tài liệu nhi khoa - Bệnh còi xương ở trẻ em

CÒI XƯƠNG Ở TRẺ EM
CÒI XƯƠNG Ở TRẺ EM
MC TIấU
MC TIấU
1
1
Trình bày đợc tình hình thiếu vitamin ở trẻ em .
Trình bày đợc tình hình thiếu vitamin ở trẻ em .
2 Trình bày đợc vai trò và chuyển hoá của vitamin D
2 Trình bày đợc vai trò và chuyển hoá của vitamin D
trong cơ thể .
trong cơ thể .
3 Liệt kê đợc các nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
3 Liệt kê đợc các nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
của bệnh thiếu vitamin D .
của bệnh thiếu vitamin D .
4 Mô tả đợc các triệu trứng lâm sàng và cận lâm sàng
4 Mô tả đợc các triệu trứng lâm sàng và cận lâm sàng
của các thể bệnh thiếu vitaminA D.
của các thể bệnh thiếu vitaminA D.
5 Nêu đợc phác đồ điều trị.
5 Nêu đợc phác đồ điều trị.
6 Trình bày đợc các biện pháp phòng bệnh.
6 Trình bày đợc các biện pháp phòng bệnh.
TM QUAN TRNG
TM QUAN TRNG
n: Còi xơng là bệnh loạn dỡng xơng do
n: Còi xơng là bệnh loạn dỡng xơng do
thiếu vitamin D hay rối loạn chuyển hóa
thiếu vitamin D hay rối loạn chuyển hóa
vitamin D. Bệnh còi xơng do thiếu vitamin D

vitamin D. Bệnh còi xơng do thiếu vitamin D
gọi là còi xơng dinh dỡng.
gọi là còi xơng dinh dỡng.


- Bệnh còi xơng dinh dỡng ảnh hởng rất
- Bệnh còi xơng dinh dỡng ảnh hởng rất
lớn đến sự phát triển thể chất của trẻ làm tăng
lớn đến sự phát triển thể chất của trẻ làm tăng
tần suất mắc, các bệnh nhiễn khuẩn dặc biệt là
tần suất mắc, các bệnh nhiễn khuẩn dặc biệt là
nhiễm khuẩn đờng hô hấp.
nhiễm khuẩn đờng hô hấp.
NGU N CUNG C P VIT D
NGU N CUNG C P VIT D
Cơ thể đợc cung cấp vitamin D từ 2 nguồn chính:
Cơ thể đợc cung cấp vitamin D từ 2 nguồn chính:
*
*
Nguồn vitamin D nội sinh
Nguồn vitamin D nội sinh
: Do các tiền Vit D (Dehydro
: Do các tiền Vit D (Dehydro
cholesterol) ở trong da, dới tác dụng của tia cực tím trong anh
cholesterol) ở trong da, dới tác dụng của tia cực tím trong anh
sang MT chuyển thành vitamin D3 (cholecalciterol).
sang MT chuyển thành vitamin D3 (cholecalciterol).
Sự tổng hợp phụ thuộc vào khí hậu, sự chiếu sáng, màu da.
Sự tổng hợp phụ thuộc vào khí hậu, sự chiếu sáng, màu da.
Là nguồn cung cấp D chính của cơ thể (chiếm 80% nhu cầu

Là nguồn cung cấp D chính của cơ thể (chiếm 80% nhu cầu
vitamin D của cơ thể). Nếu cơ thể tiếp xúc đủ với ánh sáng, cơ
vitamin D của cơ thể). Nếu cơ thể tiếp xúc đủ với ánh sáng, cơ
thể tổng hợp đợc 400 - 800 đơn vị D3.
thể tổng hợp đợc 400 - 800 đơn vị D3.
*
*
Nguồn vitamin D ngoại sinh
Nguồn vitamin D ngoại sinh
:
:


từ các thức ăn.
từ các thức ăn.
- Vitamin D nguồn gốc
- Vitamin D nguồn gốc
động vật (vitamin D3
động vật (vitamin D3
):
):
1 lít sữa mẹ có 40 đv D3
1 lít sữa mẹ có 40 đv D3
1 lít sữa bò có 20 đv D3
1 lít sữa bò có 20 đv D3
100g trứng có 130 đv D3.
100g trứng có 130 đv D3.
- Vitamin D nguồn
- Vitamin D nguồn
thực vật (vitamin D2

