CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HIV/AIDS part 8 pps

57
- Lopinavir/ritonavir uống 400mg/100mg 2 lần một ngày
Lưu ý:
- Theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ.
- Không dùng phối hợp ddI và d4T cho phụ nữ có thai vì làm tăng nguy cơ
toan lactic và độc với gan.
- Không dùng ZDV cùng với d4T.
10. Dự phòng lây truyền từ mẹ sang con và dự phòng sau phơi nhiễm do
tai nạn nghề nghiệp
10.1. Dự phòng lây truyền từ mẹ sang con(LTMC)
10.1.1. Thời điểm lây truyền
 Trước khi sinh (trong thai kỳ, trong tử cung) ~ 25%
 Khi sinh (vào thời điểm chuyển dạ) ~ 50%
 Sau khi sinh (thông qua cho bú) ~25%
 Không được dự phòng, ~30-40% trong số những trẻ có mẹ nhiễm HIV sẽ bị
nhiễm.
10.1.2. Một số yếu tố ảnh hưởng tới LTMC.
10.1.2.1. Sản khoa và phụ khoa: các yếu tố sau làm tăng nguy cơ lây truyền
HIV từ mẹ sang con:
- Quá trình vỡ màng ối, đặc biệt > 4 giờ: ý nguy cơ lây truyền tự mẹ sang con
tăng thêm 2% sau mỗi giờ trong quá trình vỡ ối.
- Mắc đồng thời các bệnh lây truyền qua đường tình dục (BLTQĐTD), đặc
biệt, nhưng không chỉ đơn thuần bệnh gây loét
- Viêm màng phôi
- Trọng lượng sinh thấp (<2500g) và sinh non
- Giai đoạn bệnh HIV ở người mẹ
CD4% < 29%
Nồng độ virut tại thời điểm chuyển dạ: cao
58
Sự truyền nhiễm sẽ gần như không thể xảy ra nếu nồng độ virut <1000 bản
sao/mL

10.1.2.2. Các yếu tố khác
 Sử dụng ma tuý và hút thuốc
 Tình trạng dinh dưỡng (thiếu vitamin A còn có nhiều tranh luận)
 Có nhiều bạn tình trong thời gian mang thai
 Lây truyền thông qua cho bú: cho ăn thay thế hoàn toàn là cách chắc chắn
nhất đề tránh lây nhiễm từ mẹ sang con thông qua cho bú
 LTMC giảm khoảng 50% với mổ đẻ khi so với các phương thức sinh đẻ
khác
 Khả năng LTMC giảm khoảng 87% khi kết hợp 2 phương pháp: mổ đẻ và
dùng thuốc ARV trong thời kỳ trước sinh, lúc chuyển dạ đẻ và sau sinh cho
con. Thuốc ARV chủ yếu là ZDV đơn thuần
10.1.3. Các khuyến nghị chung về can thiệp làm giảm LTMC:
Trước đẻ:
 Tư vấn hỗ trợ tinh thần
 Thảo luận với người mẹ cách sinh con và nuôi con
 Can ngăn việc sử dụng ma tuý, rượu và thuốc lá
 Xét nghiệm sàng lọc và điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục
 Cung cấp bổ sung vitamin (sắt, axit folic, ? vitamin A)
 Phòng tránh và điều trị các nhiễm trùng cơ hội
 Các lựa chọn sinh đẻ khả thi
Trong đẻ:
 Đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối khi đỡ đẻ
 Không rạch màng ối sớm; hạn chế các can thiệp gây chảy máu đường đẻ
trong thời gian sinh
 Chỉ mổ lấy thai khi có chỉ định về sản khoa
59
 Tránh các thủ thuật và can thiệp có thể gây tổn thương da cho thai nhi như
đặt điện cực vào đầu thai nhi, lấy máu ở da đầu để làm pH, v.v
 Tắm ngay cho trẻ sau khi sinh.
 Huỷ bỏ kim tiêm, nhau thai và các vật thải nhiễm bẩn

