ngoai noi tru pptx

Đứt niệu đạo trớc
I. Đại cơng:
Đứt niệu đạo trớc là một cấp cứu ngoại khoa thờng gặp phải đợc chẩn đoán và xử
trí kịp thời để tránh biến chứng nh: bí đái, viêm tấy tầng sinh môn. Và tránh các
di chứng nh: viêm niệu đạo, hẹp niệu đạo.
Niệu đạo trớc gồm hai phần:
o Phần di động trớc xơng mu: niệu đạo dơng vật. Thờng ít bị chấn thơng. Chỉ
chấn thơng khi:
Bị bẻ khi cơng.
Bị dạo cắt.
Chó hay lợn cắn.
o Phần cố định: niệu đạo tầng sinh môn (đáy chậu). Chấn thơng thờng giập, đứt
đoạn này.
Cơ chế: Tai nạn ngã ngồi trên vật cứng, xoạc chân cỡi ngựa, ngã trên mạn thuyền
Tầng sinh môn bị ép giữa vật cứng và bờ xơng mu.
Thơng tổn niệu đạo trớc chủ yếu đoạn tầng sinh môn, tuỳ lực ép xuống và sức
dội lên của vật cứng ở dói có thể gặp:
o Giập niệu đạo, giập vật xốp.
o Đứt niệu đạo không hoàn toàn.
o Đứt niệu đạo hoàn toàn.
II. Chẩn đoán:
1. Lâm sàng:
a)Cơ năng:
Thờng sau ngã ngồi trên vật cứng, bệnh nhân đau chói vùng đáy chậu, có thể
ngất lịm trong 3 5 phút không đứng dậy, không đi lại đợc.
Chảy máu miệng sáo ít hay nhiều. Có thể chảy máu liên tục, máu đỏ tơi, bệnh
nhân bóp chặt dơng vật để cầm máu nhng bỏ tay ra máu cục càng ra nhiều hơn.
Có thể chỉ có đái máu đầu bãi.
Bí đái, bàng quang căng: do phản xạ đau hay do đứt niệu đạo thực sự, muốn đi
tiểu nhng không đi đợc.
b) Toàn thân:

Đến sớm: bình thờng.
Đến muộn: biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc do viêm tấy nớc tiểu tầng sinh
môn.
Khám toàn diện phát hiện các thơng tổn cơ quan khác.
c)Tại chỗ:
Đến sớm:
o Nhìn:
Tầng sinh môn tụ máu to hay nhỏ. Máu tụ hình cánh bớm có thể lan rộng
đến bẹn, mặt trong đùi, bìu căng to và dựng bờ trớc hậu môn.
Máu chảy ra từ miệng sáo.
o Sờ:
ấn vào tầng sinh môn, bệnh nhân đau chói, thấy máu rỉ ra từ miệng sáo.

1
Khám thấy cầu bàng quang.
Khám phát hiện các tổn thơng khác nh: vỡ bàng quang, giập tinh hoàn.
Chú ý: tuyệt đối không dùng sonde tiểu thăm dò và đánh giá tổn thơng vì
có thể làm tổn thơng thêm và nhiễm khuẩn.
Đến muộn: có biến chứng.
o Viêm tấy nớc tiểu tầng sinh môn: do bí đái trong những ngày đầu, máu và nớc
tiểu thấm ra ngoài qua chỗ đứt.
Toàn thân: (hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc) suy sụp, hốc hác, li bì, sốt
cao, mạch nhanh
Tại chỗ: bìu và tầng sinh môn căng mọng, đỏ nâu, ấn đau.
o Abces tầng sinh môn: viêm tấy nớc tiểu tầng sinh môn có thể biến chứng
abces - rò nớc tiểu tầng sinh môn dù điều trị kháng sinh phức tạp.
o Hẹp niệu đạo: giập đứt niệu đạo không đợc phục hồi lu thông tốt, sau một thời
gian niệu đạo bị xơ hoá, hẹp hoàn toàn hoặc không hoàn toàn. Biểu hiện: tia n-
ớc tiểu nhỏ, đái khó, bí đái, chụp niệu đạo cản quang thấy niệu đạo nhỏ hẹp.
2. Cận lâm sàng:

Chụp niệu đạo bàng quang ngợc dòng: thuốc cản quang tràn ra ngoài niệu
đạo, đọng ở tần sinh môn không vào bàng quang.
Soi niệu đạo: nhìn thấy trực tiếp tổn thơng niệu đạo (dứt hoàn toàn hoặc không
hoàn toàn).
Tuyệt đối không dùng sonde tiểu để chẩn đoán.
3. Chẩn đoán mức độ tổn thơng:
a)Giập vật xốp đơn thuần:
Tụ máu nhỏ tầng sinh môn.
Không chảy máu miệng sáo.
Bệnh nhân vẫn đi tiểu đợc, nớc tiểu trong.
b) Đứt niệu đạo không hoàn toàn:
Tụ máu tầng sinh môn vừa phải.
Chảy máu miện sáo tự cầm.
Có thể đái đợc hoặc không do phản xạ. Khám thấy cầu bàng quang.
c)Đứt niệu đạo hoàn toàn:
Tụ máu lớn tầng sinh môn lan lên bẹn, mặt trong đùi, bìu.
Chảy máu miệng sáo dữ dội, liên tục.
Bí đái, bàng quang căng.
III. Xử trí:
4. Đánh giá đúng tổn thơng dựa vào lâm sàng đẻ đa ra hớng xử trí đúng:
Bệnh nhân có đái đợc không, bí đái, bàng quang căng.
Chảy máu niệu đạo nhiều, không tự cầm.
Khối máu tụ tầng sinh môn hình cánh bớm to, lan nhanh.
Đến muộn: viêm tấy nớc tiểu tầng sinh môn.
5. Nguyên tắc:
Bí đái, cầu bàng quang căng -> mở thông bàng quang.
Máu tụ lớn tầng sinh môn -> mổ lấy máu tụ, cầm máu niệu đạo.

2
Viêm tấy nớc tiểu tầng sinh môn -> rạch mở rộng tầng sinh môn.

6. Điều trị cụ thể:
a)Bệnh nhân đái đ ợc, n ớc tiểu trong hay n ớc tiểu đỏ đầu bãi:
Giập niệu đạo nhẹ, không can thiệp tại chỗ, chỉ theo dõi.
Chờm lạnh, giảm đau, kháng sinh.
Sau một tuần nong niệu đạo, chụp niệu đạo kiểm tra, theo dõi tránh hẹp niệu đạo
về sau.
b) Bệnh nhân không đái đ ợc:
Cầu bàng quang, chảy máu niệu đạo ít, tụ máu tầng sinh môn ít (đứt niệu đạo
không hoàn toàn, hai đầu không đứt rời):
o Đặt sonde bàng quang vô trùng, lu sonde 1 3 ngày.
o Giảm đau, kháng sinh theo dõi.
o Sau khi rút sonde, chụp niệu đạo khiểm tra sau 7 ngày hoặc nong niệu đạo thử.
Theo dõi hẹp niệu đạo về sau.
Cầu bàng quang, chảy máu nhiều, liên tục (đứt niệu đạo hoàn toàn, hai đầu đứt
rời xa nhau).
o Mổ dẫn lu bàng quang đơn thuần, cầm máu niệu đạo.
c)Máu tụ tần sinh môn lớn:
Mổ dẫn lu bàng quang.
Mở tần sinh môn lấy máu tụ, cầm máu hai đầu niệu đạo, cắt nối phục hồi niệu
đạo ngay.
d) Đến muộn có viêm tấy n ớc tiểu tầng sinh môn.
Mổ dẫn lu bàng quang.
Mở rộng tầng sinh môn, rặch theo đờng giữa lấy máu tụ, nớc tiểu nhiễm trùng.
Dẫn lu tầng sinh môn.
Kháng sinh liều cao.
7. Phẫu thuật khâu nối niệu đạo:
a)Khâu nối thì đầu:
Một số tác giả thực hiện thành công, trên thực tế có một số nhợc điểm.
Khó phân định tổ chức niệu đạo giập nát và tổ chức lành. Đoạn niệu đạo giập
thẫm màu và nớc tiểu dễ nhiễm khuẩn.

Cần phải có trang thiết bị, phẫu thuật viên có khinh nghiệm.
b) Khâu nối niệu đạo hai thì:
Thì 1: Mổ cấp cứu dẫn lu bàng quang kết hợp lấy máu tụ tầng sinh môn và cầm
máu niệu đạo.
Thì 2: Mổ sớm cắt đoạn niệu đạo xơ hẹp và khâu nối tận - tận.
Kết quả chắc chắn hơn. Thời gian có thể sau 1 4 tuần.
c)Điều trị di chứng hẹp niệu đạo:
Tuỳ chiều dài và vị trí đoạn hẹp mà áp dụng các phơng pháp nh :
Nong niệu đạo.
Rặch niệu đạo trong qua nôi soi.
Cắt đoạn niệu đạo nối tận tận.
Phẫu thuật tạo hình niệu đạo.

