Khảo sát 11 trường hợp hội chứng wellen

KHẢO SÁT 11 TRƯỜNG HỢP HỘI CHỨNG WELLEN
Hoàng Quốc Hòa*
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát đặc điểm đau thắt ngực,nồng độ NT-
proBNP,hs- CRP cũng như hình ảnh siêu tim Doppler trước thủ thuật. Đặc điểm
điện tâm đồ trước và trong lúc nhập viện, trong quá trình theo dõi trước can thiệp
cũng như sau điều trị tái thông mạch vành. Vị trí tổn thương ĐMV thủ phạm. Mối
tương quan giữa hình ảnh điện tâm đồ dự báo và kết quả chụp mạch vành.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả,cắt ngang tất cả
các trường hợp HCW được chụp và can thiệp ĐMV khẩn cấp tại BVND Gia Định
(04/2009 04/2010).
Kết quả: Chúng tôi đã can thiệp mạch vành khẩn cấp 11 trường hợp HCW,
gồm 08 nam, 03 nữ. 81,8% hết đau ngực hoàn toàn khi nhập viện. Siêu âm tim
Doppler: 63,6% có giảm động vách liên thất, 90,9% có chức năng tâm thu thất
trái bảo tồn. 100% thuộc nhóm nguy cơ thấp (chiếm đa số) và trung bình theo
thang điểm TIMI. 63,6% có ECG bất thường khi nhập viện và 90,9% ECG bất
thường sau 4 ngày nhập viện. Type 1 chiếm tỷ lệ cao: 72,7%,type 2: 27,3%. Thay
đổi sóng T chủ yếu ở chuyển đạo V3 và V4, kế đến là V2,V5,V1 và V6. Có sự
chuyển đổi từ type 1 sang type 2 qua theo dõi trước điều trị can thiệp. 100%
trường hợp có tổn thương LAD từ 70% trên 95%. Có 73,6% tổn thương đoạn gần
LAD. ECG sau can thiệp có thể trở về bình thường, có thể vẫn tiếp tục tồn tại sóng
T bất thường hoặc chuyển đổi type.
Kết luận: Trên bệnh nhân hội chứng Wellen: 1- Đau ngực thuyên giảm hoặc
hết hoàn toàn có thể làm cho bệnh nhân chủ quan nhập viện muộn lẫn thầy thuốc
ít quan tâm đánh giá bệnh đúng mức. 2- Đánh giá lâm sàng, phân tầng nguy cơ
bằng thang điểm TIMI có thể làm thầy thuốc xem nhẹ mức độ trầm trọng của
bệnh,chọn sai chiến lược điều trị. 3- Tỷ lệ phát hiện sóng T bất thường/ECG khi
nhập viện là 63,6% và sau 4 ngày nhập viện là 90,9%. 4- Rối loạn vận động vùng
trên siêu âm tim Doppler có thể xem như một dấu hiệu phụ gợi ý hội chứng
Wellen. 5- Có mối liên quan chặt chẽ giữa hình ảnh điện tim và vị trí mạch vành
tổn thương: 100% trường hợp tổn thương mạch vành trên ĐM xuống trước trái