thực vật (vitamin D2
ergocalciferol) có
ergocalciferol) có
nhiều trong các loại nấm
nhiều trong các loại nấm
NHU CẦU VIT D CỦA CƠ THỂ
NHU CẦU VIT D CỦA CƠ THỂ
Nhu cÇu vitamin D phô thuéc vµo tuæi:
Nhu cÇu vitamin D phô thuéc vµo tuæi:
- TrÎ em < 15 tuæi: Nhu cÇu / ngµy lµ 400
- TrÎ em < 15 tuæi: Nhu cÇu / ngµy lµ 400
®v.
®v.
- Ngêi lín: 200 ®v/ngµy.
- Ngêi lín: 200 ®v/ngµy.
- Phô n÷ cã thai hoÆc cho con bó cã thÓ
- Phô n÷ cã thai hoÆc cho con bó cã thÓ
t¨ng thªm 200 ®Õn 300 ®/v ngµy
t¨ng thªm 200 ®Õn 300 ®/v ngµy
.
.
NGUYấN NHN
NGUYấN NHN
Thiếu ánh sáng mặt trời.
Thiếu ánh sáng mặt trời.


Nhà ở chật chội,
Nhà ở chật chội,
Tập quán kiêng khem

Tập quán kiêng khem
Mặc
Mặc
nhiu
nhiu
quần áo về mùa đông.
quần áo về mùa đông.
Môi trờng và thời tiết: mùa đông ánh sáng mặt trời
Môi trờng và thời tiết: mùa đông ánh sáng mặt trời
giảm. Vùng núi cao nhiều sơng mù.
giảm. Vùng núi cao nhiều sơng mù.
2
2
. Chế độ ăn:
. Chế độ ăn:
- Thiếu sữa mẹ, nuôi con bằng sữa bò (tuy trong sữa
- Thiếu sữa mẹ, nuôi con bằng sữa bò (tuy trong sữa
bò lợng canxi cao hơn sữa mẹ nhng tỷ lệ
bò lợng canxi cao hơn sữa mẹ nhng tỷ lệ
canxi/phospho không cân đối nên khó hấp thụ canxi.
canxi/phospho không cân đối nên khó hấp thụ canxi.
Trẻ ăn bột quá nhiều: (trong bột có nhiều a.phytic sẽ
Trẻ ăn bột quá nhiều: (trong bột có nhiều a.phytic sẽ
cản trở sự hấp thụ canxi).
cản trở sự hấp thụ canxi).
- Chế độ ăn thiếu dầu, mỡ.
- Chế độ ăn thiếu dầu, mỡ.
YU T NGUY C
YU T NGUY C
- Tuổi: hay gặp ở trẻ dới 1 tuổi là tuổi mà hệ xơng

- Tuổi: hay gặp ở trẻ dới 1 tuổi là tuổi mà hệ xơng
phát triển mạnh nhất).
phát triển mạnh nhất).
- Trẻ đẻ non, đẻ thấp cân: do sự tích lũy trong thời kỳ
- Trẻ đẻ non, đẻ thấp cân: do sự tích lũy trong thời kỳ
bào thai thấp, do tốc độ phát triển của trẻ nhanh.
bào thai thấp, do tốc độ phát triển của trẻ nhanh.
Do bệnh tật:
Do bệnh tật:
+ Các bệnh nhiễm khuẩn
+ Các bệnh nhiễm khuẩn
+ Rối loạn tiêu hóa kéo dài
+ Rối loạn tiêu hóa kéo dài
+ Tắc mật, viêm gan
+ Tắc mật, viêm gan
+ Bà mẹ bị thiếu vitamin D trong lúc có thai và cho con
+ Bà mẹ bị thiếu vitamin D trong lúc có thai và cho con
bú.
bú.
- Màu da; tình trạng của sắc tố da cũng ảnh hởng đến
- Màu da; tình trạng của sắc tố da cũng ảnh hởng đến
sự bức xạ của tia cực tím. Ngời da màu dễ mắc còi
sự bức xạ của tia cực tím. Ngời da màu dễ mắc còi
xơng.
xơng.
Chuyển hoá vitaminD trong cơ thể
Chuyển hoá vitaminD trong cơ thể
-
-
7 dehydrocholestezol có nhiều ở lớp malpighi của biểu

