bài giảng lao và hiv

1
Lao và HIV
VCHAP
Vietnam-CDC-Harvard Medical School
AIDS Partnership
2
Mục tiêu học tập
Kết thúc phần trình bày, học viên có thể:
•
Mô tả dịch tễ học đồng nhiễm lao – HIV
tại Việt Nam
•
Mô tả diễn biến tự nhiên và biểu hiện
lâm sàng của bệnh nhân HIV (+) mắc lao
so sánh với bệnh nhân HIV (-) mắc lao.
•
Đưa ra phác đồ điều trị lao phổi và lao
ngoài phổi
•
Mô tả những yếu tố làm tăng kháng
thuốc trên bệnh nhân lao tại Việt Nam
3
Nội dung chính
•
Dịch tễ học bệnh lao/HIV ở Việt Nam
•
Biểu hiện lâm sàng của bệnh lao ở
người HIV/AIDS
•
Chẩn đoán lao phổi và lao ngoài phổi
ở người HIV/AIDS – Hướng dẫn của

WHO, 2006
•
Điều trị lao phổi và lao ngoài phổi ở
người HIV/AIDS
•
Lao kháng thuốc ở Việt Nam
4
Đồng nhiễm lao/HIV: tỷ lệ hiện mắc HIV
trong số bệnh nhân lao tại một số tỉnh
•
Nguồn: giám sát trọng điểm
5
Tỷ lệ mới mắc lao thể hoạt động ở người có xét
nghiệm mantoux dương tính
Am J Resp Crit Care Med 2000 Apr;161 (4 Pt 2 ): S221-47
Yếu tố nguy cơ lao/1000 người-
năm
Nhiễm lao trong vòng năm
qua
12,9
Nhiễm lao trong vòng 1 – 7
năm qua
1,6
HIV/AIDS 35 – 162
HIV + người nghiện chích 76
HIV – người nghiện chích 10
6
phân bố bệnh nhiễm trùng cơ hội trong số 100 bệnh nhân
HIV/AIDS tại Bệnh viện Nhiệt đới (tp HCM) - 2000


Nấm miệng

lao

Hội chứng suy kiệt*

Nhiễm khuẩn hô hấp

Cryptococcosis

Penicilliosis

PCP

Nhiễm khuẩn huyết
53%
37%
34%
13%
9%
7%
5%
4%
*50% bệnh nhân có chẩn đoán này, mẫu cấy vi khuẩn mọc trực khuẩn lao.
Louie JK, Nguyen HC et al. Inter Jrnl of STD & AIDS 2004;15:758 - 761
7
Phân bố bệnh nhiễm trùng cơ hội trong số 220 bệnh nhân
HIV/AIDS nội trú tại Viện các bệnh truyền nhiễm và nhiệt
đới quốc gia (Hà nội) 2001-2002


Nấm miệng 43 %

Hội chứng suy kiệt 33%

Lao 28%

Penicilliosis11%

Zonna (VZV) 5%

Nhiễm khuẩn huyết 5%

toxoplasma não 3%

Nhiễm MAC 3%

PCP 2%

Leishmaniasis 0,5%

Nấm Aspergillosis 0,5%
Le Dang Ha et al.2001-2002
Biểu hiện lâm sàng của người
HIV/AIDS mắc lao
9
Ảnh hưởng của nhiễm HIV đến các dấu
hiệu và triệu chứng của lao
Triệu chứng/dấu hiệu
HIV (+) (%) HIV (-) (%)
Khó thở

Sốt
Toát mồ hôi
Sụt cân
Tiêu chảy
Gan to
Lách to
Hạch to
97
79
83
89
23
41
40
35
81
62
64
83
4
21
15
13
Chest 1994;106:1471-6
10
Biểu hiện lâm sàng và CD4
•
Bệnh nhân có mức độ suy giảm miễn dịch
nhẹ (CD4 > 500) thường biểu hiện các
dấu hiệu và triệu chứng của lao phổi.

–
Ho kèm theo có hoặc không có đờm máu
–
Bệnh thuỳ phổi trên, hang
–
Tràn dịch màng phổi
–
Sốt, sụt cân,…
11
Biểu hiện lâm sàng và CD4
•
Bệnh nhân với suy giảm miễn dịch tiến triển
(CD4 < 200) thường có các triệu
chứng không điển hình:
–
Sốt, sụt cân, kèm theo ho nhẹ
–
Hội chứng suy mòn do AIDS
–
Bệnh lý ngoài phổi
–
Phim chụp phổi không điển hình
–
Soi lam kính âm tính với trực khuẩn lao
12
Soi đờm và tình trạng mang HIV
Tubercle Lung Dis 1993;75:191-4
13
Hình ảnh phim chụp phổi
trên bệnh nhân TB/HIV

