dị vật đường thở và đường ăn

dị vật đờng thở, dị vật đờng ăn
Mục tiêu: Cần nắm vững:
1. Các triệu chứng và nguyên nhân của bệnh lý dị vật đờng thở và đờng ăn
2. Các biện pháp xử trí cấp cứu ban đầu bệnh lý dị vật đờng thở và đờng ăn
3. Các biện pháp t vấn giáo dục cho cộng đồng để phòng chống và xử trí cấp cứu
dị vật đờng thở và đờng ăn
I. Đại cơng
Dị vật đờng thở, đờng ăn là 1 tai nạn sinh hoạt có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi,
đặt biệt ở trẻ em có nguy cơ bỏ quên dị vật, khó chẩn đoán.
Uớc tính mỗi năm có 1500 bệnh nhân tử vong liên quan đến dị vật đờng ăn,
3000 bệnh nhân tử vong vì những biến chứng của dị vật đờng thở. Tỉ lệ tử
vong đặc biệt cao ở trẻ từ 1-6 tuổi.
Biến chứng gây tử vong chủ yếu là ngạt thở cấp đối với dị vật đờng thở và
nhiễm trùng nặng đối với dị vật đờng ăn.
Tiên lợng phụ thuộc vào bản chất dị vật, điều trị sớm hay muộn.
Nội soi là phơng pháp điều trị an toàn và cơ bản nhất.
II. Dị vật đờng thở
1. Chẩn đoán:
Dị vật đờng thở là một cấp cứu. Đó là những dị vật mắc lại trên đờng thở từ
mũi (đờng thở trên), đến thanh, khí, phế quản (đờng thở dới). Dị vật mũi thờng dễ
chẩn đoán và điều trị, còn dị vật thanh khí phế quản chẩn đoán và điều trị rất khó
khăn và phức tạp, có nhiều biến chứng nguy hiểm dễ dẫn đến tử vong. Vì vậy nói
đến dị vật đờng thở thờng chỉ đề cập đến dị vật thanh khí phế quản.
1.1. Chẩn đoán xác định:
1.1.1. Hội chứng xâm nhập :
- Hội chứng xâm nhập là phản xạ bảo vệ của đờng thở, kết quả của 2 phản xạ cùng
xảy ra: phản xạ co thắt thanh quản để không cho dị vật xuống và phản xạ ho để
tống dị vật ra ngoài.
- Lâm sàng : ngạt thở, trợn mắt, tím tái, vật vã, bệnh nhân ho rũ rợi và dồn dập, cơn
ho có thể kéo dài 5 10 phút
- Hậu quả :

+ Bệnh nhân tử vong do tắc đờng thở
+ Hoặc dị vật đợc tống ra ngoài và bệnh nhân dần trở lại bình thờng
+ Hoặc dị vật còn lại trong đờng thở, tuỳ theo vị trí dị vật mắc sẽ có các thể
lâm sàng khác nhau
1.1.2. Các hội chứng định khu:
1.1.2.1. Dị vật thanh quản:
- Khó thở thanh quản: khó thở vào, thở chậm, nghe có tiếng rít thanh quản
- Khàn tiếng hoặc mất tiếng
- Ho nh chó sủa
- Rất dễ xuất hiện cơn co thắt thanh quản gây khó thở nặng thêm, bệnh nhân rất dễ
tử vong.
- Loại dị vật: thờng dị vật nhỏ, sần sùi, sắc nhọn nh xơng cá, vẩy ốc
1.1.2.2. Dị vật khí quản:
- Hầu hết dị vật khí quản là di động, dễ gây biến chứng nguy hiểm do dị vật theo
luồng khí lên xuống mắc lại ở hạ thanh môn làm bệnh nhân ngạt thở và tử vong.
- Triệu chứng:
+ Ho, khó thở từng cơn sau đó lại bình thờng.
+ Nghe phổi : thờng có ran rít cả 2 phế trờng, điển hình sẽ nghe thấy tiếng
lật phật (do dị vật di động)
1.1.2.3. Dị vật phế quản:
- Triệu chứng của dị vật di động: cơn ho rũ rợi, khó thở, nghe phổi có tiếng lật
phật. Khi dị vật nằm ở phế quản (thời kỳ im lặng) nghe thấy rì rào phế nang giảm
hoặc có ran rít bên có dị vật.
- Dị vật cố định: hay gây xẹp phổi, viêm phế quản phổi hoặc khí phế thủng. Bệnh
nhân ho từng cơn, khó thở cả 2 thì, thở nhanh > 20 lần / phút, RRPN giảm hoặc
mất, gõ đục nếu xẹp phổi, gõ trong nếu là khí phế thủng.
- Nếu dị vật không gây tắc nghẽn: bệnh nhân khó thở nhẹ hoặc không khó thở, chỉ
có cơn ho kéo dài, khạc đờm đôi khi lẫn máu.
1.1.3. Hội chứng nhiễm trùng:
- Phụ thuộc vào tính chất dị vật, tuổi, cơ địa

