Báo cáo y học: "Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ" potx

Phẫu thuật nội soi lồng ngực
cắt tuyến ức điều trị bệnh nhợc cơ

Mai Văn Viện*
Tóm tắt
Nghiên cứu mô tả cắt ngang 60 bệnh nhân (BN) nhợc cơ (37 nữ, 23 nam, tuổi trung bình 33,2;
dao động 12 - 69), đợc phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt tuyến ức từ tháng 9 - 2008 đến 8 - 2010.
Kết quả: về tình trang nhợc cơ: nhóm I: 2 BN, IIA: 43 BN, IIB: 15 BN trong đó u tuyến ức:
30 BN, tăng sản tuyến: 23 BN, tồn tại 7 BN. Thời gian theo dõi hồi sức tích cực trung bình 24 giờ
(1 - 72 giờ), số ngày điều trị trung bình sau mổ: 7 (5 - 20 ngày). Kết quả tốt ở giai đoạn sớm
(< 1 năm) là 84,0%, sau 1 năm 88,9%, tơng đơng tỷ lệ tốt 85,7% và 88,7% của phơng pháp
cắt tuyến ức bằng mổ mở đờng giữa xơng ức.
PTNS lồng ngực có thể áp dụng trên BN nhợc cơ, có hoặc không có u tuyến ức, không có tử
vong phẫu thuật, tai biến, biến chứng thấp.
* Từ khóa: Bệnh nhợc cơ; Cắt tuyến ức; Phẫu thuật nội soi.

thoracoscopic surgery in thymectomy
for myasthenia gravis
SUMMARY
Cross-sectiol descriptive study of thoracoscopic thymectomy was carried out on 60 patients with
myasthenia gravis, from 9 - 2008 to 8 - 2010.
Result:: 60 patients with myasthenia gravis were undergone thoracoscopic thymectomy; 37 females,
23 male, mean age was 33 (ranged 12 - 69), classification of myasthenia was: stage I: 2, IIA: 43, IIB: 15.
Thymoma 30, thymic hyperplasia 23, persistent 7, mean time of intensive treatment was 24h (1 - 72h),
mean time of postoperative treatment 7 days (5 - 20). Early operative results show an equivalent
effectiveness to the method of transternal thymectomy.
Thoracoscopic sugerys can be widely indicated for patients with myasthenia gravis at stage I, IIB
with or without thymoma.
* Key words: Myasthenia gravis; Thoracoscopic thymectomy.

Đặt vấn đề

Phẫu thuật cắt tuyến ức là một biện pháp
điều trị cơ bản và có hiệu quả bệnh nhợc
cơ [1, 2, 3, 4, 5, 6].
Cho tới nay đã có nhiều phơng pháp
cắt bỏ tuyến ức: qua đờng cổ, đờng mở
dọc giữa xơng ức, đờng cổ-xơng ức, qua
khoang màng phổi, đặc biệt gần đây l
PTNS lồng ngực hoặc phẫu thuật lồng ngực
có video trợ giúp.
Tuy nhiên, mỗi phơng pháp đều có những
u nhợc điểm riêng. Phẫu thuật đờng cổ
khó có thể lấy đợc triệt để tuyến ức, đặc biệt

* Bệnh viện 103
Phản biện khoa học: PGS. TS. Đặng Ngọc Hùng
là những trờng hợp cao tuổi, tuyến ức thoái hóa mủn nát, hoặc u tuyến ở cực dới. Đờng
mổ qua xơng ức thờng làm BN đau đớn nhiều, ảnh hởng đến chức năng hô hấp của
ngời bệnh sau mổ [1].
Gần đây PTNS lồng ngực hoặc phẫu thuật lồng ngực có video trợ giúp đợc quan tâm
nghiên cứu. Mặc dù còn mới với cắt tuyến ức điều trị bệnh nhợc cơ, nhng phơng pháp
này đã tỏ ra có nhiều u điểm. Tuy vậy, giá trị của phơng pháp này cũng còn nhiều vấn đề
cần tiếp tục nghiên cứu. Mục tiêu của nghiên cứu nhằm: Đánh giá kết quả ứng dụng và
hoàn thiện quy trình PTNS lồng ngực trong cắt bỏ tuyến ức điều trị bệnh nhợc cơ.

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
1. Đối tợng nghiên cứu.
60 BN nhợc cơ có chẩn đoán lâm sàng, chỉ định điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện 103 từ 9 -
2008 đến 8 - 2010
2. Phơng pháp nghiên cứu.

