bệnh học viêm tụy cấp

THĂM DÒ BỆNH TỤY
THĂM DÒ BỆNH TỤY


NHẮC LẠI GIẢI PHẪU TUỴ
NHẮC LẠI GIẢI PHẪU TUỴ
•
Tuỵ là một tuyến tiêu hoá: dài từ 12-15cm,
dày 1 - 2cm.
Cuối ống Wirsung hợp với OMC là bóng Vater
(Papille - nhú tá lớn)
ống santorini đổ vào đoạn 2 tá tràng gọi là
Papille phụ - nhú tá bé
•
Các mối liên quan giải phẫu
•
Thân tĩnh mạch lách: chạy dài theo bờ trên
của tuỵ.
•
TMMTTTmặt sau tuỵ
•
OMC: hợp với ống tụy ở phần cuối nằm ngay
sát đầu tuỵ.
•
Tá tràng viền theo đầu tuỵ.
•
Mặt sau dạ dày: ngăn tuỵ nằm sau phúc mạc.


Chức năng tụy

Chức năng tụy
Tuỵ là tuyến ngoại tiết và nội tiết.
•
Tuỵ ngoại tiết: tạo thành các thuỳ (chùm
nang) hình tháp dẫn dịch vào ống tuyến, tập
trung thành ống lớn hơn và đổ vào ống
Wirsung
• Tuỵ nội tiết tập trung thành các tiểu đảo
Langherhan trong tổ chức liên kết chứa các
tế bào nội tiết: tiết ra insulin và glucagon.




Chức năng sinh lý tụy ngoại tiết
Chức năng sinh lý tụy ngoại tiết
Tuỵ ngoại tiết.
•
Bài tiết nước và điện giải: khối lượng bài
tiết 2500 ml/ngày, pH 7,6 - 8,2 chứa
HCO3- là 150mEq/l.
Túi tuỵ là túi chứa dịch kiềm, chức năng
trung hoà dịch vị, tạo pH tá tràng là 6,5 -
thích hợp cho các men tuỵ
•
Tế bào nang bài tiết Cl, tế bào ống tuyến
bài tiết HCO3-


Chức năng sinh lý tụy ngoại tiết

Chức năng sinh lý tụy ngoại tiết
Tuỵ ngoại tiết.
•
Bài tiết protein: Hơn 90% protein của túi
tụy là các men tiêu hóa
Enzymes tiêu hoá lipid:
Lipase , colipase,
Phospholipase A1, A2.
Cholesterol esterase
Enzymes phân huỷ nhân tế
bào
Desoxyribonuclease
Ribonuclease
Enzymes tiêu hoá protein
Trypsin
Chymotrypsin
Carboxypeptidase A và B.
Enzymes tiêu hóa đường
Amylase
Alpha amylase


Sinh lý bài tiết tụy ngoại tiết
Sinh lý bài tiết tụy ngoại tiết
Các giai đoạn bài tiết men tuỵ.
•
Dịch tuỵ cơ bản bài tiết rất ít chủ yếu khi
thức ăn di chuyển .
•
Pha I: Nhìn hay ngửi thức ăn , dịch vị bài tiết

chủ yếu là men tiêu hoá (giai đoạn đầu).
•
Pha II: Hang vị giãn ra chứa thức ăn dẫn
đến bài tiết dịch tuỵ chủ yếu là men tiêu
hoá. (giai đoạn dạ dày)
•
Pha III: giai đoạn ruột là giai đoạn bài tiết
dịch tuỵ chủ yếu , cung lượng bài tiết giai
đoạn này đạt 57-70% bài tiết tối đa. Dịch
tuỵ bài tiết nhờ HCl khởi phát bài tiết
bicarbonates và acidamines, acid béo,
đường đơn.