3
Đứt niệu đạo sau.
I. Đại cơng:
Đứt niệu đạo là một cấp cứu ngoại khoa thờng gặp, phải đợc chẩn đoán và xử trí
kịp thời để tránh các tai biến nh: bí đái, viêm tấy nớc tiểu tầng sinh môn. Tránh
các di chứng nh: viêm niệu đạo, hẹp niệu đạo.
Niệu đạo sau gồm: niệu đạo màng, niệu đạo tiền liệt tuyến, niệu đạo bàng quang.
Đứt niệu đạo sau là một trong những tai biến của vỡ xơng chậu (10 15%).
Bệnh cảnh lâm sàng của đứt niệu đạo sau thờng bị che lấp trong bệnh cảnh
chung của vỡ xơng chậu và tổn thơng phối hợp.
Nguyên tắc xử trí chủ yếu: hồi sức, phẫu thuật cấp cứu bệnh nhân, tránh các sai
sót biến chứng đứt niệu đạo sau.
II. Thơng tổn đứt niệu đạo sau:
Niệu đạo màng thực sự: đoạn niệu đạo 2 2,5 cm qua cân đáy chậu giữa có cơ
thắt vân bao quanh. Có thể đứt hoàn toàn hoặc không, có 80% giập nát cơ vân
kèm theo.
Niệu đạo tiền liệt tuyến: đứt do tiền liệt tuyến bị ép, giập nát hay đầu xơng gẫy

chọc vào (5 10%). Thờng gặp trong chấn thơng nặng và ở ngời trẻ.
Phối hợp đứt niệu đạo màng và niệu đạo tiền liệt tuyến: 10 15%.
Chụp niệu đạo ngợc dòng phân loại đứt niệu đạo sau:
o Loại 1: niệu đạo sau căng giãn, cha đứt hoàn toàn.
o Loại 2: niệu đạo sau đứt hoàn toàn hoặc không, cân đáy chậu còn nguyên vẹn.
o Loại 3: niệu đạo đứt rời, cân đáy chậu rắch, tiền liệt tuyến và đầu niệu đạo
hành cũng bị tổn thơng.
III. Chẩn đoán:
8. Bệnh cảnh chẫn thơng chung:
Shock tuỳ mức độ. Nếu nặng thì có biểu hiện:
o Da niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh
o Mạch nhanh, huyết áp tụt.
Bụng chớng đau: tụ máu lớn trớc bàng quang, tụ máu sau phúc mạc (hoặc kèm
theo tổn thơng tạng trong phúc mạc khó phân biệt).
Khung chậu mất vững: ép giãn cánh chậu đau.
Nguyên nhân:
o Đau do gãy xơng.
o Mất máu do máu tụ trớc bàng quang, sau phúc mạc.
o Tổn thơng phối hợp trong đa chấn thơng.
9. Triệu chứng đứt niệu đạo sau:
Tình trạng chung vỡ xơng chậu làm lu mờ các triệu chứng đứt niệu đạo sau. Khi
phát hiện vỡ xơng chậu cần nghĩ đến để tránh bỏ sót:
Chảy máu rỉ rả mệng sáo, đau tức bàng quang, bí tiểu, có khi không chảy máu.
Thăm khám:
Cầu bàng quang.

4
Máu tụ trớc bàng quang rìa hậu môn do rắch cân đáy chậu giữa, không tụ máu
hình cành bớm tầng sinh môn.
Thăm trực tràng:

o Vùng đau chói tơng ứng điểm niệu đạo sau ở thành trớc trực tràng.
o Đau cả vùng niệu đạo tiền liệt tuyến dới cổ bàng quang.
o Có thể sờ thấy khối mạu tụ tiểu khung, chỗ gãy xơng mu.
10. Cận lâm sàng:
Chụp niệu đạo bàng quang ngợc dòng: đứt niệu đạo hoàn toàn -> thuốc cản
quang tràn ra ngoài niệu đạo sau bao quanh tiền liệt tuyến hay lan ra đáy chậu.
Soi niệu đạo ngợc dòng: chỉ định khi đứt niệu đao sau không hoàn toàn, đụng
dập niêm mạc niệu đạo.
Sonde bàng quang: sonde dừng lại, lúc rút ra có mau chảy ra miệng sáo (thờng
không làm).
Công thức máu: hồng cầu, huyết sác tố, hematocrit giảm.
Siêu âm: phát hiện các thơng tổn tạng trong ổ bụng.
Khi có dịch cổ trong ổ bụng cần phân biệt với dịch thấm từ sau ổ phúc mạc hay
thơng tổn trong ổ bụng. Có thể soi ổ bụng để chẩn đoán.
11. Chẩn đoán xác định:
Bệnh cảnh vỡ xơng chậu + bí tiểu, bàng quang căng + máu rỉ miện sáo + tụ máu
quanh hậu môn.
Thăm trực tràng: điểm đau chói vùng niệu đạo sau, khối máu tụ túi cùng căng
phồng rất đau.
Soi niệu đạo, chụp bàng quang niệu đạo ngợc dòng để chẩn đoán.
12. Chẩn đoán phân biệt:
a)Vỡ bàng quang:
Đau vùng dới rốn, mất cảm giác buồn tiểu, cẩn bàng quang ( - ), không có máu rỉ
lỗ sáo.
Đặt sonde niệu đạo dễ, ra nớc tiểu có máu, tia nớc tiểu yếu.
Siêu âm: hình ảnh tràn dịch ngoài bàng quang, có thể phát hiện đờng vỡ bàng
quang.
Chụp bàng quang: thuốc cản quang tràn ra ngoài bàng quang đọng trong tiểu
khung hay tràn vào phúc mạc.
b)Vỡ tiền liệt tuyến, đứt niệu đạo tiền liệt tuyến:

Chảy máu niệu đạo dữ dội, bàng quang căng tức nhanh vì cha đầy máu cục.
Đau tức dới rốn, vật vã, dữ dỗi.
Nhiều khi phẫu thuật mới chẩn đoán xác định đợc.
13. Chẩn đoán biến chứng:
Viêm lan tấy nớc tiểu trên cân đáy chậu. Bệnh nhân có thể rơi vào tình trạng
shock không hồi phục do nhiễm khuẩn nặng.
Nhiễm khuẫn abces tiểu khung.
Rò nớc tiểu ra tầng sinh môn.
Hẹp niệu đạo sau.
Viêm chỗ gãy xơng chậu kéo dai.

5
IV. Điều trị:
14. Nguyên tắc xử trí toàn thân:
Tuỳ theo có thơng tổn phối hợp không. Trong chấn thơng nặng cần xử trí thơng
tổn phối hợp đe doạ tính mạng bệnh nhân, điều trị tổn thơng niệu đạo đặt xuống
hàng thứ hai.
Hồi sức chống shock:
o Bồi phù đầy đủ và kịp thời khối lợng tuần hoàn.
o Chống suy hô hấp, trợ tim, giảm đau.
o Bất động xơng gãy, đặt bệnh nhân trên ván cứng, chỉ vận chuyển khi huyết áp
tối đa > 90 mmHg.
Đánh giá đầy đủ thơng tổn phối hợp: bụng, ngực, chi, sọ não Tuỳ thơng tổn
mà tiến hành u tiên phẫu thuật cấp để cứu bệnh nhân. Phẫu thuật niệu đạo cùng
thì chỉ là mở thông bàng quang đơn thuần.
Khi chảy máu nặng, khối máu tụ sau phúc mạc tăng nhanh: phẫu thuật cầm máu
hoặc thắt động mạch chậu trong hai bên.
15. Xử trí đứt niệu đạo sau:
a)Mổ sớm: (khối máu tụ sau phúc mạc ch a nhiễm trung).
Không cố thông niệu đạo. Vì:

o Làm bệnh nhân đau.
o Chọc vào ổ máu gây nhiễm trùng.
o Biến ổ gẫy xơng kín thành gãy hở.
Để bệnh nhân trên ván cứng, tránh di chuyển.
Không đợc chọc kim vào bàng quang hút nớc tiểu khi bí đái vì:
o Gây nhiễm trùng nặng khoang Retzius.
o ảnh hởng xấu đến ổ xơng gẫy.
Cẩn chuẩn đoán phân biệt bí đái do phản xạ sau gãy xơng chậu, sau gây mê. Đặt
đợc sonde niệu đạo thì lu sonde 3 tuần để xơng chậu lành, tránh di lệnh thứ phát
gây di lệnh niệu đạo kèm theo.
Khâu cầm máu khoang Retzius vùng hố chậu.
Mổ thông bàng quang đơn thuần khi:
o Tình trạng bệnh nhân nặng.
o Cơ sở trang thiết bị không đầy đủ.
o Phẫu thuật viên cha quen nối niệu đạo (phục hồi niệu đạo tiến hành sau).
Mở thông bàng quang và đặt ống thông niệu đạo khi:
o Tình trạng bệnh nhân không quá nặng.
o Sơ sở trang thiết bị tạm đủ, phẫu thuật viên có thể làm đợc.
Nhằm điều chỉnh di lệch niệu đạo, giảm xơ sẹo, hạn chế một phần hẹp
phức tạp niệu đao sau.
Dẫn lu khoang Retzius và hố chậu trực tiếp hay qua đáy chậu.
Phục hồi lu thông niệu đạo ngay thì đầu khi:
o Đứt niệu đạo sau và vỡ xơng chậu đơn thuần.
o Cơ sở đầy đủ, phẫu thuật viên chuyên khoa.

