tim và bệnh đái tháo đường

Sinh hoạt Y khoa Việt - Pháp
Lần thứ 13
TP Hồ Chí Minh - Hà Nội
9 -17/ 2/ 2009
TIM VÀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TIM VÀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
JM DAVY
Khoa Tim mạch –
CHU de Montpellier
Bệnh Đái tháo đường: một bệnh lý
tim mạch và thận nặng
Nguy cơ đái tháo đường týp 2 = sau NMCT !
Điều trị đái tháo đường týp 2 = phòng ngừa thứ phát !
Nguy cơ tim mạch của bệnh ĐTĐ
Bệnh ĐTĐ : một nguy cơ tim mạch chính, tương
đương nguy cơ sau NMCT
Nghiên cứu Haffner – 1998 : tần suất tái phát sau 7
năm của NMCT : 3,5% - 19% - 20% - 45% tùy theo
tiền sử ĐTĐ hay NMCT
Các nghiên cứu khác không thống nhất:
Cho – JACC 2002
Lee – Circulation 2004
Nghiên cứu Đan mạch - 2008
Nghiên cứu Phần Lan : 2.434 bệnh nhân
Haffner SM - N Engl J Med 1998;339:229-34.
Không ĐTĐ, không NMCT
ĐTĐ, Không NMCT
Không ĐTĐ, có NMCT
ĐTĐ có NMCT
Nghiên cứu Đan Mạch : 71.801 bn ĐTĐ + 79.575 sau NMCT
Sohramm TK, Circulation.2008;117:1945-1954.

Tỷ lệ biến cố /1000
bệnh nhân-năm
Tỷ lệ biến cố /1000
bệnh nhân-năm
Không ĐTĐ, không NMCT
ĐTĐ, Không NMCT
Không ĐTĐ, có NMCT
ĐTĐ có NMCT
Số nguy cơ
Không ĐTĐ, không NMCT
NMCT
ĐTĐ
ĐTĐ có NMCT
Sohramm TK, Circulation.2008;117:1945-1954.
0
1
2
3
4
5
6
7
Tiền căn
NMCT
ĐTĐ
ĐTĐ+Tiền
căn NMCT
Tiền căn
NMCT
ĐTĐ

ĐTĐ+Tiền
căn NMCT
1997
2001
Nữ
Nam
Tử suất tim mạch
Một nguy cơ bệnh mạch vành luôn luôn cao
Đái tháo đường hay tiền căn NMCT:
Có cùng nguy cơ tử vong do tim mạch
(Tham chiếu: đối tượng không ĐTĐ và không tiền căn NMCT)
ĐTĐ và THA : bộ đôi xấu với sức khỏe

THA thường gặp trên bệnh nhân ĐTĐ: 70% đến 80%

Trên bn THA, tình trạng đề kháng insuline rất hay
gặp (50%) và nguy cơ xuất hiện ĐTĐ sau 5 năm là
gấp 2,5 lần
Bệnh ĐTĐ: một trạng thái
« tăng nhạy cảm » của mạch máu đối với HA

ĐTĐ làm thay đổi chức năng mạch máu và thúc
đẩy tính nhạy cảm của mạch máu với HA động
mạch vốn đã xấu đi ở những giá trị thấp hơn nhiều

Tương quan tuyến tính và không có ngưỡng giữa
HA và nguy cơ tim mạch, ngay cả ở những trị số
rất thấp < 120 mmHg

Tương quan tuyến tính và không có ngưỡng giữa

HA và nguy cơ bệnh lý thận, ngay cả ở những trị
số rất thấp < 120 mmHg
ĐTĐ và THA : vai trò chủ yếu của hệ
thống rénine-angiotensine

Tăng kích thích hệ thống rénine-angiotensine (SRAA)
trong hệ tuần hoàn và tại mô trong trường hợp ĐTĐ

Ức chế RAA làm giảm rối loạn chức năng nội mạch, phì
đại thất trái, micro-albumin niệu, …

Các thuốc ức chế hệ thống RAA phòng ngừa tiến triển
của bệnh lý thận do ĐTĐ (RENAAL, IDNT) hay khởi phát
(IRMA2, MARVAL)