(LAD), trong đó 73,6% trường hợp sang thương nằm trên đoạn gần LAD. 6- Có
trường hợp biến đổi điện tâm đồ từ type 1 thành type 2 trong quá trình theo dõi
trước chụp và can thiệp mạch vành. 7-Sau can thiệp mạch vành, ECG có thể trở
về nhịp xoang,có thể vẫn tồn tại hình ảnh sóng T bất thường như trước khi can
thiệp hay thậm chí biến đổi từ type 02 sang type 01
Từ khóa: Hội chứng Wellen (HCW), Điện tâm đồ, Chụp mạch vành, Can thiệp
động mạch vành (ĐMV) khẩn cấp, Sang thương thủ phạm, Động mạch xuống
trước trái (LAD).
ABSTRACT
CLINICAL FEATURES OF 11 CASES OF WELLEN SYNDROME
Hoang Quoc Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 Supplement of No 2 - 2010:
130 - 136
Objectives: To study clinical features of chest pain, NT-proBNP, hs-CRP
concentration and Doppler Echocardiography before invasive treatments. To
assess ECG before and on admission, follow up before and after PCI. Location of
coronary culprit lesions. Correlation between predict ECG and cath results.
Materials and methods: A cross-sectional, descriptive study. 11 cases with WC
underwent urgent coroangiography and percutaneous coronary intervention (PCI)
at Nhan dan Gia Dinh Hospital from 04/2009 to 04/2010.
Results: 11cases of WS: 08 men, 03 women. 81.8% of cases have free of chest
pain on admission. Doppler Echocardiograpphy: 63.6% of cases have hypokinesia
of intraventricular septum, 90.9% of cases have preserve LVEF. 100% of cases are
low risk (majority) and intermediate groups of risk stratification of TIMI score.
63.6% of cases have abnormal ECG on admission and 90.9% abnormal ECG
after 4 days admission. Type 1 is majority:72.7%, and type 2: 27.3%.T wave
changes generally occur in precordial leads V3 và V4 and also occasionally
involve in leads V2,V5,V1 and V6. There is the ECG change from the type 1 to the
type 2 patern before revascularization. 100% of cases have 70% to more than 95%
stenosis of the LAD.73.6% of cases have stenosis on the proximal LAD. After PCI,
abnormal ECG can return to normal,or persitent remain in place or change type.

Conclusion: On Wellens’ syndrome: 1- Chest pain relieved or completely
absent can make not only late admission but also less interests of physicians in
assessing the patients properly. 2- Clinical evaluation and risk stratification using
TIMI score may lead the physician to overlook the severity of the disease and to
choose the wrong treatment strategy. 3- Detection rate of abnormal T waves on
ECG are 63.6% at admission and 90.9% at 4 days after admission. 4- Regional
wall motion abnormalities on the Doppler echocardiography can used as an sign
providing further diagnostic criteria. 5- There is a close correlation between the
ECG image and position of coronary lesions: 100% cases having LAD lesions, in
which 73.6% located on the proximal LAD. 6- ECG changes from type 1 to type 2
during follow up period before coronaryangiography and PCI. 7-After PCI, ECG
can return to normal,or remain T waves as before intervention or can change from
type 02 to type 01.
Keywords: Wellens’syndrome, Electrocardiogram, Coronaryangiography,
Urgent Percutaneous Coronary Intervention, Culprit lesion, Left anterior
descending artery.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Năm 1982, de Zwann và cộng sự lần đầu tiên mô tả một nhóm bệnh nhân đau
thắt ngực không ổn định. Nguyên nhân: hẹp ĐM xuống trước trái (LAD) với mức
độ hẹp thay đổi từ 50% đến tắc nghẽn hoàn toàn
(2)
.
Hội chứng Wellen (HCW) (còn gọi là Hội chứng sóng T của ĐM vành xuống
trước trái)
(6)
là một dạng đặc biệt trong hội chứng vành cấp, biểu hiện lâm sàng đau
ngực,men tim không tăng hoặc tăng nhẹ và đặc biệt là hình ảnh thay đổi sóng T
đặc hiệu trên điện tâm đồ.
Bệnh nhân (BN) HCW đối mặt với nguy cơ cao vào nhồi máu cơ tim thành
trước, suy tim và tử vong