- Thờng có sốt cao sau 24 giờ, không có cơn rét run
- Bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao
1.1.4. X quang:
- Dị vật cản quang: thờng dễ nhận biết
- Dị vật không cản quang: chỉ thấy hình ảnh gián tiếp:
+ Khí phế thủng
+ Viêm phế quản phổi
+ Xẹp phổi
+ áp xe phổi nếu dị vật bị bỏ quên
1.1.5. Thể lâm sàng:
1.1.5.1. Dị vật bỏ quên:
Bệnh nhân thờng nằm ở các khoa hô hấp, lao vì các triệu chứng của phế quản
phổi, điều trị lâu ngày bệnh không giảm. Sau khi soi phế quản phát hiện ra dị vật.
1.1.5.1. Dị vật sống vào đờng thở:
- Là thể đặc biệt ở Việt Nam, ngời bệnh đi tắm hoặc uống nớc suối bị con đĩa sống
chui vào khí phế quản
- Chẩn đoán:
+ Sống ở miền núi
+ Khó thở từng cơn
+ Ho ra máu từng đợt
+ Khàn tiếng từng lúc
+ Soi khí phế quản phát hiện ra
1.1.6. Soi thanh khí phế quản :
Là biện pháp quan trọng nhất, vừa để chẩn đoán vừa điều trị
1.2. Chẩn đoán phân biệt :
- Dị vật thanh quản : phân biệt với viêm thanh quản cấp, bạch hầu, polip thanh
quản
- Dị vật khí quản : phân biệt với hen phế quản, u khí quản
- Dị vật phế quản : phân biệt với viêm phế quản, phế quản phế viêm, áp xe phổi
2. Nguyên nhân

Có 2 nguyên nhân chính :
2.1. Do ngời bệnh :
- Bệnh nhân đang ăn hoặc ngậm dị vật trong mồm, do tác nhân nào đó làm bệnh
nhân hít mạnh dị vật theo luồng không khí rơi vào đờng thở.
- Các tác nhân (yếu tố thuận lợi) :
+ Khóc, cời, bịt mũi ép trẻ ăn
+ Tranh nhau ăn
+ Hắt hơi
+ Vấp ngã
- Do trẻ nhỏ phản xạ đóng mở thanh môn cha hoàn chỉnh
- Bố mẹ cẩu thả trong việc ăn uống của trẻ
- Do tập quán ăn uống, hay tắm nớc suối, uống nớc suối gây dị vật sống vào đờng
thở
- Do liệt hầu họng
2.2. Do thầy thuốc:
- Nhổ răng gây rơi răng, mũi khoan răng rơi vào đờng thở
- Khi nhỏ thuốc kim tiêm rơi vào đờng thở
- Cho uống thuốc không đúng quy cách
3. Biến chứng:
Tử vong do ngạt thở cấp
Viêm phế quản
Phế quản phế viêm
Xẹp phổi
áp xe phổi, tràn mủ màng phổi do áp xe vỡ vào màng phổi
Tràn khí màng phổi, trung thất
Giãn phế quản do dị vật bỏ quên lâu ngày
Sẹo hẹp thanh quản
4. Điều trị:
Bao gồm 2 giai đoạn:
- Cấp cứu ban đầu

