Theo dõi hội chứng tăng áp lực nội sọ pot

Theo dõi hội chứng tăng áp lực nội sọ


1. Mở đầu
Hộp sọ là một cấu trúc cứng có một thể tích hữu hạn và hằng định, trong hộp sọ có
tổ chức não, máu và dịch não tủy, các thành phần này có vai trò trong việc tạo nên
áp lực nội sọ. Các quá trình bệnh lý gây tăng thể tích các thành phần kể trên đều
gây nên tăng áp lực nội sọ (TALNS).
2. Lâm sàng tăng áp lực nội sọ.
+ Đau đầu: là triệu chứng quan trọng. Tính chất đau như vỡ đầu, thường đau tăng
lúc nửa đêm và sáng sớm. Khu trú của đau thường ở vùng trán, mắt. Triệu chứng
đau đầu không có giá trị chẩn đoán định khu.
+ Buồn nôn, nôn: thường nôn vào buổi sáng, nôn dễ dàng, nôn vọt và nôn khi đói.
+ Phù nề gai thị thần kinh: hầu hết bệnh nhân TALNS có phù nề gai thị, tuy
nhiên phù gai không phải là triệu chứng sớm của TALNS. Có thể nói rằng phù gai
là triệu chứng đến sau và thuyên giảm sau. Nếu TALNS mức độ nặng nề và tồn tại
lâu có thể gây giảm hoặc mất thị lực và teo gai thị thứ phát.
+ Các triệu chứng khác:
- Các triệu chứng về mắt: rối loạn vận nhãn do tổn thương các dây thần kinh sọ
não III, IV,VI một hoặc hai bên. Thường gặp tổn thương dây VI, sau đó là dây III,
ít khi gặp tổn thương dây IV đơn độc, lồi mắt hay gặp ở trẻ em, rối loạn thị lực, thị
trường.
Khối choán chỗ trên lều
- Tổn thương các dây thần kinh sọ não khác: dây I, V, VII, VIII và dây XI có thể
bị tổn thương kèm theo.
- Rối loạn ý thức: ý thức có thể rối loạn ở các mức độ khác nhau. Có thể bệnh
nhân ngủ nhiều nhưng khi gọi bệnh nhân luôn tỉnh và đáp ứng đúng, tính tình thay
đổi. TALNS nặng nề sẽ gây hôn mê.
- Rối loạn các chức năng sống:
Lều tiểu não
. Rối loạn nhịp thở: với bệnh nhân còn tỉnh táo thì thường ngáp nhiều. Các trường

hợp nặng nề có thể thấy các kiểu rối loạn nhịp thở do tổn thương trung khu hô hấp
ở cầu - hành não. Thường gặp là các kiểu thở sau: thở máy hay thở Kussmaul), thở
Cheyne – Stockes, thở Biot, thở thất điều (ataxic) và thở ngáp (gasping). Ngoài ra
người ta còn thấy khoảng 30% số bệnh nhân TALNS có phù phổi do thần kinh.
+ Rối loạn tim mạch do tổn thương ngoại vi, thân não, đồi thị, vỏ não. Tăng huyết
áp trong giai đoạn đầu của TALNS, nếu TALNS lâu ngày thì huyết áp tối thiểu sẽ
giảm trước sau đó là giảm huyết áp tối đa, mạch chậm.
- Rối loạn thân nhiệt: khi u nằm gần đồi thị hoặc làm thay đổi não thất IV sẽ gây
dao động thân nhiệt, đó là những biểu hiện TALNS đã ở giai đoạn mất bù, xu
hướng diễn biến xấu với tiên lựơng gần là trụy hô hấp và trụy tim mạch. Thân
nhiệt cao tăng nhanh hoặc hạ thân nhiệt xuống dưới 340 là những dấu hiệu nguy
hiểm cho biết tổn thương rất ít có khả năng phục hồi.
- Rối loạn chức năng tiêu hoá: nôn, tắc ruột, bí, đau bụng.
- Rối loạn chức năng bàng quang: đây có thể là triệu chứng tổn thương thần kinh
khu trú khi có u vùng cạnh trung tâm, u vùng trán. Tuy nhiên TALNS cũng có thể
gây rối loạn cơ vòng.
3. Biến chứng cuả tăng áp lực nội sọ.
+ Biến chứng chuyển dịch tổ chức não biểu hiện là thoát vị não (cerebral
herniations), thường gặp các dạng thoát vị não sau:
- Thoát vị hồi lưỡi (cingulate herniation) vào bể liên bán cầu.
- Thoát vị qua lều hay thoát vị trung tâm (tentorial or central herniation).
- Thoát vị hồi móc qua góc trên của lều tiểu não (uncal herniation).
- Thoát vị hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm (cerebellar tonsillar herniation).
- Biến chứng xoắn vặn thân não gây tổn thương thứ phát và những triệu chứng
nặng nề trên lâm sàng, đe dọa tử vong.
4. Nguyên nhân của tăng áp lực nội sọ.
+ Tổn thương lan toả trong khoang sọ - ống sống: ổ máu tụ, tân sản, áp xe, và phù
não. Hiếm khi thấy TALNS do tăng sinh DNT.
+ Trạng thái động kinh hoặc thiếu oxy kéo dài (gây phù não).
Não thất bên

