Báo cáo y học: "PHẪU THUẬT LẤY PHẦN GIỮA XƯƠNG HÀM PHỐI HỢP VỚI NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ PAPILLOMA ĐẢO NGƯỢC MŨI XOANG VÀ VAI TRÒ CỦA KIỂM SOÁT NỘI SOI TRONG MỔ" docx

PHU THUT LY PHN GIA XNG HM PHI HP
VI NI SOI TRONG IU TR PAPILLOMA O NGC
MI XOANG V VAI TRề CA KIM SOT NI SOI TRONG M

Võ Thanh Quang*
TểM TT
38 bnh nhõn (BN) c chn oỏn papilloma o ngc mi xoang (giai on III v IV theo
Krouse) v phu thut bng phng phỏp ct phn gia xng hm kt hp vi ni soi, theo dừi
sau m t 3 - 36 thỏng ti Khoa Mi Xoang, Bnh vin Tai Mi Hng TW.
Kt qu: ỏnh giỏ s lan trn ca khi papilloma trong cỏc xoang, CT-scan cú nhy cao
nhng c hiu khụng cao (75 - 90%), nht l i vi cỏc xoang nm sõu (sng sau, bm,
trỏn). Ng
c li, kim soỏt bng ni soi sau m cú c hiu v chớnh xỏc cao hn.
Phu thut ly phn gia xng hm kt hp kim soỏt bng ni soi trong m i vi u lan rng
(giai on III v IV theo Krouse), ỏnh giỏ s lan trn ca khi u chớnh xỏc hn v cho kt qu tt
sau m, t l sút bnh tớch thp (10,5%).
* T? khoỏ: Papiloma o ngc mi xoang; Phu thut n soi; Xng hm.

Medical maxillectomy associated with preoperative
endoscopic control in treatmentof nasosinusal inverted
papilloma and the role of endoscopic control in operation

Summary
38 patients with nasosinusal inverted papilloma grade III and IV according to Krouse classification
were undergone medial maxillectomy with peroperative endoscopic control in Rhinology Department
of National ENT Hospital. The follow-up time was 3 to 36 months.
Result: CS-scan has high sensitivity and medial specificity in evaluating the extention of
papilloma into sinuses. Medial maxillectomy in combination with peroperative endoscopic control for
advanced nasosinusal papilloma (grade III and IV according to Krouse classification) had good
assessment of tumor extention, good postoperative result and low recurrency rate (10.5%).
* Key words: Nasosinusal inverted papilloma; Endoscopic surgery; Maxilloma

.

* Bệnh viện Tai Mũi Họng TW
Phn bin khoa hc: PGS. TS. Lờ Trung Hi
Đặt vấn đề
Papilloma o ngc l mt khi u lnh tớnh xut phỏt t thnh bờn hc mi v vựng
ngỏch mi gia, do Ward v Michel de Cologne mụ t ln u tiờn trờn tp chớ The Lancet
vo nm 1854. V mụ bnh hc, khi u gm nhng nhỳ biu mụ phỏt trin ngc vo
trong lp m. Khi u ny cú th mang tớnh xõm ln, lan vo cỏc xoang cnh mi hoc cỏc
cu trỳc quan trng khỏc nh hc mt, nn s c im ca papilloma l cú kh nng tỏi
phỏt cao v cú th tr thnh ỏc tớnh [3] (ỏc tớnh húa).
iu tr papilloma o ngc cn bn l ngoi khoa, mc ớch ly b ton b khi u
lm gim thiu tỏi phỏt.
Phu thut ct phn gia xng hm kt hp vi ni soi trong iu tr papilloma o
ngc mi xoang c Kamel R. s dng ln u tiờn vo nm 1995. n 1998, Edgar
Lueg v CS ó so sỏnh hiu qu iu tr ca 2 phng phỏp ph
u thut: m cnh mi v
nội soi cắt phần giữa xương hàm trong điều trị bệnh lý này, đặc biệt đã khẳng định kết quả
hơn hẳn của phương pháp cắt phần giữa xương hàm kết hợp với nội soi, nhất là với
trường hợp khối u đã lan rộng vào các xoang, thuộc giai đoạn III hoặc IV (theo Krouse).
Nghiên cứu được tiến hành nhằm mục tiêu:
- So sánh khả năng đánh giá mức
độ lan rộng của bệnh tích papilloma thông qua hình
ảnh CT-scan trước mổ và kiểm tra qua nội soi trong mổ.
- Đánh giá vai trò của phẫu thuật cắt phần giữa xương hàm kết hợp với nội soi trong
điều trị các trường hợp papilloma đảo ngược mũi xoang lan rộng (giai đoạn III và IV cheo
Krouse).