- Cấp cứu chuyên khoa
4.1. Cấp cứu ban đầu:
- Là cấp cứu ngay sau khi ngời bệnh bị nạn mà trong tay ngời cấp cứu không có
đầy đủ phơng tiện
- Chỉ áp dụng trong trờng hợp tối cấp, vì nếu không cấp cứu ngay ngời bệnh sẽ tử
vong
- Đối với ngạt thở do chất lỏng (sữa, bột ): nhanh chóng khai thông đờng thở,
ngay lập tức nắm 2 cổ chân trẻ đa lên cao, đầu hớng xuống dới, tay kia vỗ mạnh l-
ng trẻ để làm trẻ khóc mạnh lên.
- Dị vật không phải chất lỏng: làm nghiệm pháp Hemlich
+ Với trẻ > 1 tuổi thực hiện nghiệm pháp Hemlich ở t thế nằm
+ Với trẻ lớn hoặc ngời lớn thực hiện nghiệm pháp Hemlich ở 3 t thế đứng,
ngồi, hoặc nằm
+ Với trẻ < 1 tuổi, theo uỷ ban phòng chống tai nạn và ngộ độc của Viện
hàn lâm Mỹ cho rằng cấp cứu đầu tiên khi bị ngạt là nên thổi ngợc lại (giống hô
hấp nhân tạo) vì chấn thơng bụng có thể xảy ra khi làm Hemlich
+ Hemlich t thế nằm: đặt bệnh nhân nằm ngửa, đầu thấp, nghiêng sang 1
bên, 2 bàn tay ngời cứunạn chồng lên nhau đè ngay vùng thợng vị, rồi ấn mạnh
theo hớng đầu bệnh nhân, làm nhịp nhàng (ấn 4-5 cái 1 lần) để ép phổi với hy vọng
không khí trong phổi đợc tống ra đồng thời đẩy cả dị vật ra ngoài thanh môn
+ Hemlich ngồi hoặc đứng: ngời cứu nạn đứng sau lng nạn nhân, đa tay ra
trớc qua hông đặt trớc vùng thợng vị, 2 tay chồng lên nhau, cho lng nạn nhân dựa
vào ngực ngời cứu nạn, sau đó ép mạnh vùng thợng vị nạn nhân từng đợt (ép 4-5
cái 1 lần)
+ Nếu nghiệm pháp Hemlich 3 lần không thành công, lập tức hô hấp nhân
tạo ngay với hy vọng đẩy dị vật xuống để đờng thở phần nào đợc lu thông
- Chọc kim qua màng nhẫn giáp hoặc mở khí quản cấp cứu 1 thì nếu các biện pháp
trên không kết quả.
4.2. Cấp cứu chuyên khoa:
- Hô hấp nhân tạo, mở khí quản cấp cứu nếu bệnh nhân ngạt thở

- Soi thanh khí phế quản gắp dị vật
- Kháng sinh, corticoid sau soi
III. Dị vật đờng ăn
1. Chẩn đoán:
Dị vật đờng ăn là dị vật nằm ở họng, hạ họng hoặc thức quản, là một tai nạn sinh
hoạt. Dị vật thực quản là hay gặp nhất và phức tạp hơn dị vật ở họng, hạ họng. Tiên
lợng phụ thuộc vào bản chất dị vật, điều trị sớm hay muộn.
1.1. Chẩn đoán xác định:
Triệu chứng thể dị vật thực quản cổ điển hình : 3 giai đoạn
1.1.1. Giai đoạn đầu giai đoạn hóc : rất quan trọng để dịnh hớng chẩn đoán
- Ngay sau khi nuốt phải dị vật (mảnh xơng), bệnh nhân cảm giác nuốt đau,
vớng, bệnh nhân cố gắng lấy ra nhng không đợc (khạc, móc họng )
- Có thể gặp những triệu chứng rầm rộ nh ho sặc sụa, khó thở do dị vật quá to
làm tắc đờng ăn và hẹp đờng thở, tuy nhiên rất hiếm.
- Bệnh nhân có thể chỉ có cảm giác nặng ở cổ, ở sau hõm ức, ở trong ngực
nếu dị vật tròn và mỏng
- Dị vật ở trẻ : hầu hết không đợc chứng kiến, khó chẩn đoán. Dấu hiệu sớm
gồm chảy nớc dãi, rối loạn phát âm, nôn, ăn uống kém, có thể có các dấu
hiệu tắc nghẽn đờng hô hấp trên do dị vật chèn vào. Vì vậy cần nghĩ đến dị
vật đờng ăn khi không tìm ra nguyên nhân gây ra các triệu chứng tắc nghẽn
đờng thở.
1.1.2. Giai đoạn hai giai đoạn viêm nhiễm :
Các triệu chứng viêm nhiễm xuất hiện sau 24h
- Toàn thân : có hội chứng nhiễm trùng : sốt, tăng
- cơ năng:
o Nuốt rất đau, không ăn đợc
o Nớc bọt chảy nhiều
o Hơi thở có mùi hôi
- Thực thể:
o Máng cảnh một bên bị đẩy (hay gặp bên trái)

