Báo cáo y học: "PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TUYẾN ỨC ĐIỀU TRỊ BỆNH NHỢC CƠ" docx

PHU THUT NI SOI CT TUYN C
IU TR BNH NHC C

Phạm Vinh Quang*
TểM TT
Kt qu phu thut ni soi (PTNS) ct tuyn c iu tr bnh nhc c cho 40 bnh nhõn (BN) ti
Khoa Phu thut lng ngc, Bnh vin 103 t 9 - 2008 n 9 - 2009 cho thy:
PTNS ct tuyn c l mt phu thut an ton. Khụng cú t vong phu thut, tn thng thnh
ngc ớt, ớt au, thi gian chm súc hu phu v iu tr sau m ngn, m b
o thm m.
* T khoỏ: Bnh nhc c; Ct tuyn c
.

thoracoscopic surgery in the treatment of myasthenia
gravis by thymectomy
Summary
Application of thoracoscopic surgery in diagnosis and thymectomy for myasthenia gravis in 40
patients from 9- 2008 to 9-2009. The results showed that: safety, effection, short time of hospitalization,
low pain, high cosmetic aspect, low infection rate and better respiration function.
* Key words: Myasthenia gravis; Thymectomy
.

Đặt vấn đề


Bnh nhc c (myasthenia gravis) l mt bnh t min mc phi do c th ngi
bnh cú t khỏng th chng li th th vi acetylcholin mng sau cỏc khp thn kinh -
c, lm cho c mt trng lc, khụng co
c v gõy ra tỡnh trng nhc c.
Nhc c l mt bnh nng, ngi bnh cú th b tn ph do tỡnh trng nh
c c ton

thõn v cú th t vong do cỏc cn nhc c hụ hp kch phỏt. Do bnh hay gp la tui
lao ng (t 20 - 40) nờn vic nghiờn cu v cn bnh ny cú mt ý ngha xó hi rt ln.
Nghiờn cu ca nhiu tỏc gi trong v ngoi n
c ó khng nh: phu thut ct b
tuyn c l ph
ng phỏp iu tr cú hiu qu.
Cho ti nay ó cú nhiu ph
ng phỏp ct b tuyn c: qua ng c, ng m dc
gia xng c, ng c - x
ng c, m ngc qua khoang mng phi, PTNS ct tuyn
c ng ngc hoc phu thut ct tuyn c qua ng c cú video tr giỳp.
PTNS ct tuyn c (
ng ngc hoc ng c cú video tr giỳp) c cỏc tỏc gi
trờn th gii ỏnh giỏ cú nhiu u im hn so vi phu thut m.
Xut phỏt t nhng yờu cu thc tin núi trờn, chỳng tụi tin hnh nghiờn cu ti
ny nhm mc tiờu: ỏnh giỏ kt qu ng dng v nghiờn cu xõy dng quy trỡnh PTNS
ct tuyn c iu tr bnh nh
c c.

* Bệnh viện 103
Phản biện khoa học: GS. TS. Phạm Gia khánh
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.
40 BN có chẩn đoán nh
ược cơ trước mổ được chỉ định phẫu thuật cắt tuyến ức nội soi
tại Khoa Phẫu thuật lồng ngực, Bệnh viện 103 từ 9 - 2008 đến 9 - 2009.
2. Phương pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang. BN nghiên cứu đều đ
ược mổ bằng bộ dụng cụ
PTNS ổ bụng của Hãng Karl - Storz theo một quy trình thống nhất:

* Chuẩn bị BN:
+ Điều trị chuẩn bị: ổn định tình trạng nhược cơ; dự phòng bội nhiễm; hạn chế các thuốc
tr
ước mổ.
+ Kiểm tra chức năng hô hấp.
+ Chụp cắt lớp lồng ngực có bơm khí trung thất.
* Qui trình phẫu thuật:
+ Chỉ định: nhược cơ: I, IIA, IIB có hoặc không có u, nhợc cơ tái phát sau mổ đường giữa
x
ương ức, phối hợp đường cổ khi u ở cao.
+ Chống chỉ định: nhược cơ nặng, u tuyến ức to xâm lấn xung quanh nhiều, khoang màng
phổi viêm dính.
+ Phơng pháp vô cảm: gây mê nội khí quản (NKQ) với ống NKQ1 hoặc 2 nòng.
+ T thế BN: với phẫu thuật cắt tuyến ức nội soi đường ngực: BN nằm nghiêng so với mặt
bàn một góc 30 - 45
0
.

