Báo cáo nghiên cứu khoa học đề tài " NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP ĐỘNG KINH THỂ CƯỜI KHÁNG THUỐC DO U MÔ THỪA HẠ ĐỒI ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG BẰNG DAO GAMMA " pptx

197
TẠP CHÍ KHOA HỌC, Đại học Huế, Số 67, 2011

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP ĐỘNG KINH THỂ CƯỜI KHÁNG THUỐC
DO U MÔ THỪA HẠ ĐỒI ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG
BẰNG DAO GAMMA
Trần Thị Phước Yên, Trương Văn Trí,
Nguyễn Công Quỳnh, Nguyễn Thanh Minh, Trần Đức Thái
Bệnh viện Đại học Y Dược Huế
TÓM TẮT
Tác giả báo cáo một trường hợp động kinh thể cười kháng thuốc do u mô thừa hạ đồi
được điều trị thành công bằng dao gamma. Bệnh nhi nữ 6 tuổi bị động kinh thể cười và tăng
trương lực từ lúc 2 tuổi. Phim cộng hưởng từ chụp lúc thăm khám và phim cộng hưởng từ chụp
27 tháng trước đó cho thấy khối hình cầu, đường kính khoảng 25mm nằm ở sau trên yên. Bệnh
nhi được điều trị bằng dao gamma với liều 20 Gy ở trung tâm và 10 Gy ở ngoại biên khối u.
Trước khi điều trị bằng dao gamma, mặc dù được dùng thuốc chống động kinh, trẻ vẫn lên cơn
động kinh toàn thể mỗi ngày. 7 tháng sau khi được điều trị bằng dao gamma, số cơn động kinh
của trẻ giảm dần. Hiện tại trẻ không lên cơn động kinh nào trong vòng 20 tháng qua, không có
biến chứng về nội tiết và thần kinh. Chụp cộng hưởng từ 12 tháng sau điều trị cho thấy khối u
không thay đổi về kích thước nhưng có hình ảnh bắt thuốc thuận từ ở trung tâm, là hình ảnh của
hoại tử do xạ trị.

1. Đặt vấn đề
U mô thừa (hamartoma) vùng hạ đồi là một dị tật bẩm sinh hiếm gặp, do sự nằm
lạc chỗ của tổ chức thần kinh ở vùng của củ xám. Chúng có thể không có triệu chứng
nhưng có nhiều trường hợp gây ra động kinh, dậy thì sớm hoặc chậm phát triển trí tuệ.
Thời điểm khởi phát động kinh thường từ 1 ngày cho đến 15 tuổi, trung bình 2,8 tuổi [8].
Trong trường hợp điển hình, khối mô thừa này có hình cầu, nằm ở đường giữa,

dưới củ xám, kích thước 0,5-4cm [9]. U có thể có cuống hoặc không. Cơ chế u mô thừa
vùng hạ đồi gây ra động kinh hoặc dậy thì sớm cho đến nay vẫn chưa được làm sáng tỏ
hoàn toàn. U mô thừa không cuống thường gây động kinh thể cười, biểu hiện bằng
những đợt nhăn mặt rung giật ngắn kèm theo tiếng cười. Động kinh thể cười thường
khởi phát vào lúc nhỏ, xảy ra thường xuyên và là một dấu hiệu tiên lượng bất lợi,
thường đi kèm sa sút trí tuệ [2].
Trường hợp u mô thừa vùng hạ đồi đầu tiên được báo cáo vào năm 1934, cho
đến nay đã có hơn 90 trường hợp tương tự được báo cáo trong y văn [3],[9]. Động kinh



