Nghiên cứu hiệu quả của phác đồ ngắn/ hMG và phác đồ ngắn/rFSH để xử trí buồng trứng đáp ứng kém trong thụ tinh ống nghiệm.

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sự ra đời của Luise Brown vào năm 1978 tại Anh bằng phương pháp thụ
tinh trong ống nghiệm đã mở đầu cho phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm
và đánh dấu một bước ngoặt lớn trong điều trị vô sinh, mang lại hạnh phúc được
làm cha làm mẹ cho các cặp vợ chồng hiếm muộn trên toàn thế giới.
Một trong các quy trình quan trọng của thụ tinh trong ống nghiệm là
khâu kích thích buồng trứng. Dưới tác động của thuốc kích thích buồng trứng,
khoảng 80% các chu kỳ có đáp ứng buồng trứng phù hợp, 5-10% có xu
hướng quá kích buồng trứng, nhưng có khoảng 10-20% buồng trứng đáp
ứng kém hoặc hoàn toàn không đáp ứng [1]. Tỷ lệ buồng trứng đáp ứng
kém trong thụ tinh ống nghiệm xảy ra vào khoảng 9 – 24% [2]. Hậu quả
làm giảm số noãn thu được, giảm số phôi chuyển, giảm tỷ lệ thành công và
làm tăng chi phí điều trị.
Cải thiện tỷ lệ có thai lâm sàng ở nhóm bệnh nhân này là một nhiệm vụ
vô cùng khó khăn đối với những người thực hiện kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.
Ngoài việc cải tiến kỹ thuật trong Labo để tăng tỷ lệ làm tổ của phôi, các thay
đổi trong phác đồ kích thích buồng trứng cũng rất được quan tâm nhằm mục
đích thu được nhiều noãn tốt trước khi đi đến giải pháp cuối cùng là thụ tinh
trong ống nghiệm xin noãn [2].
Sự ức chế tuyến yên của phác đồ ngắn không như phác đồ dài, không gây
ức chế tuyến yên quá mức nên được ưu tiên sử dụng cho nhóm buồng trứng
đáp ứng kém [3]. Ngoài ra, những bằng chứng thực nghiệm và lâm sàng
chứng tỏ vai trò của LH trong sự phát triển nang noãn tối ưu, trưởng thành
hoàn toàn nang noãn và gây phóng noãn [4]. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng
bổ sung LH cho nhóm buồng trứng đáp ứng kém làm tăng tỷ lệ thành công
của các chu kỳ thụ tinh ống nghiệm trên nhóm bệnh nhân này [5],[6]. Tuy
nhiên các nghiên cứu khác nhau đưa ra những kết quả khác nhau do cách lựa
2
chọn đối tượng nghiên cứu, thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu khác nhau nên vẫn
chưa thống nhất được phương pháp nào thực sự hiệu quả.