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.

38 BN được chẩn đoán papilloma đảo ngược mũi xoang (giai đoạn III và IV theo
Krouse) và phẫu thuật bằng phương pháp cắt phần giữa xương hàm kết hợp với nội soi,
theo dõi sau mổ từ 3 - 36 tháng tại Khoa Mũi Xoang, Bệnh viện Tai Mũi Họng TW từ 2002
đến 6 - 2009. Các BN đều được:
- Khám lâm sàng, nội soi trước mổ nghi ngờ là papilloma mũi xoang lan rộng.
- Chụp CTscan mũi xoang tr
ước mổ đánh giá mức độ lan tràn của khối u.
- Chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học trước mổ.
- Phân chia giai đoạn theo Krouse (giai đoạn III hoặc IV).
- Chỉ định mổ bằng phương pháp cắt phần giữa xương hàm kết hợp với nội soi.
- Phẫu thuật mũi xoang, lấy hết bệnh tích u.
- Tái chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học khối u sau mổ.
- Theo dõi lâm sàng, nộ
i soi để đánh giá kết quả và mức độ tái phát.
2. Phương pháp nghiên cứu.
- Nghiên cứu mô tả từng ca có can thiệp.
- BN được chẩn đoán và xếp giai đoạn bệnh theo Krouse,
- Đánh giá mức độ dày niêm mạc hoặc lan tràn bệnh tích trong các xoang theo bảng
cho điểm sau: niêm mạc bình thường 0 điểm, dày niêm mạc < 30%: 1 điểm, dày niêm mạc
từ 30 - 60%: 2 điểm, từ 60 - 90%: 3 điểm, mờ toàn bộ xoang: 4 điểm.
- Đ
ánh giá mức độ lan tràn thực tế của bệnh tích papilloma trong mổ thông qua nội soi
và ghi chép lại.
- Tiến hành phẫu thuật với gây mê nội khí quản, có tiêm thấm bổ sung lidocaine 1% +
epinephrine 1%
o.
- Theo dõi lâm sàng, nội soi để đánh giá kết quả và mức độ tái phát cũng như khả năng
ác tính hóa.
- Thời gian và tần suất theo dõi:
+ 6 tháng đầu sau mổ: 1 lần/tháng.

+ 6 tháng tiếp theo: 1 lần/3 tháng.
+ Các năm tiếp theo: 2 - 3 lần/năm.
- Trường hợp có tái phát:
+ Lấy bỏ tổ chức papilloma qua nội soi gây tê tại phòng khám.
+ Kiểm tra bằng xét nghiệm mô bệnh học.
+ Tiến hành theo dõi như với 6 tháng đầu sau mổ.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
1. Tuổi và giới.
Tuổi 48 - 73, trung bình 56 tuổi. Nam: 28 BN (73,6%); nữ: 10 BN (26,4%).
Tỷ lệ BN theo tuổi và giới tương tự như số liệu của nhiều tác giả, nhìn chung nam gấp 2
lần nữ, tuổi trung bình khoảng ≤ 50 tuổi.
2. Phân chia giai đoạn (theo Krouse).
Giai đoạn III: 29 BN (76,32%); giai đoạn IV: 9 BN (23,68%).
Về phân giai đoạn, theo Krouse có thể chia sự phát triển của papilloma đảo ngược mũi
xoang thành 4 giai đoạ
n:
Giai đoạn I: khối papilloma chỉ phát triển ở 1 vị trí giải phẫu duy nhất trong hốc mũi
(vách ngăn, lưng cuốn dưới ).
Giai đoạn II: khối papilloma lan đến 2 vị trí giải phẫu trong hốc mũi (vách ngăn-sàn hốc
mũi).
Giai đoạn III: khối papilloma phát triển, lan vào các xoang cạnh mũi.
Giai đoạn IV: khối papilloma phát triển vượt ra ngoài hốc mũi xoang và xâm lấn vào các
vị trí, cấu trúc xung quanh (hốc mắt, vòm mũ
i họng, màng não hoặc tổ chức mềm của mũi,
mặt).
Tất cả BN trong nghiên cứu này đều thuộc giai đoạn III và IV, trong đó phần lớn là khối
u ở giai đoạn III (khối u phát triển lan vào các xoang cạnh mũi), BN thuộc giai đoạn I và II
được phẫu thuật theo phương pháp nội soi đơn thuần và không nằm trong diện nghiên
cứu.