+ Các bước kỹ thuật mổ:
. Thì 1: tiếp cận khoang màng phổi qua các trocar. 1 cửa vào ở liên sờn III (hoặc IV) đ-
ường nách trước để đa dụng cụ phẫu tích. 1 cửa vào ở khoang liên sườn V (hoặc VI) đường
nách giữa cho camera, 1 cửa vào ở khoang liên sờn VI đường giữa đòn hoặc đường nách
tr
ước cho dụng cụ phẫu tích.
Trong tr
ường hợp đặc biệt có thể thêm một trocar tại gian sườn VII đường nách sau để đ-
a dụng cụ hỗ trợ bộc lộ trường mổ.
. Thì 2: mở màng phổi trung thất bộc lộ tuyến ức.
. Thì 3: phẫu tích bộc lộ và cắt bỏ tuyến ức.
- Kiểm tra và rút bỏ dụng cụ nội soi:

Kiểm tra trường mổ. Kết hợp với bác sỹ gây mê bóp bóng cho phổi nở ra tối đ
a. Đặt dẫn
lu khoang màng phổi: đặt một dẫn lu khoang màng phổi tại lỗ mở ở liên s
ườn V hoặc VI đ-
ờng nách giữa. Trong trường hợp cần thiết có thể đặt thêm một dẫn lu khí tại khoang liên s-
ờn III đường nách trớc.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

* Phân bố tuổi: Tuổi BN từ 12 - 69 trung bình 33, hay gặp nhất lứa tuổi 20 - 50 (75%);
trong đó: < 20 tuổi: 7 (17,5%); 20 - 50: 30 (75%); > 50: 3 (7,5%). PTNS lồng ngực có thể áp
dụng cho các BN nh
ược cơ tuổi từ 12 - 69.
*Giới tính: nữ (62,5%) nhiều hơn nam (37,5%). Tỷ lệ nữ/nam là 1,67. Theo thống kê của
Mai Văn Viện (2004) tỷ lệ này là 1,77, của Drachman D. B (1994) là 1,5 [5].
*Tình trạng nhợc cơ: phần lớn BN nh
ược cơ nhóm II A (75%); trong đó nhóm I: 3 BN
(7,5%; nhóm IIA: 30 BN (75%; nhóm II B: 7 BN (17,5%).
* Phơng pháp vô cảm: 90% BN đợc gây mê NKQ bằng ống 2 nòng; đặt ống NKQ 1
nòng: 4 (10%).
- 100% BN được gây mê NKQ an toàn, không ảnh hưởng tới tình trạng hô hấp ở BN nh-
ược cơ, trong đó:
- Đa số (90%) BN được đặt ống NKQ 2 nòng: theo kinh nghiệm của chúng tôi, nên sử
dụng ống NKQ 2 nòng để có thể chủ động hơn trong việc thông khí, chủ động gây xẹp phổi,
tạo trờng mổ rộng rãi, thuận lợi cho phẫu thuật và chủ động xử lý tình huống khi biến chứng
xảy ra.
- 10% BN sử dụng ống NKQ 1 nòng: mặc dù sử dụng ống NKQ 1 nòng r
ẻ hơn, kỹ thuật
đặt đơn giản, nhanh và ít kích thích đường thở, nhưng phương pháp này có nhiều hạn chế:
khả năng gây xẹp phổi không hoàn toàn nên cần phải bơm kết hợp khí C0

2
, cản trở tầm
quan sát và khả năng sử dụng dụng cụ nội soi để xử lý tình huống.
* Đ
ường tiếp cận trung thất:
Trong số 40 BN, 88,6% tiếp cận trung thất qua khoang màng phổi trái, chỉ có 11,4% tiếp
cận qua khoang màng phổi phải. Lựa chọn đ
ường tiếp cận bên phải hay bên trái chủ yếu
dựa vào đặc điểm tổn th
ương giải phẫu bệnh của tuyến ức trên phim chụp cắt lớp vi tính
lồng ngực có bơm khí trung thất.
* Vị trí đặt trocar: sử dụng 3 vị trí đặt trocar: liên sờn 3 đường nách trước (100%), liên s-
ườn 5 đ
ường nách giữa (94,3%) và liên sườn 6 đờng giữa đòn 85,7%.
Theo Yim A (1996), vị trí hay dùng là gian sờn 3 đờng nách giữa, gian sườn 5 đường
nách sau và gian sườn 6 đường nách tr
ước. Với những vị trính vậy cuộc mổ có thể thực
hiện đ
ược một cách thuận lợi.
* Tình trạng tuyến ức: bình thường: 17 BN; u xâm lấn: Masaoka I-III: 14 BN, MasaokaIV: 1
BN; dính màng phổi: 1 BN.
* Phạm vi can thiệp: PTNS: 35 BN; chuyển mổ mở: 5BN.
74,2% cuộc mổ được tiến hành bình th
ường và thuận lợi. 9 BN có bơm khí trung thất
ngay trước mổ đã tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật. Dưới tác dụng của không khí sẽ
giúp phẫu thuật viên xác định và phẫu thuật vào trung thất tốt hơn, đặc biệt với những tr-
ường hợp u tuyến ức.
Kết quả nghiên cứu cho thấy: PTNS lồng ngực cho phép có thể cắt toàn bộ tuyến ức, u
tuyến ức một cách thuận lợi. Đặc biệt là trong 14/16 BN (87,5%) u tuyến ức u ở giai đoạn I
đến giai đoạn III theo Masaoka, chúng tôi đã cắt bỏ hoàn toàn bằng nội soi an toàn. 3 BN có