Trung tâm Hỗ trợ sinh sản- Bệnh viện phụ sản Trung ương là một trung
tâm thụ tinh ống nghiệm lớn nhất miền Bắc. Tỷ lệ buồng trứng đáp ứng kém
ở nhóm dùng phác đồ dài là 21% [7]. Phác đồ ngắn kết hợp với FSH tái tổ
hợp (rFSH) hoặc phác đồ ngắn bổ sung LH là những lựa chọn đầu tay với
nhóm bệnh nhân có tiền sử hoặc có nguy cơ đáp ứng kém [8]. LH có thể là
LH tái tổ hợp, cũng có thể từ hMG (Human Menopausal Gonadotropin). Trên
thị trường hiện nay không có chế phẩm LH tái tổ hợp đơn thuần mà chỉ có chế
phẩm FSH kết hợp với LH tái tổ hợp theo tỷ lệ 2:1 có giá thành cao. hMG có
tỷ lệ giữa FSH và LH là 1:1 với giá thành rẻ hơn. Vì vậy LH có trong hMG là
một lựa chọn khi cần phải bổ sung LH. Tuy nhiên việc sử dụng LH có trong
hMG cũng còn nhiều tranh cãi và còn phụ thuộc vào kinh nghiệm riêng của
từng bác sỹ. Hiệu quả của hMG với nhóm buồng trứng đáp ứng kém sẽ ra
sao? Bổ sung LH có làm tăng nguy gây hoàng thể hoá sớm không? LH có ảnh
hưởng đến niêm mạc tử cung và tỷ lệ có thai như thế nào? Sự kết hợp giữa
phác đồ ngắn với hMG (phác đồ ngắn/hMG) có thực sự hiệu quả như phác đồ
ngắn với rFSH (phác đồ ngắn/rFSH)?
Để trả lời những câu hỏi trên, nhằm tìm ra phác đồ kích thích buồng
trứng có hiệu quả đối với nhóm buồng trứng đáp ứng kém trong thụ tinh ống
nghiêm chúng tôi tiến hành nghiên cứu:
“Nghiên cứu hiệu quả của phác đồ ngắn/hMG và phác đồ ngắn/rFSH
để xử trí buồng trứng đáp ứng kém trong thụ tinh trong ống nghiệm” với các
mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả của phác đồ ngắn/hMG và phác đồ ngắn/rFSH để
xử trí buồng trứng đáp ứng kém trong thụ tinh trong ống nghiệm tại
bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả kích thích buồng trứng
- thụ tinh trong ống nghiệm của hai phác đồ này.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG TRONG THỤ TINH ỐNG NGHIỆM
1.1.1. Sinh lý sự điều hoà hoạt động sinh dục nữ
Để có thuốc và phác đồ kích thích phù hợp với sinh lý của người phụ nữ,
các nhà khoa học đã dựa trên nguyên lý sự điều hoà hoạt động sinh dục nữ, sinh
lý phát triển nang noãn và noãn của buồng trứng trong chu kỳ kinh nguyệt.
1.1.1.1. Vùng dưới đồi
Sinh lý sinh sản nữ được điều hòa bởi trục dưới đồi-tuyến yên-buồng
trứng. Vùng dưới đồi là một cấu trúc thuộc não trung gian, nằm quanh não
thất ba và nằm chính giữa hệ thống viền (limbic).Vùng dưới đồi chế tiết ra
GnRH là một decapeptid gồm 10 acid amin Pyro-Glu-His-Trp-Ser-Tyr-Gly-
Leu-Arg-Pro-Gly-NH2 [9], [10].
Tác dụng của GnRH là kích thích tế bào thùy trước tuyến yên bài tiết
FSH và LH. Vắng mặt GnRH hoặc nếu đưa GnRH vào máu liên tục đến tuyến
yên thì cả FSH và LH đều không được bài tiết [10].
Nhịp bài tiết GnRH trong pha nang noãn là 1 giờ, trong pha hoàng thể
là 2-3 giờ. Sự bài tiết gonadotropins bình thường cần sự bài tiết GnRH theo
tần số và biên độ phù hợp [11].
4
Hình 1.1: Sự bài tiết GnRH theo nhịp trong pha nang noãn
và pha hoàng thể [11]
1.1.1.2. Tuyến yên
Tuyến yên là một tuyến nhỏ đường kính khoảng 1cm, nặng từ 0,5- 1g.
Tuyến yên nằm trong hố yên của xương bướm thuộc nền sọ. Tuyến yên gồm
thùy trước và thùy sau. FSH và LH được bài tiết từ thùy trước của tuyến yên.
Bản chất hóa học của FSH và LH đều là glycoprotein. FSH kích thích các
nang noãn phát triển. LH phối hợp với FSH làm nang noãn phát triển tới chín,
gây phóng noãn, kích thích những tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triển thành
hoàng thể, kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiết
estrogen và progesteron [9].
1.1.1.3. Buồng trứng

