chẩn đoán và xử trí suy hô hấp cấp

ChÈn ®o¸n vµ xö trÝ suy
ChÈn ®o¸n vµ xö trÝ suy
h« hÊp cÊp
h« hÊp cÊp
Ts. Ng« Quý Ch©u
Khoa H« HÊp bÖnh viÖn B¹ch Mai
Trêng §HY Hµ Néi
bÖnh viÖn B¹ch Mai
Trêng ®¹i häc y hµ néi
I- Đại cơng
I- Đại cơng

Suy hô hấp cấp là tình trạng hệ thống hô hấp đột
Suy hô hấp cấp là tình trạng hệ thống hô hấp đột
nhiên không bảo đảm đợc chức năng trao đổi khí
nhiên không bảo đảm đợc chức năng trao đổi khí

Suy hô hấp cấp là một hội chứng do các bất thờng
Suy hô hấp cấp là một hội chứng do các bất thờng
về cấu trúc và chức năng sinh lý gặp trong rất nhiều
về cấu trúc và chức năng sinh lý gặp trong rất nhiều
bệnh.
bệnh.

Hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS Severe
Hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS Severe
Acute Respiratory Syndrome) do Coronavirus gây ra.
Acute Respiratory Syndrome) do Coronavirus gây ra.
Bệnh đợc phát hiện đầu tiên tại tỉnh Quảng Đông
Bệnh đợc phát hiện đầu tiên tại tỉnh Quảng Đông
Trung Quốc tháng 11-2002. Tháng 02/2003 bệnh lan

Trung Quốc tháng 11-2002. Tháng 02/2003 bệnh lan
sang Hồng Kông và Việt Nam. Tháng 06/2003 bệnh
sang Hồng Kông và Việt Nam. Tháng 06/2003 bệnh
đ xuất hiện tại 33 nớc và khu vực hành chính. Đến ã
đ xuất hiện tại 33 nớc và khu vực hành chính. Đến ã
nay toàn thế giới có 8437 ca mắc, 815 ca tử vong.
nay toàn thế giới có 8437 ca mắc, 815 ca tử vong.
Hiện không có nơi nào còn bệnh nhân SARS.
Hiện không có nơi nào còn bệnh nhân SARS.
II- BÖnh sinh häc
II- BÖnh sinh häc
II.1. Bệnh sinh học suy hô hấp cấp
II.1. Bệnh sinh học suy hô hấp cấp


Quá trình hô hấp phụ thuộc vào nhiều yếu tố:
Quá trình hô hấp phụ thuộc vào nhiều yếu tố:

Thông khí phế nang, bằng không khí toàn bộ trừ cho
Thông khí phế nang, bằng không khí toàn bộ trừ cho
thể tích khoảng chết (VA = VT- DS) ở ng!ời lớn bình
thể tích khoảng chết (VA = VT- DS) ở ng!ời lớn bình
th!ờng VA = 2,5 lít)
th!ờng VA = 2,5 lít)

Tuần hoàn của dòng máu trong phổi : Q = 3,5lít: tuần
Tuần hoàn của dòng máu trong phổi : Q = 3,5lít: tuần
hoàn này phụ thuộc vào cung l!ợng tim.
hoàn này phụ thuộc vào cung l!ợng tim.

Khả năng khuếch tán khí qua màng phế nang - mao
Khả năng khuếch tán khí qua màng phế nang - mao
mạch.
mạch.

Hoạt động của trung tâm hô hấp
Hoạt động của trung tâm hô hấp

Thành ngực và sự hoạt động của các cơ hô hấp
Thành ngực và sự hoạt động của các cơ hô hấp
T×nh tr¹ng suy h« hÊp xuÊt hiÖn khi
T×nh tr¹ng suy h« hÊp xuÊt hiÖn khi

Gi¶m th«ng khÝ phÕ nang:
Gi¶m th«ng khÝ phÕ nang:





MÊt t!¬ng xøng th«ng khÝ - t!íi m¸u
MÊt t!¬ng xøng th«ng khÝ - t!íi m¸u


 !"# #
 !"# #
$%& '( )  *
$%& '( )  *
&$+
&$+


Shunt phæi:
Shunt phæi:
, / !"  #–
, / !"  #–
01+
01+

Rèi lo¹n khuÕch t¸n:
Rèi lo¹n khuÕch t¸n:
2(  ,),& 
2(  ,),& 
 &+–
 &+–
II.2. BÖnh sinh häc suy h« hÊp
II.2. BÖnh sinh häc suy h« hÊp
trong SARS
trong SARS