* Chỉ định phẫu thuât: BN nhợc cơ nhóm I, IIA, IIB, theo phân loại của Osserman (1979), có u
hoặc tăng sản tuyến ức.
* Qui trình phẫu thuật:
- T th BN: nm nghiờng 30
0
.
- Vụ cm: gõy mờ ni khớ qun, t ng ni khí qun 1 hoc 2 nòng.
- Dụng cụ PTNS: sử dụng bộ dụng cụ nội soi của Hãng Karl Storz.
- Tiếp cận trung thất qua khoang màng phổi phải hoặc trái (tùy theo vị trí tuyến ức), qua
các trocar:
+ 1 cho dụng cụ phẫu thuật ở khoang liên sờn III đờng nách trớc.
+ 1 cho camera ở khoang liên sờn V đờng nách giữa.
+ 1 cho dụng cụ phẫu tích ở khoang liên sờn VI đờng giữa đòn.
- Xác định màng phổi trung thất - nơi tiếp cận bộc lộ và cắt tuyến ức.
- Kt thỳc phu thut: t 1 dn lu khoang màng phổi di hng dn ca camera, tin
hnh n phi trc khi rỳt trocar v úng ngc.
* Sau phu thut:
- Theo dừi cỏc bin chng, chp X quang kim tra v rỳt d
n lu.
- Đánh giá kết quả: chia 2 nhóm: tốt (bệnh khỏi, hoặc cải thiện nhiều còn dùng thuốc với
liều thấp) và không tốt (bệnh không khỏi, cải thiện ít, tái phát). Thu thp v x lý s liu trên
phần mềm Epi.info 6.0.

Kết quả nghiên cứu
1. Một số đặc điểm lâm sàng.
+ Tuổi BN: 12 - 69, trung bình 33, hay gặp lứa tuổi 20 - 50 (75%).
+ BN nữ chiếm 61,6%, nhiều hơn nam (38,4%). Tỷ lệ nữ/nam là 1,6.
+ Tình trạng nhợc cơ: nhóm IIA: 71,6%, nhóm IIB: 25,0%, nhóm I: 3,4%.
2. Kết quả phẫu thuật.
Bảng 1: Các bớc kỹ thuật.

Quy trình kỹ thuật
n
Tỷ lệ %
Đặt ống 1 nòng 3 5,0
Mê nội khí quản
Đặt ống 2 nòng 57 95,0
T thế BN: nghiêng 30
0
60 100,0
Phải 4 6,7 Đờng vào trung
thât qua khoang
màng phổi
Trái 56 93,3
3 56 93,3
Số trocar sử dụng
4 4 6,6
(1) (2) (3) (4)
Liên sờn 3-nách
trớc
60
100,0
Liên sờn 5-nách
trớc
4
6,7
Liên sờn 5-nách
giữa
56
93,3
Liên sờn 6-giữa đòn 50 83,3

Liên sờn 6-nách
trớc
10
16,7
Vị trí đặt trocar
Liên sờn 7-nách
sau
4
6,7

Bảng 2: Diễn biễn phẫu thuật.
Quy trình kỹ thuật
n
Tỷ lệ %
Có (NKQ 1 nòng) 3 5,0
Bơm khi C0
2
,
khoang màng
phổi
Không (NKQ 2 nòng) 57 95,0
Có bơm 29 48,3
Bơm khi
trung thất
Không bơm 31 51,7
Thuận lợi 50 83,3
Diễn biễn
phẫu thuật
Khó khăn 10 16,7