6
Phục hồi lu thồng niệu đạo: khâu nối sau xơng mu hoặc qua xơng mu kết
hợp điều chỉnh di lệch xơng chậu xơng mu (biện pháp triệt để).
Thực tế: khó thực hiện do nguy cơ chảy máu nhiều, kéo dài thời gian
phẫu thuật làm nặng thêm tình trạng bệnh nhân.

Xu hớng: điều trị shock ổn định sau 1 -3 tuần phục hồi lu thông niệu đạo,
đảm bảo chức năng tiết niệu sinh dục.
Phục hồi lu thông niệu đạo thì hai:
o Sau mổ dẫn lu bàng quang chờ 2 tháng cho xơng chậu liền hoặc chỉnh hình x-
ơng chậu.
o Khâu nối niệu đạo hành vào niệu đạo tiền liệt tuyến tận tận.
o Cắt trong niệu đạo nội soi khi đoạn hẹp ít và ngắn.
o Tạo hình niệu đạo sau bằng vạt da bìu khi đoạn hẹp dài, phức tạp.
b) Đến muộn, tụ máu sau phúc mạc lan rộng và có viêm tấy n ớc tiểu tiểu khung.
Dẫn lu bàng quang thật tốt kết hợp điều trị chống nhiễm trùng, suy thận.
Dẫn lu triệt để ổ máu tụ và nớc tiểu vùng tiểu khung.
Phục hồi niệu đạo thì hai.
Theo dõi và điều trị hẹp hiệu đạo về sau.
16. Chăm sóc sau mổ:
Rửa bàng quang hàng ngày.
Nếu ống dẫn thông niệu đạo nớc tiểu đục: nhỏ giọt acid Acetic 0,1% hàng ngày.
Tránh hội chứng bàng quang bé: cặp thông bàng quang và sonde niệu đạo.
Theo dõi phòng hẹp niệu đạo về sau.
U phì đại làn tính tiền liệt tuyến: chẩn đoán và xử trí.
I. đại cơng:
U phì đại lành tính tiền liệt tuyến: là sự phát triển lành tính của tiền liệt tuyến
gây ra những biến loạn cơ năng và thực thể ở vùng cổ bàng quang, đặc biệt là
cản trở dòng nớc tiểu đi ra từ bàng quang.
Xuất hiện ở nam giới khi tuổi bắt đầu cao, xu hớng tăng lên song song với tuổi
thọ, thờng gây nhiều biến chứng từ nhẹ đến nặng.
Những nghiên cứu gần đây về cơ chế bệnh sinh cũng nh tiến bộ trong phẫu thuật
nội soi đã đem lại kết quả cao trong điều trị u phì đại lành tính tiền liệt tuyến.
II. Giải phẫu bệnh:
Đại thể:
o U tròn đều gồm hai thuỳ nằm hai bên niệu đạo.

o Đôi khi có thuỳ thứ ba ở phía sau, thờng nằm sâu gây cản trở cổ bàng quang.
o Các thuỳ này đợc bọc trong một lớp vỏ: vỏ tiền liệt tuyến.
o Trọng lợng thay đổi từ 10 300 gram.
Mc neal chia tiền liệt tuyến làm 5 vùng:
o 1.vùng ngoại vi: chiếm 75% tuyến.
o 2.vùng chuyển tiếp: nằm hai bên niệu đạo, nơi xuất phát của u phì đại lành
tính tiền liệt tuyến.

7
o 3.vùng trung tâm: nằm sau niệu đạo, có ống dẫn tinh đi qua.
o 4.vùng tuyến xung quang niệu đạo: phát hiện theo chiều dài niệu đạo tiền liệt
tuyến.
o 5.vùng xơ cơ trớc tuyến: tơng ứng với các sợi cơ thắt vân trớc tiền liệt tuyến.
III. Chẩn đoán:
17. Chẩn đoán xác định:
a)Lâm sàng:
Tiền sử:
o Các bệnh liên quan đến tiết niệu: đái tháo đờng, bàng quang thần kinh, hẹp
niệu đạo, tiền sử bí đái
o Các phẫu thuật đã tiến hành: trĩ, thoát vị bẹn, sỏi bàng quang
Cơ năng:
o Là biểu hiện sớm hay muộn của loại hội chứng do vị trí khối u, viêm nhiễm
hay rối loạn thần kinh cổ bàng quang.
o Triệu chứng do kích thích:
Đái nhiều lần, nhất là về ban đêm gây mất ngủ, về sau đái nhiều ban
ngày gây cản trở sinh hoạt.
Đái vội: đột nhiên buồn đái dữ dội, không nhịn đợc, nớc tiểu són ra
ngoài.
o Triệu chứng do chèn ép:
Đái khó, phải rặn nhiều lần.

Tia nớc tiểu yếu, ngắt quãng, đái rớt nớc tiểu nhỏ giọt xuống bàn chân.
Có khi ra 2 tia.
Đái song vẫn còn cảm giác đái không hết.
o Triệu chứng trong giai đoạn có biến chứng:
Bí đái hoàn toàn hoặc không hoàn toàn do có nớc tiểu trong bàng quang.
Đái rỉ: nớc tiểu tự trào ra khi bàng quang bị ứ đọng kinh diễn.
Đái đục và buốt khi có nhiễm khuẩn (viêm bàng quang, viêm tiền liệt
tuyến, viêm mào tinh hoàn).
Đái máu do sỏi bảng quang hay viêm nhiễm nặng bàng quang.
o Ngày nay sử dụng thang điểm IPSS (International Prostate Symptom Score) để
đánh giá triệu chứng cơ năng của u phì đại lành tính tiền liệt tuyến. Gồm 7 câu
hỏi, tổng 35 điểm, chia 3 mức độ.
Nhẹ: 0 7 điểm
Trung bình: 8 20 điểm
Nặng: 21 35 điểm
Toàn thân:
o Giai đoạn đầu ít thay đổi.
o Giai đoạn sau:
Gây sút, kém ăn, mất ngủ, mệt mỏi.
Có biểu hiện biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu, suy thận.
o Phát hiện các bệnh lý toàn thân: tim mạch, hô hấp, tiêu hoá, vận động
Thực thể:
o Thăm trực tràng:
Là động tác cơ bản để phát hiện u phì đại tiền liệt tuyến.

8
Bệnh nhân nằm ngửa, đi tiểu xong, đa ngón tay thăm trực tràng phối hợp
với tay vùng hạ vị phát hiện thành trớc trực tràng ngay sau xơng mu một
khối:
Tròn đều, nhẵn, đàn hồi, đồng nhất, không đau.

Có ranh rới giữa hoặc không, mật độ đều, không có nhân rắn, ranh giới
rõ.
Thăm khám chu vi và bề mặt để ớc lợng kích thớc.
o Khám hệ tiết niệu nói chung:
Khám hạ vị: phát hiện cầu bàng quang.
Khám thận: phát hiện biến chứng ứ nớc, ứ mủ thận.
Khám tinh hoàn 2 bên, dơng vật, bao quy đâu.
b) Cận lâm sàng:
Xét nghiệm:
o Kháng nguyên đặc hiệu tiền liệt tuyến PSA ( Prostate Specific Antigen).
Có giá trị trong chẩn đoán K tiền liệt tuyến. Vì trong K tiền liệt tuyến
PSA tăng rất cao.
Bình thờng: PSA < 4ng/ml.
PSA > 10 ng/ml : 50% nguy cơ K tiền liệt tuyến cần sinh thiết tiền liệt
tuyến.
PSA 4 10 ng/ml : cần theo dõi.
o Ure, Cretinine máu tăng khi có ẳnh hởng tới chức năng thận.
o Cấy vi khuẩn nớc tiểu, làm kháng sinh đồ.
Siêu âm:
o Có thể thực hiện theo đờng trên xơng mu hoặc qua trực tràng.
o Thấy khối tiền liệt tuyến đồng nhất, thờng có hai thuỳ đối xứng nhau qua đ-
ờng giữa.
o Siêu âm qua đầu dò trong trực tràng cho phép đo chính xác khối lợng, kích th-
ớc u.
o Có thể phát hiện các điểm giảm âm của K tiền liệt tuyến.
o Kiểm tra đợc vùng bàng quang: túi thừa, u bàng quang, nớc tiểu trong bàng
quang sau khi đi tiểu.
o Kiểm tra thận và niệu quản.
Chụp niệu đồ tính mạch;
o ít giá trị với u phì đại tiền liệt tuyến, hiện nay đợc thay thế bằng siêu âm.