3. Vị trí khối u trong các xoang trên phim chụp cắt lớp vi tính.
Xoang hàm: 38 BN (100%); xoang sàng trước: 35 BN (92,11%); xoang sàng sau: 32 BN
(84,21%).
Chúng tôi không đư
a vào nghiên cứu này những phần khối u phát triển trong hốc mũi
như ở phức hợp lỗ-ngách, lưng cuốn giữa, vách ngăn hoặc lan rộng trong toàn bộ hốc mũi.
Cả 38 BN đều có u lan vào xoang hàm, u trong xoang sàng trước chiếm 92%, sàng sau
chiếm 84%, chỉ có 18% ở xoang bướm và 10% u trong xoang trán. Tuy nhiên, đây mới chỉ
là đánh giá gián tiếp thông qua chẩn đoán hình ảnh, việc xác định chính xác sự lan rộng
thực sự của u phải thông qua khám nội soi các xoang trong mổ.
Theo y v
ăn [3], khối papilloma mũi xoang thường xuất phát từ vùng phức hợp lỗ ngách.
Phần lớn rất khó đánh giá vị trí xuất phát ban đầu của papilloma khi khám nội soi vì BN
thường đến muộn, khối u đã lan rộng ra hốc mũi, vào các xoang. Tuy nhiên, trong quá trình
phẫu thuật, có thể đánh giá sơ bộ được vị trí này, chủ yếu là xuất phát từ ngách giữa và
mặt ngoài cuốn giữa. 12% BN được xác định vị trí xuất phát khối u từ xoang hàm, như
ng
rất khó khẳng định là từ xoang lan ra hốc mũi hay ngược lại [5]. Việc xác định vị trí này vô
cùng quan trọng đối với cải thiện kết quả phẫu thuật, vì phần lớn bệnh tích còn sót lại sau
mổ đều nằm ở vùng xuất phát của khối u. Đây cũng chính là nguy cơ tái phát khối u nhú
sau này. Tuy nhiên, 1/4 số BN không thể xác định được vị trí xuất phát của khối u, đặc biệt
khi người bệnh đế
n bệnh viện quá muộn. Theo B. Bailey [1], những khối u xuất phát từ
vách ngăn mũi thường là u nhú thường, còn u xuất phát từ vách mũi xoang thường là u
nhú đảo ngược. Cũng theo Bailey, những khối u nhú từ vách ngăn có tỷ lệ ác tính khoảng
15%, còn với u nhú vách ngăn không có ác tính hóa.
4. Phẫu thuật.
Tất cả BN đều được mổ theo phương pháp lấy bỏ phần giữa xương hàm [5]. Tiến hành
phẫu thuật với gây mê nội khí quản, có tiêm thấm bổ sung lidocaine 1% + epinephrine
1%o. Lấy bỏ cuốn mũi giữa toàn phần, sau đó lấy phần giữa xương hàm qua mỏm hàm