* Sự hình thành của buồng trứng:
Vào tuần thứ 8 của thời kỳ phôi thai, buồng trứng được hình thành do
quá trình biệt hoá của tuyến sinh dục trung tính. Các nang noãn nguyên thuỷ
được hình thành từ các dây sinh dục vỏ của tuyến sinh dục trung tính. Mỗi
nang noãn nguyên thuỷ gồm có noãn bào I đang ngừng ở cuối giai đoạn tiền
kỳ I và một hàng tế bào nang dẹt vây xung quanh. Buồng trứng có rất nhiều
nang noãn nguyên thuỷ, số lượng nang noãn này giảm rất nhanh theo thời
Pha nang noãn Phóng noãn Pha hoàng thể
5
gian. Ở tuần thứ 30 của thai nhi, cả 2 buồng trứng có khoảng 6.000.000 nang
noãn nguyên thuỷ, đến tuổi dậy thì chỉ còn khoảng 40.000 nang. Trong suốt
thời kỳ sinh sản (30 năm) chỉ có khoảng 400 – 500 nang này phát triển tới
chín và phóng noãn hàng tháng. Số còn lại bị thoái hoá [12].
* Sự hình thành và phát triển của dòng noãn (Oogenesis):
Sự phát triển của noãn là sự hình thành, lớn lên và trưởng thành của
noãn. Quá trình này bắt đầu từ rất sớm trong bào thai và chấm dứt vào tuổi
mãn kinh của người phụ nữ, gồm có 4 giai đoạn:
• Nguồn gốc ngoài cơ quan sinh dục của tế bào mầm nguyên thủy và sự
di chuyển các tế bào mầm vào cơ quan sinh dục.
• Sự gia tăng số lượng các tế bào mầm bằng gián phân.
• Sự giảm chất liệu di truyền bằng giảm phân.
• Sự trưởng thành về cấu trúc và chức năng của noãn.
Những noãn chứa trong các nang noãn là những tế bào sinh dục gọi là
dòng noãn. Từ đầu dòng đến cuối dòng có: noãn nguyên bào, noãn bào 1,
noãn bào 2 và noãn chín [12], [13].
Hình 1.2. Quá trình tạo noãn [12]
6
* Cấu trúc của một nang noãn trưởng thành (nang de Graaf):
Cấu trúc của một nang de Graaf từ ngoài vào trong gồm tế bào vỏ
ngoài, tế bào vỏ trong, hệ thống lưới mao mạch, màng đáy, lớp các tế bào hạt,

khoang chứa dịch nang, noãn, các lớp tế bào hạt bao quanh noãn.
Hình 1.3. Cấu trúc của nang noãn de Graaf [14]
*Sự phát triển của nang noãn:
Quá trình này bắt đầu từ sự phát triển của nang noãn nguyên thuỷ
(primordial follicle), qua các giai đoạn nang sơ cấp (preantral follicle), nang
noãn thứ cấp (antral follicle) và nang de Graaf. Một chu kỳ phát triển nang noãn
trung bình kéo dài 85 ngày và thông thường chỉ có 1 nang de Graaf trưởng thành
và phóng noãn trong một chu kỳ kinh [14].
7
Hình 1.4. Sự phát triển của nang noãn [15]
1.1.2. Cơ sở khoa học của kích thích buồng trứng
Mục đích của kích thích buồng trứng làm phát triển các nang noãn từ
các nang nhỏ thành các nang noãn trưởng thành và sau đó hút được nhiều
noãn có chất lượng tốt để làm thụ tinh trong ống nghiệm [16]. Cơ chế phát
triển nang noãn và tăng hàm lượng estradiol trong quá trình phát triển nang
noãn được hiểu biết qua khái niệm "ngưỡng FSH", "trần LH" và hệ thống hai
tế bào, hai gonadotropins.
1.1.2.1. “Ngưỡng” FSH (FSH threshold)
FSH đóng vai trò quan trọng trong quá trình tuyển mộ, chọn lọc và vượt
trội của nang noãn. Một lượng nhất định FSH được bài tiết cần thiết để tạo
nên sự phát triển của nang noãn gọi là ngưỡng “FSH”. “Ngưỡng” FSH không
giống nhau đối với các nang noãn, cho nên để phát triển nhiều nang noãn thì
lượng FSH phải vượt quá ngưỡng của các nang nhạy cảm ít nhất với FSH. Khái
niệm về “ngưỡng” FSH cho thấy, sự tăng FSH trong giai đoạn đầu của chu kỳ là
yếu tố then chốt trong quá trình tuyển mộ nang noãn. Duy trì hàm lượng FSH ở
trên ngưỡng của các nang vượt trội cho đến giai đoạn nang noãn trưởng thành là
yếu tố quan trọng của kích thích buồng trứng có kiểm soát [17].
Phóng noãn
Nang De Graff
Nang sơ cấp