u tuyến ức phải chuyển mổ mở: u tái phát, xâm lấn nhiều vào cả màng tim (giai đoạn IV theo
Masaoka), 3 trường hợp khác do tai biến t
ổn thơng mạch máu có chảy máu nhiều.
*Tai biến trong phẫu thuật: tổn thương mạch máu: 3 BN (7,5%); suy hô hấp sau mổ: 5 BN
(12,5%); tràn dich khoang màng phổi: 1 BN (2,5%); đau thần kinh liên sườn: 2 BN (5%);
không có trường hợp nào tử vong trong và sau mổ.
Tỷ lệ biến chứng của PTNS cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ không nhiều so với phẫu
thuật mở (tỷ lệ suy hô hấp sau mổ có thể gặp 20 - 30%).
+ Thời gian mổ: < 60 phút: 6 BN (15,%); 60 - 120 phút: 33 BN ( 82,5%); > 120 phút : 1
BN (2,5%). Phần lớn BN (82,5%) đ
ược phẫu thuật trong vòng 60 - 120 phút.
*Thêi gian ®iÒu trÞ håi søc sau mæ: kh«ng qua håi søc: 7 BN (17,5%); < 12 giê: 1 BN
(2,5%); 12 - 24 giê: 24 BN (60,0%); 48giê: 6 BN (15%); 72 giê: 2 BN (5,0%).
Phần lớn BN (80,0%) chỉ cần điều trị hồi sức trong vòng 24 giờ.
Phẫu thuật cắt tuyến ức nội soi đã làm giảm rõ rệt thời gian điều trị hồi sức sau mổ so với
phẫu thuật mở.
KẾT LUẬN


1. Kết quả PTNS cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ.
- Không có tử vong phẫu thuật, tổn thương thành ngực ít, ít đau, thời gian chăm sóc hậu
phẫu và điều trị sau mổ ngắn, đảm bảo thẩm mỹ.
- Tai biến phẫu thuật: tổn thương mạch máu 7,5%; suy hô hấp sau mổ: 12,5%; tràn dich
khoang màng phổi: 2,5%; đau thần kinh liên s
ườn: 5%.
2. Quy trình phẫu thuật cắt tuyến ức nội soi.
+ Vô cảm: gây mê với NKQ 2 nòng.
+ T thế BN: nằm nghiêng 30 - 45
0
.

+ Vị trí các cửa vào:
- Qua khoang màng phổi phải hay trái dựa vào tổn thương
- Số cửa vào 3; 1 cho camera ở liên sườn V đường nách giữa, 1 cho dụng cụ ở liên sườn
III đường nách trước, 1 gian sườn VI đường nách tr
ước.
+ Thăm khám và xác định màng phổi trung thất, nơi tiếp cận tuyến ức hoặc u tuyến
thông qua các mốc:
- Bên phải: tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch cánh tay đầu, dây hoành phải.
- Bên trái: quai động mạch chủ ngực, tĩnh mạch d
ưới đòn, dây hoành trái.
+ Kiểm tra và rút bỏ dụng cụ nội soi: đặt dẫn lu khoang màng phổi.

Tµi liÖu tham kh¶o

1. Nguyễn Thanh Liêm, Lê Anh Dũng. Những bài học từ 116 trường hợp PTNS lồng ngực ở trẻ
em. Y học thực hành. Công trình nghiên cứu khoa học. Hội nghị Ngoại khoa toàn quốc. 2004, số 491.
2. Phạm Vinh Quang, Mai Văn Viện. Kết quả bước đầu ứng dụng PTNS trong chẩn đoán và điều
trị một số bệnh lý trung thất. Hội nghị Khoa học chuyên đề Phẫu thuật nội soi, Bệnh viện 103. 2008.
3. Mai Văn Viện. Nghiên cứu một số chỉ tiêu lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến kết quả điều trị
ngoại khoa bệnh nhược cơ. Luận án Tiến sỹ Y học. Học viện Quân y. 2004.
4. Mai Văn Viện, Phạm Vinh Quang. Đánh giá kết quả PTNS lồng ngực cắt tuyến ức điều trị bệnh
nhợc cơ. Báo cáo khoa học. Nhân kỷ niệm 115 ngày thành lập Bệnh viện TW Huế
.
5. Anthony P Yim. Thoracoscopic surgery: an overview. Video-assisted thorcoscopic surgery.
Workshop, 2
nd
Asian Pacific Congress of Endoscopic Surgery. 1995.
6. Anthony PYim. Thoracoscopy and video-assisted thoracic surgery.1999.
7. Daniel B. Jones; Nathaniel J. Soper. Video-assisted surgery. The Washington manual of
surgery. Department of Surgery. Washington University School of Medicine. 1997.

8. Kogut-KA Bufo-AJ Rothenberg-SS Lobe-TE. Thoracoscopic thymectomy for myasthenia-Gravis
in children. Journal of Pediatric Surgery. 2000, 35.