điều trị bệnh đái tháo đường khi ốm yta

ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO
ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG KHI ĐAU ỐM
ĐƯỜNG KHI ĐAU ỐM
Bs Nguyễn Thị Thục Hiền
Bs Nguyễn Thị Thục Hiền
Khoa Nội tiết & ĐTĐ
Khoa Nội tiết & ĐTĐ
BV Bạch Mai
BV Bạch Mai


Bệnh ĐTĐ và khi đau ốm
Bệnh ĐTĐ và khi đau ốm

Người ĐTĐ kiểm soát ĐH tốt: nguy
Người ĐTĐ kiểm soát ĐH tốt: nguy
cơ mắc NK hoặc ốm đau thông
cơ mắc NK hoặc ốm đau thông
thường không cao hơn người BT
thường không cao hơn người BT

Người kiểm soát ĐM kém:
Người kiểm soát ĐM kém:
•
Giảm khả năng miễn dịch
Giảm khả năng miễn dịch

→
→
tăng nguy
tăng nguy
cơ mắc nhiễm khuẩn
cơ mắc nhiễm khuẩn
•
ĐM cao
ĐM cao
→
→
có ĐNiệu
có ĐNiệu
→
→
mất nước
mất nước
→
→
tăng
tăng
nguy cơ nhiễm toan ceton hoặc tăng
nguy cơ nhiễm toan ceton hoặc tăng
ALTT
ALTT


Tác động của đợt bệnh
Tác động của đợt bệnh


Nhiễm khuẩn, ốm đau
Nhiễm khuẩn, ốm đau
•
Tăng các hócmôn stress
Tăng các hócmôn stress


tân tạo glucose
tân tạo glucose
+ mất nhạy cảm insulin
+ mất nhạy cảm insulin


tăng đường máu
tăng đường máu
+ cetone
+ cetone

Buồn nôn, nôn, tiêu chảy, chán ăn
Buồn nôn, nôn, tiêu chảy, chán ăn
•
dạ dày tiêu hoá thức ăn kém + thức ăn qua
dạ dày tiêu hoá thức ăn kém + thức ăn qua
ruột nhanh + hấp thụ thức ăn kém + ăn ít
ruột nhanh + hấp thụ thức ăn kém + ăn ít
hoặc bỏ ăn
hoặc bỏ ăn


hạ đường máu

hạ đường máu

Bệnh mức độ vừa
Bệnh mức độ vừa
•
Không hoặc ít ảnh hưởng
Không hoặc ít ảnh hưởng


Những vấn đề hay gặp khi đau ốm
Những vấn đề hay gặp khi đau ốm

Bỏ tiêm Insulin hoặc bỏ uống thuốc
Bỏ tiêm Insulin hoặc bỏ uống thuốc
hạ ĐH vì không ăn được, nôn…
hạ ĐH vì không ăn được, nôn…

ĐM cao
ĐM cao


ĐN
ĐN


đái nhiều + không
đái nhiều + không
uống đủ nước, nôn
uống đủ nước, nôn



mất nước
mất nước

Tình trạng stress do nhiễm khuẩn
Tình trạng stress do nhiễm khuẩn


tăng ĐH
tăng ĐH
Hậu quả:
Hậu quả:
Nhiễm toan ceton hoặc
Nhiễm toan ceton hoặc
tăng ALTT
tăng ALTT


Nhiễm khuẩn nặng hơn
Nhiễm khuẩn nặng hơn


Những vấn đề hay gặp khi đau ốm
Những vấn đề hay gặp khi đau ốm

Viêm nhiễm đường tiêu hóa
Viêm nhiễm đường tiêu hóa


giảm

giảm
hấp thu đường qua ruột
hấp thu đường qua ruột

Chán ăn, không ăn đủ bữa, nôn, ỉa
Chán ăn, không ăn đủ bữa, nôn, ỉa
chảy… không bù đủ năng lượng thay
chảy… không bù đủ năng lượng thay
thế bữa ăn
thế bữa ăn
Hậu quả:
Hậu quả: hạ ĐM


Nguyên tắc quản lý chung
Nguyên tắc quản lý chung

Tìm và điều trị n/n gây đợt bệnh: nhiễm
Tìm và điều trị n/n gây đợt bệnh: nhiễm
khuẩn, cúm, nhiễm virus…
khuẩn, cúm, nhiễm virus…

Điều trị phối hợp kháng sinh, hạ sốt bằng
Điều trị phối hợp kháng sinh, hạ sốt bằng
paracetamol… nếu có chỉ định hoặc sốt.
paracetamol… nếu có chỉ định hoặc sốt.

