biến chứng tăng áp lực thẩm thấu và toan ceton ở bệnh nhân dtd

Biến chứng tăng áp lực thẩm
Biến chứng tăng áp lực thẩm
thấu và toan ceton ở bệnh nhân
thấu và toan ceton ở bệnh nhân
đái tháo đường
đái tháo đường
Khoa Nội Tiết – BV Bạch Mai

Đại cương
Đại cương
•
Là biến chứng nặng, cấp tính do thiếu hụt insulin,
có nguy cơ tử vong cao
•
Tỷ lệ mắc :
–
Toan ceton (DKA) 4.6 – 8/ 1000/năm
–
TALLT (HHS) 1/1000/năm
•
Tỷ lệ tử vong:
–
DKA 4-10%
–
HHS 10 -20%
–
Tiên lượng phụ thuộc vào tuổi, tình trạng mất nước và

điện giải, bệnh lý đi kèm

•
DKA đều có thể gặp ở cả ĐTĐ týp1 và týp2
•
DKA có thể gặp ở BN ĐTĐ týp2 đã được chẩn
đoán và phát hiện lần đầu
•
NC 123 trường hợp DKA có 37% có TALTT
•
Cần ĐT cấp cứu: Insulin + nước + điện giải
Đại cương
Đại cương

Nguyên nhân gây bệnh
Nguyên nhân gây bệnh
•
Nhiễm trùng: hay gặp nhất 20 – 25%
•
Bệnh lý cấp tính khác : NMCT, NM phổi,
viêm tụy cấp, TBMMN, chấn thương, sau
mổ…
•
Bỏ tiêm hoặc tiêm không đủ liều insulin
•
Do thuốc: corticoid, lợi tiểu, chẹn β…
•
Không rõ nguyên nhân: 2 – 10% (stress)

Cơ chế sinh bệnh DKA – HHS

Cơ chế sinh bệnh DKA – HHS

Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh
Sự suy giảm tổng lượng nước và điện giải điển hình ở
Sự suy giảm tổng lượng nước và điện giải điển hình ở
DKA và HHS
DKA và HHS
DKA HHS
Tổng lượng nước 6 9
Nước (ml/kg) 100 100-200
Na
+
(mEq/kg) 7-10 5-13
Cl
-
(mEq/kg) 3-5 5-15
K
+
(mEq/kg) 3-5 4-6
PO4 (mmol/kg) 5-7 3-7
Mg
++
(mEq/kg) 1-2 1-2
Ca
++
(mEq/kg) 1-2 1-2

Định hướng lâm sàng bệnh nhân bị
Định hướng lâm sàng bệnh nhân bị

DKA - HHS
DKA - HHS



Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng
•
D/h tăng ĐH: tiểu nhiều, khát, mệt, nhìn mờ
•
Dấu hiệu mất nước: yếu, mệt mỏi, chán ăn, khát
nước, khô da và niêm mạc,chuột rút, mạch nhanh,
tụt HA…
•
Rối loạn ý thức: lơ mơ, ngủ gà, hôn mê gặp HHS,
DKA mức độ nặng

Phân biệt DKA và HHS
Phân biệt DKA và HHS
•
DKA
•
ĐTĐ typ 1
•
BN trẻ, gày
•
Trước đó hoàn toàn
khỏe mạnh
•
Xuất hiện 1 → vài

ngày
•
Toan ceton > mất
nước
•
Thân nhiệt ⊥ hoặc
giảm
•
HHS
•
ĐTĐ typ 2
•
BN già, béo phì
•
Thường có bệnh thận
mãn tính
•
Diến biến bệnh vài
ngày → vài tuần
•
Mất nước trầm trọng
•
Tăng thân nhiệt

Các xét nghiệm cần làm trong chẩn
Các xét nghiệm cần làm trong chẩn
đoán DKA VÀ HHS
đoán DKA VÀ HHS

Xét nghiệm

Xét nghiệm
•
Glucose máu
–
DKA > 250mg/dl (13.8mmol/l)
–
HHS > 600mg/dl ( 33.3 mmo/l)

Xét nghiệm
Xét nghiệm
•
Khí máu động mạch
–
DKA HHS
–
pH ≤ 7.3 pH > 7.3
–
HCO3-< 15 HCO3- ≥ 15
–
AG > 12 ± 2 AG < 12± 2
•
AG = (Na+) – ( Cl-+ HCO3-)
•
[ AG = (Na+ K) – ( Cl-+ HCO3-) > 17±2]