cuốn dưới, tạo một đường mở xoang hàm rộng rãi, tiếp theo là mở xoang sàng trước và
sau, mở xoang bướm qua ngách bướm-sàng hoặc mở xoang trán tùy theo mức độ lan tràn
của bệnh tích. Việc lấy bỏ bệnh tích được thực hiện qua quan sát bằng ống nội soi 0 độ,
30 độ và 70 độ. Không có BN nào bị biến chứng nặng, 6 trường hợp chảy máu nhiều (ước
lượng > 1500 ml) phải truyền máu. Thời gian phẫu thuật trung bình 2 giờ 30 phút.
5. So sánh khả năng đánh giá tình trạng bệnh tích trước mổ trên CT-scan và trong
mổ qua nội soi.
Bảng 1 : Mức độ bệnh tích xoang trên phim chụp cắt lớp vi tính và t
ỷ lệ phát hiện qua nội
soi.

Møc ®é bÖnh tÝch trªn CT-scan
Xoang
CT-scan (+)
n (%)
Néi soi
(+)
n (%)
4 n (%) 3 n (%) 2 n (%) 1 n (%) 0 n (%)
Hµm 38 (100) 36 (95) 26 (68) 5 (13) 4 (11) 3 (8) 0 (0)
Sµng tr−íc 35 (92) 28 (74) 23 (61) 6 (16) 4 (11) 2 (5) 3 (8)
Sµng sau 32 (84) 25 (66) 15 (39) 8 (20) 3 (8) 2 (5) 6 (16)
B−ím 7 (18) 2 (5) 4 (11) 2 (5) 0 (0) 1 (2,5) 31 (81)
Tr¸n 4 (11) 1 (2,5) 0 (0) 1 (2,5) 2 (5) 1 (2,5) 34 (90)
Trên phim chỉ biểu hiện bằng hình ảnh dày niêm mạc với mức độ khác nhau hoặc hình
ảnh mờ đều trong xoang, đôi khi rất khó xác định đó có phải chắc chắn là bệnh tích
papilloma hay không.
Cả 38 BN đều có hình ảnh bệnh tích trong xoang hàm, trong đó mờ toàn bộ (độ 4) là
68%, độ 3 là 13%, độ 2 và độ 1: 11% và 8%. 36 BN (95%) nội soi trong mổ phát hiện thấy có
bệnh tích tương ứng trong xoang hàm. Các trường hợp khác, tuy hình ảnh mờ trong xoang

nhưng thực ra bệnh tích chỉ là ứ
đọng dịch tiết nhày đặc, qua nội soi trong mổ không phát
hiện có bệnh tích papilloma Đối với các xoang khác, tỷ lệ nghi ngờ bệnh tích trên phim cắt
lớp vi tính và thực tế bệnh tích u được phát hiện qua nội soi cũng có sai biệt đáng kể, đặc
biệt với các xoang trán và xoang bướm. Trong số 7 trường hợp nghi ngờ có papillomaa
xoang bướm, chỉ có 2 trường hợp thực sự có bệnh tích u, còn đối với xoang trán, tỷ lệ này
là 1/4. Các trường hợp khác chỉ
là viêm dày niêm mạc hoặc ứ đọng dịch nhày đặc trong
xoang.
Chẩn đoán hình ảnh, chụp cắt lớp vi tính đóng vai trò rất quan trọng trong việc đánh giá
đối với papilloma mũi xoang đảo ngược. Nó giúp bác sỹ xác định mức độ lan tràn của bệnh
tích u, tiêu xương, hủy xương hoặc sự xâm lấn của khối papilloma vào các cơ quan lân
cận như nền sọ hay hốc mắt. Khi có những tổn thương loại này (tiêu xương, xâm l
ấn ) trên
phim cắt lớp vi tính, có thể nghi ngờ khả năng ác tính hóa kèm theo. Tuy nhiên, kết quả của
chúng tôi cho thấy phim cắt lớp vi tính có thể làm cho bác sỹ nhầm lẫn trong việc đánh giá
sự lan tràn của khối u trong xoang. Phần lớn phim cắt lớp đều cho kết quả về sự lan trán
này nhiều hơn so với đánh giá trực tiếp qua nội soi trong mổ, đặc biệt là với xoang ở sâu
như xoang trán, sàng sau và xoang bướm. Các dấu hiệu, hình ảnh dày niêm m
ạc, dày màng
xương hoặc mờ đều trên phim có thể đơn giản chỉ là viêm nề niêm mạc, polýp viêm, hoặc
dịch nhày bị ứ đọng trong xoang khi kiểm tra dưới nội soi trong mổ mà thôi. Một trong những
khó khăn khi đánh giá khối papilloma trên phim cắt lớp là do khó phân biệt giữa papilloma và
polýp nhày trong xoang hình thành, do khối u làm bịt tắc các lỗ thông xoang. Ngay cả trên
phim chụp cộng hưởng từ cũng không có giá trị nhiều trong việc phân biệt giữa khối u
(papilloma) và viêm xoang (Stankiewicz và Giris [4]).
6. Kết quả ph
ẫu thuật.
Phần lớn các trường hợp lấy sạch được tổ chức u, quan sát kiểm tra qua nội soi trong
mổ tốt toàn bộ hốc mũi và các xoang, đặc biệt các xoang ở sâu như xoang sàng sau, xoang