Bù đủ dịch qua ăn uống
Bù đủ dịch qua ăn uống


Dùng thức ăn thay thế nếu không ăn được
Dùng thức ăn thay thế nếu không ăn được

Xét nghiệm ĐM thường xuyên hơn
Xét nghiệm ĐM thường xuyên hơn

Xét nghiệm ceton niệu
Xét nghiệm ceton niệu


Kiểm tra đường huyết
Kiểm tra đường huyết

Thử ĐM mỗi 4-6 giờ, ghi lại kết quả
Thử ĐM mỗi 4-6 giờ, ghi lại kết quả
để báo BS khi cần thiết.
để báo BS khi cần thiết.

Duy trì ĐM ở mức 4-7 mmol/l
Duy trì ĐM ở mức 4-7 mmol/l

Nếu ĐM >13 mmol/l, m
Nếu ĐM >13 mmol/l, m
ệt nhiều, nôn
ệt nhiều, nôn


thử ceton niệu
thử ceton niệu


Nếu ceton niệu (+)
Nếu ceton niệu (+)


XN ceton niệu
XN ceton niệu
ít nhất 2 lần/ngày t
ít nhất 2 lần/ngày t
ới khi âm tính
ới khi âm tính


Nhận biết các dấu hiệu nguy hiểm
Nhận biết các dấu hiệu nguy hiểm

Mất nước
Mất nước
: cảm giác khát nước, khô môi,
: cảm giác khát nước, khô môi,
khô lưỡi, da khô nhăn, giảm độ đàn hồi.
khô lưỡi, da khô nhăn, giảm độ đàn hồi.

Nhiễm toan ceton
Nhiễm toan ceton
: thường ở BN ĐTĐ týp 1
: thường ở BN ĐTĐ týp 1
với các b/h như
với các b/h như
-
thở nhanh sâu, mạch nhanh, hơi thở có mùi

thở nhanh sâu, mạch nhanh, hơi thở có mùi
aceton
aceton
-
đau bụng, buồn nôn, nôn
đau bụng, buồn nôn, nôn
-
Lơ mơ hoặc hôn mê
Lơ mơ hoặc hôn mê
-
dấu hiệu mất nước nặng
dấu hiệu mất nước nặng
-
XN ĐM thường >15mmol/l, ceton niệu (+)
XN ĐM thường >15mmol/l, ceton niệu (+)


Nhận biết các dấu hiệu nguy hiểm
Nhận biết các dấu hiệu nguy hiểm

Tăng áp lực thẩm thấu
Tăng áp lực thẩm thấu
: thường ở BN
: thường ở BN
ĐTĐ týp 2 với các b/h
ĐTĐ týp 2 với các b/h
-
dấu hiệu mất nước nặng
dấu hiệu mất nước nặng
-

Mệt mỏi, lú lẫn, lơ mơ hoặc hôn mê
Mệt mỏi, lú lẫn, lơ mơ hoặc hôn mê
-
Có thể có các dấu hiệu thần kinh khu trú
Có thể có các dấu hiệu thần kinh khu trú
như yếu, liệt nửa người…
như yếu, liệt nửa người…
-
XN ĐM thường tăng rất cao, ceton niệu
XN ĐM thường tăng rất cao, ceton niệu
âm tính
âm tính


Nhận biết các dấu hiệu nguy hiểm
Nhận biết các dấu hiệu nguy hiểm

Nhiễm khuẩn nặng
Nhiễm khuẩn nặng
(viêm phổi, viêm
(viêm phổi, viêm
thận bể thận)
thận bể thận)
-
Thường sốt cao>39
Thường sốt cao>39
0
0
C kèm rét run, hơi
C kèm rét run, hơi

thở hôi
thở hôi
-
Khó thở, thở nhanh, đau ngực
Khó thở, thở nhanh, đau ngực
-
Đái buốt, rắt, đau vùng hông lưng
Đái buốt, rắt, đau vùng hông lưng

Tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim
Tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim
:
:
yếu liệt nửa người, thất ngôn, đau
yếu liệt nửa người, thất ngôn, đau
ngực…
ngực…


Insulin
Insulin

Không dừng insulin (sốt và stress
Không dừng insulin (sốt và stress
làm tăng nhu cầu insulin)
làm tăng nhu cầu insulin)

