sánh (p> 0,05).


15
Bảng 3.11. Một số yếu tố ảnh hởng đến thời gian sống thêm

Tỷ lệ (%) sống thêm
Yếu tố tiên lợng
13-24 t

25-36 t > 60 t
p
T
2
100 100 100
T
3
87,5 76,9 57,7
Xâm lấn
sâu
T
4
100 60,0 20,0

p< 0,05
BH cao 91,3 84,2 84,2
BH vừa 91,6 80,0 40,0
Loại mô

học
BH kém 90,o 44,4 11,1
p< 0,05
A 100,0 100,0 100,0

B 86,7 73,3 60,0
Giai đoạn
Dukes
C 94,1 82,4 47,1
p< 0,05
5-6 100 50,0 50,0
>6-7 92,3 82,6 56,5
Vị trí u
(cm)
>7-8 83,3 66,7 55,6

p> 0,05
1/4
100 80,0 60,0
>1/4-1/2 100 76,5 52,9
>1/2-3/4 80,0 60,0 60,0

Kích thớc
u (chu vi)
>3/4 81,2 72,7 54,5
p> 0,05
- Tỷ lệ sống thêm 5 năm (60 tháng) của các giai đoạn xâm lấn
T khác nhau có ý nghĩa so sánh (p< 0,05).
- Tỷ lệ sống thêm 5 năm của ung th biểu mô biệt hoá cao cao
hơn ung th khác. Sự khác nhau có ý nghĩa so sánh (p < 0,05).

- Tỷ lệ sống thêm 5 năm của các giai đoạn Dukes A, B, C khác
nhau có ý nghĩa so sánh.
- Tỷ lệ sống thêm 5 năm của khối u ở các vị trí và kích thớc
khác nhau không có ý nghĩa so sánh (p > 0,05).
3.3.5. Chất lợng cuộc sống
- Tự chủ hậu môn: Theo tiêu chuẩn Kirwan: độ I, II chiếm
68,2%; 29,5% bệnh nhân són phân lỏng; 2,3% bệnh nhân són thờng
xuyên. Thời gian phục hồi chức năng cơ thắt ngắn nhất 3 tháng, dài
nhất 36 tháng, trung bình là 12 tháng


14
Bảng 3.10. Liên quan giữa tái phát tại chỗ với vị trí khối u

Không tái phát Có tái phát Vị trí u
(cm)
Số BN Tỷ lệ (%)

Số BN Tỷ lệ (%)
5 - 6 6 75,0 2 25,0
> 6 - 7 20 76,9 6 23,1
> 7 - 8 8 66,6 4 33,3
Cộng 34 73,9 12 26,1
Sự khác nhau của tỷ lệ % tái phát tại chỗ ở các bệnh nhân có vị
trí khối u khác nhau không có ý nghĩa so sánh. (X
2
= 0,45, p> 0,05).
Điều trị tái phát tại chỗ
+ 5/12 bệnh nhân (41,7%) tái phát tại chỗ đợc phẫu thuật lại:
cắt tại chỗ 2 bệnh nhân; phẫu thuật Miles 2 bệnh nhân; làm hậu môn

nhân tạo 1 bệnh nhân.
+ Thời gian sống thêm trung bình sau phẫu thuật lại 13,88,7 tháng.
3.3.4. Thời gian sống thêm
+ Có 20 bệnh nhân đã chết, 26 bệnh nhân (56,5%) còn sống. Các
bệnh nhân đã chết trong ba năm đầu tiên là 14/20 bệnh nhân (70%).

Biểu đồ 3.4. Thời gian sống thêm toàn bộ













Tỷ lệ sống thêm 1 năm, 2 năm và 5 năm tính chung cho các
giai đoạn theo thứ tự lần lợt là 91,1%; 73,7%; 55,3%.



11
- Phân chia giai đoạn.
+ Giai đoạn Dukes
10,9
41,3

41,3
6,5
0
10
20
30
40
50
Dukes A Dukes B Dukes C Dukes D

Biểu đồ 3.2. Phân chia giai đoạn bệnh theo Dukes
Tỷ lệ giai đoạn Dukes A,B/C,D = 24/22 =1,09.
+ Giai đoạn TNM: 19,6% T
2
; 69,6% T
3
và 10,9% T
4
; 45,5% di
căn hạch, trong đó 21,7% di căn N
1

