chảy máu trong và sau đẻ

CHẢY MÁU TRONG VÀ SAU
CHẢY MÁU TRONG VÀ SAU
ĐẺ
ĐẺ
Mục tiêu
Mục tiêu
•
Định nghĩa được chảy máu trong
Định nghĩa được chảy máu trong
và sau đẻ
và sau đẻ
•
Liệt kê được các nguyên nhân
Liệt kê được các nguyên nhân
•
Chẩn đoán các nguyên nhân
Chẩn đoán các nguyên nhân
•
Trình bày được cách xử trí từng
Trình bày được cách xử trí từng
nguyên nhân
nguyên nhân
Chảy máu trong chuyển dạ
Chảy máu trong chuyển dạ

Là tất cả các trường hợp chảy
Là tất cả các trường hợp chảy
máu trong giai đoạn 1 và 2 của quá
máu trong giai đoạn 1 và 2 của quá
trình chuyển dạ
trình chuyển dạ




Nguyên nhân hay gặp:
Nguyên nhân hay gặp:
–
Rau tiền đạo
–
Rau bong non
–
Vỡ tử cung
Chảy máu sau đẻ
•
Là tất cả các trường hợp chảy máu từ đường
sinh dục trên 500ml xảy ra ngay sau sổ thai và
sau đẻ 24 h
•
Là nguyên nhân hay gặp nhất trong các tai biến
sản khoa
•
Các nguyên nhân hay gặp nhất là đờ tử cung,
sót rau, sang chấn đường sinh dục, lộn đáy tử
cung và các bệnh lý về máu
•
Các trường hợp chảy máu trong chuyển dạ cũng
có thể kéo dài đến sau đẻ và cũng là nguyên
nhân gây chảy máu sau đẻ
RAU TIỀN ĐẠO
RAU TIỀN ĐẠO
Rau tiền đạo

Rau tiền đạo
•
Định nghĩa:
Định nghĩa:
là một phần hay toàn bộ bánh rau bám vào
là một phần hay toàn bộ bánh rau bám vào
đoạn dưới và cổ tử cung
đoạn dưới và cổ tử cung
•
Rau tiền đạo gây chảy máu trong 3 tháng
Rau tiền đạo gây chảy máu trong 3 tháng
cuối, trong chuyển dạ và sau đẻ
cuối, trong chuyển dạ và sau đẻ
•
Đặc điểm chảy máu: máu đỏ tươi, máu loãng
Đặc điểm chảy máu: máu đỏ tươi, máu loãng
lẫn máu cục, tự cầm, và có tiền sử chảy máu
lẫn máu cục, tự cầm, và có tiền sử chảy máu
từ 3 tháng cuối
từ 3 tháng cuối
Phân loại rau tiền đạo
Phân loại rau tiền đạo

Theo giải phẫu:
Theo giải phẫu:
–
Rau bám thấp: Chẩn đoán hồi cứu là chủ yếu
–
Rau bám bên: một phần bánh rau bám vào
đoạn dưới tử cung

–
Rau bám mép: mép bánh rau lan đến lỗ trong
CTC
–
Rau bám bán trung tâm
–
Rau tiền đạo trung tâm
Phân loại rau tiền đạo
Phân loại rau tiền đạo
Theo siêu âm (BESSIS)
Theo siêu âm (BESSIS)
•
Rau tiền đạo bám mặt trước
Rau tiền đạo bám mặt trước
–
Type I : mép bánh rau bám đến 1/3 trên bàng
quang
–
Type II : mép bánh rau bám đến 2/3 trên bàng
quang
–
Type III : mép bánh rau lan đến lỗ trong cổ tử
cung
–
Type IV : mép bánh rau lan qua lỗ trong tử
cung đến mặt sau tử cung
Phân loại rau tiền đạo
Phân loại rau tiền đạo
Theo siêu âm (BESSIS)
Theo siêu âm (BESSIS)

•
Rau tiền đạo bám mặt sau
Rau tiền đạo bám mặt sau
–
Type I : mép bánh rau bám cách lỗ trong cổ tử
cung dưới 4 cm;
–
Type II : mép bánh rau lan đến lỗ trong cổ tử
cung;
–
Type III : mép bánh rau lan đến 1/3 dưới bàng
quang;
–
Type IV : bánh rau lan qua cổ tử cung lên đến
tận đáy bàng quang.
Phân loại rau tiền đạo
Phân loại rau tiền đạo
Theo siêu âm (BESSIS)
Theo siêu âm (BESSIS)
•
Rau tiền đạo type I và II tương ứng
Rau tiền đạo type I và II tương ứng
rau tiền đạo bám bên.
rau tiền đạo bám bên.
•
Rau tiền đạo type III tương ứng rau
Rau tiền đạo type III tương ứng rau
tiền đạo bám mép.
tiền đạo bám mép.
•