o ấn vào bờ trớc cơ ức đòn chũm, ngang tầm sụn nhẫn bệnh nhân đau
nhói
o Mất tiếng lọc cọc thanh quản-cột sống
o Soi hạ họng gián tiếp thấy nớc bọt ứ đọng hai xoang lê
- X quang cổ nghiêng:
o Có thể thấy hình ảnh dị vật nếu có cản quang
o Khoảng cách giữa thanh khí quản và cột sống dày gấp 3 lần bình th-
ờng-chứng tỏ thực quản cổ sng nề hoặc có áp xe dới niêm mạc
o Cột sống cổ thẳng, mất đờng cong sinh lý
- Soi thực quản trực tiếp:
o Thấy dị vật ở thực quản, niêm mạc đỏ, phù nề, căng phồng, có nhiều
mủ thối lẫn thức ăn xung quanh dị vật
o Nếu dị vật lâu ngày trong thực quản, niêm mac xung quanh có thể
sùi lên hoặc có giả mac che phủ
o Có thể nhìn đợc lỗ vỡ của áp xe rỉ mủ.
1.1.3. Giai doạn biến chứng:
Phụ thuộc vào: bản chất dị vật, thời gian đến khám, xử lý ban đầu, vị trí dị vật
1.1.3.1. Viêm tấy mô liên kết :
Dị vật làm thủng thực quản, vi khuẩn từ trong ra ngoài gây viêm tấy xung quanh
thực quản và tổ chức liên kết cổ.
- Toàn thân: sốt cao, tình trạng nhiễm trùng nặng, toàn thân suy sụp
- Cơ năng:
o Đau cổ, không ăn uống đợc
o Chảy nhiều nớc dãi, hơi thở hôi
o Có thể khàn tiếng do liệt dây hồi quy
- Thực thể:
o Cổ 1 bên sng to đến tận cằm (thờng bên trái), da phù nề đỏ
o Đầu ngẹo sang 1 bên, quay cổ khó khăn
o ấn vào cổ có cảm giác căng, bệnh nhân rất đau, có thể có tràn khí dới
da

o Mất tiếng lọc cọc thanh quản cột sống
o Soi hạ họng gián tiếp thấy thành sau sng phồng, hai xoang lê đóng
kín
- X quang cổ nghiêng:
o Túi mủ ở trớc cột sống cổ, hình mức nớc hơi
o Cột sống cổ mất chiều cong sinh lý
o Chiều dày thực quản tăng
- Nếu không điều trị kịp thời, viêm nhiễm lan xuống trung thất, phổi, gây nhiễm
khuẩn huyết và bệnh nhân chết trong tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc
1.1.3.2. Viêm trung thất:
Trung thất có thể bị viêm từ từ hoặc bị viêm ngay tức khắc
a. Thể viêm từ từ
- Viêm tấy từ thực quản cổ lan xuống trung thất
- Bệnh nhân có thể có hiện tợng giả thuyên giảm do mủ thoát xuống trung
thất không còn chèn ép vào thực quản cổ: bớt đau, nuốt đợc, cổ bớt căng
- Giai đoạn đầu khu trú ở tầng trên sau đó lan ra toàn bộ trung thất.
o Toàn thân:
Sốt cao hoặc hạ nhiệt độ.
Mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt.
Nhiễm trùng nhiễm độc: mặt hốc hác, môi khô lỡi bẩn.
o Cơ năng:
Đau sau xơng ức
Không nuốt đợc
Khó thở
o Thực thể:
Tràn khí dới da cổ ngực: cổ bạnh.
Lồng ngực gõ trong
o Cận lâm sàng:
Nớc tiểu có albumin.
Bạch cầu máu tăng cao.