Các phương pháp thăm dò tụy
Các phương pháp thăm dò tụy
Hội chứng huỷ hoại tuỵ tế bào tuỵ:
•
Amylase máu và amylase niệu thường
được định lượng nhất khi viêm tuỵ
cấp. Amylase tăng từ giờ thứ 2- 12
sau khi đau và tăng cao sau 3-5 ngày.
•
Tuy nhiên cũng có: 10% viêm tuỵ cấp
không tăng amylase máu.
•
Định lượng isoenzymes amylase có
thể giúp chẩn đoán trên lâm sàng.
•
Lipase tăng cao trong 90% viêm tuỵ

cấp. Lipase máu tăng đặc hiệu hơn


Nguyên nhân tăng Amylase huyết thanh
Nguyên nhân tăng Amylase huyết thanh
•
Viêm tụy cấp, K tụy
• Bệnh lý bụng ngoại khoa cấp tính
Viêm túi mật cấp
Tắc nghẽn đường mật chính
Thủng tạng rỗng
Viêm tuột thiếu máu
Viêm ruột thừa cấp
Chủa ngoài tử cung vỡ, viêm vòi trứng cấp
•
Bệnh lý tuyến mang tai
•
Suy thận
•
Macroamylase
• Tiểu đường: toan Xeton
• HIV (+)/AIDS
•
Co thắt cơ Oddi
•
Thuốc: Morphine


Thăm dò chức năng tuỵ ngoại tiết
Thăm dò chức năng tuỵ ngoại tiết

Các thăm dò chức năng tuỵ ngoại tiết ít giá trị
chẩn đoán bệnh tụy cấp tính. Chẩn đoán bệnh
mạn tính
•
Định lượng mỡ trong phân.
Phân mỡ có nghĩa là lượng mỡ >10% trọng
lượng phân.
Gặp trong trường hợp lipase máu giảm hơn 90%,
cấu trúc tuỵ bị phá huỷ một lượng lớn hoặc tắc
hoàn toàn ống Wirsung.
Xét nghiệm rất nhạy để chẩn đoán suy tuỵ
nhưng không đặc hiệu.
Phân mỡ còn gặp trong: bệnh lí tắc mật, kém
hấp thu mỡ ở ruột.
•
Thăm dò trực tiếp chức năng tuỵ ngoại tiết.
Đặt sonde tá tràng hay Test Lundh: kích thích
tuỵ bằng bữa ăn cơ sở.


Thăm dò hình thái tụy
Thăm dò hình thái tụy
•
Chụp bụng không chuẩn bị. thẳng và chếch
trước trái. Tìm dấu hiệu canxi hoá tuỵ
•
Siêu âm tuỵ:
Ưu điểm: giá rẻ, có thể làm nhiều lần
Thăm dò không chảy máu
Nhược điểm: Nhìn rõ tuỵ 60% trường hợp.

Tuỵ khó quan sát khi bụng béo, nhiều hơi.
phụ thuộc vào trình độ người làm siêu âm++
Siêu âm tuỵ bình thường: Bình thường trên
siêu âm tuỵ đồng âm
Kích thước : đầu và đuôi tuỵ trung bình 25mm,
thân tuỵ 15mm
ống tuỵ bình thường không thấy (ống tuỵ chỉ
nhìn thấy khi >2mm).


Thăm dò hình thái tụy
Thăm dò hình thái tụy
Siêu âm tuỵ bệnh lí.
•
Thay đổi kích thước: teo, phì đại toàn bộ hay
khu trú.
•
Bất thường khu trú: khối u tuỵ, viêm tuỵ
mạn tính, nang tuy
•
Canxi hoá, giả nang tuỵ, giản ống Wirsung.
•
Chèn ép đường mật chính, tĩnh mạch lách,
cửa.


Thăm dò hình thái tụy
Thăm dò hình thái tụy
Chụp CT scanner.
•

Là thăm dò có thể nhìn thấy toàn bộ tuỵ, bằng
tiêm thuốc cản quang đánh giá được đậm độ
tuỵ, mạch máu. Dựa vào CT phân biệt (+/-)
•
Không phụ thuộc chủ quan
•
viêm tuỵ cấp, viêm tuỵ mạn tính, ung thư tuỵ.
•
Tìm hiểu hình thái tụy: kích thước, nhu mô
đều, không đều, hoại tử, khối u (ngấm thuốc
hay không)
• Can xi hóa, sỏi, ống tụy
•
Bờ tụy: xóa bờ, phù nề, đều, không đều
•
Xâm lấn vào các cơ quan lân cận
Sinh thiết tuỵ.
•
Chỉ định khi nghi ngờ ung thư tuỵ , nang tuỵ,
áp xe tuỵ.