o Chỉ cẩn khi cần xác định u, sỏi đờng niệu, đánh giá chức năng 2 thận.
Chụp niệu đạo ngợc dòng:
o Khi nghi ngơ hẹp niệu đạo -> niệu đạo kéo dài ra, có hình lỡi liềm do u chèn
ép.
Soi bàng quang, niệu đạo:
o Giúp chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân đái kho do tiền liệt tuyến và u
bàng quang.
o Xác định nguyên nhân đái khó do u bàng quang, u niệu đạo, di vật.
Các xét ngiệm khác:
o Động học nớc tiểu: đánh giá áp lực bàng quang, niệu đạo và lu lợng nớc tiểu.
o Lu lợng nớc tiểu:

9
Qmax bình thờng: 15 20 ml/s.
Trong u phì đại lành tính tiền liệt tuyến: Qmax < 10 ml/s.
o Đo lợng nớc tiểu tồn đọng trong bàng quang bằng siêu âm hoặc bằng đặt
sonde tiểu sau khi bệnh nhân đi tiểu:
R > 20 ml có ý nghĩa bệnh lý.
18. Chẩn đoán phân biệt:
a)K tiền liệt tuyến:
Có dấu hiệu đi tiểu ra máu.
Thăm trực tràng: tiền liệt tuyến có 1 hoặc nhiều nhân rắn, ranh giới không đều,
mất rãng giữa.
PSA > 10 ng/ml.
Siêu âm: tiền liệt tuyến không đồng nhất, có vùng giảm âm, bao tiền liệt tuyến bị
phá huỷ, túi tinh bị xâm lấn.
Sinh thiết vùng nghi ngờ ở tiền liệt tuyến cho phép chẩn đoán xác định.
b) Viêm tiền liệt tuyến mạn tính:
Có tiền sử viêm tiền liệt tuyến, viêm mào tinh hoàn.
Thăm trực tràng: tiền liệt tuyến to, đau, có chỗ rắn.

Dịch tiết tiền liệt tuyến đục mủ.
Điều trị kháng sinh cho kết quả tốt.
c)Các nguyên nhân đái khó khác:
Hẹp niệu đạo, xơ cứng cổ bàng quang: chụp niệu đạo ngợc dòng, soi bàng quang
để chẩn đoán.
Bàng quang thần kinh sau tổn thơng viêm thần kinh ngoại vi, đái tháo đờng, chấn
thơng cột sống: khai thác tiền sử, lâm sàng, niệu động học để chẩn đoán.
IV. điều trị:
19. Phòng bệnh:
ăn uống điều độ, tránh rợu và thuốc lá.
Sinh hoạt, lao động hợp lý tránh viêm nhiễm đờng tiết niệu.
Điều trị các bệnh trĩ, táo bón, đái tháo đờng.
20. Điều trị nội khoa:
Tác dụng chống co thắt và phù nề vùng cổ bàng quang tiền liệt tuyến.
Chỉ định:
o Giai đoạn 1 2 của bệnh: u cha gây cản trở nhiều tới hệ tiết niệu.
o Lợng nớc tiểu tồn d lại trong bàng quang < 100 ml.
a)Thuốc đối kháng Alpha Adrenergic:
Tác dụng giãn cơ trơn nhờ tác dụng trên các thụ thể Alpha Adrenegic vùng cổ
bàng quang và tiền liệt tuyến. Có thể làm hạ huyết áp, chóng mặt, nhức đầu.
Doxazosin (Cardural) liều 2 mg/24h chia 2 lần.
Tamsulosin (Flomax) liều 0,4 0,6 mg/24h.
b) Thuốc tác động vào sự chuyển hóa Androgen:
ức chế men 5 alpha reductase, testosteron không chuyển hoá thành
dihydrotestosteron đợc -> ngăn Sự phát triển của u phì đại lành tính tiền liệt
tuyến, làm nhỏ tuyến sau nhiều tháng.

10
Finasteride (Proscar) liều 5 mg/24h.
c)Thuốc thảo mộc:

Tác dụng chống viêm chống phù nề.
21. Can thiệp:
Tuỳ thuộc kích thớc u, chỉ định trong các trờng hợp:
o Bí đái hoàn toàn và sau khi rút sonde không đái đợc.
o U ảnh hởng nhiều đến đờng tiết niệu, lợng tiểu cặn > 100 ml, đái khó nhiều
Qmax < 10 ml/s.
o Nhiễm khuẩn niệu, sỏi tiết niệu, tíu thừa bàng quang.
o Đái ra máu.
o Suy thận do u phì đại lành tính tiền liệt tuyến.
Nhìn chung: chỉ định khi thang điểm IPSS cao, điều trị nội khoa, vật lý không
khỏi.
Chỉ định tơng đối:
o Hen phế quản khó rặn tiểu.
o Thờng xuyên mất ngủ do đi tiểu nhiều.
o ảnh hởng đến lao động sinh hoạt hàng ngày.
a)Bí đái cấp:
Đặt sonde bàng quang vô trùng bằng ống Bèquille đầu cong, Foley đầu cong,
không dùng sonde Nelaton.
Mở dẫn lu bàng quang trên xơng mu: áp dụng cho bệnh nhân có suy thận, Ure
huyết cao, có bệnh tim mạch, hô hấp, thần kinh cha ổn định.
b) Cắt nội soi qua niệu đạo:
Chỉ định:
o U nhỏ và vừa trọng lợng < 50 g.
o Bệnh nhân già yếu, có bệnh mạn tính.
Mục đích: cắt bỏ toàn bộ tổ chức phì đại tuyến tiền liệt.
Tiến hành:
o Bắt đầu từ phía trong niệu đạo, dừng lại ở vỏ tiền liệt tuyến ở giới hạn trên là
cổ bàng quang, giới hạn dới là ụ núi.
o Khối u đợc cắt thành nhiều mảnh nhỏ và hút ra ngoài theo đờng niệu đạo.
o Các mạch máu to nhỏ đều đợc cầm máu.

u điểm:
o ít sang chấn, ngay càng đợc áp dụng rộng rãi.
o Thời gian nằm viện ngắn.
o Hiệu quẩ tốt về mặt tiểu tiện.
Biến chứng: hội chứng cắt nội soi do dịch rửa thẩm thấu vào hệ tuần hoàn gây
tăng thể tích tuần hoàn và hạ Na
+
máu.
c)Phẫu thuật qua đ ờng trên:
Chỉ định:
o U to > 50g.
o Xơ cứng khớp háng, hẹp niệu đạo.
o Phối hợp các bệnh lý khác: tíu thừa bàng quang, sỏi hoặc không đặt đợc máy
nội soi.

11
d) Ph ơng pháp Milli: phẫu thuật sau x ơng mu.
Cầm máu thuận lợi, đờng tiết niệu đợc phục hồi lu thông sớm.
Rặch da đơng trắng giữa dới rốn.
Bộc lộ mặt trớc bàng quang và tiền liệt tuyến.
Khâu cầm máu, mở mặt trớc tiền liệt tuyến.
Bộc lộ tổ chức phì đại tiền liệt tuyến, cầm máu cổ bàng quang.
Đặt sonde 3 chạc niệu đạo, khâu tại chỗ mở tiền liệt tuyến.
e)Ph ơng pháp Hryntchk phẫu thuật qua bàng quang.
áp dụng cho ngời béo, có sỏi, tíu thừa bàng quang kèm theo.
Mổ vào bàng quang để bộc lộ tổ chức phì đại tiền liệt tuyến.
Đặt sonde niệu đạo và dẫn lu bàng quang.
Kết quả phẫu thuật:
Tỷ lệ tử vong < 2%: phẫu thuật đờng trên và < 0,5% trong phẫu thuật cắt nội soi.
f) Các ph ơng pháp khác:

Chỉ rặch u từ cổ bàng quang đến gần ụ núi: bệnh nhân trẻ u không to.
Sử dụng laser: qua nội soi đa dụng cụ tiếp xúc trực tiếp với tiền liệt tuyến gây
hoại tử.
Đốt và gây hoại tử mô tiền liệt tuyến:
o Dùng dụng cụ chuyên biệt đặt trong niệu đạo, đốt bằng sóng radio cao tần qua
2 kim xuyên vào tiền liệt tuyến.
o Dùng dụng cụ có đầu dò đặt trong trực tràng, gây hoại tử u bằng sóng siêu âm
hớng vào mô tiền liệt tuyến.
Điều trị bằng nhiệt: dùng máy vi sóng trong niệu đạo đa nhiệt độ lên 42 44
oC
vào tiền liệt tuyến.
Nong niệu đạo tiền liệt tuyến bàng bóng.
Đặt các dụng cụ nong trong niệu đạo tiền liệt tuyến.
22. Chăm sóc sau mổ:
a)Chăm sóc theo dõi chung:
b) Chăm sóc đặc biệt:
Rửa bàng quang liên tục:
o Sau mổ bóc u hoặc cắt qua nội soi đều phải rửa bàng quang liên tục để tránh
máu cục trong bàng quang và tắc ống dẫn lu.
o Nớc rửa NaCl 0,9%.
o Tốc độ dịch tuỳ thuộc tốc độ chảy máu, dịch ra màu hồng nhạt là đợc.
o Thời gian rửa tuỳ thuộc sự chảy máu: thờng chảy máu nhiều trong 24h đầu,
khoảng 3 4 ngày sau nớc tiểu trong.
Chỉ định rút sonde niêu đạo:
o Nội soi thờng sau 3 4 ngày.
o Mổ đờng trên sau 7 10 ngày.
o Cho dịch rửa vào đầy bàng quang trớc khi rút.
o Sau rút: cho bênh nhân đái rồi đặt lại sonde tiểu đo lợng nớc tiểu cặn và cấy vi
khuẩn nớc tiểu.
23. Theo dõi biến chứng:

a)Nhiễm khuẩn huyết sau mổ:

12
Sốt cao, rét run, huyết áp tụt < 90 mmHg.
Cấy máu, cấy nớc tiểu chẩn đoán.
Hồi sức tịch cực, kháng sinh thích hợp.
b) Chảy máu sau mổ:
Ngay lập tức sau mổ: ít gặp
Đôi khi chảy máu trong mổ.
Chảy máu muộn 10 20 ngày:
o Thờng sau cắt u qua nội soi do bong các sẹo cầm máu sau nội soi.
o Đa số tự cầm, đôi khi phải đặt sonde bàng quang hút máu cục.
c)Hội chứng cắt nội soi:
Dịch rửa thẩm thấu vào hệ thống tuần hoàn gây tăng thể tích tuần hoàn và hạ Na
+
máu.
d) Đái khó sau mổ:
Sớm:
o Thờng liên quan đến viêm, phù nề cổ bàng quang.
o Đôi khi do kỹ thuật mổ, đặc biệt mổ nội soi có thể cắt không hết u.
Muộn:
o Xơ cứng, viêm dính xơ ổ tiền liệt tuyến: can thiệp lại.
o Hẹp niệu đạo sau mổ: nong hoặc cắt trong niệu đạo.
Cần chú ý K tiền liệt tuyến trớc mọi trờng hợp đái khó sau mổ.
Tái phát u sau 7 15 ngày.
e)Đái rỉ sau mổ:
Đái rỉ thực sự: khi tồn tại sau mổ > 6 tháng.
Nguyên nhân: phá huỷ hệ thống cơ thắt vân niệu đạo.
ít gặp, thờng sau mổ nội soi.
Điều trị đặt cơ thắt nhân tạo.

f) Nhiễm trùng sau mổ:
Viêm mào tinh hoàn.
Viêm tắc tĩnh mạch, nhồi máu phổi.
Chấn thơng thận (chẩn đoán và xử trí).
đại cơng.
Thận là tạng nằm sau phúc mạc, phần lớn đợc che lấp bởi vòm sờn lng và khối
cơ chung phía sau.
Chấn thơng thận thờng nằm trong bệnh cảnh chấn thơng bụng (10 12%), tuy
nhiên các thơng tổn của bụng thờng che lấp bệnh cảnh của chấn thơng thận.
Nguyên nhân:
o Trực tiếp: tai nạn giao thông, ngã cao, vật cứng đập vào vùng thắt lng
o Gián tiếp: các chấn thơng gây áp lực dồn mạnh vào ổ bụng cũng có thể gây
tổn thơng thận.
Gặp ở nam nhiều hơn nữ: 3/1. Lứa tuổi 16 45 chiếm tỷ lệ 75 80%.
Chận thơng thận một bên thờng gặp, thơng tổn hai thận rất hãn hữu.

13
Chấn thơng thận có thể có thể gặp trên các bệnh lý mắc phải hay bẩm sinh.
Việc đánh giá cụ thể thơng tổn chấn thơng thận qua chụp niệu tĩnh mạch nhỏ
giọt, siêu âm, CTscaner, chụp động mạch thận chon lọc sẽ cho những t liệu có
giá trị chẩn đoán xác định giúp cho có chỉ định điều trị thích hợp.
I. Chẩn đoán:
24. Chẩn đoán xác định:
a)Lâm sàng:
Cơ năng:
o Đau vùng thắt lng:
Đau tức, co cứng vùng thắt lng.
Đau tăng theo tiến triển của tổn thơng, khối máu tụ.
Hớng lan: lan lên góc sờn hoành, xuống hố chậu.
o Bụng chớng nôn:

Thờng gặp, do kích thích của khối máu tụ sau phúc mạc.
Điển hình là co cứng nửa bụng bên thận bị tổn thơng.
o Đái máu: là dấu hiệu khách quan, có giá trị theo dõi, đánh giá tiên lợng.
Ngay sau chấn thơng, có thể đái máu toàn bãi: 80 90%.
Đái máu có thể nhẹ hay nặng: hồng, đỏ tơi, hay máu đục.
Đái máu vi thể: nớc tiểu trong nhng soi kính hiển vi có hồng cầu. Do tổn
thơng độ I, đụng dập phần ngoài, đờng vỡ cha vào đài bể thận.
Đái máu không tơng xứng với mức độ nặng nhẹ của tổn thơng vì:
Lợng máu tụ quanh thận sau phúc mạc không đánh giá đợc.
Đứt ống thận hoặc máu cục bít tắc niệu quản nên không có biểu hiện
đái máu.
Tính chất đái máu nói phần nào diễn biến của tổn thơng:
Máu đỏ tơi, máu cục: chảy máu đang tiến triển.
Máu sẫm màu, vàng đậm: khả năng tự cầm.
Đái máu tái phát sau 1 2 tuần: nhu mô thận giập nát, hoại tử.
Toàn thân:
o Sốc: mạch nhanh, huyết áp tụt, áp lực tĩnh mạch trung tâm < 5 cm H
2
O, 20
25 % gặp trong:
Chấn thơng thận nặng: đứt cuống thận, dập nát nhu mô.
Đa chấn thơng.
o Thiếu máu cấp tính do chảy máu: da niêm mạc nhợt, hồng cầu, huyết sắc tố
giảm.
Thực thể:
o Nhìn: vết xây xát, bầm tím da vùng hố thắt lng.
o Sờ:
o Khối máu tụ ở hố thắt lng: chứng tỏ có vỡ bao thận, vùng thắt lng đày hơn
bình thờng căng nề và rất đau.
Co cứng vùng thắt lng: có khi cả khối cơ lng.

Co cứng 1/2 bụng bên tổ thơng.
o Khám phát hiện các tổn thơng phối hợp.
o Theo dõi tiến triển khối máu tụ có ý nghĩa đánh giá tiên lợng dập vỡ nhu mô
thận. Máu tụ càng nhanh thì bụng chớng tăng và co cứng nửa bụng rõ.

14
b) Cận lâm sàng:
Xquang hệ tiết niệu không chẩn bị:
o Dấu hiệu máu tụ:
Bóng thận to hơn bình thờng.
Không rõ bờ ngoài cơ thắt lng chậu.
Quai ruột giãn đầy hơi.
Có thể thấy vỡ mỏm ngang đốt sống thắt lng I.
o Bệnh lý khác: sỏi tiết niệu
Siêu âm: là phơng pháp chẩn đoán phổ cập, thuận lợi, vô hại, góp phần xác định
các thơng tổn chấn thơng thận. Hình ảnh:
o Thận to, đờng vỡ thận.
o Dập vỡ nhu mô thận.
o Tụ máu quanh thận, trong thận.
o Mất đờng viền liên tục quanh thận. Tụ máu dới bao.
o Tụ máu sau phúc mạc.
o Thơng tổn bụng phối hợp.
o Siêu âm doppler máu: phát hiệu các tổn thờng mạch máu sự cấp máu hay tình
trạng tắc mạch thận.
UIV (niệu đồ tĩnh mạch): chụp tĩnh mạch nhỏ giọt cấp cứu.
o Kỹ thuật:
Thuốc: 60 ml Telebrix 70% + 140 ml Glucose 5%. Nhỏ giọt tĩnh mạch
chậm 2 ml/kg.
Chụp sau: 5 10 20 30 40 phút.
o Hình ảnh:

Nhẹ, trung bình:
Hình ảnh đọng thuốc tại một vùng thận, một cực thận.
Đờng bài xuất bình thờng.
Nặng:
Hình ảnh một đài thận, nhóm đài bị tắch rời.
Thuốc cản quang trào ra xung quang.
Không ngấm thuốc do:
Thơng tổn đứt động mạch thận.
Thận dập nát nhiều.
Huyết khối.
Đài bể thận lấp đầy máu cục.
Đáng giá chức năng thận còn lại.
Chụp CTscaner: cho hình ảnh cụ thể hơn về tổn thơng thận đặc biệt trong trờng
hợp chụp UIV thận không ngấm thuốc.
o Đánh giá mức độ chấn thơng thận: dập nát, vỡ bao thận, vỡ thận, tụ máu trong
nhu mô, quanh thận.
o Tiêm thuốc cản quang: tổn thơng mạch máu cuống thận và phần thận bị tổn
thơng có ngấm thuốc không.
o Chức năng thận đối bên.
o Thơng tổn phối hợp trong ổ bụng.
Chụp động mạch thận chọn lọc:
o Chỉ định:

15
Trên siêu âm không rõ hình ảnh mất máu.
UIV thận không ngấm thuốc.
o Xác định chính xác thơng tổn mạch thận:
Động mạch bị tắc,bị cắt cụt.
Hình ảnh hồ máu và ứ đọng thuốc.
o Thực tế ít làm vì thủ thật can thiệp có nhều tai biến.