XQ ngực: trung thất giãn rộng, có hơi.
Tiên lợng rất nặng, tử vong trong vòng vài ngày.
b. Thể viêm ngay tức khắc:
Thờng gặp ở bệnh nhân giảm sức đề kháng, độc tính vi khuẩn cao hoặc
thủng thực quản. Trung thất bị viêm ngay từ đầu không qua giai đoạn viêm
tấy cổ.
Triệu chứng giống nh trên nhng biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc nặng hơn.
XQ ngực chếch trớc trái có thể thấy hình hơi phía trớc cột sống trong thủng
thực quản ngực (dấu hiệu Minnigerod).
1.1.3.3. Các biến chứng ở phổi:
a. Viêm mủ màng phổi: Dị vật có thể đâm xuyên qua thực quản thủng vào
màng phổi.
- Toàn thân có triệu chứng nhiễm trùng rõ
- Cơ năng: đau ngực, khó thở
- Thực thể: hội chứng ba giảm, có thể có ran ẩm
- Cận lâm sàng:
o XQ phổi thẳng: điển hình có đờng cong Damoiseau.
o Chọc dò màng phổi có mủ.
b. Dò thực quản- khí quản hoặc thực quản- phế quản: dị vật đâm xuyên thực
quản vào khí phế quản.
Bệnh nhân sau mỗi lần uống nớc hoặc ăn bị ho sặc sụa
XQ thực quản có thuốc cản quang thấy thuốc sang khí phế quản.
1.1.3.4. Thủng mạch máu lớn:
Dị vật sắc nhọn đâm thủng thực quản vào trực tiếp các mạch máu lớn hoặc
viêm hoại tử gây vỡ mạch máu. Thờng xuất hiện sau hóc 4,5 ngày hoặc lâu
hơn hoặc ngay sau hóc.
Dấu hiệu báo trớc: khạc hoặc nôn ra ít máu đỏ tơi.
Hoặc ộc ra máu dữ dội, có thể sặc vào khí phế quản. Thờng bệnh nhân tử
vong nhanh chóng nếu không đợc dự đoán trớc và cấp cứu kịp thời. Tuy
nhiên triệu chứng này rất hiếm gặp.

1.1.4. Các thể lâm sàng:
1.1.4.1. Dị vật thực quản ngực:
Bệnh nhân có cảm giác nuốt vớng, đau tức sau xơng ức xuyên ra lng và lan
lên vai.
Nếu dị vật làm thủng thực quản:
o Sốc: Mặt tái xanh, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt.
o Đau sau xơng ức, đau giữa hai bả vai, co cơ bụng làm bệnh nhân đi
lom khom.
o Tràn khí dới da và trung thất, có dấu hiệu Minnigerod.
o Thủng thực quản ngực nhanh chóng dẫn đến viêm trung thất.
1.1.4.2. Dị vật không cản quang:
Thờng chỉ phát hiện đợc dị vật khi chụp thực quản có thuốc cản quang hoặc
soi thực quản
Triệu chứng tơng tự dị vật cản quang.
1.1.4.3. Dị vật dẹt:
Thờng bị mắc lại ở ngang hố thợng ức và không trở ngại cho sự ăn uống, có
thể tồn tại nhiều tháng mà không có triệu chứng.
Chẩn đoán dựa vào XQ và soi thực quản.
1.1.4.4. Dị vật đã trôi xuống dạ dày:
Bệnh nhân có cảm giác vớng họng, cảm giác đau và vớng sẽ hết trong vài
ngày.
1.2. Chẩn đoán phân biệt:
- Loạn cảm họng: không có các triệu chứng thực thể, XQ hoặc soi thực quản
bình thờng
- Dị vật ở họng: phát hiện qua soi hạ họng.
- Viêm tuyến giáp cấp: sng đau cổ, khó nuốt, siêu âm tuyến giáp to
2. Nguyên nhân :
2.1. Dị vật :
- Trẻ em : thờng gặp đồng xu, thức ăn
- Ngời lớn : xơng cá, răng giả, xơng-thịt

