TOA COT PHONG THE CAN THAN HU docx

BỘ Y TẾ (6 điểm)
TRƯƠNG Y DƯỢC DÂN TỘC BỆNH ÁN
BỆNH VIỆN Y HỌC DÂN TỘC
I- Họ Và Tên Bệnh Nhân: Võ Thanh H…
- Tuổi: 58 Giới: Nam Ngày vào viện 08/07/1996 .
- Nghề Nghiệp:………Thời gian điều trị: 08 ngày.
- Bật lương:………… Địa chỉ: Ninh Xim – Ninh Hòa – Khánh Hòa.
II- Chẩn Đoán Lúc Vào: - Tây y: Đâu Dây Thần Kinh Tọa
- Đông y: Chứng Tọa Cốt Phong Thể Can Thận Hư + Phong Hàn Thấp.
III- Hỏi Bệnh:
1. Lý Do Đến Khám: Bệnh nhân đau lưng, đau lan xuống mông đùi, mệt mỏi gầy sút.
2. Quá Trình Bệnh Lý:
- Bệnh khởi phát cách đây lâu rồi cách đây khoảng nữa năm.
- Lúc đầu bệnh nhân thấy người mệt mỏi, kém ăn mất ngủ, gầy sút, sau đó thì đau lưng, đau tê lan
xuống mặt sau mông đùi trái, đau day dưa kéo dài, khó vận động, đau tăng khi trời lạnh.
- Bệnh nhân có dung thuốc nam(cỏ mực, sài đất, rể mắc cở), nhưng không khỏi, mà ngày càng mệt
mỏi, gày sút, đau nhức, nên mới dến phòng khám để điều trị.
3. Hiện Tại: Đau tê nhức mỏi vùng lưng lan xuống mông và đùi chân trái. Người mệt mỏi kén ăn,
mất ngủ, gầy sút, khó vận động, chất lưỡi nhợt nhạt, rêu lưỡi trắng dầy, đại tiện phân nhão, tiểu
tiện hơi vàng. Mạch Trầm Hoản Vô Lực.
4. Tiền Căn Cá Nhân: Không có bệnh di truyền, truyền nhiễm.
5. Tiền Căn Gia Đình: Không có bệnh truyền nhiễm.
Triệu Chứng Cần Theo Dõi Lúc Nhập Viện
1- Vọng Chẩn:
- Ánh mắt: Tinh, Không tinh.
- Người gầy, trung bình, béo.
- Cử động nhanh, linh hoạt, chậm chạp.
- Sắc mặt: Hồng, trắng tái xanh.
- Trạch : Tươi hay nhuận
- Nệm mạc mắt: Hồng, nhạt
- Lưỡi: - Chắc , bệu.

- Khô nhuận, nhớt.
- Teo, nhỏ, dầy, bình thường.
- Run, cứng, cử động linh hoạt.
- Hồng, đỏ, nhợt.
- Rêu Lưỡi: - Có rêu không.
- Dày, mỏng.
- Khô, ướt.
- Trắng, vàng.
- Vị trí rêu lưỡi (điền vào hình)

- Môi: - Hồng, nhợt, xạm
- Khô, nhuận
- Móng: - Nhuận, khô
Không tinh
Người gầy
Chậm chạp
Trắng tái
Nhuận
Nhạt
Bệu
Nhớt
Dầy
Run
Nhợt
Có
Dầy
Ướt
Trắng
Xạm
Khô

Khô
- Trắng, tái, hồng, tím
- Phân:
2- Văn Chẩn:
- Tiếng nói: - To, nhỏ
- Đủ hơi, thiếu hơi
- Mùi phân:
- Mùi nước tiểu:
- Mùi mồ hôi:
3- Thiết Chẩn:
- Mạch: - Phù, trầm
- Trì,sát
- Hữu lực, vô lực
- Lòng bàn tay: - Nóng, ấm, lạnh
- Khô, ẩm
- Điểm đau: Cự án, thiện án
- Kinh lạc chẩn:
- Đường kinh:
Trắng
Nhão
Nhỏ
Thiếu hơi
Trầm
Hoản
Vô lực
Lạnh vừa
ẩm
Thiện án
IV- Phần Khám Tây Y:
- Huyết áp: 140/70mm Hg