Giai đoạn HIV sớm
•
Thâm nhiễm chủ yếu ở thuỳ trên
•
Xuất hiện hang phổi
•
Tràn dịch màng phổi
Giai đoạn HIV tiến triển
•
không có hang lao phổi
•
Thâm nhiễm thuỳ giữa và thuỳ dưới
•
Nốt thâm nhiễm
•
Tràn dịch có thể ở màng phổi và màng
ngoài tim
•
Hạch lympho trung thất không kèm
thâm nhiễm phổi
•
Phim chụp phổi bình thường
Chẩn đoán lao ở người nhiễm
HIV/AIDS
Hướng dẫn của WHO, 2006 về xác định
trường hợp lao
15
Những yếu tố mới kết hợp xác định trường hợp lao
•
Theo hướng dẫn của WHO, 2006, tình trạng

HIV của bệnh nhân là một thành tố chính,
xác định trường hợp lao.
•
Theo hướng dẫn của WHO, 2006, tỷ lệ hiện
mắc HIV trong cộng đồng quyết định việc
xử trí bệnh nhân đang được đánh giá lao
16
WHO, 2006– Xác định trường hợp
Soi đờm dương tính lao phổi (SPPTB)
•
Hai hoặc hơn hai xét nghiệm
soi đờm đầu tiên dương tính
với trực khuẩn kháng toan

Hoặc
•
Một xét nghiệm soi đờm
dương tính với trực khuẩn
kháng toan
CỘNG phim chụp XQ phổi
không bình thường thì được
bác sĩ xác định và đề cập phù
hợp là lao phổi thể hoạt động
Hoặc
•
Một mẫu đờm dương tính với
trực khuẩn kháng toan CỘNG
cấy đờm dương tính với trực
khuẩn lao.
•

Một mẫu xét
nghiệm đờm dương
tính với trực khuẩn
kháng toan và
•
Xét nghiệm khẳng
định nhiễm HIV
hoặc
•
Bằng chứng lâm
sàng rõ rệt nhiễm
HIV.
Không có HIV Trong phạm vi có tỷ lệ
nhiễm HIV-MỚI
17
WHO, 2006 - Xác định trường hợp
Lao phổi soi đờm âm tính (SNPTB)
•
Ít nhất 3 mẫu đờm âm
tính với trực khuẩn kháng
toan và
•
Phim chụp Xq phổi có
hình ảnh bất thường nghi
lao thể hoạt động và
•
Không đáp ứng với đợt
điều trị kháng sinh phổ
rộng và
•

Quyết định của bác sĩ
điều trị với một liệu trình
thuốc kháng lao hoàn
chỉnh
•
Ít nhất có hai mẫu xét nghiệm
đờm dương tính với trực khuẩn
kháng toan và
•
Phim phổi bất thường nghi lao
thể hoạt động và
•
Xét nghiệm khẳng định nhiễm
HIV
HOẶC
•
Bằng chứng lâm sàng rõ rệt của
nhiễm HIV và
•
Quyết định của bác sĩ điều trị với
một liệu trình thuốc kháng lao
hoàn chính
HOẶC
•
Một bệnh nhân có soi đờm âm
tính với trực khuẩn kháng toan
nhưng nuôi cấy lại dương tính với
trực khuẩn lao
Không có HIV
Trong phạm vi có tỷ lệ mắc

HIV-MỚI
18
WHO, 2006 – Xác định trường hợp
lao ngoài phổi(EPTB)
•
Một mẫu bệnh phẩm
cấy dương tính
HOẶC
•
Xét nghiệm tổ chức
học hoặc bằng
chứng lâm sàng rõ
rệt nghĩ tới lao thể
hoạt động, theo dõi
quyết định điều trị
của bác sĩ với một
liệu trình thuốc
kháng lao hoàn
chỉnh.
•
Một mẫu bệnh phẩm ngoài
phổi cấy dương tính với trực
khuẩn lao hoặc soi tươi
dương tính với trực khuẩn
kháng toan
HOẶC
•
Xét nghiệm tổ chức học hoặc
bằng chứng lâm sàng rõ ràng
nghĩ tới lao hoạt động ngoài

phổi và
•
xét nghiệm khẳng định
nhiễm HIV
HOẶC
•
Bằng chứng lâm sàng rõ ràng
của nhiễm HIV và
•
Quyết định của bác sĩ cho
điều trị một liệu trình thuốc
kháng lao hoàn chỉnh
Trong phạm vi có tỷ lệ mắc
HIV-MỚI
Không có HIV
Đánh giá và xử trí trường hợp người
nhiễm HIV/AIDS nghi ngờ lao
20
Những điểm mới của WHO phối hợp trong đánh
giá và xử trí trường hơp người nhiễm HIV/AIDS
nghi ngờ lao
•
Trong phạm vi cộng đồng có tỷ lệ nhiễm HIV
cao xác định việc quản lý bệnh nhân hiện
nay.
•
Một phạm vi cộng đồng có tỷ lệ nhiễm HIV
được xác định khi:
–
tỷ lệ nhiễm HIV trong số phụ nữ có thai ≥1% hoặc tỷ lệ nhiễm HIV

trong số bệnh nhân lao ≥5%.