7 dehydrocholestezol có nhiều ở lớp malpighi của biểu
bì da, dới tác dụng của tia cực tím (bớc sóng 230 -
bì da, dới tác dụng của tia cực tím (bớc sóng 230 -
320) chuyển thành vitaminD3. Chất này đợc protein
320) chuyển thành vitaminD3. Chất này đợc protein
vận chuyển vào máu (vitaminD bindinh protein).
vận chuyển vào máu (vitaminD bindinh protein).
- VitaminD2, D3 từ thức ăn đợc hấp thụ ở phần trên
- VitaminD2, D3 từ thức ăn đợc hấp thụ ở phần trên
ruột non với sự tham gia của muối mật (vì vậy các rối
ruột non với sự tham gia của muối mật (vì vậy các rối
loạn về bài tiết mật sẽ ảnh hởng đến sự hấp thu
loạn về bài tiết mật sẽ ảnh hởng đến sự hấp thu
vitaminD. VitaminD này vào máu qua hệ thông bạch
vitaminD. VitaminD này vào máu qua hệ thông bạch
huyết . Trong máu vitaminD đợc gắn với 1 protein và
huyết . Trong máu vitaminD đợc gắn với 1 protein và
chuyển đến gan (do đó là một globulin). Tại gan
chuyển đến gan (do đó là một globulin). Tại gan
vitaminD đợc hydroxy hoá ở vị trí C5 để dới tác
vitaminD đợc hydroxy hoá ở vị trí C5 để dới tác
dụng của men hydroxylaza chuyển thành 25OHD,
dụng của men hydroxylaza chuyển thành 25OHD,
chất này đợc vận chuyển đến thân để hydroxy hoá ở
chất này đợc vận chuyển đến thân để hydroxy hoá ở
vị trí C1 thành 1.25 (OH)2D, dới tác dụng của men
vị trí C1 thành 1.25 (OH)2D, dới tác dụng của men
1.25 hydroxylaza. Đây là chất hoạt tính của vitamin
1.25 hydroxylaza. Đây là chất hoạt tính của vitamin
D.

D.
Vai trò của Vitamin D.
Vai trò của Vitamin D.
1.
1.
Tại ruột
Tại ruột
:
:
1.25 (OH)2 D kích thích hấp thụ canxi và
1.25 (OH)2 D kích thích hấp thụ canxi và
phospho do sự tăng tổng hợp protein vận chuyển
phospho do sự tăng tổng hợp protein vận chuyển
canxi tại diễm bàn chải của tế bào biểu mô ruột do đó
canxi tại diễm bàn chải của tế bào biểu mô ruột do đó
làm tăng vận chuyển canxi vào bào tơng rồi khuyếch
làm tăng vận chuyển canxi vào bào tơng rồi khuyếch
tán vào máu qua mạng đáy.
tán vào máu qua mạng đáy.


1.25 (OH)2 D còn tăng tạo Canxi ATPaza tại diềm
1.25 (OH)2 D còn tăng tạo Canxi ATPaza tại diềm
bàn chải của niêm mạc ruột.
bàn chải của niêm mạc ruột.
2.
2.
Tại xơng
Tại xơng
:

:
Tăng cờng sự tạo khuông xơng bằng
Tăng cờng sự tạo khuông xơng bằng
cách tăng hoạt tính của AND trong nguyên bào xơng
cách tăng hoạt tính của AND trong nguyên bào xơng
làm tăng tổng hợp khuôn xơng.
làm tăng tổng hợp khuôn xơng.


Kích thích vận chuyển và lắng đọng canxi vào khuôn
Kích thích vận chuyển và lắng đọng canxi vào khuôn
xơng thông qua việc giữ cân bằng canxi trong máu.
xơng thông qua việc giữ cân bằng canxi trong máu.
3.
3.
Tại thận:
Tại thận:
1,25 (OH)2 D kích thích tái hấp thu canxi
1,25 (OH)2 D kích thích tái hấp thu canxi
và phospho tại thận dới ảnh hởng của hormon cận
và phospho tại thận dới ảnh hởng của hormon cận
giáp.
giáp.
TRIU CHNG LM SNG
TRIU CHNG LM SNG
Các biểu hiện ở hệ thần kinh
Các biểu hiện ở hệ thần kinh
: là các triệu chứng
: là các triệu chứng
xuất hiện sớm. Nhất là các thể tiến triển cấp