bướm hay vùng đáy xoang hàm (34 BN = 89,5%), 4 trường hợp (10,5%) chúng tôi đánh giá
còn sót bệnh tích trong mổ, khi khám lại tuần đầu sau mổ, phát hiện qua nội soi còn tổ chức
u chưa được lấy hết. 16 BN (42,1%) trong quá trình theo dõi, phát hiện có papilloma tái phát,
tiến hành lấy bỏ tổ chức u dướ
i nội soi và gây tê tại chỗ ngay tại phòng khám, trong đó có
những BN phải lấy u tái phát nhiều lần. Chúng tôi gọi đó là những can thiệp bổ sung sau mổ,
đây là động tác rất cần thiết và đóng vai trò quan trọng trong phẫu thuật nội soi nói chung và
đặc biệt trong papilloma mũi xoang nói riêng. Theo dõi từ 3 - 36 tháng, tất cả BN đều không
còn tái phát, không có trường hợp nào nghi ngờ ác tính hóa. Tuy nhiên, thời gian theo dõi còn
ngắn nên chưa có ý nghĩa lâu dài. Một số ít (3 BN) sau này được khám lại vào thời điểm 4 - 5
năm sau m
ổ cũng không thấy có tái phát.

KÕt luËn
Khả năng đánh giá mức độ lan tràn của khối papiloma đảo ngược mũi xoang trong các
xoang trên phim chụp cắt lớp vi tính có độ nhạy cao (100%) nhưng thường ít chính xác hơn
(độ đặc hiệu 75 - 90% tùy theo từng vị trí xoang) so với kiểm soát nội soi trong mổ.
Phẫu thuật lấy phần giữa xương hàm kết hợp với kiểm soát bằng nội soi trong mổ đối với
trường hợp u lan r
ộng (giai đoạn III và IV theo Krouse) tạo điều kiện cho việc đánh giá sự
lan tràn của khối u chính xác hơn và cho kết quả tốt sau mổ, tỷ lệ sót bệnh tích thấp
(10,5%).

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bailey J. Byron. Head Neck Surgery-Otolaryngology. J.B. Lippincott Company, Philadelphia. Vol
1, pp.356-357.
2. Miller R.H., Sturgis E.M, Sutton C.Z .Neoplasms of the nose and paranasal sinuses.
Otorhinolaryngology - Head & Neck Surgery. 15 th edition. Ballenger JJ., Snow J.B, Williams &
Wilkins. 1996.
3. Moreau L. Les papillomes inversés naso-sinusiens: à propos de 38 observations. These pour le

doctorat en Medecine-Lille. 1990.
4. Stankiewicz J.A, Girgis S.J. Endoscopic treatment of nasal and paranasal sinus inverted
papilloma. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1993, 109, p.988.
5. Sukenik M.A., Casiano R. Endoscopic medial maxillectomy for inverted papillomas of the
paranasal sinuses: Value of the intraoperative endoscopic examination. Laryngoscopie. 2002, 110,
Jan, pp.39-42.