Sau đẻ:
 Tư vấn cho người mẹ về nguy cơ lây truyền HIV qua sữa mẹ; khuyến khích
nuôi trẻ bằng thức ăn thay thế hoàn toàn. Trong điều kiện không thể nuôi hoàn
toàn bằng thức ăn thay thế, tư vấn người mẹ nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ
trong 4-6 tháng đầu
 Người mẹ sau khi sinh cần được tiếp tục theo dõi và xem xét chỉ định điều
trị ARV, dự phòng các bệnh NTCH như người bệnh nhiễm HIV khác.
 Trẻ sau khi sinh cần được theo dõi và xét nghiệm để xác định tình trạng
nhiễm HIV, dự phòng các bệnh NTCH, và xem xét chỉ định điều trị ARV như
trong phần Nhi khoa.
 Người mẹ và trẻ được điều trị dự phòng lây truyền mẹ- con bằng các thuốc
ARV vẫn có thể dùng các thuốc này trong phác đồ điều trị tiếp theo nếu có chỉ
định. Do có nguy cơ kháng các thuốc sau điêù trị dự phòng lây truyền mẹ- con
nên người bệnh cần được theo dõi chặt chẽ để phát hiện sớm thất bại điều trị.
10.1.4. Chỉ định các phác đồ dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con
Phác đồ – Chỉ định Mẹ Con
ZDV + NVP
Mẹ đến khám thai và
được xác định HIV(+)
trước tuần 28-36
Trước đẻ: ZDV 300mg x 2
lần/ngày từ tuần thai thứ 28 cho
đến khi chuyển dạ.
Chuyển dạ-đẻ: ZDV 600mg
+
NVP 200mg một liều khi bắt đầu
chuyển dạ
Sử dụng cho
mọi phác đồ:

Siro NVP 6mg
(6ml) nếu trẻ >
2kg và 2mg/kg
nếu trẻ ≤ 2 kg
trong vòng 48
giờ sau khi sinh*

+ siro ZDV
NVP
Mẹ đến khám/được
xác định HIV(+)**
ngay trước chuyển dạ
NVP một liều 200mg khi bắt đầu
chuyển dạ*** hoặc 4 giờ trước khi
mổ lấy thai.

60
Phác đồ ba thuốc
Mẹ đến khám thai và
được xác định HIV(+)
sau tuần 36 nhưng
chưa chuyển dạ*****.

AZT/d4T + 3TC + NFV/SQV/r

Uống hàng ngày cho đến lúc đẻ,
liều tương tự như liều điều trị.
2mg/kg/6 giờ
một lần tính từ
lúc sinh x một

tuần****
* Nếu thời gian dự phòng bằng các thuốc ARV của mẹ chưa đủ 4 tuần, mẹ không dùng
NVP trong khi chuyển dạ hoặc chỉ uống NVP trong vòng 1 giờ trước khi đẻ, có thể kéo dài
thời gian sử dụng ZDV cho con lên 4-6 tuần.
** Cho điều trị dự phòng nếu người mẹ ở thời điểm chuyển dạ/mổ đẻ chỉ có một xét
nghiệm kháng thể HIV(+); làm xét nghiệm khẳng định sau.
*** Không cho mẹ uống NVP nếu đã uống khi chuyển dạ giả, hoặc sắp đến thời điểm sinh
(dưới 1 giờ).
**** Nếu mẹ không dùng NVP trong khi chuyển dạ hoặc chỉ uống NVP trong vòng 1 giờ
trước khi đẻ, cho con uống siro NVP ngay sau khi sinh.
***** Nếu có đủ điều kiện, có thể xem xét dự phòng lây truyền mẹ con bằng ba thứ thuốc,
bắt đầu trong khoảng thời gian từ sau tuần thai thứ 14 và trước tuần thứ 28 và tiếp tục cho
đến khi đẻ.
10.2. Dự phòng sau phơi nhiễm do tai nạn nghề nghiệp
10.2.1. Các dạng phơi nhiễm:
- Do kim đâm khi làm các thủ thuật tiêm truyền, lấy máu làm xét nghiệm,
chọc dò…
- Vết thương do dao mổ và các dụng cụ sắc nhọn khác.
- Tổn thương qua da do các ống đựng máu hoặc chất dịch của người bệnh
bị vỡ đâm vào.
- Máu, chất dịch cơ thể của người bệnh bắn vào các vùng da bị tổn thương
(chàm, bỏng, viêm loét từ trước) hoặc bắn vào niêm mạc (mắt, mũi, họng).
- Khác: bị người khác dùng kim tiêm có máu đâm vào hoặc trong khi làm
nhiệm vụ đuổi bắt tội phạm v.v…
10.2.2. Quy trình xử trí sau phơi nhiễm
10.2.2.1. Xử lý vết thương tại chỗ
a. Đối với tổn thương da chảy máu:
- Xối ngay vết thương dưới vòi nước.
61
- Để vết thương chảy máu trong một thời gian ngắn.