Xét nghiệm:
o Hồng cầu, huyết sác tố, hematocrit đều giảm.
o Ure, creatinine tăng, phát hiện các bất thờng chức năng nhất là phát hiện thận
còn lại là thận bệnh lý.
25. Chẩn đoán mức độ:
a)Theo Chatelain: 4 độ
Độ 1: Đụng dập thận (70 75%). Thơng tổn nhu mô nhẹ, nông, không vỡ bao
thận, tụ máu ít dới bao.
Độ 2: Dập thận. Dập nhu mô chủ yếu vùng vỏ kèm theo rạch bao thận. Có thể
lan tới vùng tuỷ thông với đài bể thận gây đái máu.
Độ 3: Vỡ thận. Thận bị vỡ làm 2, 3 hay nhiều mảnh, chảy máu gây tụ máu lớn
quanh thận sau phúc mạc. Cực thận vỡ có thể rời khỏi thận, không còn đợc tới
máu.
Độ 4: Đứt cuống thận. Đứt hoàn toàn hay không hoàn toàn gây thiếu máu hoặc
mất nuôi dỡng nhu mô thận.
b) Theo Mc.Aninch: 5 độ.
Độ 1: Đụng dập, bao thận và đờng bài tiết còn nguyên vẹn.
Độ 2: Dập thận nhẹ, tổn thơng vùng vỏ cha đến vùng tuỷ.
Độ 3: Dập thận nặng, chấn thơng lan sang vùng tuỷ kèm theo rách đài bể thận.
Độ 4: Vỡ thận thành hai hay nhiều mảnh, thơng tổn chủ yếu vùng rốn thận.
Độ 5: Đứt cuống thận gây thiếu máu, mất nuôi dỡng nhu mô thận.
26. Chẩn đoán tổn thơng phối hợp: bụng, ngực, sọ não
27. Chẩn đoán biến chứng:
Viêm tấy hố thắt lng: sốt cao, đau thắt lng, sng nề hố thắt lng, có thể thành abces
quanh thận, rò thận.
Đau lng kéo dài do viêm xơ quanh thận.
ứ nớc thận do viêm chít quanh niệu quản sau phúc mạc.
Xơ teo thận gây tình trạnh tăng huyết áp.
Những thơng tổn mạch máu có thể gây thông động tĩnh mạch thận.
II. điều trị:

28. Nguyên tắc:
Cố gắng bảo tồn tối đa thận tổn thơng.
Đánh giá đầy đủ, cụ thể tổn thơng để có hớng xử trí hợp lý.
Điều trị phẫu thuât hay bảo tồn phụ thuộc tình trạnh toàn thân, mức độ đái máu,
khối máu tụ thắt lng kết hợp tổn thơng trên chẩn đoán hình ảnh.
29. Điều trị nội khoa:

16
a)Chỉ định: trờng hợp đụng dập thận, dập thận nhẹ.
Đái máu ít, giảm dần, huyết động ổn định.
Không có máu tụ, tụ máu ít và không phát triển thêm.
Toàn thận: ít thay đổi.
Hồng cầu, huyết sắc tố không giảm nhiều.
UIV ngấm thuốc tốt.
b) Điều trị:
Bệnh nhân nằm bất động, săn sóc tại giờng.
Thuốc giảm đau, chờm lạnh vùng thắt lng.
Truyền dịch, truyền máu nếu cần.
Kháng sinh: có thể phối hợp lactam + aminosid.
Lợi tiểu nhẹ: lasix 20 mg 1 2 ống/ngày.
Sau 10 ngày chụp UIV kiểm tra.
30. Điều trị ngoại khoa:
a)Phẫu thuật cấp cứu: chỉ định khi.
Chấn thơng thận nặng, đứt cuống thận, shock kèm theo.
Tổn thơng phối hợp các tạng trong ổ bụng.
b) Mổ cấp cứu trì hoãn:
Đái máu tái phát nặng đã truyền dịch và máu đầy đủ: mổ trì hoãn sau 3 7
ngày.
c)Phẫu thuật sớm:
Độ III (Chatelain), độ III, IV (Mc.Aninch).

Điều trị nội không ổn định, diễn biến nặng lên:
o Đái máu tăng.
o Khối máu tụ tăng.
o Toàn thân mất máu, sốc, huyết động không ổn định.
Chẩn đoán hình ảnh:
o Dập thận nặng.
o Vỡ một cực thận.
o Thận không ngấm thuốc.
o Thuốc cản quang tràn ra xung quanh.
d) Biện pháp:
Mục tiêu: điều trị bảo tồn tối đa đặt lên hàng đầu.
Hồi sức: truyền máu, dịch đầy đủ.
Gây mê: nội khí quản, giãn cơ tốt.
Đờng mổ:
o Sờn thắt lng kinh điển.
o Đờng trắng giữa qua màng bụng vào cuống thận.
Xử trí tổn thơng tuỳ thuộc mức độ sau khi đánh giá tổn thơng dập nát, vỡ hay đứt
cuống thận:
o Khâu cầm máu, lấy máu tụ quanh thận. Dẫn lu hố thận khi rách nhu mô, đờng
bài tiết.
o Cắt thận bán phần khi vỡ đứt một cực thận.
o Cắt thận toàn bộ:

17
Khi vỡ nát thận hay đứt cuống thận không thể bảo tồn.
Chú ý đánh giá chức năng thận đối bên.
Khâu phục hồi tổn thơng mạch máu niệu quản khi đến sớm (trong vòng 6h đầu).
Biến chứng của sỏi niệu quản.
Đại cơng.
Sỏi niệu quản chiếm 20 25% sỏi tiết niệu. Sỏi niệu quản 80% do sỏi thận di

chuyển xuống, 20% hình thành trên các dị dạng niệu quản.
Trong quá trình di chuyển sỏi niệu quản có thể rơi xuống bàng quang ra ngoài
hoặc dừng lại ở những đoạn hẹp tự nhiên của niệu quản:
o Khúc nối bể thận niệu quản.
o Chỗ động mạch thận bắt chéo niệu quản.
o Đoạn niệu quản đổ vào bàng quang.
Gây biến chứng tắc nghẽn trên sỏi.
Chẩn đoán sỏi dựa vào:
o Lâm sàng: cơn đau quặn thận điển hình, đái máu, đái đục, đái mủ, đái buốt,
đái rắt.
o Cận lâm sàng: xquang, siêu âm, UIV giúp chẩn đoán sỏi.
Sỏi niệu quản dễ gây biến chứng nguy hiểm, có thể tử vong: đợc coi là bệnh cấp
cứu trì hoãn.
Các biến chứng:

Sơ đồ của Mc.Aninch 1991
18
Đái máu toàn bãi
Sốc ( HA < 90 mmHg) + Đái máu vi thể
UIV (2ml/kg) Vùng chấn thơng ngấm thuốc
Bình thờng
Theo dõi
Độ III, IV:
* Huyết động ổn định -> bảo tồn
* Huyết động không ổn định -> can thiệp PT
Độ V: can thiệp sớm
Không bình thờng
Không hiện hình hoặc thận không rõ
Siêu âm
Chụp CTscaner

*Tụ máu sau phúc mạc.
*Thuốc cản quang ngấm ra ngoài thận.
*Thận có phần không ngấm thuốc.
*Thơng tổn mạch thận.
Can thiệp PT
I. Biến chứng nhiễm khuẩn:
31. Nhiễm khuẩn đờng tiết niệu:
Là tình trạng nhiễm khuẩn đờng tiết niệu từ bể thận niệu quản bàng quang
niệu đạo.
Các vi khuẩn:
o Gram âm: 90% nh là E.coli, Proteus, Klebsiella
o Gram dơng: tụ cầu, liên cầu
a)Chẩn đoán:
Lâm sàng:
o Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao 39 40
0C
, rét run, môi khô, lỡi bẩn, mạch
nhanh.
o Đau thắt lng bên có sỏi.
o Đái đục, buốt, rắt. Có thể có đái máu toàn bãi.
o Khi kèm theo ứ đọng nớc tiểu do sỏi niệu quản:
Biểu hiện cơ đau quặn thận, hố thắt lng đau nhiều.
Thành bụng co cứng, có thề sờ thấy thận to.
Cận lâm sàng:
o Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng cao chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính,
máu lắng tăng cao.
o Nớc tiểu:
Số lợng vi khuẩn > 10
5
/ml.