Thm dũ hỡnh thỏi ty
Thm dũ hỡnh thỏi ty
Chụp đờng mật tụy ngợc dòng qua nội soi (ERCP).
Nội soi tá tràng bằng máy soi cửa sổ bên, đa catheter
vào đờng mật
Ưu điểm: ERCP thm dò đờng mật, ống Wirsung, ống
tuỵ phụ.
Can thiệp điều trị: lấy sỏi, giun, cắt cơ thắt Oddi, đặt

Stent
Nhợc điểm: Thm dò can thiệp có nhiều biến chứng:
viêm đờng mật 0,1%,; viêm tuỵ cấp 0,3%; thủng tá
tràng 0,1%,
Phụ thuộc vào thủ thuật viên (++).


Thm dũ hỡnh thỏi ty
Thm dũ hỡnh thỏi ty
Siêu âm nội soi tuỵ:
Ưu điểm: độ phân giải cao
không gặp trở ngại khi bụng chớng hơi. béo

Nhợc điểm: Giá thành cao
Tai bi n
Phụ thuộc vào chủ quan (+++)


Đại cương:
•
Viêm tuỵ cấp là một tổn thương lan toả cấp
tính
• có thể dẫn đến hoại tử tuỵ - tỉ lệ tử vong cao.
Dịch tễ:
•
là bệnh thường gặp, tỷ lệ ngày càng tăng
• bênh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhất là tuổi
trung niên 50% > 40 tuổi,
•
gặp ở nam nhiều hơn nữ 3/2.

•
80 - 85% viêm tuỵ cấp thể phù nề.
•
15 - 20% viêm tuỵ cấp thể hoại tử.
VIÊM TỤY CẤP
VIÊM TỤY CẤP


Viêm tụy cấp – Nguyên nhân
Viêm tụy cấp – Nguyên nhân
•
Sỏi mật, giun: Sỏi nhỏ. Nguy cơ tái phát 25%.
•
Nghiện rượu.
Nguyên nhân khác: đa dạng chiếm khoảng 10%.
•
Tăng triglyceride máu, tăng lipoprotein (type I, IV,
V)
•
Tăng canxi máu (cường cận giáp, myélome)
•
Viêm tuỵ cấp sau phẫu thuật, sau chấn thương.
•
Viêm tuỵ cấp sau can thiệp mật tuỵ ngược dòng.
•
Khối u tuỵ, u bóng vater.
•
Tụy divisium
•
Viêm tuỵ cấp do thuốc

•
Viêm tuỵ cấp do nhiễm trùng thường hiếm gặp
•
Viêm tuỵ cấp do virus: cytomegalovirus, coxackie,
nấm,
•
VTC do bệnh viêm mt: viêm mm, viêm nút quanh
DM, viêm ruột mt.
•
Viêm tuỵ cấp không rõ nguyên nhân


Viêm tụy cấp – Lâm sàng
Viêm tụy cấp – Lâm sàng
•
Đau bụng: gặp trong 95% số bệnh
nhân. Cơn đau đột ngột Mức độ: dữ
dội, kiểu đau quặn.
•
Dấu hiệu kèm theo: buồn nôn, nôn
chiếm 80% số BN
•
Toàn thân: có thể có tình trạng sốc.
•
Bụng: bụng đau căng chướng hơi, có
thể phản ứng thành bụng
•
Cổ trướng, dịch ổ bụng nhiều amylase.
•
Dấu hiệu Culen, tụ máu phúc mạc.

Grey-turnner tụ máu sau phúc mạc


Viêm tụy cấp – Lâm sàng
Viêm tụy cấp – Lâm sàng
•
Vàng da có thể gặp 20% trường hợp
•
Tràn dịch màng phổi có thể gặp,
thường gặp tràn dịch MP trái.
•
Chú ý: dấu hiệu lâm sàng không
tương xứng với các dấu hiệu cơ năng
và tình trạng toàn thân rất nặng cần
nghĩ tới viêm tuỵ cấp.
•
Bệnh cảnh lâm sàng có thể nhầm
với: thủng ruột, viêm túi mật cấp,
viêm đường mật, tắc ruột, nhồi máu
cơ tim, nhồi máu mạc treo