Hoàng thể
Nang thứ cấp
8
1.1.2.2.“Trần” LH (LH ceiling)
Các thụ thể LH có mặt ở trên các tế bào vỏ và xuất hiện trên tế bào hạt
khi tế bào hạt được kích thích FSH đầy đủ. Sự phát triển này cho phép các tế
bào hạt trưởng thành ở trong nang trước phóng noãn đáp ứng trực tiếp với
LH. Những bằng chứng thực nghiệm và lâm sàng đã chứng tỏ rằng sự phát
triển của nang noãn không cần đến LH nhưng LH có vai trò trưởng thành
hoàn toàn nang noãn, noãn và gây phóng noãn [18], [19].
Mặc dù LH cần thiết cho việc tổng hợp estradiol và duy trì sự vượt trội
của nang noãn, nhưng bằng chứng lâm sàng cho thấy, kích thích buồng
trứng với hàm lượng LH quá mức sẽ ảnh hưởng không tốt đến sự phát triển
bình thường của nang noãn. Tùy theo giai đoạn phát triển, LH vượt quá
mức độ “trần” sẽ ức chế sự phát triển của tế bào hạt, khởi phát sự thoái hóa
ở những nang chưa trưởng thành hoặc gây hoàng thể hóa sớm ở những
nang trước phóng noãn [18], [19].
1.1.2.3. Hệ thống hai tế bào, hai gonadotropins trong kích thích buồng
trứng (two cells, two gonadotropins)
Hai tế bào là tế bào hạt và tế bào vỏ. Hai gonadotropins là FSH và LH.
FSH gắn với các thụ thể của nó trên tế bào hạt, kích thích sự phát triển của
nang noãn và tạo nên sự hoạt động của enzym tạo vòng thơm (aromatase
enzym). LH gắn với thụ thể của nó trên tế bào vỏ, kích thích tế bào vỏ sản
xuất androgen. Dưới tác dụng của enzym tạo vòng thơm, androgen chuyển
thành estradiol. Estrogen khởi phát đỉnh LH làm cho noãn trưởng thành, để
gây phóng noãn, và phát triển hoàng thể [18].
9
Hình 1.5: Hệ thống hai tế bào, hai gonadotropins [20]
1.1.3. Khái niệm về “cửa sổ LH” trong kích thích buồng trứng
1.1.3.1.Vai trò của LH trong một chu kỳ phát triển nang noãn tự nhiên

LH được tổng hợp bởi các tế bào hướng sinh dục ở thùy trước tuyến
yên. Sự tiết LH bình thường phụ thuộc vào nhịp điệu chế tiết sinh học của
GnRH, được cân bằng bởi cơ chế feedback âm và dương. Nồng độ estrogen
cao ở pha nang noãn sẽ tạo feedback dương và nồng độ progesterone cao ở
pha hoàng thể sẽ tạo feedback âm lên sự chế tiết LH. Như vậy, nếu nồng độ
LH dưới mức tối thiểu cần thiết, thì nồng độ estrogen tổng hợp sẽ không đầy
đủ cho sự phát triển của nang noãn và của niêm mạc tử cung [9].

10
Hình 1.6: Đỉnh LH và E2 ở thời điểm phóng noãn [11]
Sự phóng noãn: Đỉnh LH khởi phát một chuỗi các sự kiện dẫn đến sự
phóng noãn: Đỉnh LH kích thích tiếp tục phân chia giảm nhiễm của noãn,
sự hoàng thể hoá của các tế bào hạt, sự tổng hợp progesteron và
prostaglandin trong nang. Progesteron làm tăng hoạt động của các men ly
giải cùng với prostagladin làm vỡ nang. Đỉnh FSH ở giữa chu kỳ làm cho
noãn được tự do khỏi nang noãn, chuyển plasminogen thành enzym ly giải
protein, plasmin [9], [11], [15].
Hình 1.7: Cơ chế phóng noãn [15]
LH kích thích sự tổng hợp androgen ở tế bào vỏ, được vận chuyển qua
tế bào hạt, là tiền chất tổng hợp estrogen ở tế bào hạt; làm buồng trứng tăng
14-24
giờ
10-12
giờ
Phóng
noãn
11
nhạy cảm với FSH; trưởng thành nang noãn; phóng noãn; gia tăng khả năng
hoàng thể hoá của nang noãn khi tiếp xúc với hCG; thụ thể LH còn được tìm
thấy trên niêm mạc tử cung, do đó LH có vai trò trong quá trình làm tổ của