xuất hiện sớm. Nhất là các thể tiến triển cấp
tính.
tính.
+ Trẻ ra mồ hôi nhiều, ngay cả khi trời mát,
+ Trẻ ra mồ hôi nhiều, ngay cả khi trời mát,
buổi đêm (còn gọi là mồ hôi trộm).
buổi đêm (còn gọi là mồ hôi trộm).
+ Trẻ kích thích, khó ngủ, hay giật mình.
+ Trẻ kích thích, khó ngủ, hay giật mình.
+ Do hiện tợng trên trẻ bị rụng tóc gáy (hói
+ Do hiện tợng trên trẻ bị rụng tóc gáy (hói
gáy) và bị mụn ngứa ở lng, ngực.
gáy) và bị mụn ngứa ở lng, ngực.


TRIU CHNG LM SNG
TRIU CHNG LM SNG
+ Đối với còi xơng cấp có thể gặp các biểu
+ Đối với còi xơng cấp có thể gặp các biểu
hiện của họ canxi máu: tiếng thở rít thanh
hiện của họ canxi máu: tiếng thở rít thanh
quản, cơn khóc lặng, hay nôn.
quản, cơn khóc lặng, hay nôn.
Nấc khi ăn, có thể có co giật do hạ canxi máu.
Nấc khi ăn, có thể có co giật do hạ canxi máu.
Trẻ chậm phát triển vận động
Trẻ chậm phát triển vận động
:
:

Chậm biết lẫy bò
Chậm biết lẫy bò
TRIU CHNG LM SNG
TRIU CHNG LM SNG
Các biểu hiện ở xơng (xuất hiện muộn):
Các biểu hiện ở xơng (xuất hiện muộn):




Xơng sọ:
Xơng sọ:
- Mềm xơng sọ ( Craniotabez ) : Ân nhẹ đầu ngón tay
- Mềm xơng sọ ( Craniotabez ) : Ân nhẹ đầu ngón tay
vao giữa bản xơng sọ
vao giữa bản xơng sọ
( thơng ấn vào xơng đỉnh ) thấy xơng lõm xuống, khi
( thơng ấn vào xơng đỉnh ) thấy xơng lõm xuống, khi
bỏ ngón tay ra xơng lại trở về nh cũ. Dấu hiệu này
bỏ ngón tay ra xơng lại trở về nh cũ. Dấu hiệu này
không có giá trị ở trẻ < 3 tháng .
không có giá trị ở trẻ < 3 tháng .
- Thóp rộng, chậm liền, bờ thóp mềm.
- Thóp rộng, chậm liền, bờ thóp mềm.
- Có bớu trán, chẩm, bớu đỉnh làm cho đầu to ra.
- Có bớu trán, chẩm, bớu đỉnh làm cho đầu to ra.
- Xơng hàm: biến dạng, hẹp, răng mọc lộn xộn.
- Xơng hàm: biến dạng, hẹp, răng mọc lộn xộn.
- Răng mọc chậm, men răng xấu và sâu.

- Răng mọc chậm, men răng xấu và sâu.
TRIU CHNG LM SNG
TRIU CHNG LM SNG
.
.
Biểu hiện ở xơng lồng ngực.
Biểu hiện ở xơng lồng ngực.
- Chuỗi hạt sờn: Những chỗ nối giữa sụn và xơng phì
- Chuỗi hạt sờn: Những chỗ nối giữa sụn và xơng phì
đại tạo nên chuỗi hạt sờn.
đại tạo nên chuỗi hạt sờn.
- Biến dạng lồng ngực: lồng ngực gà, lồng ngực hình
- Biến dạng lồng ngực: lồng ngực gà, lồng ngực hình
chuông.
chuông.
- Rãnh Filatop - Harrison: là rãnh ở phía dới vú, chạy
- Rãnh Filatop - Harrison: là rãnh ở phía dới vú, chạy
chếch ra 2 bên. Rãnh nay là kết quả của bụng chớng
chếch ra 2 bên. Rãnh nay là kết quả của bụng chớng
và các xơng sờn bị mềm.
và các xơng sờn bị mềm.
3.3. Các xơng dài: thờng biểu hiện muộn hơn.
3.3. Các xơng dài: thờng biểu hiện muộn hơn.
Đầu xơng to bè tạo thành vòng cổ chân, tay.
Đầu xơng to bè tạo thành vòng cổ chân, tay.
Xơng chi dới bị cong tạo thành hình chữ X, O.
Xơng chi dới bị cong tạo thành hình chữ X, O.
3.4. Xơng cột sống: gù vẹo
3.4. Xơng cột sống: gù vẹo