* Kết quả phẫu thuật:
- Phạm vi can thiệp PTNS lồng ngực: 56/60 BN đợc can thiệp hoàn toàn bằng PTNS: 7
BN có tuyến ức bình thờng, 23 BN tăng sản tuyến, 30 BN u tuyến ức từ giai đoạn I-III. 6
trờng hợp phải chuyển mổ mở, trong đó 3 trờng hợp u giai đoạn IV, 1 BN viêm dính
khoang màng phổi và 2 BN chảy máu do tổn thơng mạch máu.
+ Tai bin trong m: khụng cú t vong, 2 BN tn thng mch mỏu gõy chu mỏu.
+ Biến chứng sau mổ: không có tử vong, suy hô hấp 4, tràn dịch khoang màng phổi 2.
+ Thời gian mổ: trung bình 65 phút (ngắn nhất 40 phút, dài nhất 180 phút), trong đó, < 60
phút: 28 BN; 60 - 120 phút: 30 BN, > 120 phút: 2 BN.
+ Thời gian hồi sức sau mổ: 9 BN (15,0%) không qua hồi sức, 44/60 BN (73,3%) theo dõi từ
12 - 24 giờ, 7/60 BN (11,6%%) theo dõi điều trị 48 - 72 giờ.
+ Thời gian dẫn lu khoang màng phổi: trung bình 32,6 giờ (24 - 72 giờ), 73,3% BN dẫn
lu trong 24 giờ, 20,0% BN dẫn lu trong 48 giờ, 6,6% BN dẫn lu trong 72 giờ.
+ Thời gian điều trị sau mổ: trung bình 7 ngày (5 - 20); < 7 ngày: 36 BN; 7 - 15 ngày: 20
BN; >15 ngày: 4 BN.
+ Tỷ lệ kết quả tốt sau mổ: 6 tháng là 84,0%, sau một năm 88,9% tơng đơng tỷ lệ tốt
85,7% và 87,8% của nhóm mổ mở.

Bàn luận

1. Chỉ định phẫu thuật.
Chúng tôi gặp tất cả BN ở lứa tuổi từ 12 đến 69. Tuổi trung bình 33, lứa tuổi hay gặp nhất
từ 20 - 50 tuổi. Kết quả này phù hợp với nhận xét ở một số công trình nghiên cứu trớc đó về
điều trị ngoại khoa cắt bỏ tuyến ức theo phơng pháp mổ mở kinh điển. Điều này khảng
định, PTNS lồng ngực có thể áp dụng đợc cho BN nhợc cơ từ 12 - 69 tuổi.
Tình trạng nhợc cơ: gặp 3 nhóm: I, IIA, IIB, trong đó chủ yếu là nhóm IIA (71,6%). Tỷ lệ
này tơng đơng kết quả của các nghiên cu về điều trị ngoại khoa bệnh nhợc cơ theo
phơng pháp mổ mở trớc đây. Đặc biệt, chúng tôi chỉ định cho 2 trờng hợp nhợc cơ nhóm
IIA tái phát sau phẫu thuật cắt tuyến ức bằng đờng mở xơng ức, kết quả mổ thuận lợi và
tốt.

- Theo tổn thơng mô bệnh học: kết quả mô bệnh học sau mổ cho thấy 30 BN có u, tăng
sản tuyến: 23 BN, tồn tại tuyến ức: 7 BN.
Trong số 30 trờng hợp u, trừ 3 BN u to ở giai đoạn IV (có xâm lấn màng tim, màng phổi)
phải chuyển mổ mở, còn lại 27 BN có u từ giai đoạn I đến giai đoạn III (theo phân loại của
Masaoka) đều có thể cắt hoàn toàn bằng nội soi.
2. Phơng pháp vô cảm.
Thực tế cho thấy ảnh hởng của gây mê không đáng lo ngại, đa số BN (95,0%) đợc đặt
ống nội khí quản 2 nòng, chỉ có 5,0% đặt ống 1 nòng. Với ống nội khí quản 2 nòng, có thể chủ
động gây xẹp phổi, tạo thuận lợi cho trờng mổ rộng rãi, khả năng can thiệp dễ dàng hơn.
Nếu cần mổ mở, ống 2 nòng tỏ ra có u điểm hơn. Tuy nhiên, cũng có những hạn chế: kỹ
thuật đặt ống khó hơn, đặc biệt với những ngời cha có kinh nghiệm, có thể gây tăng tiết đờm
rãi nhiều hơn, ảnh hởng thông khí sau mổ cho BN.
Với ống nội khí quản 1 nòng, kỹ thuật đặt đơn giản, nhanh hơn, hạn chế kích thích đờng
thở, tuy nhiên cũng có hạn chế: khả năng gây xẹp phổi không tốt, vì vậy cần phải kết hợp
bơm khí C0
2
vào khoang màng phổi, điều này gây cản trở khả năng cơ động của các dụng
cụ nội soi. Khi có tình huống, cần phải chuyển mổ mở, ống 1 nòng càng thể hiện rõ mặt hạn
chế.
3. T thế BN trong mổ.
T thế nằm nghiêng một góc 30
0
, có kê gối phía sau lng, vai. Với t thế này, BN đợc
tiến hành một cách thuận lợi. Tuy nhiên, theo một số tác giả: Yim A (1996) [4] đề xuất có thể
đặt nghiêng BN 90
0
.
4. Đờng tiếp cận trung thất.
Tùy theo kinh nghiệm, đặc điểm tổn thơng giải phẫu bệnh tuyến ức mà có cách lựa chọn
khác nhau: Yim. A (1996), chọn đờng tiếp cận trung thất qua khoang màng phổi phải. Một

