Báo cáo y học: "PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH DO SẸO CŨ" ppt

PHU THUT IU TR NG KINH DO SO C


Phm T*
TóM TắT
Tỏc gi trỡnh by 3 trng hp ng kinh (K) c iu tr thnh cụng bng phu thut.
K thut EEC v cng hng t ht nhõn c s dng xỏc nh thng tn. Ly b vựng gõy
K vi s tr giỳp ca laser CO
2
v kớnh hin vi vi phu thut.
Kt qu: BN ht K sau 4 nm theo dừi sau m. Tỏc gi bn lun v ch nh, k thut v kt qu
phu thut.
* T khoỏ: ng kinh; iu tr phu thut.

Surgical treatment of epilepsy
(3 cases reported)

Summary
Author presented 3 cases underwent surgical treatment of epilepsy. The open technique was
used and epileptogenic zone, which were confirmed by EEG and MRI have been removed.
The seizures disappeared after operation with the follow-up of 4 years.
Indication, technique and results were discussed.
* Key words: Epilepsy; Surgical treatment.


đặT VấN đề
ng kinh l mt trong nhng bnh thn kinh hay gp nht, chim 0,5 - 0,8% (Bỡnh
nh vi 1,5 triu dõn, c tớnh cú khong 7.500 ngi mc bnh) nh hng nng n
n cuc sng bnh nhõn (BN) cng nh trong ton xó hi.
Vic iu tr bng phu thut bnh lý ng kinh (K) cú t lõu. n nay, nh vo nhng
tin b k thut trong chn oỏn, chuyờn ngnh dc, chuyờn ngnh

th
n kinh, phu thut thn kinh, di truyn phõn t, s can thip phu thut ch cũn ch nh
trong mt s th lõm sng.
Trờn th gii ó cú nhiu cụng trỡnh cụng b nghiờn cu v iu tr K bng phu thut.
T thỏng 5 - 2002, chỳng tụi trin khai ng dng phu thut trong K, ó phu thut cho 3
trng hp, thi gian theo dừi 3 - 5 thỏng. Nhõn 3 trng hp ny, chỳng tụi im li m
t
s hin trng v iu tr ngoi khoa trong bnh lý K.

* Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định
Phản biện khoa học: GS. TS. Vũ Hoàng Liên
TƯ LIỆU LÂM SÀNG
Bệnh án 1:
N.Q.L, 15 tuổi (KomTum). Vào viện: 17 - 05 - 2002. Không có tiền sử bệnh lý đặc biệt.
Lý do vào viện: co giật nửa người bên phải.
Bệnh sử: khởi bệnh cách nhập viện 05 năm với những cơn co giật toàn bộ nửa người
bên phải kèm yếu nhẹ nửa người bên phải và đau đầu thoáng qua sau cơn, bệnh ngày càng
tăng, mặc dù dùng thuốc chống ĐK như: phenobarbital, depakin sau cơn. BN yế
u nửa người
bên phải, tay nhiều hơn chân, ngoài cơn không có biểu hiện bệnh lý gì.
* Cận lâm sàng:
-CT-scan sọ não có các nốt vôi hóa nhỏ, hình ảnh giảm đậm độ vùng đỉnh.
- Điện não đồ hàng ngày cho thấy có biểu hiện sóng alpha ưu thế vùng chẩm, sóng theta
và delta điện thế 90 - 140 microvolt khu trú vỏ não bán cầu não trái.
- Mạch não đồ không thấy hình ảnh bệnh lý. BN được chẩn đoán: ĐK do sẹo cũ, phẫu
thuật cắt bỏ
sẹo cũ vào ngày 30 - 05 - 2002, truyền 400 ml máu đồng nhóm, thời gian mổ
360 phút, sử dụng tia laser CO
2
20W chế độ phát tia sung và liên tục. Hậu phẫu ổn định,