+ Bệnh não do chuyển hoá: bệnh gan, bệnh thận, hội chứng Rey hội chứng giả u
não (pseudotumor cerebri hay tăng áp lực nội sọ lành tính), các bệnh nội tiết.
+ Nhiễm khuẩn trung ương thần kinh: viêm màng não, viêm não có thể gây phù
não nặng nề và làm tăng áp lực nội sọ.
+ Các tổn thương gây tắc đường DNT từ não thất tới khoang dưới nhện .
5. Điều trị tăng áp lực nội sọ.
Biện pháp tức thì: bất động bệnh nhân.
+ Điều trị nguyên nhân:
Nhằm mục đích loại bỏ nguyên nhân gây TALNS như phẫu thuật cắt bỏ u, điều trị
u bằng quang tuyến, dùng các thuốc phá hủy tổ chức tân sản, phẫu thuật lấy ổ máu
tụ
+ Các biện pháp tạm thời nhằm điều trị triệu chứng:
- Tác động vào hệ dịch não tủy:
Làm giảm áp lực nội sọ thông qua con đường giảm thể tích dịch não tủy trong các
não thất như đặt dẫn lưu não thất – bể lớn hoặc não thất – ổ bụng.
- Tác động vào tuần hoàn máu trong nội sọ
- Tác động vào tổ chức não làm giảm thể tích thông qua con đường chống phù
não.
Điều trị chống phù não là việc làm có tính nguyên tắc và có vai trò rất quan trọng
trong điều trị TALNS. Nói chung điều trị TALNS tùy từng nguyên nhân, mức độ
và mục đích mà sử dụng các biện pháp thích hợp.
. Urea: được dùng với nồng độ 25 - 30%, thuốc có tác dụng nhanh và hay được
dùng trong khi mổ. Liều lượng thường dùng 1g/kg cân nặng/24giờ. Nhược điểm
của thuốc là tác dụng phản hồi (rebound effect) mạnh (khi thuốc hết tác dụng thì
phù não tái lập lại nặng nề hơn)
. Mannitol 25%: có trọng lượng phân tử cao, thuốc ít tham gia chuyển hóa và được
đào thải nhanh qua thận, ít có tác dụng phản hồi. Khoảng 1/3 số bệnh nhân được
sử dụng thấy có tác dụng rõ từ giờ thứ nhất đến giờ thứ tư sau khi truyền. Các lần
truyền sau thì hiệu quả điều trị có khác nhau. Liều dùng tùy theo mục đích sử dụng
nhưng thường dùng 0,5g/kg cân nặng, có thể truyền 2 - 3 lần trong ngày nếu cần

thiết. Lưu ý khi sử dụng, thận của bệnh nhân phải bình thường. Tác dụng phụ
thường gặp là lợm giọng, buồn nôn, nôn và chóng mặt.
. Glycerol: thuốc được đào thải một phần qua thận, một phần tham gia chuyển hoá.
Glycerol thường được sử dụng bằng đường uống hoặc tiêm bắp. Thuốc có tác
dụng thẩm thấu rõ nhưng chậm và không mạnh. Liều thường dùng 4-5g/kg cân
nặng/24giờ, cứ 4-5 giờ tiêm một lần. Lưu ý: khi sử dụng thuốc chức năng thận của
bệnh nhân phải bình thường. Tác dụng phụ thường gặp là làm mềm cơ.
. Steroid: tác dụng chống phù não trong u não cơ chế còn chưa được rõ, có thể
thuốc làm giảm tiết dịch não tủy.
. Lợi tiểu: furosemid liều dùng 20mg/24giờ và thường được dùng phối hợp với
mannitol.
. Các thuốc khác: có thể thay mannitol bằng sorbitol 40%, cũng có thể dùng phối
hợp dextrans 10% với mannitol. Tác dụng chống phù não của aldosteronantagonist
(spirolacton) còn đang được bàn cãi. Ngoài ra trong điều trị chống phù não có thể
cho thêm THAM để chống toan máu.