Bạch cầu > 5000/phút, có bạch cầu đa nhân thái hoá.
o Chẩn đoán hình ảnh: xquang, siêu âm thấy hình ảnh sỏi niệu quản.
b) Điều trị:
Nguyên tắc:
o Sử dụng kháng sinh thích hợp.
o Loại bỏ sỏi niệu quản.
Cụ thể:
o Kháng sinh: tốt nhất theo kháng sinh đồ, nếu không có thì kết hợp các loại
kháng sinh phổ rộng:
lactam: Aumetin, Cephalosporin II, III
Quinolon
o Bù nớc và điện giải.
o Loại bỏ nguyên nhân thuận lợi: can thiệp lấy sỏi niệu quản.
32. Viêm đài bể thận cấp:
Là bệnh nhiễm khuẩn cấp xảy ra ở đài bể thận đặc biệt là nhu mô thận.
a)Chẩn đoán:
Lâm sàng:
o Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao 39 40
oC
, rét run, mệt mỏi, mạch nhanh,
bạch cầu tăng cao chủ yếu đa nhân trung tính, máu lằng tăng cao.
o Đau vùng thắt lng: một hoặc hai bên, chủ yếu đau âm ỉ, có thể dữ dội và lan
xuống dới biểu hiện giống cơn đau quặn thận.
o Đái buốt, đái rắt, đái đục có khi đái máu.

19
o Bụng chớng, vỗ hồng lng đau, co cứng vùng thắt lng bên có sỏi.
Cận lâm sàng:
o Xét nghiện máu:
Bạch cầu tăng cao chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính, máu lắng tăng

cao.
Ure, Creatinin máu tăng.
o Chẩn đoán hình ảnh:
Xquang: phát hiện sỏi niệu quản cản quang.
Siêu âm:
Khích thớc thận to.
Đài bể thận, niệu quản trên sỏi giãn nhẹ.
Sỏi niệu quản: hình ảnh tăng âm có bóng cản.
UIV: đánh giá chức năng thận, hình thái thận.
b) Điều trị:
Nguyên tắc:
o Điều trị tình trạng viêm.
o Giải phóng niệu quản bị tắc.
Cụ thể:
o Giảm đau: Atropin, Papaverin, Morphin, Dolargan
o Kháng sinh:
Dùng loại không độc với thận: lactam, Quinolon.
Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ.
o Bù điện giải.
o Can thiệp ngoại khoa: sau điều trị nội khoa 3 5 ngày, tiến hành chụp UIV
đánh giá chức năng thận và điều trị lấy sỏi:
Sỏi < 1 cm, nhăn, tròn, nằm ở 1/3 trên và giữa niệu quản thì tán sỏi ngoài
cơ thể. Nếu sỏi ở 1/3 dới niệu quản thì tán sỏi qua nội soi niệu quản.
Sỏi > 1 cm, xù xì: phẫu thuật lấy sỏi, lập lại lu thông niệu quản.
33. Viêm đài bể thận mạn tính:
Viêm đài bể thận cấp tính tái phát nhiều lần, điều trị không triệt để thành viêm
đài bể thận mạn tính.
a)Chẩn đoán:
Lâm sàng:
o Tiền sử niễm khuẩn tiêt niệu nhiều lân.

o Đau âm ỉ vùng thắt lng một hoặc hai bên, nặng lên khi có đợt cấp.
o Đi tiểu đêm nhiều lần.
o Giai đoạn muộn: phù, thiếu máu, tăng huyết áp.
Cận lâm sàng:
o Xét nghiệm máu: thiếu máu, bạch cầu, VSS tăng cao khi có đợt cấp.
o Nớc tiểu: vi khuẩn niệu (+) khi có đợt cấp, bạch cầu, hồng cầu niệu.
o Khi có suy thận: Ure, Creatinin máu tăng cao.
o Chẩn đoán hình ảnh: Xquang, siêu âm có hình ảnh sỏi niệu quản, thận teo
nhỏ.
b) Điều trị:

20
o Sử dụng kháng sinh khi có đợt cấp: loại không độc với thận, liều lợng phụ
thuộc mức độ suy thận.
o Loại bỏ nguyên nhân: lấy sỏi niệu quản.
o Điều trị tăng huyết áp, thiếu máu, suy thận.
II. Biến chứng ứ đọng:
Niệu quản bị tắc do sỏi, nớc tiểu không xuống đợc gây giãn niệu quản trên sỏi.
Nớc tiểu bị nhiếm khuẩn -> ứ mủ thận, abces quanh thận
34. Thận căng to ứ nớc: nhu mô cha bị phá huỷ.
a)Chẩn đoán xác định:
Lâm sáng:
o Có tiền sử sỏi niệu quản.
o Đau thắt lng âm ỉ, có khi căng tức dữ dội giống cơn đau quạn thận điển hình.
o Đau nhiều về đêm.
o Khám thấy thận to, đàn hồi, ân đau tức vùng hố thăt lng, chạm thận, bập bềnh
thận (+).
o Đái máu mức độ nhẹ.
o Toàn trạnh ít thay đổi, có thể sốt nhẹ 37 38
oC

.
Cận lâm sàng:
o Xét nghiệm máu: hồng cầu bình thờng, bạch cầu, VSS tăng nhẹ.
o Chẩn đoán hình ảnh:
Xquang không chuẩn bị: phát hiện sỏi niệu quản cản quang.
Siêu âm: phát hiện đợc sỏi không cản quang.
UIV: đáng giá chức năng thận bệnh và thận lánh.
b) Chẩn đoán mức độ thận ứ n ớc: dựa vào lâm sàng, siêu âm, UIV chia làm 4 mức
độ.
Độ I: thận to hơn bình thờng, đài bể thận giãn, nhu mô dày > 10 mm.
Độ II: thận to rõ, đài bể thận giãn hình chùm nho, nhu mô 5 10 mm.
Độ III: thận to rõ, đài bể thận mờ hình quả bóng bàn, nhu mô 3 5 mm.
Độ IV: thận to rõ, không thấy hình đài bể thận, nhu mô < 3 mm hoặc không đo
đợc.
c)Điều trị: cố gắng bảo tồn, hạn chế cắt thận.
Bảo tồn: chức năng thận cha mất hoàn toàn, nhu mô còn dày 3 5 mm.
o Độ I, II: tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi niệu quản, mổ lấy sỏi phục hồi lu thông
niệu quản.
o Độ III: mổ lấy sỏi, phúc hồi lu thông, dẫn lu thận.
Cắt thận: độ IV, mất hết chức năng thận, thận đối diện bù trừ hoàn toàn.
35. Thận căng to ứ mủ: nhu mô thận bị phá huỷ từng vùng.
a)Chẩn đoán:
Lâm sang:
o Tiền sử sỏi niệu quản với nhiều đợt nhiễm khuẩn tiết niệu.
o Thể trạng gầy sút, da xanh, thiếu máu.
o Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao 39 40
oC
, rét run, mệt mỏi, mạch nhanh.
o Đau căng tức thắt lng.

21
o Đái nớc tiểu đục nh nớc vo gạo.
o Khám thấy thận to, căng chắc, ấn đau, ít di động.
o Co cứng cơ vùng thắt lng, có thể phù nề, tấy đỏ do thấm mủ ra.
Cận lâm sàng:
o Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, chủ yếu đa nhân trung tính, VSS tăng cao.
o Nớc tiểu: bạch cầu thái hoá nhiều, hồng cầu (+++), vi khuẩn > 10
5
/ml.
o Ure, Creatinin bình thờng hoặc tăng nhẹ.
o Xquang hệ tiết niệu: bóng thận to, sỏi niệu quản.
o UIV: đánh giá chức năng thận bệnh và sự bù trừ của thận đối diện.
b) Thể lâm sàng:
Thể bán cấp, mạn tính:
o Hội chứng nhiễm trùng không nặng nhng toàn thân suy sụp: gày, xanh, thiếu
máu.
o Hồng cầu, huyết sác tố giảm.
o Bạch cầu, VSS tăng.
Thể suy thận Ure máu cao: thận ứ mủ, ứ nớc hai bên.
c)Xử trí:
Nhiễm khuẩn cấp hay nhiễm khuẩn huyết.
o Chỉ dẫn lu thận, điều trị nội khoa, can thiệp ngoại khoa sau.
Bảo tồn:
o Khi thận đối diện là thận bệnh lý: chỉ lấy sỏi và dẫn lu mủ.
Cắt thận:
o Chị định khi thận mất hết chức năng, thận đối diện còn bù trừ.
36. Abces quang thận: do thận căng to tại chỗ, ứ mủ, vỡ ra gây abces quanh thận.
a)Chẩn đoán:
Lâm sàng:
o Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc.

o Đau dữ dội vùng thắt lng.
o Hố thắt lng phù nề, tấy đỏ, phản ứng.
o Có thể thấy khối căng phồng, đau, không di động chiếm đầy hố thắt lng.
Cận lâm sàng:
o Xét nghiệm: bạch cầu máu và niệu tăng cao.
o Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm, CTscaner xác định rõ hình ảnh abces thận.
b) Điều trị:
Chọc dò qua da dẫn lu mủ hoặc rạch rộng hố thắt lng tháo mủ lấy tổ chức hoại tử
rồi dẫn lu mu.
Lấy sỏi hoặc cắt thận phụ thuộc vào chức năng thận tổn thơng và thận lành. Có
thể tiến hành cùng chọc dẫn lu hoặc sau dẫn lu.
III. Suy thận cấp:
37. Nguyên nhân:
Thờng gặp ở sỏi niệu quản hai bên hoặc sỏi thận một bên + sỏi niệu quản một
bên.