Viêm tụy cấp – Cận lâm sàng
Viêm tụy cấp – Cận lâm sàng
Amylase máu: tăng.
•
Xuất hiện sớm, sau 2-12 giờ và trở về bình thường sau 3-5
ngày.
•
Mức độ tăng amylase không tương ứng với mức độ nặng của

bệnh.
•
Amylase máu tăng chẩn đoán đặc hiệu viêm tuỵ cấp ở 70%
số BN
•
Amylase máu tăng có thể gặp ở BN có bệnh lí đau bụng cấp
tính nhưng ít khi tăng quá cao 3-4 lần bình thường.
•
Amylase niệu tăng muộn và kéo dài hơn amylase máu, có
giá trị chẩn đoán khi BN đến viện muộn.
Lipase máu tăng nhạy và đặc hiệu, tăng kéo dài hơn amylase
Protein C phản ứng CRP: tăng
Dịch màng bụng, màng phổi: là dịch tiết giàu amylase.
CTM: BC - BCDNTT tăng
Bi lan xét nghiệm đánh giá mức độ viêm tụy:
Bi lan xét nghiệm tìm nguyên nhân: mỡ máu, canxi
Chức năng gan, thận, đông máu, tế bào máu


Viêm tụy cấp - Chẩn đoán hình thái
Viêm tụy cấp - Chẩn đoán hình thái
•
Chụp bụng không chuẩn bị: loại trừ các nguyên nhân
cấp tính khác.
• Chụp phổi phát hiện tràn dịch màng phổi (màng phổi
trái).
• Siêu âm: khó quan sát do bụng có nhiều hơi. Siêu âm
có thể phát hiện nguyên nhân gây viêm tuỵ cấp như
giun, sỏi mật
•

Chụp CT bụng và tiêm thuốc cản quang.
+ Chẩn đoán xác định viêm tuỵ cấp
+ Theo dõi tiến triển
+ Chẩn đoán thể viêm tuỵ cấp.
+ Đánh giá tổn thương quanh tuỵ.
•
Đánh giá thương tổn tụy dựa vào bảng điểm Ballthasa
• Siêu âm nội thường chỉ định viêm tụy cấp CRNN
• Chẩn đoán căn nguyên.


Chẩn đoán
Chẩn đoán
•
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
•
Khi có 3 triệu chứng: lâm sàng, sinh
hóa, chẩn đoán hình ảnh
•
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 2
dấu hiệu Lâm sàng và 1 trong 2 dấu
hiệu cận lâm sàng.


Viêm tụy cấp
Viêm tụy cấp
•
TIÊN LƯỢNG.
•
Viêm tuỵ cấp thể phù nề: 80-85% số

BN. thường tiến triển lành tính.
•
Viêm tuỵ cấp thể nặng thể hoại tử
15-25%, tiên lượng tồi.
•
Tỷ lệ tử vong trung bình
viêm tuỵ cấp thể phù nề 10%;
viêm tuỵ cấp thể hoại tử 40%.


Viêm tụy cấp – Biến chứng
Viêm tụy cấp – Biến chứng
•
Viêm tụy cấp tiến triển nặng
•
Suy tạng
•
Ổ tụ dịch giả nang tuy
•
Áp xe tụy
•
Viêm tụy mạn


Viêm tụy cấp
Viêm tụy cấp
TIÊN LƯỢNG.
Tiêu chuẩn Ranson là tiêu chuẩn tiên lượng lâm sàng và
sinh hoá
•

Khi vào Sau 48 giờ
•
Tuổi >55 Hematocrid giảm >10%
•
Bạch cầu >16000/ml Ure máu tăng
>5mg/dl
•
Đường máu: >2g/l Canxi máu <8mg/dl
•
LDH >350 UI/l PaO2 <60mmHg
•
SGOT >250 UI/L Dự trữ kiềm giảm > 5
mEq/l
•
Dịch cần truyền > 5 - 6 lit
> 3 tiêu chuẩn là tiên lượng nặng
> 5 tiêu chuẩn là tiên lượng rất nặng
> 7 tiêu chuẩn nguy cơ tử vong 100%