Tiếp tục dùng insulin tác dụng trung
Tiếp tục dùng insulin tác dụng trung
gian hoặc kéo dài

gian hoặc kéo dài

Điều chỉnh liều insulin tác dụng ngắn
Điều chỉnh liều insulin tác dụng ngắn
(hỗn dịch hoặc insulin nhanh) theo
(hỗn dịch hoặc insulin nhanh) theo
kết quả đường máu
kết quả đường máu

Người bệnh ĐTĐ típ 2 có thể cần
Người bệnh ĐTĐ típ 2 có thể cần
insulin tác dụng ngắn nếu bệnh nặng
insulin tác dụng ngắn nếu bệnh nặng


Chỉnh liều Insulin
Chỉnh liều Insulin
Sáng
Sáng
Trưa
Trưa
Chiều
Chiều
Tối
Tối
Liều thườngdùng (VD)
Liều thườngdùng (VD)
Soluble 10
Soluble 10
Soluble 8

Soluble 8
Soluble 12
Soluble 12
NPH 24
NPH 24
Nếu đường máu là
Nếu đường máu là
số đơn vị insulin giảm đi (
số đơn vị insulin giảm đi (
-
-
) hoặc tăng lên (+)
) hoặc tăng lên (+)
so với liều thường dùng
so với liều thường dùng
<
<
4 (72)
4 (72)
- 5 units
- 5 units
- 4 units
- 4 units
- 6 units
- 6 units
Tiếp tục
Tiếp tục
4.1-6.0 (73-108)
4.1-6.0 (73-108)
- 2 units

- 2 units
- 2 units
- 2 units
- 2 units
- 2 units
6.1-10.0 (109-180)
6.1-10.0 (109-180)
Usual dose
Usual dose
Usual
Usual
dose
dose
Usual dose
Usual dose
10.1-12.0 (181-216)
10.1-12.0 (181-216)
+ 2 units
+ 2 units
+ 2 units
+ 2 units
+ 2 units
+ 2 units
12.1-14.0 (217-252)
12.1-14.0 (217-252)
+ 4 units
+ 4 units
+ 4 units
+ 4 units
+ 4 units

+ 4 units
14.1- 18.0 (253-324)
14.1- 18.0 (253-324)
+ 8 units
+ 8 units
+ 6 units
+ 6 units
+ 10 units
+ 10 units
>18.1 (325)
>18.1 (325)
+ 10 units
+ 10 units
+ 8 units
+ 8 units
+ 12 units
+ 12 units


Chỉnh liều Insulin
Chỉnh liều Insulin

ĐM >15mmol/L, có ceton
ĐM >15mmol/L, có ceton

insulin thường dùng:PLUS
insulin thường dùng:PLUS

Insulin t/dụng ngắn hoặc insulin nhanh,
Insulin t/dụng ngắn hoặc insulin nhanh,

10-20% tổng liều mỗi 2-4 giờ
10-20% tổng liều mỗi 2-4 giờ


(insulin t/
(insulin t/
dụng ngắn) hoặc mỗi 1-2 giờ (insulin
dụng ngắn) hoặc mỗi 1-2 giờ (insulin
nhanh)
nhanh)

XN đường huyết 1-2 giờ 1 lần
XN đường huyết 1-2 giờ 1 lần

Cách 1 đến 4 giờ cho bổ sung liều 1 lần
Cách 1 đến 4 giờ cho bổ sung liều 1 lần
đến khi ĐM <12mmol/L và ceton giảm
đến khi ĐM <12mmol/L và ceton giảm
xuống (máu hoặc niệu < 1.0mmol/L)
xuống (máu hoặc niệu < 1.0mmol/L)


Chỉnh liều Insulin
Chỉnh liều Insulin
Vd: glucose máu 20 mmol
Vd: glucose máu 20 mmol
Liều insulin thường dùng
Liều insulin thường dùng

nhanh =10 + 8 + 12

nhanh =10 + 8 + 12

NPH = 22
NPH = 22

tổng = 52 đơnvị/ ngày
tổng = 52 đơnvị/ ngày
Cho 20% ~10 đơn vị insulin nhanh
Cho 20% ~10 đơn vị insulin nhanh
Lưu ý:
Lưu ý:
không tự tiêm khi liều Insulin điều chỉnh
không tự tiêm khi liều Insulin điều chỉnh
>10 đơn vị mà cần đi khám hoặc tư vấn BS
>10 đơn vị mà cần đi khám hoặc tư vấn BS