22
Sỏi niệu quản một bên và thận bên đối diện bệnh lý.
38. Sinh lý bệnh học:
Sỏi gây tắc niệu quản cấp, ứ đọng quá mức ở thận tạo phản xạ ngừng bài tiết.
Nhiễm khuẩn tác động lên tính chất bệnh lý của sỏi niệu quản tăng nguy cơ suy
thận cấp.
Rối loạn nớc điện giải: Na
+
, K
+
tăng.
Rối loạn toan kiềm.
39. Chẩn đoán:
a)Lâm sàng:

Tiền sử sỏi niệu quản hay sỏi thận, cơn đau thắt lng nhiều lần.
Đái ít, thiểu niệu (nớc tiểu < 400 ml/24h) hay vô niệu (nớc tiểu < 100 ml/24h).
Đau thắt lng dữ dội kèm đau bụng, bụng chớng, nôn.
Thận to, chạm thận, bệp bềnh thận (+).
Toàn thân suy sụp: mệt mỏi, chán ăn, sợ nớc uống, da khô mất nớc, thiếu máu.
Các triệu chứng diễn ra rầm rộ, tiến triển nhanh.
Thở nhanh nông, nhịp tim tăng, huyết áp tăng.
b) Cận lâm sàng:
Xét nghiệm máu: Hồng cầu giảm, bạch cầu, VSS tăng cao.
Ure, Creatinine, K
+
máu tăng.
Điện tâm đồ: ST chênh lên.
Xquang hệ tiết niệu: sỏi niệu quản 2 bên hoặc 1 bên, sỏi thận.
Siêu âm: thận to, phát hiện sỏi niệu quản, đài bể thận, niệu quản trên thận giãn,
bất thờng thận đối diện.
40. Tiến triển và tiên lợng:
Vô niệu 5 7 ngày:
o Điều trị có khả năng phục hồi.
o Tuỳ thuộc vào tình trạng nhu mô thận dày hay mỏng, sỏi niệu quản tắc hoàn
toàn hay không hoàn toàn.
Vô niệu > 7 12 ngày: Điều trị ít khả năng hồi phục, tử vong cao vì nhiễm
khuẩn cà hoại tử nhu mô thận, xơ hoá tiến triển sau khi lấy sỏi.
41. Điều trị:
Bồi phụ nớc điện giải, thăng bằng toan kiềm.
Kháng sinh phổ rộng, không độc với thận:
o Cephalosporin II, III.
o Metrnidazole.
o Quinolon.
Đặt thông J kẹp niệu quản: nếu có nớc tiểu, điều trị nội ổn định, lây sỏi niệu

quản sau.
Phẫu thuật:
o Gây tê tại chỗ hoặc gây tê tủy sống.
o Lấy sỏi niệu quản + dân lu thận.
o Sau mổ bồi phụ nớc điện giải, thăng bằng toan kiềm.
Chạy thân nhân tạo:

23
o Ure > 30 mmol/l.
o K
+
> 5 mEq/l.
o Creatinine > 600 àmol/l.
Theo dõi hội chứng sau lấy sỏi ngày thứ 5 7:
o Mất nớc điện giải nặng do đái nhiều.
o Nhiễm khuẩn sau mổ.
o Chức năng thận không hồi phục do nhu mô tiếp tục hoại tử.
IV. Các biến chứng khác:
42. Biến chứng tại chỗ niệu quản có sỏi: do cọ sát và viêm nhiễm.
Đái máu.
Chít hẹp niệu quản dới sỏi.
Giãn niệu quản trên sỏi.
Điều trị: ngoài lấy sỏi còn điều trị chít hẹp niệu quản bằng cắt nối tận tận
hoặc phẫu thuật tạo hình niệu quản.
43. Suy thận mạn:
a)Lâm sàng:
Toàn thân suy sụp, mệt mỏi, tiểu ít.
Phù nhẹ hai chi dới.
Tăng huyết áp, thiếu máu.
b) Cận lâm sàng:

Ure, Creatinine, K
+
máu tăng cao.
Soi niệu quản.
Thận teo nhỏ, giãn hoặc mất chức năng.
c)Điều trị:
Kháng sinh không độc với thận.
Lấy sỏi.
Chạy thận nhân tạo có chu kỳ.
Ghép thận.
Chẩn đoán và xử trí ứ nớc, ứ mủ do sỏi niệu quản.
Đại cơng:
Sỏi niệu quản chiếm 20 25% sỏi tiết niệu. Sỏi niệu quản 80% do sỏi thận di
chuyển xuống, 20% hình thành trên các dị dạng niệu quản.
Trong quá trình di chuyển sỏi niệu quản có thể rơi xuống bàng quang ra ngoài
hoặc dừng lại ở những đoạn hẹp tự nhiên của niệu quản gây biến chứng tắc
nghẽn trên sỏi.
ứ nớc, ứ mủ là biến chứng thờng gặp của sỏi niệu quản (biến chứng do bít tắc).
Tại chỗ có sỏi, niệu quản viêm, phù nề niêm mạc, dới niêm mạc. Sau đó tổn th-
ơng tới lớp cơ, phản ứng xơ thành niệu quản gây chít hẹp niệu quản ngay dới sỏi.
Niệu quản trên sỏi, đài bể thận giãn dẫn gây ứ nớc, ứ mủ, tổ chức thận dần bị phá
huỷ.

24
I. Chẩn đoán:
44. Lâm sàng:
a)Thận ứ n ớc:
Là tình trạng chít hẹp làm ứ nớc gây giãn bể thận, thận bên tổn thơng to, bên
lành bù trừ.
Giải phẫu bệnh: thận căng to, nhu mô cha bị huỷ hoại.

Tiền sử:
o Cơn đau quặn thận do sỏi niệu quản.
o Có những đợt nhiễm khuẩn.
o Tiểu tiện ra sỏi.
Đau tức vùng thắt lng:
o Thờng đau âm ỉ, đau nhiều về đêm.
o Tăng khi đi lại và làm việc nặng.
o Có khi đau trội thành cơn giống cơn đau quặn thận điển hình.
Đái máu mức độ nhẹ: nớc tiểu hồng nhạt hoặc đái máu vi thể.
Đái mủ, buốt rắt khi kèm nhiễm khuẩn tiết niệu.
Toàn thân: thờng ổn định, có thể có sốt nhẹ do bội nhiễm.
Khám:
o Khối căng to vùng thắt lng.
o ấn đau, mềm, có đàn hồi.
o Chạm thận, bập bềnh thận (+).
b) Thận ứ mủ:
Là quá trình tiếp theo ( giai đoạn nhiễm khẩn) của thận ứ nớc.
Giải phẫu bệnh: thận căng to, nhu mô bị huỷ hoại, nớc tiểu đục, có mủ.
Tiền sử: cơn đau quặn thắt lng và nhiễm khuẩn tiết niệu nhiều đợt.
Cơ năng:
o Đau thắt lng: đau nhiều, căng tức, nhức nhối.
o Tiểu tiện: nớc tiểu đục nh nớc vo gạo hay nh sữa.
Toàn thân:
o Suy sụp, gày, xanh xao.
o Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao, môi khô, lỡi bẩn, hơi thở hôi.
o Hội chứng thiếu máu.
Khám:
o Thận to, căng đau, ít di động (nh một u thận).
o Có phản ứng vùng thắt lng và thành bụng.
o Hố thắt lng có phù nề tấy đỏ do thấm nớc tiểu quanh thận.

Thể lâm sàng:
o Thể bán cấp mạn tính:
Hội chứng nhiễm trùng không nặng nhng toàn thân suy sụp: gày, da
xanh, thiếu máu.
Hồng cầu huyết sác tố giảm.
Bạch cầu, VSS cao.
o Thể suy thận ure máu cao: thận ứ mủ, ứ nớc hai bên.

25