(
3)
.
Nhận biết HCW có vai trò hết sức quan trọng vì liên quan đến thái độ xử trí:
BN cần được chụp và tái thông mạch vành khẩn cấp, không áp dụng chiến lược
điều trị bảo tồn cũng như không nên thực hiện các xét nghiệm gắng sức không xâm
lấn có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân
(2)
.
Chúng tôi báo cáo 11 trường hợp HCW được chụp và can thiệp ĐMV khẩn cấp
tại Bệnh viện Nhân dân Gia định từ 04/2009 – 04/2010.
Mục tiêu
Khảo sát đặc điểm đau thắt ngực,nồng độ NT- proBNP,hs- CRP cũng như hình
ảnh siêu tim Doppler trước thủ thuật.
Đặc điểm điện tâm đồ trước và trong lúc nhập viện,trong quá trình theo dõi
trước can thiệp cũng như sau khi điều trị can thiệp.
Vị trí tổn thương ĐMV thủ phạm.
Mối tương quan giữa hình ảnh điện tâm đồ dự báo và kết quả chụp mạch vành.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Tất cả các trường hợp HCW được chụp và can thiệp ĐMV khẩn cấp tại BVND
Gia Định, gồm có 11 trường hợp.
Tiêu chuẩn chẩn đoán HCW gồm:
Lâm sàng có bệnh cảnh đau thắt ngực.
Men tim không tăng hay chỉ tăng nhẹ.
Hình ảnh điện tâm đồ ở các chuyển đạo trước ngực:
ST không chênh hay chỉ chênh nhẹ (< 1mm).
Không có hình ảnh sóng Q bệnh lý.
Hình dạng sóng R tiến triển bình thường qua các chuyển đạo trước ngực.
Sóng T hai pha (Type 1) hoặc âm sâu nhọn (Type 2) ở V2 và V3, có thể có ở

V1, V4 và V5, V6.
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả, cắt ngang.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định, từ 04/2009 04/2010 chúng tôi đã chụp và
can thiệp mạch vành 11 trường hợp HCW.
A– Tuổi, giới và yếu tố nguy cơ.
11 trường hợp gồm:08 nam và 03 nữ.
Tuổi nhỏ nhất 41,lớn nhất 78 tuổi,lứa tuổi từ 41-50 tuổi chiếm đa số: 07/11
trường hợp.
Yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành:07/11 trường hợp có ≥ 2 yếu tố nguy cơ.
Kết quả này cũng tương tự như các nghiên cứu trước đây của chúng tôi trên
nhóm bệnh nhân bệnh mạch vành nhập viện và can thiệp mạch vành cùng thời
điểm.
Đặc điểm cơn đau thắt ngực.
Lý do nhập viện vì đau ngực mới xuất hiện gần đây, 10/11(90,9%) trường hợp
biểu hiện đau thắt ngực điển hình trong đó: 07 trường hợp có cơn đau ngực trong
vòng 1- 3 ngày trước nhập viện,04 trường hợp đau ngực từ 3 -10 ngày trước nhập
viện.
Khi BN nhập viện, đa số (09/11: 81,8%) trường hợp hết đau thắt ngực hoàn
toàn,01 trường hợp còn đau ngực trái ít và 01 trường hợp đang đau thắt ngực trái
nhiều.
Chính vì triệu chứng đau ngực thuyên giảm hoặc hết dễ làm cho bệnh nhân chủ
quan nhập viện muộn, lẫn thầy thuốc ít quan tâm đánh giá bệnh đúng mức.Kết quả
này cũng tương tự các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài: Đa số bệnh nhân
nhập viện khi triệu chứng đau ngực đã thuyên giảm hoặc hết hoàn toàn.
Troponin T, hs-CRP,NT-proBNP và Siêu âm tim Doppler.
-Men tim Troponin T (cTnT) âm tính 07/11 (63,6%) trường hợp, có 04 (36,4%)
trường hợp men tim dương tính (với nồng độ lần lượt là 0,1; 0,3; 0,59; 0,6; 1,0
ng/ml). Theo nghiên cứu tiền cứu Wellen