- Rửa kỹ bằng xà phòng và nước sạch, sau đó sát trùng bằng các dung
dịch sát khuẩn (Dakin, Javel 1/10, hoặc cồn 70
0
) trong thời gian ít nhất 5 phút.
b. Đối với phơi nhiễm qua niêm mạc mắt: Rửa mắt bằng nước cất hoặc nước
muối NaCl 0,9% liên tục trong 5 phút.
c. Đối với phơi nhiễm qua miệng, mũi:
- Rửa, nhỏ mũi bằng nước cất hoặc dung dịch NaCl 0,9%.
- Xúc miệng bằng dung dịch NaCl 0,9% nhiều lần.
10.2.2.2. Báo cáo người phụ trách và làm biên bản: nói rõ ngày giờ, hoàn cảnh
xảy ra, đánh giá vết thương, mức độ nguy cơ của phơi nhiễm.
10.2.2.3. Xác định tình trạng HIV của nguồn gây phơi nhiễm.
10.2.2.4. Xác định tình trạng HIV của người bị phơi nhiễm.
10.2.2.5. Đánh giá nguy cơ phơi nhiễm:
 Nguy cơ cao:
- Tổn thương qua da sâu, chảy nhiều máu do kim nòng rỗng cỡ to.
- Tổn thương qua da sâu, rộng chảy máu nhiều do dao mổ hoặc các ống
nghiệm chứa máu và chất dịch cơ thể của người bệnh bị vỡ đâm phải.
- Máu và chất dịch cơ thể của người bệnh bắn vào các vùng da, niêm mạc
bị tổn thương viêm loét rộng từ trước.
 Nguy cơ thấp:
- Tổn thương da xây xát nông và không chảy máu hoặc chảy máu ít.
- Máu và chất dịch cơ thể của người bệnh bắn vào niêm mạc không bị tổn
thương viêm loét.
 Không có nguy cơ: Máu và chất dịch cơ thể của người bệnh bắn vào vùng
da lành.
62
10.2.2.6. Chỉ định điều trị ARV cho người bị phơi nhiễm:
- Phơi nhiễm không có nguy cơ: Không cần điều trị
- Phơi nhiễm nguy cơ thấp: chỉ tiến hành điều trị khi nguồn gây phơi nhiễm