phôi [9], [11], [15].
1.1.3.2. Khái niệm về cửa sổ LH trong kích thích buồng trứng
Các phác đồ kích thích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm đều ức
chế LH nội sinh, do đó về mặt lý thuyết một số trường hợp cần bổ sung LH.
Thực tế có khoảng 10-20% bệnh nhân đáp ứng không phù hợp với các phác
đồ kích thích buồng trứng hiện sử dụng được cho là thiếu LH [21], [22],
[23]. Tuy nhiên đối tượng nào có lợi ích từ bổ sung LH và bổ sung LH như
thế nào vẫn còn được tranh luận nhiều. Các nghiên cứu nhận thấy:
● LH thấp <1,2 mIU/ml: Sự phát triển nang noãn bị giảm, giảm tổng
hợp hormone steroid, không có sự trưởng thành noãn hoàn toàn, tỷ lệ có
thai thấp [24].
● LH cao > 5mIU/ml: Thụ thể LH mất đi do quá trình điều hoà giảm
thụ thể, ức chế sự tăng trưởng của tế bào hạt, làm ảnh hưởng đến kết quả của
thụ tinh trong ống nghiệm, tỷ lệ thụ tinh và tỷ lệ làm tổ kém và tỷ lệ có thai
kém [56], [22].
● 1,2mIU/ml <LH< 5mUI/ml: Sự phát triển nang noãn tối ưu và trưởng
thành noãn hoàn toàn [25].
1.1.3.3. Các đối tượng cần bổ sung LH [26]
● Suy buồng trứng trung tâm (nhóm 1 theo phân loại không phóng
noãn của Tổ chức y tế Thế giới)
● Tiền sử buồng trứng đáp ứng kém (<4 noãn với kích thích buồng
trứng với phác đồ chuẩn, liều FSH tối thiểu 300IU/ngày)
12
● Đáp ứng buồng trứng không tối ưu trong chu kỳ đang điều trị: ngày 6
FSH (không có nang >10mm, E2 < 200pg/ml, niêm mạc tử cung < 6mm)
● Tuổi ≥ 35
1.1.4. Đại cương về thụ tinh trong ống nghiệm
1.1.4.1. Khái niệm thụ tinh trong ống nghiệm
Thụ tinh trong ống nghiệm là kỹ thuật cho giao tử của chồng (tinh
trùng) và giao tử của vợ (noãn) gặp nhau và thụ tinh bên ngoài cơ thể, sau đó

chuyển hợp tử hoặc phôi vào buồng tử cung người mẹ [27].
Năm 1978, R.G.Edwards đã thực hiện thành công trường hợp thụ tinh
trong ống nghiệm đầu tiên trên thế giới tại Anh ở một bênh nhân bị tắc vòi tử
cung hai bên [28],[29], ở một chu kỳ tự nhiên, không dùng thuốc kích thích
buồng trứng. Năm 1981, Alan Trouson thành công trong việc sử dụng các
thuốc kích thích buồng trứng phối hợp với thụ tinh trong ống nghiệm làm tăng
số lượng noãn có được trong mỗi chu kỳ và giúp dự đoán thời điểm rụng trứng
dễ dàng hơn. Điều này làm tăng tỷ lệ thành công của các chu kỳ thụ tinh ống
nghiệm lên rất nhiều [17].
Năm 1992, Paulsmer và cộng sự đã báo cáo trường hợp đầu tiên được
thực hiện thành công bằng kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (intra-
cytoplasmic Sperm Injection: ICSI). Đây là một cuộc cách mạng trong điều trị
vô sinh do nam giới và những bất thường về thụ tinh, mang lại cơ hội làm bố
cho hàng triệu đàn ông trên thế giới [30]. Cho đến nay ICSI đã trở thành kỹ
thuật phổ biến và gần như không thể thiếu ở bất kỳ một trung tâm hỗ trợ sinh
sản lớn nào trên thế giới.Tại nhiều nơi, ICSI chiếm hơn 50% các trường hợp
thụ tinh trong ống nghiệm [30],[31],[30],[33].
Ở Việt Nam, tháng 8 năm 1997 bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ bắt đầu
nghiên cứu điều trị vô sinh bằng thụ tinh trong ống nghiệm, còn tại Bệnh Viện
Phụ Sản Trung ương tháng 6 năm 2001 đã có những em bé thụ tinh trong ống
13
nghiệm ra đời. Cho đến nay, cả nước đã có khoảng 9000 trẻ ra đời từ phương
pháp này và hàng năm có khoảng 6000 chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm
được thực hiện với tỷ lệ thành công chung từ 30% - 44% [34],[28].
1.1.4.2. Các bước chuẩn bị và kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm
- Dùng thuốc kích thích buồng trứng.
- Theo dõi sự phát triển và trưởng thành của các nang noãn bằng siêu
âm kết hợp với định lượng Estradiol huyết thanh. Điều chỉnh lượng thuốc
tránh các tác dụng không mong muốn.
- Chọc hút noãn bằng đường âm đạo dưới sự hướng dẫn của siêu âm