–
Phạm vi : nước, trong phạm vi quốc gia theo đơn vị hành chính (ví dụ.,
quận/huyện, tỉnh), cơ sở tiện nghi lựa chọn (ví dụ., chuyển viện, trung
tâm cai nghiện)
•
Đối với các nước có tỷ lệ hiện mắc HIV < 1%,
các nhà quản lý TB và HIV quốc gia cần nhận
biết và xác định phạm vi tỷ lệ nhiễm HIV
21
Soi tìm BK
Xét nghiệm HIV
Điều trị PCP
Đánh giá tình trạng HIV
Không hoặc đap ứng 1 phần Đáp ứng
Đánh giá lại đối với lao
Khám lần 2 Khám lần
3
Khám lần 4
chụp phổi
soi và cấy đờm tìm BK
Đánh giá lâm sàng
Có khả năng không phải TB
Đáp ứng điều trì
Soi đờm BK (+)
Điều trị lao
Dự phòng
Cotrimoxazole
Đánh giá tình trạng HIV

Khám lần 1
bệnh nhân ngoại trụ có ho kéo dài 2-3 tuần và không có các dấu hiệu nguy hiểm
Sơ đồ chẩn đoán lao đối với bệnh nhân đi lại được có HIV +
Sơ đồ chẩn đoán lao đối với bệnh nhân đi lại được có HIV +
HIV+ hoặc không biết về tình trạng nhiễm HIV
Soi đờm BK (-)
Có khả năng lao
Điều trị nhiễm khuẩn
Đánh gía tình trạng HIV
Dự phong cotrimoxazole
World Health Organization, 2006
22
BK +
Bắt đầu điều trị lao
Hoàn thành điều trị
kháng sinh
Chuyển tới đơn vị
chăm sóc HIV/lao
Bệnh nhân ốm nặng, ho 2-3 tuần và có các dấu hiệu nguy hiểm
chuyển tới cơ sở cao hơn Không thể chuyển ngay lập tức
Điều trị nhiễm khuẩn bằng kháng sinh
Xem xét việc điều trị PCP
Soi đờm tìm BK
Xét nghiệm HIV
HIV + hoặc không biết
Cải thiện sau 3-5
ngày
Không cải thiện sau
3-5 ngày
Không lao

Điều trị
lao
Điều trị nhiễm khuẩn bằng kháng sinh
Soi và cấy đờm tìm BK
Xét nghiệm HIV
Chụp Xq phổi
Đánh giá lại với các bệnh
khác liên quan HIV
BK (-)
Đánh giá lại
lao

Không có
khả năng lao
Sơ đồ chẩn đoán lao ở bệnh nhân ốm nặng với HIV +
Sơ đồ chẩn đoán lao ở bệnh nhân ốm nặng với HIV +
World Health Organization, 2006
23
Điểm chốt khuyến cáo của WHO, 2006
•
Sơ đồ phù hợp theo bệnh cảnh lâm sàng
(bệnh nhân còn đi lại được và bệnh nhân ốm
nặng)
•
Xét nghiệm HIV cùng với soi đờm tìm trực
khuẩn kháng toan đối với trường hợp nghi
ngờ lao
•
Chấp nhận theo số lần khám đã qui định
•

Chụp Xq phổi và cấy tìm vi khuẩn được tiến
hành sớm
24
Điểm chốt khuyến cáo của WHO,
2006
•
Thận trọng và mềm dẻo bắt đầu điều trị thử đối
với trường hợp nghi ngờ lao phổi trong phạm vi
các cơ sở y tế
•
Chăm sóc điều trị lao cần bao gồm cả chăm sóc
HIV
–
giai đoạn HIV (về lâm sàng, miễn dịch)
–
Điều trị PCP
–
Điều trị dự phòng Co-trimoxazole
•
Quản lý lâm sàng lao ngoài phổi thực hiện như với
các hoạt động của chương trình kiểm soát lao
•
Đã cải thiện việc ghi nhận và báo cáo kết quả soi
BK âm tính
25
Điểm chốt khuyến cáo WHO, 2006
đối với phiến đồ soi tìm BK âm tính (SNPTB)
và/hoặc lao ngoài phổi (EPTB):
“Điều trị thử kháng sinh”
•

“khi có chỉ định, một liệu trình điều trị
kháng sinh hoạt phổ rộng bao phủ đối với
căn nguyên đặc trưng và không đặc trưng
gây viêm phổi trong cộng đồng cần được sử
dụng để giảm thời gian chậm chẩn đoán
lao.”
•
“với mỗi trường hợp, các thuốc
Fluoroquinolone cần tránh để phòng chậm
quá mức việc chẩn đoán lao. “