- Mạch: 80lần/1 phút
- Nhịp thở: 17lần/1 phút
1- Khám phần mắc bệnh chính:
- Đau nhức vùng lưng, đau tê vùng tọa cốt lan xuống mặt sau đùi chân trái. người mệt mỏi, kén ăn,
mất ngủ, gầy sút.
- Cử động khó khăn, đau tăng khi lạnh. Đại tiện nhão, tiểu tiện vàng vừa.
2- Khám hô hấp:
- Mũi không viêm đau. Lông ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
- Nghe: - Rì rào phế nang êm dịu 2 bên phế trường.
- Không nghe Rale rít bệnh lý.
3- Khám tim mạch:
- Vùng trước tim không có dấu bất thường.
- Mạch nhanh vừa 80 /1 phút.
- Nghe: T,T2 tiến rõ, không âm thổi bệnh lý.
- Huyết Áp bình thường.
4- Khám tiêu hóa: Ăn uống kém.
- Bụng thon mềm, đều theo nhịp thở, Gan lách không sờ chạm, gỏ bụng âm trong, đại tiện nhão.
5- Khám tiết niệu – Sinh dục: không thăm khám.
6- Khám thần kinh:
- Bệnh nhân tiếp xúc và định hướng rõ rang, bình thường.
- Không rối loạn tiền đình.
- Phản xạ gân cơ và cảm giác bình thường.
- 12 đôi dây TK sọ não bình thường.
7- Khám cơ, xương, khớp:
- Cơ không viêm đau, trường lực cơ đều 2 bên.
- Cột sống không gù vẹo, xương không viêm đau.
- Các khớp vận động bình thường, không viêm đau.
8- Các Xét Nghiệm Cần Thiết Để Chẩn Đoán Và Theo Dõi
- Lúc Nhập Viện
9- Tóm Lược Các Triệu Chứng Để Chuẩn Đoán:

* Xác Định Lúc Nhập Viện:
A- Chẩn Đoán Tây y: Đau lưng, đau lan xuống vùng TK tọa, lan xuống mông đùi bên trái, đau
tê, cử động khó khăn, không khom cúi được, khi lạnh đau tăng. => Đây là chưng Đau Dây
Thần Kinh Tọa.
B- Chẩn Đoán Đông Y(lý).
a- Chẩn Đoán Bát Cương:
- Hàn Nhiệt: - Hàn: Đau tăng khi lạnh, đại tiện phân nhão, mạch Trầm.
- Hư, Thực: - Hư: Mệt mỏi, Kén ăn, mất ngủ, gầy sút, bệnh tái diễn nhiều lần.
- Biểu Lý: - Lý: Mạch Trầm.
- Âm Dương: - Âm.
b- Chẩn Đoán Vị Trí Tổn Thương:
- Đường Kinh: - Túc Thái Dương Kinh.
- Tạng: - Can Thận.
- Khí Huyết: - Khí Huyết Lưỡng bệnh.
c- Chẩn Đoán Nguyên Nhân:
- Ngoại Nhân (Phong – Hàn – Nhiệt – Thấp – Táo): Phong Hàn Thấp.
- Nội Nhân (Thất Tình): Không.
- Ẩm Thực: Vô chừng mực, thiếu dinh dưỡng.
- Bát Nội Ngoại Nhân: Không.
d- Phân Biện Chứng đông Y:
- Bệnh nhân vốn thọ bẩm cơ thể yếu, mà còn ăn uống thiếu chất bổ dưỡng(Thiên Tiên bất
túc, Hậu Thiên bất điều), lại thêm lao động cực nhọc làm cho khí huyết suy kém =>Can
Thận cũng suy hư, mà còn bị Phong Hàn Thấp tà xâm nhập gân cơ, phần trị không hết
hẳn, nên bệnh cứ tái đi tái lại nhiều lần. => Bệnh danh gọi là chứng Tọa Cốt Phong Do
Can Thận Khí Huyết suy yếu + Phong Hàn Thấp ứ động kinh lạc gây nên.
10- Nguyên Tắc Điều Trị (Pháp Trị):
- YHHĐ: - Giảm đau, chống viêm.
- Nâng cao thể trạng.
- YHDT: - Bổ Khí Huyết, Bổ Can Thận - Khu Phong, Tán Hàn, Trừ Thấp.
- Pháp: Bổ Tiêu.