3&456-7)89:8;&%
3&456-7)89:8;&%
0<&-/+=-
0<&-/+=-
/<&
/<&

=/&>+
=/&>+


?&+
?&+

=&<@&,A%,/BC
=&<@&,A%,/BC
+
+
II.2. BÖnh sinh häc suy h« hÊp
II.2. BÖnh sinh häc suy h« hÊp
trong SARS
trong SARS


=> !<D'0
=> !<D'0
& )E   >+ >  !0 0
& )E   >+ >  !0 0



:7,&F
:7,&F
G&
G&

H
H

= * I $  >  ! > $ J
= * I $  >  ! > $ J

8>
8>
III. ChÈn ®o¸n
III. ChÈn ®o¸n
suy h« hÊp cÊp
suy h« hÊp cÊp


III.1. Triệu chứng lâm sàng
III.1. Triệu chứng lâm sàng
Khó thở
Khó thở
:
:

Nhịp thở: có thể tăng 25-40 lần /phút, thờng có co
Nhịp thở: có thể tăng 25-40 lần /phút, thờng có co
kéo cơ hô hấp nh trong viêm phế quản phổi,
kéo cơ hô hấp nh trong viêm phế quản phổi,
SARS. Có thể giảm, dới 15 lần/phút.
SARS. Có thể giảm, dới 15 lần/phút.

Biên độ hô hấp:
Biên độ hô hấp:

Tăng trong khó thở do SARS, các trờng hợp
Tăng trong khó thở do SARS, các trờng hợp
viêm phổi, viêm phế quản phổi khác, ARDS, tắc
viêm phổi, viêm phế quản phổi khác, ARDS, tắc
mạch phổi

mạch phổi

Giảm trong viêm phế quản phổi, rắn hổ cắn, bại
Giảm trong viêm phế quản phổi, rắn hổ cắn, bại
liệt, hội chứng Guillain - Barre, chứng porphyri
liệt, hội chứng Guillain - Barre, chứng porphyri
cấp.
cấp.
III.1. Triệu chứng lâm sàng
III.1. Triệu chứng lâm sàng
Xanh tím
Xanh tím

ở
ở
mọi đầu ngón, khi Hb khử trên 5g/100ml, SaO2 d
mọi đầu ngón, khi Hb khử trên 5g/100ml, SaO2 d
ới 85%. Các đầu chi vẫn nóng, khác với sốc.
ới 85%. Các đầu chi vẫn nóng, khác với sốc.

Dấu hiệu xanh tím khó phát hiện nếu bệnh nhân có
Dấu hiệu xanh tím khó phát hiện nếu bệnh nhân có
thiếu máu kèm theo
thiếu máu kèm theo
Rối loạn tim mạch
Rối loạn tim mạch

Nhịp tim thờng nhanh, huyết áp có thể tăng hoặc
Nhịp tim thờng nhanh, huyết áp có thể tăng hoặc
giảm. Có thể có loạn nhịp nhanh

giảm. Có thể có loạn nhịp nhanh
Rối loạn thần kinh và ý thức
Rối loạn thần kinh và ý thức

Rối loạn thần kinh: gi y giụa lẫn lộn, mất phản xạ ã
Rối loạn thần kinh: gi y giụa lẫn lộn, mất phản xạ ã
gân xơng.
gân xơng.

Rối loạn ý thức: li bì, lờ đờ, hôn mê.
Rối loạn ý thức: li bì, lờ đờ, hôn mê.
Khám phổi
Khám phổi
Tuỳ theo nguyên nhân gây suy hô hấp
Tuỳ theo nguyên nhân gây suy hô hấp
Suy hô hấp do SARS hoặc viêm phế quản phổi:
Suy hô hấp do SARS hoặc viêm phế quản phổi:

Lồng ngực bình thờng, biên độ hô hấp tăng, co kéo
Lồng ngực bình thờng, biên độ hô hấp tăng, co kéo
các cơ hô hấp
các cơ hô hấp

Rung thanh tăng, g
Rung thanh tăng, g
õ đục
õ đục

Rì rào phế nang giảm, ran ẩm, ran nổ vùng tổn th
Rì rào phế nang giảm, ran ẩm, ran nổ vùng tổn th

ơng
ơng
Suy hô hấp do COPD hoặc hen phế quản:
Suy hô hấp do COPD hoặc hen phế quản:

Lồng ngực căng, co rút các cơ hô hấp
Lồng ngực căng, co rút các cơ hô hấp

Rì rào phế nang 2 bên giảm
Rì rào phế nang 2 bên giảm

Ran rít, ngáy 2 bên phổi
Ran rít, ngáy 2 bên phổi
Khám phổi
Khám phổi
Tuỳ theo nguyên nhân gây suy hô hấp
Tuỳ theo nguyên nhân gây suy hô hấp
Ngộ độc, thần kinh: nhiều ran ẩm, đôi khi thấy xẹp phổi
Ngộ độc, thần kinh: nhiều ran ẩm, đôi khi thấy xẹp phổi
(phải quan sát kĩ lồng ngực)
(phải quan sát kĩ lồng ngực)

Liệt hô hấp
Liệt hô hấp

Liệt cơ gian sờn: lồng ngực xẹp khi thở vào, cơ
Liệt cơ gian sờn: lồng ngực xẹp khi thở vào, cơ
hoành vẫn di động bình thờng.
hoành vẫn di động bình thờng.

Liệt cơ hoành; vùng thợng vị không phồng lên khi
Liệt cơ hoành; vùng thợng vị không phồng lên khi
thở vào, cơ ức đòn chũm và cơ thang co kéo.
thở vào, cơ ức đòn chũm và cơ thang co kéo.

Liệt màn hầu: mất phản xạ nuốt và ứ đọng đờm d i, ã
Liệt màn hầu: mất phản xạ nuốt và ứ đọng đờm d i, ã
dễ hít phải nớc d i và dịch vị.ã
dễ hít phải nớc d i và dịch vị.ã

Liệt hô hấp thờng dẫn đến xẹp phổi (cần chỉ định
Liệt hô hấp thờng dẫn đến xẹp phổi (cần chỉ định
mở khí quản và thở máy)
mở khí quản và thở máy)
III.2. XÐt nghiÖm
III.2. XÐt nghiÖm
K>+
K>+
LM&
LM&

8
8
8< #NO6,'+
8< #NO6,'+

P )  * Q  * >  0 ,
P )  * Q  * >  0 ,
ROGRST%Q *Q0S5>,UNT+
ROGRST%Q *Q0S5>,UNT+

=&-//%P7< #
=&-//%P7< #
,S5TVNPW
,S5TVNPW

P) *)XY5T%'(#
P) *)XY5T%'(#
4Y5T&-//!Z+
4Y5T&-//!Z+
P&+
P&+
III.3. H&ớng tới chẩn đoán suy hô
III.3. H&ớng tới chẩn đoán suy hô
hấp cấp do SARS:
hấp cấp do SARS:
1. Yếu tố dịch tễ:
1. Yếu tố dịch tễ:

Bệnh nhân ở vùng dịch lu hành, hoặc có tiếp xúc với ngời
Bệnh nhân ở vùng dịch lu hành, hoặc có tiếp xúc với ngời
bệnh nghi ngờ mắc Hội chứng hô hấp cấp tính nặng.
bệnh nghi ngờ mắc Hội chứng hô hấp cấp tính nặng.
2. Triệu chứng toàn thân:
2. Triệu chứng toàn thân:

Đột ngột sốt cao, thờng sốt liên tục trên 38oC, đôi khi rét run,
Đột ngột sốt cao, thờng sốt liên tục trên 38oC, đôi khi rét run,
mặt đỏ, mạch nhanh, ăn kém, đau đầu, đau mỏi các cơ, có thể
mặt đỏ, mạch nhanh, ăn kém, đau đầu, đau mỏi các cơ, có thể
đau quanh hốc mắt và nổi hạch ngoại biên.

đau quanh hốc mắt và nổi hạch ngoại biên.
3. Triệu chứng hô hấp: có một hoặc nhiều triệu chứng sau:
3. Triệu chứng hô hấp: có một hoặc nhiều triệu chứng sau:

Ho: ho khan, hoặc ho khạc đờm.
Ho: ho khan, hoặc ho khạc đờm.

Khó thở: thở nhanh nông trên 25 lần/phút (ở ngời lớn),
Khó thở: thở nhanh nông trên 25 lần/phút (ở ngời lớn),

Các dấu hiệu suy hô hấp cấp
Các dấu hiệu suy hô hấp cấp

Nghe phổi có thể có nhiều ran.
Nghe phổi có thể có nhiều ran.
III.3. H&ớng tới chẩn đoán suy hô
III.3. H&ớng tới chẩn đoán suy hô
hấp cấp do SARS:
hấp cấp do SARS:
4. Cận lâm sàng:
4. Cận lâm sàng:

Xquang phổi: tổn thơng phổi là hình ảnh viêm phổi
Xquang phổi: tổn thơng phổi là hình ảnh viêm phổi
kẽ, lúc đầu có thể khu trú sau đó lan toả, tổn thơng
kẽ, lúc đầu có thể khu trú sau đó lan toả, tổn thơng
tiến triển nhanh theo từng ngày, trờng hợp nặng có
tiến triển nhanh theo từng ngày, trờng hợp nặng có
thể tiến triển thành mờ toàn bộ 2 bên phổi.
thể tiến triển thành mờ toàn bộ 2 bên phổi.