Thuốc uống hạ ĐM
Thuốc uống hạ ĐM

BN không được bỏ uống thuốc
BN không được bỏ uống thuốc

Với BN dùng metformin: dừng metformin
Với BN dùng metformin: dừng metformin
khi bị ốm để tránh nhiễm toan lactic và
khi bị ốm để tránh nhiễm toan lactic và
dùng trở lại với liều tăng dần
dùng trở lại với liều tăng dần


Với BN dùng sulfonylurea: giữ nguyên liều
Với BN dùng sulfonylurea: giữ nguyên liều
nếu ĐM ổn định hoặc tăng tới liều tối đa
nếu ĐM ổn định hoặc tăng tới liều tối đa
tuỳ theo mức ĐM
tuỳ theo mức ĐM

Có thể tạm thời dùng Insulin nếu không
Có thể tạm thời dùng Insulin nếu không
khống chế được ĐM
khống chế được ĐM


Đảm bảo dinh dưỡng
Đảm bảo dinh dưỡng

Khi BN không ăn được vẫn cần tiêm
Khi BN không ăn được vẫn cần tiêm
Insulin nhưng có thể giảm liều
Insulin nhưng có thể giảm liều

BN không ăn được, ĐM <12mmol/l
BN không ăn được, ĐM <12mmol/l


cần
cần
uống 150 ml nước ngọt (nước quả, sữa,
uống 150 ml nước ngọt (nước quả, sữa,
bột ngũ cốc pha…)/giờ, hoặc các thức ăn

bột ngũ cốc pha…)/giờ, hoặc các thức ăn
thay thế như súp, mỳ, bánh, kem… để
thay thế như súp, mỳ, bánh, kem… để
tránh mất nước và hạ ĐM
tránh mất nước và hạ ĐM

Nếu kèm theo sốt: uống thêm 150 ml
Nếu kèm theo sốt: uống thêm 150 ml
nước ít năng lượng/giờ
nước ít năng lượng/giờ


Đảm bảo dinh dưỡng
Đảm bảo dinh dưỡng

Nếu ĐM
Nếu ĐM
> 15mmol/L
> 15mmol/L
•
Mỗi giờ cho uống 150 ml đến 300
Mỗi giờ cho uống 150 ml đến 300
ml nước loại năng lượng thấp để bù
ml nước loại năng lượng thấp để bù
dịch và tránh hạ đường máu
dịch và tránh hạ đường máu
•
Theo dõi glucose máu 1 – 2 giờ 1
Theo dõi glucose máu 1 – 2 giờ 1
lần

lần


Gọi bác sĩ hoặc đi khám
Gọi bác sĩ hoặc đi khám
Khuy
Khuy
ến cáo gọi bác sỹ hoặc y tá-điều dưỡng nếu
ến cáo gọi bác sỹ hoặc y tá-điều dưỡng nếu



C
C
ó các dấu hiệu nguy hiểm
ó các dấu hiệu nguy hiểm

N
N
ôn hoặc ỉa chảy kéo dài (bị lại 3 lần hoặc hơn
ôn hoặc ỉa chảy kéo dài (bị lại 3 lần hoặc hơn
trong vòng 6 giờ
trong vòng 6 giờ
)
)

M
M
ệt mỏi kéo dài 2 ngày không đỡ
ệt mỏi kéo dài 2 ngày không đỡ


glucose m
glucose m
áu cao trên
áu cao trên
15 mmol/L (270 mg/dL)
15 mmol/L (270 mg/dL)
m
m
ặc dù đã uống nhiều nước và dùng insulin
ặc dù đã uống nhiều nước và dùng insulin

Ceton v
Ceton v
ừa đến cao
ừa đến cao
kéo dài, dù đã uống nhiều
kéo dài, dù đã uống nhiều
nước và dùng insulin
nước và dùng insulin


Chuyển đến bệnh viện
Chuyển đến bệnh viện
Chuyển đến bệnh viện nếu
Chuyển đến bệnh viện nếu

Đau bụng tăng lên
Đau bụng tăng lên


thở khó hoặc thở nhanh
thở khó hoặc thở nhanh

Có thêm bệnh nặng khác
Có thêm bệnh nặng khác

Người bệnh mệt mỏi tăng lên hoặc bị
Người bệnh mệt mỏi tăng lên hoặc bị
kiệt sức
kiệt sức

Có các dấu hiệu nguy hiểm
Có các dấu hiệu nguy hiểm