2.2. Nguyên nhân :
- Trẻ em :
o Trẻ 6 tháng - 6 tuổi có xu thế tự nhiên cho vào mồm các dị vật xung
quanh
o Thiếu răng cho quá trình nhai, cha phù hợp với động tác nuốt và điều
khiển các cơ họng cha tốt dễ gây hóc dị vật
- Ngời lớn :
o Do tập quán ăn uống : ăn vội vàng, ăn nhai không kỹ, vừa ăn vừa nói
chuyện, ngời già không có răng nhai không kỹ, cố nuốt.
o Thực quản co thắt bất thờng : hẹp thực quản do bỏng, do trào ngợc
3. Điều trị:
3.1. Cấp cứu ban đầu :
- Thở oxy nếu bệnh nhân khó thở, trờng hợp khó thở thanh quản dữ dội do dị
vật to chèn vào khí quản cần chọc kim qua màng nhẫn giáp hoặc mở khí
quản cấp cứu
- Nếu bệnh nhân có sốc : hồi sức, truyền dịch, kháng sinh sớm
- Nhanh chóng chuyển điều trị chuyên khoa
3.2. Nội soi thực quản:
Chỉ định:
o Nghi ngờ hoặc đã đợc xác định là có dị vật đờng ăn.
o Tình trạng khó thở không giải thích đợc ở trẻ em.
- Không soi ống mềm nếu đầu gắp không có mũ bảo vệ (Hood) vì nguy cơ
làm thủng thực quản khi gắp dị vật
- Có thể soi ngay nếu bệnh nhân khoẻ, nếu không phải hồi sức và cho kháng
sinh trớc khi soi.
- An toàn nhất là bệnh nhân đợc gây mê nội khí quản.
- Sau khi gắp dị vật cần soi kiểm tra lại để xác định:
o Còn dị vật thứ hai?
o Có tổn thơng niêm mạc thực quản?
o Có hẹp thực quản?

Cần đặt xông dạ dày cho ăn và theo dõi tại bệnh viện trong 5-7 ngày nếu khi
soi thực quản nếu có chảy máu do xớc niêm mạc
3.2. Điều trị biến chứng:
Viêm tấy quanh thực quản có áp xe: mở cạnh cổ dẫn lu mủ, nếu dị vật có ở
hố mủ thì lấy ngay, nếu dị vật cha thấy ở hố mủ phải soi thực quản để lấy dị
vật.
áp xe trung thất: mở trung thất dẫn lu mủ.
Viêm màng phổi mủ: dẫn lu mủ màng phổi.
Điều trị nhiễm khuẩn: Kháng sinh đờng tiêm, dựa vào kháng sinh đồ, kết
hợp kháng sinh chống vi khuẩn kỵ khí.
Nuôi dỡng: đờng tĩnh mạch hoặc mở thông dạ dày nếu bệnh nhân nặng.
IV. Các biện pháp giáo dục t vấn cho cộng đồng để phòng chống và xử trí cấp cứu
dị vật đờng thở, đờng ăn
1. T vấn phòng chống:
- Đối với trẻ em:
o không để các vật dụng, đồ chơi, đặc biệt loại có kích thớc nhỏ gần
trẻ khi không có ngời lớn bên cạnh
o cẩn thận trong việc ăn uống của trẻ
- Ngời lớn: tránh các tập quán ăn uống không tốt nh ăn vội vàng, vừa ăn vừa
nói chuyện cời đùa
2. Hớng dẫn xử trí cấp cứu:
- Hớng dẫn rộng rãi cho cộng đồng cách làm nghiệm pháp Hemlich, khai
thông đờng hô hấp khi bị dị vật dờng thở
- Nhanh chóng chuyển bệnh nhân bị dị vật đờng thở, đờng ăn đến bệnh viện,
không chủ quan điều trị theo kinh nghiệm dân gian.
Tài liệu tham khảo:
1. Lê Xuân Cành, dị vật đờng thở Những vấn dề cấp cứu tai mũi
họng 1992
2. Võ Tấn, dị vật đờng hô hấp dị vật thực quản. Tai mũi họng
thực hành, tập 2, 1993

3. Kevin Katzenmeyer, MD, Caustic ingestion and foreign bodies
in the aerodigestive, Grand Rounds-ORL-april 25, 2001
4. Robert. H.Stroud, MD, Foreign bodies of the upper
aerodigestive tract, Grand Rounds-ORL-octorber 22, 1997