có HIV(+) và người bị phơi nhiễm có HIV(-).
- Phơi nhiễm có nguy cơ cao: cần tiến hành điều trị ARV ngay cho người bị
phơi nhiễm và xét nghiệm nguồn gây phơi nhiễm. Ngừng điều trị nếu nguồn
gây phơi nhiễm có xét nghiệm HIV âm tính.
Điều trị ARV phải được tiến hành sớm từ 2 - 6 giờ sau khi bị phơi nhiễm,
không nên điều trị muộn sau 72 giờ.
* Chú ý: trong các trường hợp phơi nhiễm có nguy cơ, cần chỉ định dùng thuốc
ARV ngay cho người bị phơi nhiễm. Sau đó xác định tình trạng HIV của nguồn
gây phơi nhiễm. Nếu kết quả dương tính thì tiếp tục điều trị dự phòng sau phơi
nhiễm cho đủ thời gian 01 tháng; nếu kết quả âm tính thì ngừng sử dụng thuốc
ARV.
10.2.2.7. Tư vấn cho người bị phơi nhiễm:
- Nguy cơ nhiễm HIV, viêm gan B, C
- Các triệu chứng gợi ý bị tác dụng phụ của thuốc và nhiễm trùng tiên phát:
sốt, phát ban, buồn nôn hoặc nôn, thiếu máu, nổi hạch v.v
- Phòng lây nhiễm cho người khác: người bị phơi nhiễm có thể làm lây
truyền HIV cho người khác dù xét nghiệm HIV âm tính (thời kỳ cửa sổ), vì vậy
cần phải thực hiện các biện pháp dự phòng lây nhiễm.
10.2.3. Điều trị dự phòng bằng ARV:

Phơi nhiễm nguy cơ cao Phơi nhiễm nguy cơ
thấp
Phác đồ điều trị

ZDV + 3TC hoặc d4T +
3TC
cộng với: NFV/LPV/r hoặc
EFV hoặc IDV
ZDV + 3TC hoặc d4T +
3TC

Thời gian điều
trị
4 tuần
Theo dõi
- Xét nghiệm HIV sau 1, 3 và 6 tháng.
63
- Xét nghiệm theo dõi tác dụng phụ của thuốc ARV:
Công thức máu, chức năng thận, men gan lúc bắt đầu
điều trị và sau 2 tuần; đường máu nếu sử dụng PI
Liều lượng và cách dùng:
- ZDV: 300mg uống hai lần một ngày
- 3TC: 150mg uống hai lần một ngày
- d4T: < 60kg - 30mg uống hai lần một ngày
≥ 60kg – 40mg uống hai lần một ngày
- NFV: 1250mg uống hai lần một ngày
- LPV/r: 400mg/100mg uống hai lần một ngày
- IDV: 1200mg uống hai lần một ngày
EFV: 600mg uống trước khi đi ngủ
11. Sự tuân thủ trong điều trị HIV
11.1. Khái niệm chung
-
-


T
T
u
u
â
â

n
n


t
t
h
h
ủ
ủ


t
t
r
r
o
o
n
n
g
g


y
y


t
t

ế
ế


l
l
à
à


s
s
ự
ự




p
p
h
h
ụ
ụ
c
c


t
t

ù
ù
n
n
g
g


c
c
ủ
ủ
a
a


n
n
g
g
ư
ư
ờ
ờ
i
i


b
b

ệ
ệ
n
n
h
h


v
v
ớ
ớ
i
i


c
c
á
á
c
c


p
p
h
h
ư
ư

ơ
ơ
n
n
g
g


t
t
h
h
ứ
ứ
c
c


đ
đ
i
i
ề
ề
u
u


t
t

r
r
ị
ị


d
d
o
o


n
n
g
g
ư
ư
ờ
ờ
i
i


t
t
h
h
à
à

y
y


t
t
h
h
u
u
ố
ố
c
c


đ
đ
ư
ư
a
a


r
r
a
a

n
n
h
h
ư
ư
:
:


l
l
i
i
ệ
ệ
u
u


p
p
h
h
á
á
p
p

d
d
ù
ù
n
n
g
g


t
t
h
h
u
u
ố
ố
c
c


(
(
t
t
h
h
u
u

ố
ố
c
c


k
k
h
h
á
á
n
n
g
g


v
v
i
i


r
r
ú
ú
t
t

h
h
o
o
ặ
ặ
c
c


c
c
h
h
ố
ố
n
n
g
g


N
N
T
T
C
C

H
H
)
)


v
v
à
à


l
l
i
i
ệ
ệ
u
u


p
p
h
h
á
á
p
p

t
t
h
h
a
a
y
y


đ
đ
ổ
ổ
i
i


h
h
à
à
n
n
h
h

v
v
i
i
.
.