số tác giả châu Âu lại lựa chọn đờng tiếp cận qua khoang màng phổi trái [6, 7]. Còn ở
nghiên cứu này có tới 93,3% (56/60 BN) tiếp cận trung thất qua khoang màng phổi trái, chỉ có
4/60 BN (6,7%) phẫu thuật qua khoang màng phổi phải.
Sự lựa chọn đờng tiếp cận trung thất qua khoang màng phổi bên phải hay bên trái chủ
yếu dựa vào đặc điểm tổn thơng giải phẫu bệnh của tuyến ức trên phim chụp cắt lớp vi tính
lồng ngực có bơm khí trung thất. Tuy có 4 BN phẫu thuật qua khoang màng phổi phải, nhng
cũng có thể nhận thấy khả năng can thiệp tơng đơng. Chúng tôi cha nhận thấy sự khác
biệt rõ về tiến trình phẫu thuật với lựa chọn phải hay trái.
5. Số trocars sử dụng và vị trí đặt.
Kết quả bảng 1 cho thấy: đa số BN (93,32%) dùng 3 trocar, chỉ có 4 trờng hợp sử dụng đn
4 trocar. Với số lợng trocar nh vậy, có thể thao tác cắt tuyến; u tuyến ức thuận lợi. Những
trờng hợp phải sử dụng đến trocar thứ t là do BN béo, có những dải mỡ rất dày phía ngoài
màng tim gây cản trở quan sát và phẫu tích, vì thế phải cần đến trocar thứ t để đa dụng cụ
hỗ trợ, bộc lộ rõ trờng mổ. Điều này phù hợp với các tác giả khác.
Theo Yim A (1996)[4], vị trí mà tác giả hay dùng là: gian sờn 3 đờng nách giữa, gian
sờn 5 đờng nách sau và gian sờn 6 đờng nách trớc.
Trong nghiên cứu này, 3 vị trí thờng đợc sử dụng là: liên sờn 3 đờng nách trớc
(100%), liên sờn 5 đờng nách giữa (93,3%) và liên sờn 6 đờng giữa đòn (83,3%). Với
những vị trí nh
vậy, có thể thực hiện cuộc mổ một cách thuận lợi.
6. Diễn biễn và phạm vi can thiệp phẫu thuật.
Trong số 60 BN đợc PTNS lồng ngực, có tới 83,3% cuộc mổ tiến hành một cách bình
thờng và thuận lợi. Trong đó có 29/50 BN diễn biễn thuận lợi, bơm khí trung thất ngay trớc
mổ, thì phẫu thuật đều dễ dàng. Dới tác dụng của không khí sẽ giúp cho phẫu thuật viên
xác định và phẫu thuật vào trung thất tốt hơn, đặc biệt với những trờng hợp u tuyến ức. Kết
quả này phù hợp với nhận xét của một số tác giả ý (1996) [7].
Với mục đích, yêu cầu của phẫu thuật là phải lấy triệt để tuyến ức dới bất kỳ phơng
pháp phẫu thuật nào. Trong PTNS lồng ngực cũng vậy, kết quả của nhiều công trình nghiên cứu
trong và ngoài nớc cho thấy giá trị của phơng pháp này, giúp cho phẫu thuật viên có khả
năng quan sát rộng hơn, giúp đánh giá đợc tình trạng tại chỗ cũng nh xung quanh, đặc