Các thuốc ức chế hệ thống RAA phòng ngừa các biến
chứng tim mạch của ĐTĐ (các n/c nhánh): UKPDS,
HOPE, EUROPA, LIFE
ESC 2007 : thử nghiệm lớn nhất về bệnh suất và tử suất
trên đái tháo đường týp 2 : 11.140 bệnh nhân
Nghiên cứu viên chính
Pr John Chalmers
George Institute
Sydney, Australie
Điều phối viên Pháp
Pr Michel Marre
Hopital Bichat
Paris, France
Đái tháo đường týp 2 trên 55 tuổi
Có hoặc không THA kèm theo ít nhất một yếu tố nguy

cơ khác:
Những bệnh nhân đại diện
cho dân số đái tháo đường
ADVANCE Collaborative Group. Lancet 2007;370:829-40
•
Tiền căn biến cố mạch máu lớn
•
Tiền căn biến cố mạch máu nhỏ
•
Yếu tố nguy cơ cao tim mạch khác
* Điều trị tim mạch bao gồm: thuốc THA, SRA, thuốc chống kết tập tiểu cầu, statin và thuốc điều trị ĐTĐ
Protocole : nhánh THA : ESC 2007
Ch n b nhọ ệ
n=12 877
Ng u nhiênẫ
n=11 140
6 tu n RUN-INầ
V i ớ
périndopril +
indapamide
Đi u tr tim m ch đang dùng ề ị ạ *
+ Placebo
Đi u tr tim m ch đang dùng ề ị ạ *
+
périndopril + indapamide
Contrôle normal
de la glycémie
Fin du suivi (5,5 ans en moyenne)
gliclazide 30 mg
Contrôle normal

de la glycémie
gliclazide 30 mg
ADVANCE Collaborative Group. The Lancet. 08 septembre 2007.
Kiểm soát đường
huyết bình thường
Kết thúc nghiên cứu (trung bình 5,5 năm)
Kết thúc nghiên cứu (trung bình 5,5 năm)
Ki m soát đ ng ể ườ
huy t bình th ngế ườ
Giảm tử suất
Điều trị 79 bệnh nhân với périndopril + indapamide trong 5 năm
làm giảm một ca tử vong
0
10
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Chứng
Giảm nguy cơ tương đối
14%: 95% IC 2 -25%
p=0.025
- 14 %
Tử suất chung
Tử suất tim mạch
10
0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Chứng
périndopril + indapamide
Giảm nguy cơ tương đối
18%, 95% IC : 2 à 32 %
p=0.027

- 18 %
périndopril + indapamide
Sống còn (tháng)
Sống còn (tháng)
Tần suất Tích lũy
(%)
Kết hợp các tiêu chí nghiên cứu chính
0
10
20
Theo dõi
(tháng)
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Nhóm chứng
Nhóm périndopril + indapamide
Giảm nguy cơ tương đối
9%: 95% IC: 0 à 17%
p=0.041
Tần suất Tích lũy
(%)
- 9 %
Giảm các biến cố tim mạch
**P=0.02
§ NMCT không tử vong, tử vong do bệnh mạch vành
§§ Nhập viện do ĐTN không ổn định , tái thông mạch vành hay NMCT im lặng
Biến cố mạch vành chính
265
294 11% ( -6 à 24)
Biến cố mạch vành chung
468

535
14% ( 2 à 24)*
Biến cố mạch vành khác
283
324 14% (-1 à 27)
Hazard ratio
0.5 1.0 2.0
In favour of
Perindopril
+ indapamide
In favour of
Control group
Perindopril
Placebo
(n=5,569)
(n=5,571)
Giảm nguy cơ tương đối
§§
**
§
- 14 %
Số BN có biến cố
ADVANCE Collaborative Group. Lancet 2007;370:829-40
*2P=<0.0001
**2P=<0.0001
***p=0.003
§ Tiến triển đạm niệu đại thể , gấp đôi creatinin máu ít nhất 200 µmol/L, lọc thận, hoặc tử vong do bệnh thận.
Điều trị 20 bệnh nhân với périndopril + indapamide trong 5 năm cho phép loại trừ
một biến cố thận
Giảm các biến cố thận

**
Bệnh lý thận (mới, nặng thêm) 181 216 18% ( -1 à 32)
Microalbumin niệu
1094 1317 21% (14 à 27)
Biến cố tim mạch chung
1243 1500 21% (15 à 27)
Hazard ratio
0.5 1.0 2.0
perindopril
Placebo
(n=5,569)
(n=5,571)
Giảm nguy cơ
tương đối
*
§
Số BN có biến cố
- 21 %
Macroalbumin niệu
114 163
31% (12 à 46) ***
In favour of
Perindopril
+ indapamide
In favour of
Control group
Diễn tiến của HA động mạch
Pression moyenne
lors du suivi
Δ 2.2 mmHg (95% IC 2.0-2.4); p<0,0001