Rau tiền đạo type IV tương ứng rau
Rau tiền đạo type IV tương ứng rau
tiền đạo trung tâm, bán trung tâm.
tiền đạo trung tâm, bán trung tâm.
Phân loại rau tiền đạo
Phân loại rau tiền đạo

Theo lâm sàng:
Theo lâm sàng:
–
Rau tiền đạo chảy máu ít: bám thấp, bám
bên, bám mép
–
Rau tiền đạo chảy máu nhiều: bán trung tâm
và trung tâm
Yếu tố nguy cơ
•
Đẻ nhiều lần: chiếm 72 - 90 % các trường
Đẻ nhiều lần: chiếm 72 - 90 % các trường
hợp RTĐ
hợp RTĐ
•
Tuổi mẹ: tuổi mẹ càng cao càng có nguy cơ
Tuổi mẹ: tuổi mẹ càng cao càng có nguy cơ
•
Chủng tộc: da đen (nguy cơ tăng x1,2 - 1,3
Chủng tộc: da đen (nguy cơ tăng x1,2 - 1,3
lần)
lần)
•

Tiền sử sẩy thai: nguy cơ tăng x 1,5 – 2 lần
Tiền sử sẩy thai: nguy cơ tăng x 1,5 – 2 lần
có tiền sử sẩy thai.
có tiền sử sẩy thai.
•
Các can thiệp buồng tử cung đặc biệt nạo
Các can thiệp buồng tử cung đặc biệt nạo
buồng tử cung bằng dụng cụ
buồng tử cung bằng dụng cụ
•
Sẹo tử cung, tổn thương niêm mạc tử cung
Sẹo tử cung, tổn thương niêm mạc tử cung
Yếu tố nguy cơ
•
Tiền sử bị rau tiền đạo: nguy cơ
Tiền sử bị rau tiền đạo: nguy cơ
tăng 6 lần
tăng 6 lần
•
Song thai: nguy cơ tăng 2 lần
Song thai: nguy cơ tăng 2 lần
•
Các yếu tố khác
Các yếu tố khác
–
Bất thường tử cung, u xơ tử cung, đặc biệt
dưới niêm mạc, lạc nội mạc tử cung trong cơ
–
Hút thuốc lá
Cơ chế chảy máu trong rau tiền đạo:

Cơ chế chảy máu trong rau tiền đạo:
–
Do hình thành đoạn dưới ở ba tháng cuối
–
Do xuất hiện cơn co tử cung làm bong bánh
rau khỏi lớp cơ tử cung
–
Do sự thành lập đầu ối làm co kéo vào bánh
rau
–
Khi thai đi ngang qua bánh rau
Chẩn đoán rau tiền đạo
•
Trong thời kỳ thai nghén
Trong thời kỳ thai nghén
–
Chảy máu trong quý 3 với đặc điểm:
•
Tự nhiên, không đau bụng
•
Tính chất chu kỳ, tái phát
•
Máu đỏ tươi lẫn máu cục
•
Tự cầm không cần điều trị.
•
Liên quan đến cơn co tử cung
•
Càng gần đủ tháng chảy máu càng nhiều
Chẩn đoán rau tiền đạo

•
Trong thời kỳ thai nghén
Trong thời kỳ thai nghén
–
Triệu chứng toàn thân:
•
Triệu chứng thiếu máu, da xanh niêm mạc nhợt,
mạch nhanh, huyết áp thay đổi tùy mức độ mất
máu.
–
Triệu chứng thực thể
•
Sờ nắn: tử cung mềm ngoài cơn co tử cung, ngôi
bất thường hoặc ngôi đầu cao (mông, ngang)
•
Tim thai binfg thường hoặc suy
•
doppler: thai bình thường hoặc suy.
Chẩn đoán rau tiền đạo
•
Trong thời kỳ thai nghén
Trong thời kỳ thai nghén
–
Tất cả các trường hợp chảy máu ba tháng
cuối cần nhập viện
–
Lập đường truyền tĩnh mạch.
–
Xét nghiệm máu: nhóm máu, công thúc máu,
xét nghiệm đông máu

–
Đặt mỏ vịt để xác định máu chảy từ tử cung ra
–
Không thăm âm đạo bằng tay; nếu có thì cẩn
thận và dấu hiệu lần đệm rau
–
Monitoring cơn co và tim thai để phát hiện suy
thai
–
Xác định chẩn đoán bằng siêu âm đường
bụng, đôi khi phải làm đường âm đạo
Chẩn đoán rau tiền đạo
Chẩn đoán rau tiền đạo

Trong chuyển dạ
Trong chuyển dạ



Cơ năng:
•
Tiền sử chảy máu trong 3 tháng cuối
•
Ra máu âm đạo: ồ ạt, máu đỏ tươi lẫn máu cục,
đau bụng.

