biến chứng mạch máu ở bệnh nhân đái tháo đường

Biến chứng mạch máu ở bệnh
nhân đái tháo đường
BS Lê Thị Tâm Khoa Nội tiết – ĐTĐ Bệnh Viện Bạch Mai

Biến chứng mạch máu lớn

Bệnh mạch vành

Bệnh mạch máu não

Bệnh mạch máu ngoại vi

Nguyên nhân chính làm tăng tỷ lệ bệnh
tật và tỷ lệ tử vong của người bệnh ĐTĐ

Rối loạn chính: xơ vữa động mạch

Xơ vữa động mạch là gì?

Quá trình lắng đọng các chất béo, cholesterol, các chất thải của
tế bào và calci tại thành động mạch; dần dần tạo thành mảng
xơ vữa.

Mảng xơ vữa to ra có thể làm giảm đáng kể dòng máu chảy qua
động mạch. Một biến cố cấp tính sẽ xuất hiện nếu mảng xơ vữa
trở thành dễ vỡ hoặc bị đứt rời ra.

Mảng xơ vữa tách ra gây ra cục máu đông, có thể làm tắc dòng
chảy hoặc bị vỡ ra, di chuyển đến các nơi khác trong cơ thể, gây
nên cơn đau tim hoặc đột quỵ.

Bệnh mạch vành
Các yếu tố nguy cơ đã biết

Tuổi

Giới

Tiền sử gia đình

Rối loạn mỡ máu

Tăng huyết áp

Hút thuốc lá

Đái tháo đường

Bệnh mạch vành ĐTĐ
So với người không bị ĐTĐ, người bệnh ĐTĐ típ 2 có:

Có nguy cơ nhồi máu cơ tim tương tự như những
người đã từng bị đau tim.

Nguy cơ suy tim tăng gấp 2 – 3 lần
So với người không bị ĐTĐ cùng lứa tuổi, người bệnh
ĐTĐ có nguy cơ bị đột tử nhiều hơn:
- > 50% (với nam)
- > 30% (với nữ)
Haffner 1998

Bệnh mạch vành trong ĐTĐ

Thường gặp và xuất hiện sớm hơn người không bị ĐTĐ

Khác biệt chủng tộc
–
Người da trắng: bị nhồi máu cơ tim nhiều hơn
–
Người Trung quốc/ Nhật: bị đột quỵ nhiều hơn

Phụ nữ mất sự bảo vệ giới của giới tính

Nhồi máu cơ tim thầm lặng thường không đau

Albumin niệu làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch
Người bệnh ĐTĐ có tiên lượng xấu hơn về kích thước vùng nhồi
máu và yếu tố nguy cơ.
Laing 1999

Các yếu tố nguy cơ có thể kiểm soát được
Các yếu tố nguy cơ có thể kiểm soát được bao gồm:
•
Rối loạn mỡ máu (đặc biệt LDL hay cholesterol
“xấu”)
•
Hút thuốc lá hoặc phơi nhiễm với khói thuốc
•
Tăng huyết áp
•

ĐTĐ
•
Béo phì
•
Ít hoạt động thể lực

Kiểm soát các yếu tố nguy cơ

Can thiệp lối sống: điều chỉnh chế độ ăn, giảm
cân, luyện tập, ngừng hút thuốc lá, uống 1 cốc
rượu vang đỏ

Thuốc giảm lipid máu

Thuốc ức chế men chuyển Angiotensin

Aspirin

Kiểm soát đường huyết
NCEP 2005

•
Liều: 75-162 mg/ng
•
Aspirin được khuyến cáo cho ai: tiền sử bị NMCT, mổ
bắc cầu nối chủ vành, đột quỵ or thiếu máu thoáng qua,
bệnh động mạch ngoại vi. Dự phòng tiên phát ở BN
ĐTĐ typ 2> 40 tuổi hoặ có thêm YTNC (Ts gia đình bị
bệnh lý tim mạch, THA, Hút thuốc, RLMM, MAU)
•

Tác dụng phụ của aspirin: Loét DD, xuất huyết tiêu hóa
•
Chống chỉ định của aspirin: dị ứng, khuynh hướng chảy
máu, thuốc chống đông, Ts XHTH cao, bệnh lý gan
đang tiến triển
Sử dụng aspirin

Rối loạn mỡ máu

Các yếu tố tiên lượng chính
về tỷ lệ tử vong bệnh tim
mạch
–
LDL và HDL cholesterol

Lipid máu ở BN ĐTĐ típ 2
–
tăng triglycerides
–
HDL thấp
–
Tăng LDL nhỏ, đậm đặc
Mục tiêu Lipid
•
Triglycerides < 2.0mmol/L
•
LDL < 2.5mmol/L
•
HDL > 1.0mmol/L
•

Cholesterol TP< 4.0mmol/L

Lipid: tác dụng phụ của statin

Đau cơ (có hoặc không tăng các enzym của cơ)

Tăng các men gan

Tiêu các cơ dài:
–
Gặp nhiều hơn nếu dùng phối hợp statins và
fibrates

Rối loạn giấc ngủ và bị ác mộng
Durrington 2000

Tăng huyết áp ở BN ĐTĐ

Mất sự khác biệt huyết áp ngày/đêm
–
Có thể là một dấu hiệu của bệnh thần kinh
tự động