Δ 5.6 mmHg (95% IC 5.2-6.0); p<0,0001
Tâm trương
Tâm thu
HA động mạch trung bình (mmHg)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
140.3 mmHg
134.7 mmHg
77.0 mmHg
74.8 mmHg
145
137
81
78
Nhóm chứng
Nhóm perindopril + indapamide
Theo dõi (tháng)
ADVANCE Collaborative Group. Lancet 2007;370:829-40
Một nhóm chứng được xử trí tốt
ADVANCE Collaborative Group. Lancet 2007;370:829-40

Điều trị
Hạ áp, % 75 75 74 83
IEC, %
43 43 50 60
AAII, %
5 6 10 13
Chẹn Beta, %
24 25 31 35
Ức chế calci, %
30 32 32 43
Lợi tiểu, %
25 25 17 21
Hạ lipid máu, %
37 37 52 52
Chống kết tập TC, %
48 49 62 61
Thông số Nhận bệnh Kết thúc
Preterax
Nhóm
chứng
Preterax
Nhóm
chứng
Hb A
1c
, % 7.5% 7.5% 6.9% 6.9%
73 %
UKPDS MicroHOPE LIFE ADVANCE
HA (mmHg)
Điều trị tích cực-kết thúc

145/82 139/77 - 136/73
IEC/AAII
Nhóm chứng
Không Không Không Có
Statines
Nhóm chứng
Không + (23%) + (32%) ++ (44%)
HbA
1c
lúc kết thúc n/c
Nhóm chứng
8.3% 9.5% - 6.9%
Tăng cường
điều trị tích cực
Tử vong chung
Tử vong tim mạch
Đột quỵ
+++
+++
++
+++ (10.8%)
++ (6.2 %)
+ (4.2 %)
+++ (11 %)
++ (6%)
+++ (9%)
++ (7.3 %)
+ (3.8 %)
+ (3.9%)
Các lợi ích quan trọng bất chấp việc

tiếp cận được cải thiện
Các lợi ích tuyệt đối quan trọng
Một chiến lược điều trị với perindopril + indapamide
Cho phép loại trừ trong 5 năm :

1 biến cố mạch máu lớn hay nhỏ cho 66 bệnh nhân điều trị
1 tử vong cho 79 bệnh nhân điều trị
1 biến cố mạch vành cho 75 bệnh nhân điều trị
1 biến cố thận cho 20 bệnh nhân điều trị
Những lợi ích là tương tự trong những phân nhóm bệnh nhân,
không phụ thuộc vào điều trị phối hợp, mức độ THA hay đặc điểm bệnh nhân.
Hơn nữa, điều trị được dung nạp rất tốt.
ADVANCE Collaborative Group. Lancet 2007;370:829-40
Cách nào để làm 2 lần
tốt hơn ?
Bảo vệ kép : EADS 2008
Bệnh nhân rung nhĩ : ESC 2008
Hazard ratios
Tất cả 4% (-9 à 16)
Chứng 4% (-15 à 20)
Perindopril + indapamide 5% (-15 à 22)
Giảm nguy cơ tương đối
(95% IC)
In favor of
gliclazide 30
In favor of
Control
Hazard ratio
0.5 1.0 2.0
Nhánh THA

Nhánh ĐH
Tất cả 14% (2 à 25)
Tiêu chuẩn 13% (-4 à 28)
gliclazide 30 15% (-3 à 29)
Hazard ratio
0.5 1.0 2.0
Giảm nguy cơ tương đối
(95% IC)
In favor of
Perindopril
+ indapamide
In favor of
Control
% biến cố/ năm
Tiêu chuẩn
gliclazide 30
Chứng
perindopril + indapamide
2.01
1.94
1.75
1.65
1.5
1.7
1.9
2.1
2.3
P tương tác = 0.90
2.01
1.94

1.75
1.65
RRR 18%, P=0.04
HA
Đường
huyết
Bảo vệ kép và tử suất chung
Hiệu quả trên HA (perindopril + indapamide) và trên ĐH (gliclazide 30) là độc lập
cho tất cả các biến cố (không có tương tác). Việc bổ sung cả 2 trị liệu tạo nên
các lợi ích quan trọng.
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
- 11%
G
i
ả
m

t
ử

s
u
ấ
t

t
i
m

m
ạ
c
h
Bảo vệ kép và
tử suất tim mạch
gliclazide 30
+ thuốc hạ áp
khác
- 24%
X 2,2
X 2,2
gliclazide 30
+
perindopril + indapamide
p=0.04
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
- 13%

Bảo vệ kép và
biến cố thận chung
G
i
ả
m

c
á
c

b
i
ế
n

c
ố

t
h
ậ
n

c
h
u
n
g
gliclazide 30

+ thuốc hạ áp
khác
- 29%
X 2,2
X 2,2
gliclazide 30
+
perindopril + indapamide
p=0.006