198
thể cười do u mô thừa hạ đồi rất khó kiểm soát được bằng thuốc. Trước đây, người ta
điều trị bệnh lý này bằng phẫu thuật lấy bỏ khối u, tuy nhiên phương pháp này vẫn còn
gây tranh cãi vì tính chất đặc biệt của bệnh và khả năng rối loạn chức năng hạ đồi và tổn
thương thể vú do phẫu thuật có thể xảy ra. Phương pháp đốt nhiệt định vị bằng sóng cao
tần đã điều trị thành công 4 trường hợp, cho thấy đây là một phương pháp điều trị khả
thi [4]. Năm 1995, lần đầu tiên người ta dùng xạ phẫu thuật định vị bằng máy gia tốc để
điều trị bệnh lý này nhưng thất bại [6]. Năm 1998, Arita K. báo cáo trường hợp thứ 2
được điều trị bằng xạ phẫu thuật định vị, lần này bệnh nhân đã được điều trị thành công
[1]. Cho đến nay, trên thế giới đã có nhiều báo cáo cho thấy hiệu quả của xạ phẫu thuật
định vị trong điều trị bệnh lý này [7]. Ở Việt Nam, xạ phẫu thuật định vị lần đầu tiên
được đưa vào sử dụng vào năm 2005 tại Bệnh viện Đại học Y Dược Huế, sau đó
phương pháp này cũng được triển khai tại thành phố Hồ Chí Minh và Hà Nội. Theo các
tài liệu tham khảo được, chưa có báo cáo nào về động kinh thể cười do u mô thừa hạ đồi
được điều trị thành công tại Việt Nam. Bằng phương pháp xạ phẫu thuật định vị bằng
dao gamma, chúng tôi đã điều trị thành công một trường hợp động kinh thể cười do u
mô thừa hạ đồi.
2. Bệnh án
Bệnh nhân nữ bị động kinh thể cười từ 2 tuổi, điều trị bằng các thuốc chống

động kinh Depakine + Tegretol nhưng không kiểm soát được cơn. Năm trẻ 3 tuổi xuất
hiện động kinh thể cười toàn thể hóa bằng cơn co cứng, các thuốc động kinh không
kiểm soát được cơn, trung bình mỗi tuần xuất hiện 3-4 cơn. Trẻ đã đi khám và điều trị
nhiều nơi nhưng không kiểm soát được cơn, lúc cháu 6 tuổi, bố mẹ đưa cháu đến trung
tâm của chúng tôi với hy vọng dao gamma sẽ điều trị được bệnh động kinh. Lúc này trẻ
đã có biểu hiện hưng cảm, rối loạn tính cách. Không có dấu hiệu dậy thì. Trẻ cân nặng
16kg, đang dùng Depakine 500mg x 1 viên/ ngày uống chia 2 và Tegretol 200mg x 3
viên/ ngày uống chia 3 nhưng vẫn lên cơn động kinh thể cười toàn thể hóa bằng co cứng
toàn thể mỗi ngày, có ngày 2-3 cơn.
Điện não đồ: Đo ngoài cơn động kinh, không ghi nhận được sóng điện não bất
thường.
MRI (02/01/2007): Khối choán chỗ vùng trên yên-sau yên đồng tín hiệu với chất
xám trên T1W, tăng nhẹ trên T2W và FLAIR, đồng nhất, có ranh giới, không thấy bắt
thuốc thuận từ Gado, kích thước 2,5 x 2 x 2 cm. Phim MRI chụp ngày 16/4/2009 cho
thấy khối choán chỗ không thay đổi kích thước so với phim chụp ngày 02/01/2007.



199

Hình 1. U mô thừa vùng hạ đồi trên T2 và T1 sau tiêm Gado.
Xét nghiệm nội tiết tố bình thường.
Trẻ được điều trị bằng dao gamma ngày 21/7/2009. Liều tại đường đồng liều
(isodoseline) 50% là 10Gy, collimator được sử dụng là 4 và 8mm, focus: 04.

Hình 2. Lập trình điều trị u mô thừa bằng dao gamma
Sau điều trị trẻ ổn định, xuất viện sau đó 1 ngày và tiếp tục dùng thuốc chống
động kinh Depakine 500mg x 1 viên chia 2/ ngày. Trong 6 tháng đầu trẻ chưa có thay
đổi gì trên lâm sàng. Từ tháng thứ 7, số cơn động kinh của trẻ chỉ còn 1-2 cơn/tháng,
mức độ nhẹ, không còn cơn co cứng toàn thân. Sau 1 năm, trẻ hoàn toàn không lên cơn

động kinh nào. Hiện tại trẻ vẫn đang dùng Depakine 500mg 1viên/ ngày, không lên cơn
động kinh nào, đi học bình thường và không còn biểu hiện rối loạn nhân cách.