không dùng thuốc chống ĐK. BN ra viện ngày 13 -06 -2002. BN không lên cơn ĐK tái phát
sau 5 tháng theo dõi.
Bệnh án 2:
N.V.P, 13 tuổi ở Gia Lai. Ngày vào viện: 17 - 05 - 2002.
Lý do vào viện: co giật và đau đầu.
Tiền sử: không có tiền sử bệnh lý đặc biệt.
Bệnh sử: khởi bệnh cách nhập viện 2 năm với co giật toàn thân từng cơn. Sau cơn tỉnh
táo hoàn toàn. Lúc đầu, 2 - 3 tháng xuất hiện 1 cơn, cách nhậ
p viện 3 tháng, 1 - 2 tuần lên 1
cơn, kéo dài khoảng 2 phút, sau cơn đau đầu kéo dài, mắt nhìn mờ, mặc dù đã dùng thuốc
chống ĐK.
* Cận lâm sàng:
- Điện não đồ: sóng alpha, beta, rối loạn nhịp hoàn toàn, mất ổn định, nhiều sóng theta,
delta lan tỏa hai bán cầu, điện thế chung thấp vùng chẩm trái. Rải rác vài gai nhọn, sóng
nhọn không đồng thì.
- Cộng hưởng từ: nang sừng chẩm não thất bên trái.
Chẩn đoán: ĐK do sẹo c
ũ thùy chẩm, phẫu thuật ngày 11 - 09 - 2002, cắt bỏ sẹo cũ bằng
laser, có kết hợp kính hiển vi phẫu thuật, số lượng máu truyền 250 ml.
Sau phẫu thuật: BN không dùng thuốc chống ĐK, nằm viện 19 ngày, BN ra viện trong
tình trạng sức khỏe tốt, không lên cơn ĐK, vết mổ khô, ổn định, không đau đầu.
Tái khám định kỳ sau 1 tháng, qua 2 tháng theo dõi, BN trong tình trạng sức khỏe tốt,
không dùng thốc chống ĐK, không có cơn ĐK tái phát.
Bệnh án 3:
N.X, 34 tuổi (Đà Nẵng). Ngày vào viện: 24 - 7 - 2002. Lý do vào viện: co giật.
Tiền sử: BN có tiền sử chấn thương sọ não năm 1995, sau tai nạn lên cơn co giật 10 - 15
phút tay chân phải, sau cơn tỉnh táo hoàn toàn. Lúc đầu, 2 - 3 tháng xuất hiện 1 cơn, về sau
co giật xuất hiện ngày càng dày lên, 1 - 2 tuần lên 1 cơn, BN đang dùng thuốc ĐK liên tục.
* Cận lâm sàng:
- Điện não đồ hàng ngày: sóng alpha, beta kém ổn định, điện thế thấp, sóng delta xen lẫn

sóng nh
ọn rải rác, xuất hiện ở các đạo trình, hoạt động alpha giảm nhẹ, berger (+).
-CT-scan sọ não: vùng giảm tỷ trọng thái dương trái, không bắt thuốc cản quang sau tiêm
thuốc, hệ thống não thất chưa di lệch, chưa thấy tổn thương xương và mô mềm.
Cộng hưởng từ: hình ảnh giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2 vùng cực thái
dương.
Chẩn đoán: ĐK do sẹo cũ sau chấn thương sọ não và được phẫu thuật ngày 31 - 07 -
2002, mổ cắt bỏ sẹo cũ dưới kính hiển vi vi phẫu, thời gian mổ 500 phút, truyền máu trong
mổ 350 ml. Hậu phẫu ổn định, BN ra viện ngày 14 - 08 - 2002 trong tình trạng sức khỏe ổn
định, không lên cơn ĐK. Tái khám sau 1 tháng, BN không có cơn co giật và không dùng
thuố
c ĐK.

BÀN LUẬN
Hiện nay nhờ tiến bộ trong y học về kỹ thuật chẩn đoán cũng như thăm dò hình thái (CT-
scan sọ não, MRI…),
chức năng (PET, SPECT…) cũng như tiến bộ về sinh hóa, di truyền
phân tử, việc hiểu biết về cơ chế sinh hóa, bệnh sinh cũng như thương tổn não trong ĐK đã
có nhiều tiến bộ vượt bậc, việc điều trị phẫu thuật chỉ khu trú và một số thể lâm sàng của
bệnh ĐK không thể kiểm soát được bằng điều trị nội khoa. (Rougiẻ
. 1986, Greenberg MS
1997) [3, 5]. Việc điều trị nhằm mục đích:
- Loại bỏ ĐK hoặc cải thiện chất lượng sống, giúp BN tái hòa nhập tốt hơn với xã hội,
bao gồm các kỹ thuật: cắt bỏ thương tổn gây ĐK, kỹ thuật này phải đảm bảo xác định được
thương tổn, khu trú và bị loại bỏ, không gây di chứng chức năng trên lâm sàng như rối loạn
ngôn ngữ
, liệt vận động…
Trong trường hợp vùng thương tổn gây ĐK nằm ở vùng võ não có nhiều chức năng quan
trọng, dùng kỹ thuật cắt dưới lớp thần kinh đệm (trans-sections sous-piales), tuy nhiên kết
quả của kỹ thuật này chưa được nghiên cứu trên lâm sàng một cách đầy đủ (Dougier) [5].