Khí máu: Có thể giảm oxy máu nặng với SpO2 dới
Khí máu: Có thể giảm oxy máu nặng với SpO2 dới
90% hoặc PaO2 dới 60 mmHg; PaCO2 bình thờng
90% hoặc PaO2 dới 60 mmHg; PaCO2 bình thờng
hoặc tăng.
hoặc tăng.

Công thức máu: Số lợng bạch cầu và tiểu cầu bình
Công thức máu: Số lợng bạch cầu và tiểu cầu bình
thờng hoặc giảm. Khi có bội nhiễm vi khuẩn thì số
thờng hoặc giảm. Khi có bội nhiễm vi khuẩn thì số
lợng bạch cầu tăng lên.
lợng bạch cầu tăng lên.
Chẩn đoán phân biệt:
Chẩn đoán phân biệt:

Tăng thông khí: toa
Tăng thông khí: toa
n chuyển hoá, ngộ độc aspirin,
n chuyển hoá, ngộ độc aspirin,
tổn thơng thân n o. Có trờng hợp suy thận đ đợc ã ã
tổn thơng thân n o. Có trờng hợp suy thận đ đợc ã ã
mở khí quản.
mở khí quản.

Nhịp thở Cheyne- Stokes: suy tim, suy thận, tai biến
Nhịp thở Cheyne- Stokes: suy tim, suy thận, tai biến
mạch n o không có chỉ định thở máy. Đôi khi gặp ã
mạch n o không có chỉ định thở máy. Đôi khi gặp ã

trong ngộ độc opiate.
trong ngộ độc opiate.

Xanh tím và khó thở có thể do tràn dịch màng tim
Xanh tím và khó thở có thể do tràn dịch màng tim
gây ép tim, thiếu vitamin B1
gây ép tim, thiếu vitamin B1

Bệnh n o do suy hô hấp cấp.ã
Bệnh n o do suy hô hấp cấp.ã

Sốt rét ác tính có biến chứng phổi.
Sốt rét ác tính có biến chứng phổi.
Phân chia giai đoạn suy hô hấp:
Phân chia giai đoạn suy hô hấp:
Dấu hiệu
Dấu hiệu
Loại nặng
Loại nặng
Loại nguy kịch
Loại nguy kịch
Xanh tím
Xanh tím
++
++
+++
+++
Vã mồ hôi
Vã mồ hôi
+

+
+++
+++
Khó thở
Khó thở
++
++
+++
+++
=T9
=T9
+
+
0
0
hoặc tụt HA
hoặc tụt HA
0
0
+ (sắp tử vong)
+ (sắp tử vong)
Rối loạn ý thức
Rối loạn ý thức
0
0
+ Giãy giụa, lờ đờ , ++
+ Giãy giụa, lờ đờ , ++
hôn mê +++
hôn mê +++
V- xö trÝ

V- xö trÝ
1. Nguyªn t¾c:
1. Nguyªn t¾c:

/
/

2J[&&
2J[&&

?, IB)&\(
?, IB)&\(
#>"
#>"

2J@0
2J@0

=)"
=)"
2. Điều trị cụ thể
2. Điều trị cụ thể


Ôxy liệu pháp
Ôxy liệu pháp
: lợng oxy thay đổi tùy theo trờng hợp.
: lợng oxy thay đổi tùy theo trờng hợp.

Lợng ít: 1- 3l/phút: đợt cấp của COPD.

Lợng ít: 1- 3l/phút: đợt cấp của COPD.

Lợng cao: 5-12l/phút: Phù phổi cấp huyết động,
Lợng cao: 5-12l/phút: Phù phổi cấp huyết động,
phù phổi cấp tổn thơng, xơ phổi bội nhiễm, tắc
phù phổi cấp tổn thơng, xơ phổi bội nhiễm, tắc
đờm, ngạt thở, ngừng tim.
đờm, ngạt thở, ngừng tim.
Các thuốc dùng trong hồi sức hô hấp:
Các thuốc dùng trong hồi sức hô hấp:

Thuốc cờng
Thuốc cờng


2 tác dụng ngắn.
2 tác dụng ngắn.