200
MRI kiểm tra sau một năm cho thấy u mô thừa không thay đổi kích thước, bị
hoại tử do xạ trị ở trung tâm, có hình ảnh bắt thuốc thuận từ trên T1.

Hình 3. U mô thừa bị hoại tử ở trung tâm 1 năm sau điều trị bằng dao gamma
3. Bàn luận
U mô thừa vùng hạ đồi là bệnh lý bẩm sinh, bản chất không phải là u tân sinh.
Nó có tính chất đặc trưng là vị trí ổn định và không xâm lấn tổ chức xung quanh theo
thời gian. CT scan và MRI có vai trò rất quan trọng để chấn đoán phân biệt bệnh lý này
với các tổn thương trên lều khác ở trẻ em. Về hình ảnh học, u sọ hầu thường có nang,
đôi khi có canxi hóa và hiếm khi nằm duy nhất ở bể gian cuống. Chúng có thể có các
hình ảnh rất khác nhau trên MRI. U tế bào thần kinh đệm dây thần kinh thị thường giảm
đậm độ trên T1. Ở vùng trên yên, chúng ta có thể gặp u tế bào mầm, u này bắt thuốc
thuận từ. U tế bào thần kinh đệm vùng hạ đồi và ganglioglioma có hình ảnh không đồng
nhất và bắt thuốc thuận từ.
Trong khi đó, trên MRI, u mô thừa hạ đồi là một khối đồng đậm độ với chất
xám, không bắt thuốc thuận từ và hầu như tăng tín hiệu trên T2 [5].
Theo phân loại của Valdueza, bệnh nhân của chúng tôi thuộc type IIb ( kích
thước trung bình, không có cuống, hạ đồi bị đẩy lệch, bị động kinh thể cười và rối loạn
tính cách) [10].
Cơ chế bị động kinh thể cười do u mô thừa hạ đồi vẫn chưa được làm rõ. Tuy
nhiên người ta cho rằng sự chèn ép thể vú và sự phát triển mối liên kết bệnh lý giữa các
nơ- ron của hạ đồi và hệ viền có vai trò quan trọng [10]. Theo dõi EEG có định vị,
Munari và cộng sự ghi nhận động kinh thể cười có sự liên kết chặt chẽ với sóng kịch
phát xuất phát từ xung quanh u mô thừa và cơn động kinh mất trương lực có thể là biểu

hiện của động kinh thứ phát [6].



201
Xạ trị đối với não có thể gây tác dụng phụ. Xạ phẫu thuật định vị có ưu điểm so
với xạ trị thường quy là có thể chiếu một liều cao tia phóng xạ lên tổn thương nhưng mô
lành xung quanh nhận rất ít tia. Tuy nhiên, việc lựa chọn dao gamma để điều trị vẫn cần
được xem xét cẩn thận. Mặc dù chưa có báo cáo theo dõi dài hạn về tác dụng của xạ
phẫu thuật định vị, các báo cáo hiện nay cho thấy đây là một phương pháp thường được
thích ứng tốt, không gặp phải những vấn đề như ở bệnh nhân được điều trị bằng xạ
thường quy [7], [9].
4. Kết luận
Cho đến nay, những kết quả ban đầu trên thế giới cho thấy xạ phẫu thuật định vị
là một phương pháp tốt để điều trị bệnh lý động kinh do u mô thừa hạ đồi, giảm tối
thiểu các biến chứng do tia xạ gây ra. Hiện tại người ta vẫn đang tìm kiếm để đạt đến
một liều xạ trị, vị trí và thể tích chiếu xạ tối ưu cho bệnh nhân bị bệnh lý này. Việc lần
đầu tiên áp dụng phương pháp này phối hợp với thuốc chống động kinh (Depakine) để
điều trị thành công bệnh nhân bị động kinh thể cười ở Việt Nam là một kết quả đáng
khích lệ, có thể xem xét để điều trị cho các bệnh nhân động kinh do u mô thừa hạ đồi
khác.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
[1]. Arita K, Kurisu K, Iida K, Hanaya R, Akimitsu T, Hibino S, Pant B, Hamasaki M and
Shinagawa S, Subsidence of seizure induced by stereotactic radiation in a patient with
hypothalamic hamartoma, J Neurosurg (89), (1998), 645–648.
[2]. Berkovic SF, Andermann F, Melanson D, et al, Hypothalamic hamartomas and ictal
laughter: evolution of a characteristic epileptic syndrome and diagnostic value of
magnetic resonance imaging, Ann Neurol (23), (1988), 429–439.
[3]. Chen TC, Gonzalez-Gomez I, McComb JG, Uncommon glial Tumors, Brain Tumors.
An Encyclopedic Approach. Churchill Livingstone Edinburgh, (1995), 525–557.