Thực thể:
•
Toàn trạng thiếu máu, da niêm mạc xanh nhợt,
mạch huyết áp bình thường hoặc thay đổi

•
Nhìn: tử cung bè ngang do ngôi bất thường
•
Nắn thấy ngôi bất thường: đầu cao lỏng, ngôi vai
ngôi mông
•
Nghe: tim thai biến động tuỳ mức độ mất máu
Chẩn đoán rau tiền đạo
Chẩn đoán rau tiền đạo

Trong chuyển dạ
Trong chuyển dạ

Thăm trong:
•
Thăm trong bằng mỏ vịt hoặc van âm đạo để hạn
chế chảy máu
•
Hạn chế khám trong vì gây chảy máu: sờ thấy
màng ối (dày), cả rau và màng ối (bán trung tâm),
mép bánh rau (bám mép), hay toàn bộ múi rau
(trung tâm)
•
Sờ thấy lần đệm rau khi sờ vào túi cùng

Cận lâm sàng:
•
Dựa vào siêu âm: xác định vị trí rau bám
Chẩn đoán rau tiền đạo


Trong thời kỳ bong rau
Trong thời kỳ bong rau
–
Chảy máu trong thời kỳ bong rau hay gặp chảy
máu ngay sau khi sổ thai
–
Rau thường chậm bong do rau bám chặt, chảy
máu khi rau đang bong dở dang.
–
Sau khi bong rau: thường hay bị sót rau, hoặc
rau bám chát thậm chí rau cài răng lược hoàn
toàn hoặc bán phần.
Chẩn đoán xác định
•
Tiền sử: (tuổi, đẻ nhiều lần, nạo
Tiền sử: (tuổi, đẻ nhiều lần, nạo
buồng tử cung, mổ lấy thai )
buồng tử cung, mổ lấy thai )
•
Đặc điểm chảy máu (tự nhiên, không
Đặc điểm chảy máu (tự nhiên, không
đau bụng, tái phát, máu đỏ tươi )
đau bụng, tái phát, máu đỏ tươi )
•
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng
–
Chảy máu các mức độ, tử cung mềm; tim thai
bình thường hoặc suy;
–

Ngôi cao hoặc bất thường
–
Chẩn đoán dựa vào siêu âm xác định vị trí bánh
rau
Chẩn đoán phân biệt
•
Các trường hợp chảy máu trong
Các trường hợp chảy máu trong
chuyển dạ
chuyển dạ
–
Rau bong non
–
Vỡ tử cung
–
Chảy máu do vỡ mạch tiền đạo
Thái độ xử trí rau tiền đạo
•
Trong thời kỳ thai nghén
Trong thời kỳ thai nghén
–
Điều trị bảo tồn
•
Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường
•
Dùng thuốc giảm co
•
Corticoïdes
•
Kháng sinh

•
Xét nghiệm máu đánh giá mất máu của mẹ
•
Theo dõi thai: monitoring, siêu âm, Doppler
–
Nằm viện cho đến khi chuyển dạ
–
Mổ lấy thai chủ động khi thai 39 tuần (RTĐ trung
tâm)
–
Trong khi điều trị nếu như chảy máu nhiều thì
phải mổ lấy thai cấp cứu
Thái độ xử trí rau tiền đạo
•
Trong chuyển dạ
Trong chuyển dạ
–
Cầm máu cứu mẹ là chính, chiếu cố đến con
Cầm máu cứu mẹ là chính, chiếu cố đến con
–
Đẻ đường dưới :
•
Các loại rau tiền đạo bám thấp, bám mép ngôi đầu.
•
Bấm ối để cầm máu, nếu sau bấm ối vẫn chảy máu thì
phải mổ lấy thai.
•
Theo dõi sát trong chuyển dạ tình trạng chảy máu
•
Cần có bác sỹ sơ sinh hồi sức sơ sinh

•
Sổ rau tích cực sau sổ thai
Thái độ xử trí rau tiền đạo
•
Trong chuyển dạ
Trong chuyển dạ
–
Mổ lấy thai:
•
Mổ lấy thai trong các trường hợp chảy máu
nhiều, các trường hợp RTĐ trung tâm, bán
trung tâm và tất cả các trường hợp ngôi bất
thường
•
Biến chứng của mổ lấy thai: chảy máu