Kháng cholinnergiques
Kháng cholinnergiques



Theophylline tác dụng ngắnAminophylline
Theophylline tác dụng ngắnAminophylline



Epinephrine /tiêm adrenaline
Epinephrine /tiêm adrenaline

3. Khai th«ng ®&êng dÉn khÝ
3. Khai th«ng ®&êng dÉn khÝ

? ,     B* <] F % B$ 
? ,     B* <] F % B$ 
H^<^,_&+
H^<^,_&+

2$ 7 E  &$ Q  F ,  `
2$ 7 E  &$ Q  F ,  `
\!)/B(B *<a%
\!)/B(B *<a%
&M+
&M+

TbB*J,C%B Ic>%
TbB*J,C%B Ic>%
d , B I% ' (   Q 
d , B I% ' (   Q 
&$)')''F)/e,b&+
&$)')''F)/e,b&+

=B I)<@@+
=B I)<@@+


4.
4.

Rửa phế quản
Rửa phế quản

Cần phải chuẩn bị tốt bệnh nhân.
Cần phải chuẩn bị tốt bệnh nhân.

Bơm qua ống nội khí quản 20-100ml nớc
Bơm qua ống nội khí quản 20-100ml nớc
cất, luồn ống thông hút mềm, hút theo nhiều
cất, luồn ống thông hút mềm, hút theo nhiều
t thế. Thỉnh thoảng cho bệnh nhân thở oxy
t thế. Thỉnh thoảng cho bệnh nhân thở oxy
hoặc bóp bóng. Thời gian: không kéo dài
hoặc bóp bóng. Thời gian: không kéo dài
quá 5 phút.
quá 5 phút.

Rửa phế quản kết hợp với vỗ, rung vùng
Rửa phế quản kết hợp với vỗ, rung vùng
ngực, ho hỗ trợ là các biện pháp tích cực
ngực, ho hỗ trợ là các biện pháp tích cực
làm cho long đờm.
làm cho long đờm.
5.Thở máy
5.Thở máy

Thở máy sau khi đặt ống nội khí quản có chỉ định khi
Thở máy sau khi đặt ống nội khí quản có chỉ định khi
thấy một trong các dấu hiệu sau đây ở một bệnh
thấy một trong các dấu hiệu sau đây ở một bệnh

nhân có suy hô hấp cấp
nhân có suy hô hấp cấp

SaO2 < 80%, PaCO2 >50mmHg mặc dù đ cho thở ã
SaO2 < 80%, PaCO2 >50mmHg mặc dù đ cho thở ã
ôxy mũi hoặc mặt nạ
ôxy mũi hoặc mặt nạ

Rối loạn ý thức và thần kinh
Rối loạn ý thức và thần kinh

Tình trạng suy hô hấp cấp không đỡ sau khi áp
Tình trạng suy hô hấp cấp không đỡ sau khi áp
dụng các biện pháp thông thờng
dụng các biện pháp thông thờng

Chế độ thở máy tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây
Chế độ thở máy tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây
suy hô hấp cấp
suy hô hấp cấp
Tai biến của điều trị
Tai biến của điều trị
suy hô hấp cấp
suy hô hấp cấp

Nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm trùng bệnh viện
Nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm trùng bệnh viện

Tràn khí màng phổi: COPD, hen phế quản, gi n PNã
Tràn khí màng phổi: COPD, hen phế quản, gi n PNã

Kiềm hô hấp
Kiềm hô hấp

Rối loạn nhịp tim
Rối loạn nhịp tim

Nghẽn mạch phổi
Nghẽn mạch phổi

Tổn thơng khí quản: sau đặt ống nội khí quản, mở
Tổn thơng khí quản: sau đặt ống nội khí quản, mở
khí quản
khí quản

Viêm xoang: thờng xuất hiện sau đặt nội khí quản
Viêm xoang: thờng xuất hiện sau đặt nội khí quản
đờng mũi
đờng mũi

Ngộ độc ôxy phổi gây bệnh màng trong
Ngộ độc ôxy phổi gây bệnh màng trong

Giảm cung lợng tim thờng xuất hiện khi thở máy
Giảm cung lợng tim thờng xuất hiện khi thở máy
VI. Xö trÝ suy h« hÊp
VI. Xö trÝ suy h« hÊp
theo tuyÕn
theo tuyÕn

1. T¹i chç
1. T¹i chç

= );X%;ff+
= );X%;ff+

=QGY,gbFd+
=QGY,gbFd+

h i Q%  0% B$  _% b
h i Q%  0% B$  _% b
- % >   d   G
- % >   d   G
+
+

j')')'&YGS,gb&#
j')')'&YGS,gb&#
'kI+
'kI+

h<@\,T^,%>
h<@\,T^,%>
+
+

l\ ( # ) % A / " 
l\ ( # ) % A / " 
f-".+

f-".+