- Các kỹ thuật nhằm làm giảm biểu hiện ĐK trên lâm sàng: nguyên lý dựa vào hạn chế
lan rộng quá mức cơn ĐK bằng cách c
ắt bỏ các đường lan rộng của chúng: cắt thể trai
bán phần hoặc toàn phần (calloectomie partielles ou totale), được chØ định chủ yếu trong
các thể ĐK toàn thể, nguồn gốc trán hai bên hoặc vô căn hoặc hội chứng Lennox-Gastaut.
- Trong 3 BN đã phẫu thuật, chúng tội sử dụng kỹ thuật cắt bỏ thương tổn (xác định
được chủ yếu bằng điện não đồ, CT-scan sọ não và cộng hưởng từ), trong
đó 2 BN cắt bỏ
thương tổn bằng laser CO
2
công suất cao (kỹ thuật này chưa thấy công bố trong y văn thế
giới) [1, 2, 3, 4, 5, 6].
Hiện nay, tại các trung tâm phẫu thuật ĐK trên thế giới, việc khảo sát trước mổ bao gồm:
- Thăm khám lâm sàng thần kinh nhằm phát hiện các thương tổn thực thể, chú ý đến khả
năng tổn thương thêm trên lâm sàng khi mổ, đặc biệt đối với vấn đề trí nhớ trong ĐK thùy
thái dương (thường chỉ cắt bỏ
vùng hipocame, khi bên vùng đối diện có chức năng bình
thường).
- Tiến hành test VADA trước mổ (tiêm barbituric tác dụng nhanh vào động mạch cảnh
dẫn đến ức chế toàn bộ nửa bán cầu nhằm phát hiện bán cầu ưu thế).
- Do điện não đồ-video với nhiều kỹ thuật làm tăng độ chính xác.
- Cộng hưởng từ hạt nhân não.
- Đo lưu huyết đồ và chuyển hóa não.
Chụp cắt phát xạ positon (positon emission tomography - PET).
Chụp c
ắt phát xạ photo đơn (single photon emission tomography - SPECT).
Điện não đồ từ thính (magnetoence- phalography - MEG), hiện còn đang nghiên cứu
đánh giá.
- Đo điện não đồ và kỹ thuật xâm nhập bằng cách cắm điện cực vào nhu mô hoặc võ não
để đo hoạt động điện não.

Trong điều kiện của Việt Nam, chúng tôi đã thực hiện các kỹ thuật thăm dò trước mổ bao
gồm:
- Đo điện não qua da hàng ngày.
- CT-scanner não trước và sau tiêm thuốc cản quang.
- Mạch não đồ.
- Cộng hưởng từ hạt nhân não (MRI).
Tuy nhiên, chúng tôi chưa khảo sát được hết hình thái và chức năng như ở các trung tâm
lớn trên thế giới, vì vậy, chúng tôi chỉ phẫu thuật cho những trường hợp thật điển hình trên
lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy thương tổn giống nhau. Do số lượng BN
chúng tôi ít hơn so với các trung tâm lớn trên thế giới, nhưng là cơ sở duy nhất
ứng dụng kỹ
thuật ngoại khoa vào điều trị ĐK, là cơ sơ đầu tiên trên thế giới sử dụng laser CO
2
công suất
cao vào phẫu thuật ĐK do sẹo cũ.

KÕt luËn
Mặc dù có chỉ định hạn hẹp trong điều trị ĐK, nhưng phẫu thuật giữ một vị trí quan trọng
không thể thiếu. Trong điều kiện Việt Nam, chúng tôi đã bắt đầu triển khai thành công phẫu
thuật điều trị ĐK với kết quả đáng khích lệ.

TÀI LIÖU THAM KH¶O
1. Hồ Hữu Lương. Động kinh. Nhà xuất bản Y học. Hà Nội. 2000, tr.336.
2. Thomas. P.Gention P. Bệnh ĐK (Nguyễn Vy Hương dịch). Nhà xuất bản Y học. Hà Nội. 2000,
tr.254.
3. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. Greenberg Graphics. Inc 1997, pp.661-689.
4. Jinnai D and Mukana. Surgery for epilepsy. M.in Krayenbuhi H et al. Ed. progress in Neurological
Surgery. 1973, Vol l5, pp.226-296.
5. Rougier A. Chiurgie de I’epilepsie. Dans Decq P, Keravel Y. Neurochirurgie. AUPEL. 1995,
pp.672-678.

6. Spencer D.D. and Ojemann G.A. Overview of theurapeutic procedures in Engel J.Jr. Surgical
treatment of the epilepsies. 2
nd
Edition. Raven Press, New York. 1993, pp.455-472.