Type 1: HA bình thường cho đến khi có bệnh
thận

Type 2: tăng huyết áp trước khi có biểu hiện
bệnh thận

Gần gấp đôi người không bị đái tháo đường

Tăng huyết áp
Khuyến cáo của JNC 7 và ADA
•
Tăng HA: ≥140/90mmHg
•
Mục tiêu HA ở BN ĐTĐ : 130/80mmHg
•
Nhiều người phải cần từ 3 loại thuốc trở lên để
đạt được HA mục tiêu
•
THA tâm thu đơn độc: HATT tăng theo tuổi do
thành động mạch bị cứng dần
•
Nhiều nghiên cứu (SHEP và Syst-EUR) đã cho
thấy điều trị tăng huyết áp tâm thu làm giảm nguy
cơ đột quỵ và biến cố tim mạch
ADA 2004, JNC7

Giảm tăng huyết áp

Giảm muối
–
ACE inhibitors và ARBs hiệu quả hơn

Giảm uống rượu bia

Ngừng hút thuốc lá

Khuyến cáo từ nghiên cứu DASH:

Thực hiện một trong những điều trên tương đương
với giảm 10mmHg hoặc uống một viên thuốc hạ
huyết áp

Các thuốc hạ huyết áp

ACE-inhibitors (- prils): enalapril (renitec 5;10mg),
lisopril(zestril 5;10mg), corversyl 5 mg; captopril 25
mg, tanatril 5 mg.

A2 Receptor blockers (Cozaar, Micardis, Lifezar,
Aprovel )

Calcium antagonists (Dihydropyridine : Plendil,
Amlor, Zanedip, Adalat ; and non-dihydropyridine :
Verapamil, Diltiazem)

Diuretics: Hypothiazid, Indapamide (Natrilix SR)

B-blockers: Betaloc, Betaloc zok, concor

Tác dụng phụ của thuốc hạ huyết áp

ACE-inhibitors (Tăng kali máu, phù mạch, tăng creatinin)

A2 Receptor blockers (phù mạch, tăng creatinin)

Calcium antagonists
–
Dihydropyridine : Giữ nước, nóng bừng, nhịp tim nhanh

–
Non-dihydropyridine : Giữ nước, táo bón, nhịp tim chậm

Lợi tiểu:
–
Mất nước, hạ kali máu, bất lực

Chẹn β:
–
Hen, đau cách hồi, mệt, bất lực

Suy tim ở BN ĐTĐ

BN ĐTĐ bị suy tim nhiều gấp 2 - 3 lần

Chưa được nhận biết và chưa được điều trị đầy đủ

Điều trị:
- ACE inhibitor
- Beta blocker
- Diuretic
- Cân nặng hàng ngày
- Quản lý lượng dịch vào ra

Bệnh mạch máu não ở BN ĐTĐ

Đột quỵ ở BN ĐTĐ kèm tăng huyết áp xuất hiện nhiều
gấp 2 lần người chỉ tăng huyết áp đơn thuần.

Thiếu máu cục bộ thoáng qua xuất hiện nhiều hơn gấp 2

– 6 lần.

Phòng ngừa
•
Điều trị tăng huyết áp
•
Aspirin
•
Statin (CARD Study)
•
ACE inhibitor (Progress Study)
IDF 2001

Tóm tắt
Biến chứng mạch máu lớn

Nguyên nhân chính làm tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong
sớm

Điều trị tích cực rối loạn mỡ máu và tăng huyết áp

Điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh
được
–
Lối sống: tăng hoạt động thể lực
–
Cải thiện chế độ ăn: giảm tổng lượng chất béo và
chất béo bão hoà, tăng chất béo không bão hoà, chất
chống oxy hoá.
CDA 2003, ADA 2005

Bệnh mắt ĐTĐ

Bệnh võng mạc ĐTĐ

Đục thuỷ tinh thể do ĐTĐ:
–
Lão hoá sớm
–
Do ĐTĐ thực sự (bông tuyết)

Viêm mống mắt tái diễn

Bệnh võng mạc ĐTĐ

Một biến chứng thầm lặng không có triệu chứng khởi phát

Khi đã có triệu chứng, việc điều trị khó khăn hơn và
thường là không điều trị được ( Nhìn mờ).

Khám sàng lọc bệnh võng mạc ĐTĐ là cực kỳ quan trọng:
- ĐTĐ típ 1: trong vòng 5 năm sau khi chẩn đoán
- ĐTĐ típ 2: khi chẩn đoán
Khám định kỳ mỗi 1-2 năm một lần, tuỳ theo tình trạng võng
mạc

Bệnh mắt đái tháo đường

Nhìn mờ: triệu chứng thường gặp của tăng đường máu


Dịch tễ học:
–
bất kỳ bệnh võng mạc nào: 21-36%
–
bệnh võng mạc đe doạ thị lực: 6-13%

Yếu tố nguy cơ:
- Kiểm soát đường máu kém
- Thời gian mắc bệnh dài
- Tăng huyết áp, RLMM, Bệnh thận, mang thai

Điều trị tích cực – Sàng lọc
UKPDS – ĐTĐ típ 2:

Kiểm soát đường máu tốt:
giảm tiến triển bệnh võng mạc
20-30%

Kiểm soát huyết áp chặt chẽ:
giảm tiến triển bệnh võng mạc
34%
UKPDS 1998

Đo thị lực

Soi đáy mắt trực tiếp (có
nhỏ giãn đồng tử)

Chụp đáy mắt gián tiếp


Chụp hình võng mạc

Đo áp lực nội nhãn

Bệnh võng mạc ĐTĐ

Bệnh võng mạc ĐTĐ không tăng sinh: tối thiểu, nhẹ,
vừa, nặng

Bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh (PDR): tăng nguy cơ
PDR, PDR tiến triển

Phù hoàng điểm, phù hoàng điểm có ý nghĩa trên lâm
sàng

Võng mạc bình thường
Hoàng
điểm
Đĩa thị