sau khi tiêm hCG 34 - 36h.
- Thu lượm noãn và đánh giá chất lượng noãn.
- Lọc rửa tinh trùng cùng ngày với chọc hút noãn.
- Thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm [3],[35],[36],[37].
- Theo dõi sự thụ tinh và phát triển của phôi vào những ngày sau.
- Đánh giá chất lượng phôi.
- Chuyển phôi tốt vào buồng tử cung, số phôi tốt thừa sẽ được trữ lạnh.
- Theo dõi và làm các xét nghiệm chẩn đoán thai nghén sau 2 tuần chuyển
phôi, siêu âm đầu dò âm đạo đánh giá tình trạng làm tổ của phôi sau 4 tuần.
14
Hình 1.8. Các bước thụ tinh trong ống nghiệm [37]
1.1.4.3. Các kỹ thuật gây thụ tinh trong ống nghiệm
- IVF (Invitro fertilization) cho noãn thụ tinh với tinh trùng (đã lọc rửa)
trong ống nghiệm. Noãn sau khi thụ tinh phát triển thành phôi, chuyển phôi
tốt vào buồng tử cung để phôi làm tổ và phát triển thành thai nhi [3], [10].
- Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI – Intracytoplasmic Sperm
Injection) được tiến hành như một trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm
thông thường nhưng ở giai đoạn thụ tinh thì chỉ một tinh trùng được tiêm trực
tiếp vào bào tương của noãn dưới sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác [38].
1.1.5. Các thuốc sử dụng trong kích thích buồng trứng
1.1.5.1. GnRH agonist
GnRH agonist là những chất tổng hợp có cấu trúc gồm một chuỗi
polypeptid gồm 10 acid amin tương tự như GnRH trong cơ thể người. Tuy
nhiên, người ta thay thế 2 acid amin ở vị trí số 6 và số 10. Các GnRH agonist
Kích thích buồng
trứng theo dõi nang
noãn
Thụ tinh
TT
ICSI

Noãn
Chuyển phôi
Chọc hút trứng
TTTON
Nuôi cấy
15
có tác dụng sinh học và thời gian tác dụng cao hơn rất nhiều lần so với GnRH
trong cơ thể [39], [40].
Hình 1.9. Cấu trúc GnRH agonist [39]
Tại trung tâm hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, GnRH
agonist đang được sử dụng đó là triptorelin với biệt dược là Diphereline
®
.
GnRH agonist vào cơ thể sẽ gắn vào các receptor của GnRH của tuyến
yên và kích thích tuyến yên giải phóng ra FSH và LH (hiệu ứng flare-up). Tác
dụng này đạt cao nhất vào pha nang noãn. Tuy nhiên, khi sử dụng GnRH
agonist kéo dài từ một đến 2 tuần thì sẽ đạt được tác dụng ức chế tuyến yên,
do thuốc làm giảm số lượng các receptor của GnRH (điều hòa giảm- down
regulation) dẫn tới giảm hàm lượng FSH và LH. Do đó khi dùng GnRH
agonist kéo dài phối hợp với FSH để kích thích buồng trứng sẽ giúp loại bớt
tác dụng không có lợi của LH nồng độ cao đến sự phát triển các nang noãn
[41], [3], [16].
GnRH agonist thường được đóng dưới dạng: dạng tiêm mỗi ngày và
dạng phóng thích chậm, liên tục trong 1 tháng. Liều lượng sử dụng tuỳ thuộc
vào hoạt tính sinh học của từng loại [39].
Có 3 cách sử dụng GnRH agonist: tiêm thuốc tác dụng kéo dài (1 liều
duy nhất), tiêm liều thấp hàng ngày đến tận ngày tiêm hCG, sử dụng chế
16
phẩm dưới dạng khí dung (loại này dễ sử dụng cho người bệnh nhưng ít được
ưa chuộng vì liều thuốc không ổn định)

