chẩn đoán và xử trí ho ra máu

chẩn đoán và xử trí ho ra máu
Bs Vũ Thế Hồng
I. Khái niệm
- Ho ra máu nặng (massive hemoptysis)
+ Số lợng máu > 100 ml/24 giờ?
+ Tuy nhiên, nhiều tác giả lấy >600 ml/24 giờ
+ Chết do tắc ngẽn đờng thở, ngạt
+ NKQ kịp thời là cần thiết
- Chảy máu phế nang lan toả (diffuse alveolar hemorrhage)
+ Chảy máu vào phế nang
+ Thiếu máu trên lâm sàng
+ Tổn thơng PN lan toả trên XQ phổi
+ BAL: HC, hemosiderin laden macrophages
+ Chết do suy hô hấp (shunt tại phổi)
- Chảy máu cam, nôn ra máu, chảy máu vùng răng-miệng là các bệnh lý cần
phân biệt
II. N
guyên nhân ho ra máu
guyên nhân ho ra máu
: rất nhiều, tuy nhiên ở các n
: rất nhiều, tuy nhiên ở các n
ớc đang phát triển
ớc đang phát triển
nguyên nhân hàng đầu vẫn là lao.
nguyên nhân hàng đầu vẫn là lao.
1.
1. Nhiễm trùng
1.1.Lao: gây ho ra máu ở các giai đoạn khác nhau của bệnh:
- Tiến triển: thờng có BK đờm (+)
+ Hang
+ Vỡ phình mạch Rasmussen

- Cũ
+ Giãn PQ
+ U nấm aspergilloma
+ K trên nền sẹo lao
+ Nấm phổi
+ Asspergillosis
+ Mucor
- Giãn phế quản
+ Phì đại-tăng sinh đmpq dẫn đến chảy máu
+ Thứ phát sau nhiễm khuẩn, tiên phát nh trong hội chứng
Kartagener (ít gặp hơn).
+ Ap xe phổi có thể gây ho ra máu ở giai đoạn muộn
+ Viêm phổi hoại tử: tụ cầu, Krebsiella.
2.Tim mạch
- HHL, nhồi máu phổi
- Dị dạng mạch phổi, phình ĐMC ngực
- Loét vào mạch máu (động mạch vô danh) trên bệnh nhân có canule
mở khí quản.
- Rách ĐMP do catheter Swan-Ganz
3. Ung th phổi: thờng trên nền hút thuốc lá, gây ho ra máu nhẹ.
4. C
4. C
hảy máu phế nang lan toả: gặp trong chuyên khoa HSCC
hảy máu phế nang lan toả: gặp trong chuyên khoa HSCC
- Hội chứng phổi thận
+ Hội chứng Goodpasture
+ U hạt Wegener, các loại viêm mạch máu khác
1
- Lupus ban đỏ hệ thống
- Rối loạn đông máu toàn thân

- Cha rõ nguyên nhân
III.
Chẩn đoán nguyên nhân
Chẩn đoán nguyên nhân
:
:
T
T
iến hành
iến hành
3.1.Hỏi
o Ho máu, khó thở, ho, mệt
o Cảm giác của BN về vị trí chảy máu
o Sốt, gầy sút?
o Đái máu, đau khớp, ban đỏ?
o Hút thuốc lá?
3.2. Khám
- Hô hấp, tuần hoàn
- Quan sát máu, đờm
- Gợi ý nguyên nhân:
+ Tiếng rít kh trú
+ Ran nổ đỉnh phổi
+ Răng miệng kém vệ sinh
+ Ngón tay dùi trống
3.3.Xét nghiệm: tuỳ theo điều kiện cụ thể
- CTM, đông máu, chức năng thận, nớc tiểu
- Xét nghiệm về rối loạn đông máu
- XQ phổi, ĐTĐ
- Đờm:
+ Nhuộm gram, soi tìm BK, nấm

+ Tế bào
- Soi phế quản
+ Lựa chọn: ống soi cứng, mềm
+ Mục đích: chẩn đoán xác định, vị trí tổn thơng
- Chụp động mạch
- CT scan lồng ngực
- Xét nghiệm khác: máu lắng, ANA, dsDNA, anti GBM ab, ANCA
IV.Điều trị
4.1. K
4.1. K
iểm soát đ
iểm soát đ
ờng thở
ờng thở
- BN nằm nghiêng sang bên chảy máu.
- Dùng thuốc giảm ho nhẹ.
- Đặt NKQ
+ Khi có nguy cơ sặc, suy hô hấp
+ ống NKQ lớn
4.2. Hỗ trợ tuần hoàn-hô hấp
4.2. Hỗ trợ tuần hoàn-hô hấp
- Bồi phụ thể tích
- Truyền máu
- Điều trị các rối loạn đông máu
- Điều trị các rối loạn đông máu
- Thở máy nếu cần
4.3. Chống chảy máu
4.3. Chống chảy máu
- Cầm máu qua nội soi phế quản
+ Bơm bóng

+ Gây đông bằng thrombin
+ Tiêm chất gây xơ, đốt điện, laser
2
- Chụp động mạch gây tắc
+ Tái phát 20% sau 6-12 tháng
+ Biến chứng: hoại tử PQ, tắc mạch tuỷ
- Phẫu thuật
+ Thất bại nội khoa
+ Chảy máu khu trú
+ Chức năng phổi cho phép
+ Lao (-), tổn thơng lan toả, chảy máu phế nang
Tóm tắt
Tóm tắt
- ABC
- Chụp động mạch xác định vị trí, điều trị
- Soi phế quản-cầm máu tạm thời
- Phẫu thuật
4.4. Điều trị nguyên nhân
4.4. Điều trị nguyên nhân
- Viêm phổi, áp xe
- Rò khí quản-động mạch
- Hội chứng phổi-thận:
+ "Pulse" steroids: Methyl Prednisolone 1g/ngày trong 3 ngày
liên tiếp.
+ Cyclophosphamide 2-5 mg/kg/ngày
3