Xét nghiệm
Xét nghiệm
•
Tìm thể ceton trong máu và nước tiểu trong DKA
–

Ceton niệu:
•
Có ý nghĩa gợi ý, không có giá trị ∆(+) và theo
dõi điều trị
•
Khuyến cáo ADA nên tìm ceton niệu ở bệnh
nhân ĐTĐ trong các trường hợp:
–
Khi có triệu chứng nghi ngờ DKA
–
Khi có bệnh lý cấp tính, stress
–
ĐM 16.7mmol/l ở phụ nữ mang thai
•
Dương tính giả: thuốc gốc sulfhydyl (ACE), que
thử để ngoài trời quá lâu, hết hạn sử dụng
•
Âm tính giả: nồng độ acid trong nước tiểu quá
cao ( acid ascorbic)…

XÉT NGHIỆM
XÉT NGHIỆM
•
Tìm thể ceton trong máu và nước tiểu trong
DKA
–
Ceton máu:
•
Định lượng ceton máu bằng phương pháp
nitroprusside có ý nghĩa chẩn đoán xác định

nhưng không có giá trị theo dõi điều trị
•
Test đ/lượng β BHA trong máu có giá trị ∆ và
theo dõi điều trị

XÉT NGHIỆM
XÉT NGHIỆM
•
Tỷ lệ rõ BHA /AA: 3/1 → 15:1
trong DKA nặng
•
Phương pháp nitroprusside chỉ
xác định được acetoacetate và
aceton, không xác định rõ BHA

XÉT NGHIỆM
XÉT NGHIỆM
•
Nồng độ kali
–
Tổng K+ trong cơ thể bị giảm nặng
–
ĐGĐ : nồng độ K+ có thể ⊥ hoặc ↑
•
Mất nước: ↓ V trong lòng mạch, tình trạng cô đặc
máu khiến các giá trị xét nghiệm ban đầu ↑.
•
Nhiễm toan : K+ chạy từ trong ra ngoài tế bào
gây ↑K+ (trao đổi giữa K+ và H+)

XÉT NGHIỆM
XÉT NGHIỆM
•
Nồng độ Na+
•
Tổng lượng Na+ trong cơ thể giảm
•
ĐGĐ: Na+ thấp, bình thường hoặc tăng cao
•
Khi Na+ thấp hoặc bình thường → mất nước
nhẹ,
•
Na+ tăng cao → mất nước nặng
•
Công thức tính Na hiệu chỉnh
•
Natri hiệu chỉnh = ( glucose – 5.6)/ 5.6 * 1.6

XÉT NGHIỆM
XÉT NGHIỆM
•
ALTT máu
–
ALTT máu >320 mOsm/kg
–
ALTT máu ước tính: 2x(Na+ + K+) + glucose +
Ure

XÉT NGHIỆM
XÉT NGHIỆM

•
Các xét nghiệm khác
–
↑ bạch cầu: 10 – 15 x 109/l ( ngay cả khi không có
tình trạng nhiễm khuẩn): do stress và mất nước.
BC > 25 x 109/l
→
nhiễm trùng
–
Amylase, CK, BUN, creatinin, a. lactic
•
Các XN tìm nguyên nhân gây bệnh

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
Kitabchi, AE etal., Management of hyperglycemic crisis in patients with diabetes, Diabetes Care, 24:1, Jan. 2001, 132.

Chẩn đoán phân biệt DKA
Chẩn đoán phân biệt DKA

I U TRĐỀ Ị
I U TRĐỀ Ị

B D CHÙ Ị
B D CHÙ Ị
•
Sốc giảm thể tích:
–
bổ xung ngay thể tích dịch ngoài tế bào và
tái tưới máu thận

–
truyền NaCl 0.9% tốc độ 1- 1,5L/h trong giờ
đầu
–
500 -1000ml/h trong 1- 2h tiếp theo
•
Không sốc :
–
Na+ : bình thường hoặc tăng → bù dịch
NaCl 4.5% tốc độ 250 – 500ml/h
–
Na+ : giảm → bù dịch NaCl 9% tốc độ 250 –
500ml/h
–
ALTT máu hạ từ từ < 3mOsm/kg/h
•
Dextrose 5% được thay thế khi :glucose máu <
12- 14 mmol/l

insulin
insulin
•
Khởi đầu bằng liều loading: 0.1-
0.15UI/kg
•
Truyền Insulin tĩnh mạch:
0.1UI/kg/h → hạ ĐH từ từ 3-
4mmol/l/h
•
Nếu ĐM giảm< 3 mmol/l trong

giờ đầu → đánh giá lại tình trạng
mất nước, tăng gấp đôi liều
•
Khi glucose máu 12 -14 mmol/l
→ giảm liều insulin 50%,
Dextrose 5% + NaCl 0.45% để
duy trì

B KALIÙ
B KALIÙ
•
Nếu K+< 3.3 mmol/l
–
Bổ xung K+ 40 mEq/h
–
Ngừng truyền Insulin
–
TD K+ 1h/lần
•
Nếu 3.3 ≤ K+< 5.5 mmol/l →
truyền K+ 20-30 mEq/h
•
Nếu K+≥ 5.5 mmol/l → ngừng
truyền K+, TD K+ 2h/lần