; 23,9% di căn N
2

; 6,5% di căn xa.
Bảng 3.6. Liên quan giữa độ xâm lấn sâu và di căn
Không di căn Có di căn Xâm
lấn sâu
Số BN Tỷ lệ(%) Số BN Tỷ lệ(%)

p
T
2
5 55,6 4 44,4
T
3
17 53,1 15 46,9
T
4
2 40,0 3 60,0

p>0,05
Cộng 24 52,2 22 47,8
3.2. Một số chi tiết kỹ thuật
3.2.1. Chống căng miệng nối
Bảng 3.7. Thủ thuật chống căng miệng nối
Thủ thuật Số BN Tỷ lệ (%)
Hạ ĐT góc lách 8 17,4
Cắt mạch sigma 30 65,2
Kết hợp cả hai 5 10,9
Không sử dụng TT nào 3 6,5
Cộng 46 100,0
93,5% sử dụng các thủ thuật chống căng miệng nối, hay dùng
nhất là cắt mạch sigma, để lại các cung nối động mạch (65,2%).
Tỷ lệ (%)

3 BN


12

3.2.2. Dẫn lu trớc xơng: Dẫn lu trớc xơng cùng ra cạnh hậu
môn 38 bệnh nhân, biến chứng rò miệng nối 10,5%; chảy máu sau
mổ 4,3%. Dẫn lu trớc xơng cùng ra thành bụng bên 8 bệnh nhân,
rò miệng nối 12,5%, không có biến chứng chảy máu sau mổ. Sự khác
nhau không có ý nghĩa so sánh, với p> 0,05.
3.3. Kết quả phẫu thuật
3.3.1. Tử vong sau mổ: Không có tử vong sau mổ.
3.3.2. Tai biến, biến chứng, cách xử trí và kết quả
Không có tai biến xảy ra trong mổ.
Bảng 3.8. Các biến chứng sau mổ: nguyên nhân, xử trí, kết quả

Biến chứng Nguyên nhân Xử trí Kết quả

Chảy máu Chảy máu khoang chậu

Rửa tại chỗ Khỏi 2/2

Khỏi 2/3

Căng miệng nối Rửa khoang chậu
Rò 1/3
áp xe khoang chậu

Rò miệng nối

Thiếu máu miệng nối
Làm HMNT
vĩnh viễn 2/2
HMNT
Hẹp hậu môn

Vòng sẹo da hậu môn Nong hậu môn Khỏi
+ Biến chứng sau mổ gồm chảy máu khoang chậu qua dẫn lu
2 BN (4,3%); rò miệng nối 5 BN (10,9%), trong đó rò do căng miệng
nối 3 BN, do áp xe khoang chậu 1 BN, thiếu máu miệng nối 1 BN;
hẹp hậu môn do vòng sẹo da 3 BN (6,5%).
+ 3 BN rò miệng nối do căng miệng nối đợc điều trị bảo tồn
khỏi 2 BN, bệnh nhân còn lại trở thành rò mãn tính nhng không
đồng ý phẫu thuật lại. 2 BN rò lớn buộc phải mổ lại làm hậu môn
nhân tạo vĩnh viễn. Các biến chứng chảy máu ở mức độ nhẹ, chỉ cần
bơm rửa tại chỗ là khỏi; hẹp hậu môn sau mổ chỉ cần nong hậu môn
bằng tay, kết hợp với mỏ vịt, không phải phẫu thuật lại.






13
3.3.3. Di căn và tái phát tại chỗ
+ Tỷ lệ di căn và tái phát tại chỗ 43,5%, trong đó di căn xa 17,4%,
tái phát tại chỗ 26,1%.
+ Tái phát tại chỗ gặp nhiều nhất trong 12 tháng sau mổ (17,4%).
Tái phát thành bên gặp nhiều nhất (58,3%).

11.1
25,0
60,0
0
10

20
30
40
50
60
70
T2 T3 T4
Biểu đồ 3.3. Liên quan giữa tái phát tại chỗ với độ xâm lấn
+ Tái phát tại chỗ của T
4
: 60%, T
3
: 34%, T
2
:14%. U càng xâm lấn
sâu, tỷ lệ tái phát tại chỗ càng cao. Sự khác nhau có ý nghĩa (p< 0,05).
Bảng 3.9. Liên quan giữa tái phát tại chỗ với loại mô học

Không tái phát Có tái phát
Loại mô học
Số BN Tỷ lệ (%)

Số BN Tỷ lệ (%)

UTBM BH cao 23 95,8 1 4,2
UTBM BH vừa 5 41,7 7 58,3
UTBM BH kém 6 60,0 4 40,0
Cộng 34 73,9 12 26,1
Tỷ lệ tái phát tại chỗ của ung th biểu mô tuyến biệt hoá cao
4,2%, thấp hơn các loại ung th khác (biệt hoá vừa: 58,3%; biệt hoá

kém: 40,0% Sự khác nhau có ý nghĩa so sánh với p< 0,05.

Tỷ lệ (%)