- Tuân thủ dùng thuốc là uống thuốc đủ liều được chỉ định và uống thuốc đúng
giờ.
-
-


T
T
u
u
â
â
n
n


t
t
h
h
ủ
ủ

l
l
à
à


p
p
h
h
ư
ư
ơ
ơ
n
n
g
g


t
t
h
h
ứ
ứ
c
c

q
q
u
u
a
a
n
n


t
t
r
r
ọ
ọ
n
n
g
g


v
v
à
à

c
c
ố
ố
t
t


y
y
ế
ế
u
u


đ
đ
ể
ể


đ
đ
ạ
ạ
t
t

đ
đ
ư
ư
ợ
ợ
c
c


m
m
ụ
ụ
c
c


đ
đ
í
í
c
c
h
h


l
l

à
à


đ
đ
e
e
m
m


l
l
ạ
ạ
i
i


h
h
i
i
ệ
ệ
u
u

q
q
u
u
ả
ả


t
t
r
r
o
o
n
n
g
g


đ
đ
i
i
ề
ề
u
u

t
t
r
r
ị
ị
.
.


Đ
Đ
ặ
ặ
c
c


b
b
i
i
ệ
ệ
t
t


đ
đ

ố
ố
i
i


v
v
ớ
ớ
i
i


n
n
g
g
ư
ư
ờ
ờ
i
i


n
n
h
h

i
i
ễ
ễ
m
m


H
H
I
I
V
V
/
/
A
A
I
I
D
D
S
S
,
,


v
v

i
i
ệ
ệ
c
c


c
c
h
h
ỉ
ỉ


đ
đ
ị
ị
n
n
h
h


d
d
ù
ù

n
n
g
g


t
t
h
h
u
u
ố
ố
c
c


n
n
h
h
i
i
ề
ề
u
u

k
k
h
h
i
i


p
p
h
h
ả
ả
i
i


k
k
é
é
o
o


d
d
à
à

i
i


s
s
u
u
ố
ố
t
t


c
c
ả
ả


c
c
u
u
ộ
ộ
c
c

đ
đ
ờ
ờ
i
i


n
n
ê
ê
n
n


n
n
ê
ê
n
n


c
c
h
h
ỉ
ỉ

c
c
ó
ó


t
t
u
u
â
â
n
n


t
t
h
h
ủ
ủ


t
t
ố
ố

t
t


m
m
ớ
ớ
i
i


c
c
ó
ó


t
t
h
h
ể
ể


n
n
g
g

ă
ă
n
n


c
c
h
h
ặ
ặ
n
n


đ
đ
ư
ư
ợ
ợ
c
c


v
v
i
i

r
r
ú
ú
t
t
,
,


p
p
h
h
ò
ò
n
n
g
g


t
t
r
r
á
á

n
n
h
h


h
h
i
i
ệ
ệ
n
n


t
t
ư
ư
ợ
ợ
n
n
g
g


k
k

h
h
á
á
n
n
g
g


t
t
h
h
u
u
ố
ố
c
c


v
v
à
à


d
d

u
u
y
y


t
t
r
r
ì
ì


m
m
ộ
ộ
t
t


c
c
á
á
c
c
h
h

t
t
o
o
à
à
n
n


d
d
i
i
ệ
ệ
n
n


s
s
ứ
ứ
c
c

k
k
h
h
o
o
ẻ
ẻ


c
c
h
h
o
o


n
n
g
g
ư
ư
ờ
ờ
i
i

b
b
ệ
ệ
n
n
h
h
.
.