3.5. Xơng chậu: Hẹp.
3.5. Xơng chậu: Hẹp.
R·nh Pilatopharritson
R·nh Pilatopharritson
L ng ng c gồ ự à
L ng ng c gồ ự à
Triệu chứng cận lâm sàng:
Triệu chứng cận lâm sàng:
1.
1.
Biến đổi sinh học máu:
Biến đổi sinh học máu:
+ Phosphataza kiềm tăng: Biểu hiện
+ Phosphataza kiềm tăng: Biểu hiện
sớm ( bình thờng 100 300 UI /L)
sớm ( bình thờng 100 300 UI /L)
+ Canxi máu: Bình thờng hoặc giảm nhẹ.
+ Canxi máu: Bình thờng hoặc giảm nhẹ.
+ Phospho máu giảm nhẹ <4 mg /dl.
+ Phospho máu giảm nhẹ <4 mg /dl.
+ Định lợng 25.OH.D máu giảm ( bình thờng 20-40/ml) giảm
+ Định lợng 25.OH.D máu giảm ( bình thờng 20-40/ml) giảm
khi <10/ml
khi <10/ml
+ Công thức máu : có thiếu máu nhợc sắc.
+ Công thức máu : có thiếu máu nhợc sắc.
2.

2.
Biến đổi trong nớc tiểu
Biến đổi trong nớc tiểu
:
:
+ Canxi niệu giảm.+ Phospho niệu tăng + axit amin niệu tăng.
+ Canxi niệu giảm.+ Phospho niệu tăng + axit amin niệu tăng.
3.
3.
Dấu hiệu XQ xơng
Dấu hiệu XQ xơng


- Xơng chi: Có sự bất thờng ở các đầu xơng
- Xơng chi: Có sự bất thờng ở các đầu xơng
+ Đầu xơng to bè
+ Đầu xơng to bè
+ Đờng cốt hoá nham nhở, lõm.
+ Đờng cốt hoá nham nhở, lõm.
+ Thân xơng: mất chất vôi, có thể thấy gãy xơng.
+ Thân xơng: mất chất vôi, có thể thấy gãy xơng.
+ Điểm cốt hoá chậm.
+ Điểm cốt hoá chậm.
-
-
Xơng lồng ngực: thấy hình nút chai.
Xơng lồng ngực: thấy hình nút chai.
Chẩn đoán:

Chẩn đoán:
1.
1.
Chẩn đoán xác định:
Chẩn đoán xác định:
- Giai đoạn sớm: Dựa vào dấu hiệu thần kinh thực vật và
- Giai đoạn sớm: Dựa vào dấu hiệu thần kinh thực vật và
phosphataxa kiềm tăng.
phosphataxa kiềm tăng.
-
Giai đoạn toàn phát: dựa triệu chứng lâm sàng, phosphataza
Giai đoạn toàn phát: dựa triệu chứng lâm sàng, phosphataza
kiềm, xquang.
kiềm, xquang.
2. Chẩn đoán phân biệt.
2. Chẩn đoán phân biệt.
- Còi xơng khoáng vitamin D: Bệnh thờng xuất hiện muộn ,
- Còi xơng khoáng vitamin D: Bệnh thờng xuất hiện muộn ,
điều trị bằng vitaminD không có hiệu quả , biến dạng xơng
điều trị bằng vitaminD không có hiệu quả , biến dạng xơng
thờng nặng. Một số trơng hợp có tính chất gia đình .
thờng nặng. Một số trơng hợp có tính chất gia đình .
- Còi xơng thứ phat sau một số bệnh :
- Còi xơng thứ phat sau một số bệnh :
+ Bệnh ống thận mạn tính .
+ Bệnh ống thận mạn tính .
+ Bệnh hệ tiêu hoá : Tắc mật , kém hấp thu .
+ Bệnh hệ tiêu hoá : Tắc mật , kém hấp thu .
- Một số bệnh xơng: Mềm xơng bẩm sinh, loạn sản sụn, bệnh
- Một số bệnh xơng: Mềm xơng bẩm sinh, loạn sản sụn, bệnh

porak - durank
porak - durank
Điều trị:
Điều trị:
1
1
. Điều trị bằng vitamin D:
. Điều trị bằng vitamin D:


D2 (ezgocalciferol) . D3 (cholecalciferol):
D2 (ezgocalciferol) . D3 (cholecalciferol):


2000 đến 4000 đv/ngày kéo dài 4 đến 6 tuần.
2000 đến 4000 đv/ngày kéo dài 4 đến 6 tuần.
Khi có bệnh cấp tính hoặc có nhiễm khuẩn cấp (nh viêm phổi,
Khi có bệnh cấp tính hoặc có nhiễm khuẩn cấp (nh viêm phổi,
tiêu chảy có thể cho 10.000 đv/ ngày trong 10 ngày.
tiêu chảy có thể cho 10.000 đv/ ngày trong 10 ngày.
Trong một số trờng hợp nặng hoặc không uống thuốc đều có thể
Trong một số trờng hợp nặng hoặc không uống thuốc đều có thể
chỉ định 200,000 UI uống 1 lần duy nhất.
chỉ định 200,000 UI uống 1 lần duy nhất.
2
2
. Điều trị bằng tia cực tím
. Điều trị bằng tia cực tím
: ngày nay ít sử dụng, mỗi đợt 20
: ngày nay ít sử dụng, mỗi đợt 20

buổi, Thời gian chiếu tia từ 3-5 phút đèn cách da 1m.
buổi, Thời gian chiếu tia từ 3-5 phút đèn cách da 1m.
3.
3.
Điều trị phối hợp.
Điều trị phối hợp.
- Cho thêm các vitamin khác.
- Cho thêm các vitamin khác.
- Thêm muối canxi 1-2g/ ngày.
- Thêm muối canxi 1-2g/ ngày.
- Chế độ ăn đầy đủ chất dinh dỡng, nhất là protein, dầu, mỡ.
- Chế độ ăn đầy đủ chất dinh dỡng, nhất là protein, dầu, mỡ.
Phòng bệnh
Phòng bệnh
1
1
. Phòng cho mẹ
. Phòng cho mẹ
:
:
Ngay khi có thai mẹ ăn uống đầy đủ,
Ngay khi có thai mẹ ăn uống đầy đủ,
ra ngoài trời nhiều.
ra ngoài trời nhiều.
Có thể uống vitamin D 1000 đv/ ngày từ tháng thứ 7
Có thể uống vitamin D 1000 đv/ ngày từ tháng thứ 7
hoặc uống 100.000 đv đến 200.000 đv một lần vào
hoặc uống 100.000 đv đến 200.000 đv một lần vào
tháng thứ 7 của thai kỳ.
tháng thứ 7 của thai kỳ.

2.
2.
Phòng cho con:
Phòng cho con:
- Giáo dục bà mẹ cách nuôi con: đảm bảo sữa mẹ, ăn
- Giáo dục bà mẹ cách nuôi con: đảm bảo sữa mẹ, ăn
sam đúng (đầy đủ thành phần và thức ăn giầu canxi,
sam đúng (đầy đủ thành phần và thức ăn giầu canxi,
vitamin D).
vitamin D).
- Tắm nắng: Có thể tiến hành từ tuần thứ 2 sau đẻ.
- Tắm nắng: Có thể tiến hành từ tuần thứ 2 sau đẻ.
- Phòng bằng vitamin D: là biện pháp phòng có hiệu quả
- Phòng bằng vitamin D: là biện pháp phòng có hiệu quả
cần chỉ định cho các đối tợng đẻ non, đẻ thấp cân,
cần chỉ định cho các đối tợng đẻ non, đẻ thấp cân,
trẻ phát triển nhanh, không có điều kiện tắm nắng.
trẻ phát triển nhanh, không có điều kiện tắm nắng.


Từ tuần thứ 2 sau đẻ với liều 400 đv/ngay
Từ tuần thứ 2 sau đẻ với liều 400 đv/ngay