biệt là những trờng hợp có u tuyến ức dính vào xung quanh. Kết quả nghiên cứu cho thấy:
với 60 trờng hợp PTNS lồng ngực, có thể cắt toàn bộ tuyến ức, u tuyến ức một cách thuận
lợi.
Đặc biệt, trong số 30 trờng hợp u tuyến ức, 27 trờng hợp (90,0%) u ở giai đoạn I đến
giai đoạn III (theo Masaoka), đã cắt bỏ hoàn toàn bằng nội soi an toàn. Còn lại 3 trờng hợp
phải chuyển mổ mở, 1 BN u tái phát, 2 BN khác u đã xâm lấn nhiều vào cả màng tim (giai
đoạn IV theo Masaoka).
Kết quả này cho thấy qua nội soi lồng ngực có thể can thiệp phẫu thuật cắt tuyến ức nói
chung, u tuyến ức nói riêng một cách triệt để.
7. Tai biến và biến chứng của phẫu thuật.
Kết quả nghiên cứu cho thấy: không có trờng hợp nào tử vong trong và sau mổ. 2
trờng hợp tổn thơng mạch máu, do u xâm lấn vào mạch máu, mặc dù đã tích cực cầm máu
bằng kẹp clip nhng do tổn thơng phức tạp (1 trờng hợp rách động mạch phổi trái, 1
trờng hợp rách tĩnh mạch vô danh) nên cầm máu qua nội soi không có hiệu quả phải
chuyển mổ mở, xử trí tổn thơng, cắt bỏ tuyến ức và u tuyến ức. Nh vậy, để hạn chế tai biến
này, cần xác định đợc tính chất xâm lấn của u trớc mổ bằng chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
có bơm khí trung thất và không nên chỉ định mổ khi u có xâm lấn nhiều.
Về biến chứng của phẫu thuật: 4/60 BN (6,7%) có biểu hiện suy thở sau mổ cần thông khí
hỗ trợ. Phần lớn đều trở lại bình thờng trong vòng 24 giờ đầu sau mổ. Suy thở sau mổ 6,7%,
thấp hơn rõ rệt so với tỷ lệ suy hô hấp của mổ mở (20 - 30%). Chúng tôi gặp 1 trờng hợp
tràn dịch khoang màng phổi sau mổ (trờng hợp PTNS lồng ngực có tai biến tổn thơng
mạch máu phải chuyển mổ mở), đã đợc chọc hút, sau đó ổn định. 2 trờng hợp đau thần
kinh liên sờn xuất hiện sau mổ và tháng đầu, sau đó ổn định. 2 trờng hợp có rò dịch qua 1
trong 3 lỗ mở thành ngực đặt trocar. Không có trờng hợp nào liệt thần kinh hoành nh thông
báo của một số tác giả.
8. Về thời gian phẫu thuật.
Có thể kéo dài từ 40 - 180 phút, trung bình 65 phút, trong đó chủ yếu (80,0%) từ 60 - 120
phút, khoảng 20% BN có thời gian mổ < 1 giờ. Duy nhất 1 trờng hợp kéo dài đến 3 giờ, đây
là trờng hợp mổ đầu tiên nên cha có kinh nghiệm từ việc đặt t thế BN, đờng tiếp cận
khoang màng phổi, mốc xác định để đi vào trung thất, nên thời gian mổ phải kéo dài.

9. Thời gian điều trị hồi sức tích cực.
Trớc đây với phẫu thuật cắt tuyến ức qua đờng mở dọc giữa xơng ức, hầu nh tất cả
đều đợc điều trị hậu phẫu tại khoa hồi sức tích cực. Trong đó có nhiều trờng hợp phải điều
trị dài ngày vì biến chứng suy hô hấp sau mổ, có trờng hợp kéo dài hàng tháng, đến hàng
năm, tạo ra một tâm lý nặng nề cho BN và ng
ời nhà. Với 60 BN đợc PTNS, 9 BN chuyển
về hậu phẫu tại khoa ngay sau mổ, không qua hồi sức. Số còn lại phải qua hồi sức, phần lớn
đợc theo dõi hồi sức trong vòng 24 giờ đầu sau mổ, 11,6% lu lại cần điều trị tích cực từ 48
- 72 giờ. Đây là u điểm của PTNS lồng ngực cắt bỏ tuyến ức điều trị bệnh nhợc cơ. Nhờ
tránh phải đục xơng ức, BN ít đau, giúp cho khả năng tự thở của BN sau mổ tốt hơn, hạn chế
đợc biến chứng suy hô hấp sau mổ.
10. Thời gian điều trị sau mổ.
Kết quả nghiên cứu cho thấy, thời gian điều trị trung bình sau mổ 7 ngày (dao động 5 -
20 ngày), cao hơn so với kết quả của một số tác giả. Giải thích cho sự khác nhau này phải
chăng là liên quan đến chỉ định: nếu BN nhợc cơ nhẹ, thời gian sau mổ sẽ ngắn hơn. Tuy
nhiên, so với trớc đây, thời gian trung bình nh vậy đã đợc rút ngắn một cách rõ rệt.
11. Tỷ lệ kết quả tốt ở giai đoạn sớm sau mổ.
Theo dõi, kiểm tra đánh giá kết quả sớm ở 45 BN sau mổ > 6 tháng nhận thấy: kết quả tốt
84,0%, 35 BN sau 1 năm là 88,9%, tơng đơng với kết quả tốt 85,7% và 87,8% của phơng
pháp cắt tuyến ức qua đờng mở giữa xơng ức. Tuy số lợng BN cha nhiều, nhng kết quả
bớc đầu đã gợi mở một hớng đi mới cho điều trị ngoại khoa bệnh nhợc cơ.
Kết luận