[4]. Fukuda M, Kameyama S, Wachi M, et al, Stereotaxy for hypothalamic hamartoma with
intractable gelastic seizures: technical case report, Neurosurgery (44), (1999), 1347–
1350.
[5]. Hahn FJ, Leibrock LG, Huseman CA, et al, The MR appearance of hypothalamic
hamartoma, Neuroradiology (30), (1998), 65–68.
[6]. Munari C, Kahane P, Francione S, et al, Role of the hypothalamic hamartoma in the
genesis of gelastic fits (a video-stereo- EEG study), Electroencephalogr Clin
Neurophysiol (95), (1995), 154–160.
[7]. Re´gis Jean, Bartolomei Fabrice, Bertrand de Toffol, Genton Pierre,Kobayashi Tatsuya,
Mori Yoshimasa, Takakura Kintomo, Hori Tomokatsu, Inoue Hiroshi, Schröttner Oskar,



202
Pendl Gerhard, Wolf Aizik, Arita Kazunori, Chauvel Patrick, Gamma Knife Surgery for
Epilepsy Related to Hypothalamic Hamartomas, Neurosurgery, (47), No. 6, (2000),
1343-1351.
[8]. Tassinari CA, Riguzzi P, Rizzi R, Passarelli D, Volpi L, Gelastic Seizures, Current
Problems in Epilepsy, John Libbey, London, (1997), 429–446.
[9]. Unger Frank, Schrottner Oskar, Haselsberger Klaus, Korner Eva, Ploier Robert, Pendl
Gerhard, Gamma knife radiosurgery for hypothalamic hamartomas in patients with
medically intractable epilepsy and precocious puberty, Journal of Neurosurgery (92),
(2000), 726-731.
[10]. Valdueza JM, Cristante L, Dammann O, et al, Hypothalamic hamartomas: with
special reference to gelastic epilepsy and surgery, Neurosurgery (34), (1994), 949–958.

A CASE OF INTRACTABLE EPILEPSY DUE
TO HYPOTHALAMIC HAMARTOMA
Tran Thi Phuoc Yen, Truong Van Tri,
Nguyen Cong Quynh, Nguyen Thanh Minh, Tran Duc Thai

Hospital of University of Medicine
SUMMARY
The authors report a patient who presented intractable epilepsy due to an hypothalamic
hamartoma was subsequently treated by gamma knife radiosurgery. This 6-year-old girl had a
4-year history of intractable gelastic and tonic seizures. Magnetic resonance imaging (MRI)
performed at examination and that performed 27 months earlier demonstrated a nonenhancing
and nonprogressive spherical mass, approximately 25 mm in diameter, located at the posterior
suprasellar region. Gamma knife radiosurgery treatment was performed with a dose of 20 Gy to
the center and 10 Gy to the periphery of the lesion. Before the patient underwent radiosurgery,
she had suffered from generalized seizures everyday despite the attentive compliance with an
anticonvulsant medication regimen. After irradiation of the harmatoma, the frequency of the
seizures subsided 7 months posttreatment. The patient has been free of seizures for the last 20
months, with no neurological or endocrinological complications. Magnetic resonance imaging
performed 12 months posttreatment demonstrated no change in the size of the lesion but an
enhancement radionecrosis in its center.