- Tuân thủ là điều cốt lõi cho sự thành công của kế hoạch điều trị HIV bằng
thuốc kháng Retrovirus, và ngay cả khi chưa có thuốc kháng vi rút thì việc tuân
thủ chỉ định dùng thuốc có vai trò hết sức quan trọng để đem lại hiệu quả cho
điều trị và điều trị dự phòng các nhiễm trùng cơ hội.
11.2. Việc tuân thủ điều trị sẽ đem lại những lợi ích sau đây cho người
bệnh:
64
 Sử dụng các thuốc dự phòng tiên phát đúng theo chỉ dẫn sẽ phòng ngừa
được các nhiễm trùng cơ hội như: viêm phổi do PCP, viêm não do
Toxplasma, nhiễm nấm Cryptococus, nhiễm MAC.
 Sử dụng các thuốc dự phòng thứ phát đúng theo chỉ dẫn sẽ phòng ngừa các
nhiễm trùng thứ phát, làm giảm tần xuất hoặc không xuất hiện các nhiễm
trùng cơ hội sẽ cải thiện được sức khoẻ cả về thể chất và tinh thần cho bệnh
nhân.
 Khuyến khích "lối sống lành mạnh" thông qua những thay đổi hành vi, nghĩa
là ngừng TCMT, có các hành động phòng lây nhiễm, chế độ ăn hợp lý, vận
động thân thể: làm cho bệnh nhân lạc quan hơn, có niềm vui và lòng tin, có
sức khỏe thể chất tốt, từng bước tham gia các hoạt động trong môi trường

gia đình và xã hội góp phần đem lại sức khoẻ cho chính mình và đảm bảo an
toàn tránh lây nhiễm HIV cho cộng đồng.
 Khi được điều trị bằng thuốc kháng vi rút, nếu dùng thuốc đúng theo chỉ dẫn
sẽ làm giảm nồng độ vi rút, ngăn ngừa kháng thuốc và làm chậm việc tiến
triển của bệnh.
11.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ trong quá trình điều trị người
nhiễm HIV/AIDS:
 Do bản chất của bệnh: vì là bệnh chưa thể chữa khỏi hẳn lên đây luôn là
gánh nặng tâm lý đeo đẳng suốt cuộc đời của bệnh nhân. Nhất là đối với
những bệnh nhân có lòng tự trọng yếu, kém niềm tin và lạc quan thì dễ dẫn
đến tình trạng chán nản, buông xuôi, bỏ điều trị hoặc dùng thuốc thất
thường dẫn đến thất bại điều trị.
 Phải dùng quá nhiều thuốc: người nhiễm HIV/AIDS có thể bị nhiều loại
nhiễm trùng cơ hội khác nhau. Việc điều trị và điều trị dự phòng nhiễm
trùng cơ hội nhiều khi phải sử dụng nhiều loại thuốc: nhất là các thuốc điều
trị lao - số lượng nhiều và phải dùng thuốc kéo dài. Đặc biệt, những bệnh
nhân được điều trị bằng thuốc kháng vi rút hoạt tính cao (HAART) thì phải
dùng ít nhất 3 loại thuốc trở nên thì số lượng thuốc và thời gian dùng thuốc
kéo dài suốt đời là những rào cản lớn tác động đến sự tuân thủ.
 Do các tác dụng phụ không mong muốn của các thuốc sử dụng điều trị cho
bệnh nhân: các thuốc sử dụng điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội (phổ
biến là Co-trimoxazol) có thể gây sốt, phát ban dị ứng; các thuốc điều trị lao
có thể gây viêm gan, dị ứng với phát ban và sẩn ngứa, viêm dây thần kinh
ngoại biên hoặc viêm dây thần kinh thị giác. Đặc biệt, những bệnh nhân
được điều trị bằng các thuốc kháng Retrovirus thì có thể gặp rất nhiều tác
dụng phụ khác nhau như: sốt, phát ban, nôn, buồn nôn, rối loạn tiêu hóa,
đau đầu, chóng mặt, rối loạn giấc ngủ, viêm gan, viêm tụy, viêm dây thần