Với kết quả nghiên cứu ứng dụng nội soi lồng ngực trong phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức điều
trị bệnh nhợc cơ cho 60 BN tại Bệnh viện 103 trong thời gian 2 năm, chúng tôi bớc đầu rút
ra một số kết luận sau:
1. Kết quả ứng dụng PTNS lồng ngực cắt tuyến ức.
- Có thể tiến hành trên BN nhợc cơ từ nhóm I-IIB, có hoặc không có u tuyến ức, tuổi: 12 -
69, cho cả 2 giới nam và nữ,
- Không có tử vong phẫu thuật, tai biến, biến chứng thấp.

- Ưu điểm: tổn thơng thành ngực ít, ít đau, thời gian chăm sóc hậu phẫu và điều trị sau
mổ ngắn, thẩm mỹ.
- Kết quả tốt ở giai đoạn sớm sau mổ 84,0%, sau 1năm là 88,9% tơng đơng với 85,7%
và 87,8% của phẫu thuât mổ mở qua xơng ức.
2. Quy trình kỹ thuật cắt tuyến ức của PTNS lồng ngực.
- Chỉ định: BN nhợc cơ nhóm I, IIA, IIB, có u hoặc tăng sản tuyến ức trên phim chụp cắt
lớp vi tính có bơm khí trung thất. Nhợc cơ tái phát sau mổ đờng giữa xơng ức.
- Phơng pháp vô cảm: mê nội khí quản 2 nòng.
- T thế BN: nằm nghiêng về bên đối diện với bên can thiệp một góc 30
0
.
- Dụng cụ PTNS: bộ dụng cụ của hãng Kart Storz.
- Đờng tiếp cận trung thất: qua khoang màng phổi phải hay trái, tùy theo vị trí của tuyến
ức trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có bơm khí trung thất.
- Số cửa vào (số trocar): 3 - 4 trocar.
- Vị trí đặt trocar tại các gian sờn III đờng nách trớc, V đờng nách giữa, VI đờng giữa
đòn, VII đờng nách sau.

Tài liệu tham khảo

1. Nguyễn Ngọc Bích và CS. PTNS lồng ngực tại Bệnh viện Bạch Mai. Y học Việt Nam. Tổng hội Y
học Việt Nam. 2006, tr.11-328, 306-316.
2. Nguyễn Công Minh. PTNS cắt tuyến c điều trị bệnh nhợc cơ. Thông tin khoa học. Bệnh viện
Chợ Rẫy. 2008.
3. Nguyễn Hoài Nam. Những cải tiến kỹ thuật trong PTNS lồng ngực. Ngoại khoa. 2003, 6, tr.12-23.
4. Mack M, Landreneau R.J, Yim A.P, Hazelrigg S.R, Scruggs G. Results of video-assisted
thymectomy in patients with myasthenia gravis. J Thorac Cardiovasc Surg. 1996, 112 (5), pp.1352-
1360.
5. Mack M, Scruggs G. Video-assited thoracic surgery thymecthomy for myasthenia gravis. Chest Surg
Clin North America. 1998, 8 (4), pp.809-825.

6. Mineo TC, Pompeo E, Ambrogi V, Sabato AF, Bernardi G. Adjuvant pneumomediastinum in
thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis. Ann Thorac Surg. 1996, 62, pp.853-839.
7. Rea F, Bortolottti.L, FirardiR, et al. Thoracoscopic thymectomy with the “da Vinci” surgical
system in patient with myasthenia gravis. Interact Cardio Vasc Thorac Surg. 2003, pp.70-72.
8. Yoshino I, Hashizume M, Shimada M, Tomikawa M, Tomiyasu M, Suemitsu R, Sugimachi K.
Thoracoscopic thymectomy with the da Vinci computer- enhanced surgical system. J Thorac
Cardiovasc Surg. 2001, 122 (4), pp.783-785.