(2)
, chỉ 12% trường hợp có men tim tăng
nhẹ với mức nhỏ 2 lần giới hạn trên của mức bình thường.
-Hs-CRP tăng trong 5/9 (55,6%)trường hợp.
-NT-proBNP tăng trong 03/09 (33,3%) trường hợp. Đặcbiệt, 03 trường hợp tăng
NT-proBNP đều có tăng hs-CRP lẫn cTnT.Tăng NT-proBNP là yếu tố dự hậu ngắn
hạn xấu hơn so với các trường hợp không tăng
(5)
.
-Siêu âm tim Doppler trước chụp mạch vành: 07/11(63,6%) trường hợp giảm
động vách liên thất ≥ 2 vùng, mức độ từ nhẹ đến nặng. Có 04 trường hợp ghi nhận
không có rối loạn vận động vùng.
Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn (>55%) ghi nhận trên 10/11(90,9%) trường
hợp. Chỉ có 01 trường hợp LVEF giảm: 47%.
Siêu âm tim khảo sát rối loạn vận động vùng chưa được quan tâm khảo sát kỹ
trong các nghiên cứu hội chứng Wellen.Theo E. Kardesoglu và cộng sự(
8)
, siêu âm
tim khảo sát bất thường vận động vùng có thể xem như 01tiêu chuẩn phụ gợi ý
HCW.
Phân tầng nguy cơ theo thang điểm TIMI(
1)
.
07 (63,6%) trường hợp thuộc nhóm nguy cơ thấp.
04 (36,4%) trường hợp thuộc nhóm nguy cơ trung bình.
Không có trường hợp nào thuộc nhóm nguy cơ cao.
Khi sử dụng thang điểm TIMI để đánh giá: 100% trường hợp thuộc nhóm nguy
cơ thấp và trung bình. Theo đó, BN sẽ được điều trị bảo tồn và thực hiện các
nghiệm pháp gắng sức không xâm lấn. Điều này làm thầy thuốc xem nhẹ mức độ
trầm trọng của bệnh và chọn sai chiến lược điều trị. Thực hiện nghiệm pháp gắng

sức trên BN HCW hết sức nguy hiểm vì nguy cơ vào nhồi máu cơ tim diện rộng
ngay cả khi thực hiện với mức gắng sức thấp
(2)
.
Phân tích điện tâm đồ.
ECG ghi nhận lúc nhập viện.
07/11(63,6%) trường hợp biểu hiện HCW type 1.
04/11(36,4%) trường hợp ECG bình thường(01 trường hợp biểu hiện HCW
type 1/ECG đo trước nhập viện 01 ngày).
Theo Rhinehardt J và cộng sự
(6)
, phát hiện sớm thay đổi ECG có ý nghĩa rất
quan trọng trong chẩn đoán và điều trị HCW.Nghiên cứu Wellen
(3)
cho thấy 60%
BN HCW nhập viện có ECG thay đổi đặc hiệu cho chẩn đoán và thường ghi nhận
được ngoài cơn đau ngực.
ECG qua theo dõi trước chụp và can thiệp mạch vành.
Các ECG bất thường đều được ghi nhận ngoài cơn đau ngực.
**Trong 07/11trường hợp HCW type 1: 01 trường hợp type 1 chuyển sang type
2.
Chuyển đổi type trước can thiệp được ghi nhận trong y văn 01 ca lâm sàng bởi
Kardesoglu và cộng sự(
4)
: chuyển đổi từ type 2 sang type 1.Ở đây, chúng tôi cũng
ghi nhận được điểm thú vị này nhưng với biến đổi ngược lại: Từ type 1 chuyển
sang type 2.
**Trong 04/11 trường hợp ECG bình thường khi nhập viện:
01 trường hợp ECG vẫn bình thường (là trường hợp HCW type 1/ECG đo
trước nhập viện).