11- Phương Thuốc, Phương Huyệt, Chế Độ Ăn Uống, Điều Trị & Tập Luyện:
- Phương Thuốc: Độc Hượt Tang Ký Sanh. => Độc Hượt 6g, Tang Ký Sanh 10g, Phòng Phong
8g, Tần Giao 10g, Khương Hượt 6g, Thục Địa 14g, Bạch Thược 10g, Xuyên Khung 8g, Qui Vĩ
12g, Đảng Sâm 12g, Bạch Phục Linh 10g, Cam Thảo 4g, Tế Tân 4g, Quế Chi 8g, Đổ Trọng 8g,
Ngưu Tất 6g, Oai Linh Tiên 8g, Càng Khương 4g, Đại Táo 4 quả.
- Phương Huyệt: Châm bình các huyệt Đại Trường Du, Hoàn Khiêu, Mệnh Môn, Ủy Trung,
Thừa Sơn(bên đau). Châm Bổ các huyệt Dương Lăng Tuyền, Túc Tam Lý, Tam Âm Giao.
- Chế Độ Ăn Uống: Không nên ăn đồ ủ chua, lên men, măng, thịt gà, mực, cua. Nên ăn nhiều chất
bổ dưỡng.
- Chế Độ Tập Luyện: Tứ Thời, xoa chi dưới, tam giác.
12- Tổng Kết Tình Hình Bệnh Nhân Lúc Ra Viện:
Ngày 10 Tháng 08 Năm 1996.
Y, Bác Sĩ, Lương Y Điều Trị bệnh Nhân.
Ký Tên(Ghi rõ họ tên).
Y Sỹ Lê-Sỹ-Đệ.
PHIẾU ĐIỀU TRỊ
Họ và Tên: Võ Thanh H …Tuổi. 58 - Giới Tính: Nam
Địa Chỉ: Ninh Xim – Ninh Hòa – Khánh Hòa.
Chẩn Đoán: - Tây Y: Đau Dây Thần Kinh Tọa.
- Đông Y: Tọa Cốt Phong Do Can Thận Khí Huyết Hư + Phong Hàn Thấp.
Ngày
Tháng
Biện Chứng
Luận Trị
Pháp
Điều
Trị
Phương Thuốc( Ghi rõ từng
vị thuốc, liều dùng, cách sắc
của bài thuốc đang sử dụng)

Châm Cứu Dưỡng Sinh
Tiết Chế
31/07/1996 Bệnh nhân đau
nhức tê mỏi vùng
lưng, tê lan xuống
vùng cốt tọa,
xuống đùi trái,
mệt mỏi kén ăn,
mất ngủ, gầy sút,
đại tiện nhão, tiểu
tiện hơi vàng.
Mạch trầm hoản
vô lực. => Tọa
Cốt Phong Do Can
Thận Khí Huyết
Hư + Phong Hàn
Thấp.
Bổ Khí
Huyết,
Bổ Can
Thận -
Khu
Phong,
Tán
Hàn,
Trừ
Thấp.
Độc Hượt Tang Ký Sanh.
=> Độc Hượt 6g, Tang Ký
Sanh 10g, Phòng Phong 8g,

Tần Giao 10g, Khương Hượt
6g, Thục Địa 14g, Bạch
Thược 10g, Xuyên Khung 8g,
Qui Vĩ 12g, Đảng Sâm 12g,
Bạch Phục Linh 10g, Cam
Thảo 4g, Tế Tân 4g, Quế Chi
8g, Đổ Trọng 8g, Ngưu Tất
6g, Oai Linh Tiên 8g, Càng
Khương 4g, Đại Táo 4 quả.
Cho 3 thang, dùng 3 ngày.
Cách sắc:
Nước 1: 3 chén còn 1 chén
Nước 2: 2 chén còn 0,5 chén.
Uống lúc còn ấm ấm.
Châm bình
các huyệt
Đại Trường
Du, Hoàn
Khiêu,
Mệnh Môn,
Ủy Trung,
Thừa
Sơn(bên
đau). Châm
Bổ các
huyệt
Dương Lăng
Tuyền, Túc
Tam Lý,
Tam Âm

Giao.
- Không nên
ăn đồ ủ chua,
lên men,
măng, thịt gà,
mực, cua.
- Tứ Thời,
xoa chi dưới,
tam giác.
03/08/1996 Bệnh nhân vẫn
chưa thiên giảm,
nhưng tiếp tục
dung phương pháp
nầy tiếp.
Dùng tiếp phương pháp điều
trị trên, cho uống 7 ngày 7
thang nữa.
08/08/1996 Bệnh nhân thấy có
giảm đau lưng, tê
mỏi hơn, người
thấy khỏe hơn,
tiểu tiện hết vàng,
đại tiện hết nhão,
khom cúi dễ dàng
hơn. Mạch đi hơi
có lực trở lại.
Dùng tiếp phương pháp điều
trị trên, cho uống 5 ngày 5
thang nữa.
15/08/1996 Bệnh nhân thấy

khỏe hơn, hết còn
đau lưng, nhức
mỏi, khom cúi vận
động dễ dàng,
nhưng người còn
yếu, ăn chưa ngon,
ngủ còn ít.
Vì dung thuốc trị bệnh nên
phần khí huyết có tổn thương.
Nên dung bài bát Trân Hoàn
để điều dưỡng tiếp vài thang
nữa là khỏe luôn.
- Tứ thời có
kê mông, dơ
chân, tam
giác, ưỡn
mông.

HS Phân Công Người Điều Trị Bệnh Nhân Ký Tên
Theo Dõi Ký Tên(ghi rõ họ tên)
Y Sỹ Lê-Sỹ-Đệ.