02 trường hợp chuyển sang HCW type 2 (T âm sâu nhọn ở V2-5 và V1- 4), ghi
nhận lần lượt vào ngày 1 và ngày 4 sau nhập viện.
01 trường hợp biểu hiện HCW type 1(T hai pha ở V2- 4, sau 2 ngày nhập viện).
Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu trước đây.Theo
nghiên cứu Wellen
(2)
, sau nhập viện sẽ có thêm 31% BN thay đổi điện tâm đồ
đặc trưng trong vòng 24 giờ, thêm 10% BN trong vòng 2 ngày, thêm 2,8% BN
sau 3 ngày và thêm 0,6% BN sau 5 ngày nằm viện.
Tuy nhiên, tỷ lệ giữa 2 type trong nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt
đáng kể (08 ca (72,7%) type 1/ 03 ca (27,3%) type 2) so với nghiên cứu nước
ngoài
(2)
(25% type 1: 75% type 2), có thể do cỡ mẫu của chúng tôi còn nhỏ.
Phân tích ECG 8 trường hợp HCW type 1 ghi nhận trước can thiệp mạch vành.
T hai pha V1- 4: 02 trường hợp.
V2- 4: 02 trường hợp.
V2- 5: 02 trường hợp.
V3- 6: 01 trường hợp.
V3- 4: 01 trường hợp.
T hai pha xuất hiện ở V3 và V4: 8/8 (100%) trường hợp, V2: 6/8 (75%) trường
hợp.Riêng các chuyển đạo V1, V5, V6 có tần suất xuất hiện T hai pha thấp (lần
lượt là 2/8 (25%), 3/8 (37,5%) và 1/8 (12,5%) trường hợp).
Theo nghiên cứu Wellen
(3)
, thay đổi sóng T chủ yếu ở V2 và V3, kế đến là V4
(75% trường hợp), V1 (66% trường hợp), thỉnh thoảng có thể biểu hiện ở cả V5 và
V6. Sóng T bất thường ở V4 thường kèm theo bất thường sóng T ở V5 và V6.
Kết quả chúng tôi ghi nhận có chút khác biệt so với y văn: thay đổi sóng T
chủ yếu ở V3 và V4 (100%), kế đến là V2 (75%).Các chuyển đạo V1, V5 và V6

có tỷ lệ xuất hiện bất thường sóng T thấp nhất. Mặc dù 8/8 (100%) trường hợp
có sóng T bất thường ở V4 nhưng chỉ có 2/8 (25%) trường hợp có kèm bất
thường sóng T ở V5 và V6.
ECG sau can thiệp.
6/11 (54,5%) trường hợp ECG trở về bình thường.
04/11 (936,4) trường hợp vẫn giữ nguyên hình ảnh T bất thường (02 trường hợp
type 2 và 02 trường hợp type 1).
01 (9,0%) trường hợp type 2 chuyển sang type 1(T hai pha ở V2- 4).
Ghi nhận ECG sau can thiệp trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự các
kết quả nghiên cứu trước đây.Theo các tác giả nước ngoài
(2,3,7)
, thay đổi sóng T có
thể thoáng qua có thể kéo dài nhiều tuần, nhiều tháng hoặc có thể biến mất sau
điều trị.
Bên cạnh đó, chúng tôi còn ghi nhận 1 trường hợp thay đổi type chưa ghi nhận
trong y văn: từ type 2 chuyển sang type 1.
Vị trí mạch vành tổn thương,Mối tương quan giữa hình ảnh điện tâm đồ dự báo
và kết quả chụp mạch vành.
Thời điểm chụp và can thiệp mạch vành.
Can thiệp sớm (≤ 24giờ sau nhập viện): 04 (36,4%) trường hợp.
Can thiệp trì hoãn (> 24 giờ sau nhập viện): 07 (64,6%) trường hợp,tiến hành
trong vòng 2-7 ngày sau nhập viện.
Số lượng mạch vành tổn thương.
01 nhánh: Động mạch xuống trước trái (LAD) chiếm đa số 09/11 (81,8%)
trường hợp.
02 nhánh: 02 trường hợp (01 LAD- ĐM vành phải, 01 LAD nhánh bờ ĐM mũ
trái).
Sang thương thủ phạm
LAD: 11/11 (100%) trường hợp.
Trong đó:

07/11 (73,6%) trường hợp tổn thương ở đoạn gần LAD.
04/11 (36,4%) trường hợp tổn thương trên đoạn giữa LAD.
Mức độ hẹp LAD
07 /11 (73,6%) trường hợp hẹp 70% 90%,
04/11 (36,4%) trường hợp hẹp khít trên 95%.
Không có trường hợp nào tắc nghẽn hoàn toàn LAD.
Kết quả của chúng tôi cũng tương tự nghiên cứu Wellen, trong đó 100% trường
hợp hẹp LAD với các mức độ hẹp khác nhau: từ trên 50% cho đến tắc nghẽn hoàn
toàn, 83% trường hợp sang thương ở trước nhánh vách thứ 02
(3)
.
Một số hình ảnh minh họa.
Hình 1: Wellen type 1 với hình ảnh T hai pha dương âm từ V2 đếnV5.
Hình 2: Wellen type 2 với T âm sâu nhọn từ V2 đến V5.
A
B
Hình 3: BN Đ.T.K.Y, nữ, 52 tuổi, chẩn đoán lâm sàng: HC Wellen type 2. Chụp
mạch vành cho thấy hẹp 80% đoạn gần ĐM xuống trước trái (LAD): hình 3A và
sau khi đặt stent: hình 3B.
KẾT LUẬN
Trên bệnh nhân hội chứng Wellen.
1- Đau ngực thuyên giảm hoặc hết hoàn toàn có thể làm cho bệnh nhân chủ
quan nhập viện muộn lẫn thầy thuốc ít quan tâm đánh giá bệnh đúng mức.
2- Đánh giá lâm sàng,phân tầng nguy cơ bằng thang điểm TIMI có thể làm thầy
thuốc xem nhẹ mức độ trầm trọng của bệnh,chọn sai chiến lược điều trị.
3- Tỷ lệ phát hiện sóng T bất thường/ECG khi nhập viện là 63,6% và sau 4
ngày nhập viện là 90,9%.
4- Rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim Doppler có thể xem như một dấu
hiệu phụ gợi ý hội chứng Wellen.
5- Có mối liên quan chặt chẽ giữa hình ảnh điện tim và vị trí mạch vành tổn

thương:100% trường hợp tổn thương mạch vành trên ĐM xuống trước trái (LAD),
trong đó 73,6% trường hợp sang thương nằm trên đoạn gần LAD.
6- Có trường hợp biến đổi điện tâm đồ từ type 1 thành type 2 trong quá trình
theo dõi trước chụp và can thiệp mạch vành.
7-Sau can thiệp mạch vành,ECG có thể trở về bình thường, có thể vẫn tồn tại
hình ảnh sóng T bất thường như trước khi can thiệp hay thậm chí biến đổi từ type
02 sang type 01.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Biasucci LM, Abbate A. Analytic Issue for the Clinical Use of BNP and NT-proBNP. Cardiovascular Biomarkers 2006; 371-385.
2. de Zwaan C, Bar FW, Janssen JH, Cheriex EC, Dassen WR,et al.: Angiographic and clinical characteristics of patients with unstable angina
showing an ECG pattern indicating critical narrowing of the proximal LAD coronary artery. Am Heart J1989;117:657–665
3. de Zwaan CBF, Wellens HJ: Characteristic electrocardiographicpattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending
coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarction. Am Heart J 1982; 103: 730–736.
4. Kardesoglu E, Celik T, Cebeci BS, et al. Wellens’ syndrome: a case report. Journal of International Medical Research. 2003;31(6): 585–90.
5. Morrow DA., Antman EM TIMI risk score for ST elevation Myocardial Infarction: A convenient bedside,clinical score for risk Assessent
at presentation. Circulation 2000;102:2031- 2037.
6. Rhinehardt J, Brady WJ, Perron AD, Mattu A: Electrocardiographic manifestations of Wellens’syndrome. Am J Emerg Med 2002; 20: 638
– 643.
7. Tandy TK, Bottomy DP, Lewis JG: Wellens’syndrome. Ann Emerg Med 1999; 33: 347 – 351.
8. Wellens HJ: Bishop lecture. The electrocardiogram 80 years afterEinthoven. J Am Coll Cardiol 1986;7:484–491.