Tác dụng không mong muốn: nóng bừng, suy nhược, khô âm đạo, nguy
cơ loãng xương khi dùng kéo dài [29].
1.1.5.2.GnRH antagonist:
GnRH antagonist cũng có cấu trúc tương tự với GnRH nhưng nhiều vị
trí acid amin bị thay đổi hơn. GnRH antagonist không làm tăng tiết FSH và
LH, ngược lại ức chế cạnh tranh với GnRH tại thụ thể làm ức chế tức thời
hoạt động của tuyến yên, giảm tiết FSH, LH trong vòng 6-8 giờ sau tiêm
thuốc và sự chế tiết FSH và LH nội sinh sẽ bị ức chế ngay lập tức. GnRH
antagonist chỉ cần được tiêm quanh thời điểm có nguy cơ xuất hiện đỉnh LH
nội sinh [42], [43].
GnRH antagonist được sử dụng trong các phác đồ kích thích buồng
trứng hiện nay gồm: Ganirenix (Orgalutran của Organon) và Cetrorelix
(Cetrotide của Serono) là các chất đối vận thế hệ thứ ba được đưa vào sử dụng
trong khoảng vài năm gần đây với hiệu quả cao và tác dụng phụ rất thấp. Liều
sử dụng hiện nay thường là 0,25mg mỗi ngày tiêm dưới da [40], [42].
1.1.5.3. FSH nguồn gốc từ nước tiểu
● Human Menopausal Gonadotropins (hMG)
Năm 1947, Piero Donini, một nhà hóa học của Serono (Rome, Italy) đã
tinh chế được human menopausal gonadotropin (hMG) từ nước tiểu của phụ
nữ mãn kinh có tỷ lệ FSH và LH tương đương. Sản phẩm gonadotropin đầu
tiên có nguồn gốc từ nước tiểu tên là Pergonal [44].
Năm 1961, trường hợp có thai đầu tiên nhờ sử dụng Pergonal ở bệnh
nhân vô kinh thứ phát và đứa trẻ gái đầu tiên sinh vào năm 1962 tại Israel
[44]. hMG bao gồm 75 đơn vị FSH và 75 đơn vị LH với tỷ lệ 1:1 đã được
sử dụng rộng rãi trong vài thập kỷ qua trong kích thích buồng trứng. Tuy
17
nhiên chế phẩm này có bất lợi là chứa LH có thể gây hoàng thể hoá sớm,
thành phần và hoạt tính sinh học giữa các lô thuốc không ổn định và chứa
các loại protein không cần thiết [45], [40].
Cơ chế tác dụng của thuốc là cung cấp một lượng Gonadotropins ngoại

sinh gồm FSH và LH để làm tăng sự phát triển của các nang noãn ở buồng
trứng [46].
Gonadotropins có nguồn gốc từ nước tiểu có chứa protein nên phải
dùng theo đường tiêm bắp. Hiện nay hMG có biệt dược là Menogon, Hãng
sản xuất Ferring, đóng gói dạng ống, tiêm bắp, hàm lượng 75IU/ống, với tỷ lệ
FSH:LH là 1:1 [47].
● Highly-purified Human menopausal gonadotropins (HP-hMG)
Sau hMG, gonadotropins nước tiểu được sản xuất thêm hai chế phẩm ở
mức độ đã tinh chế (purified) và tinh chế cao (highly purified). Ở mức đã tinh
chế thì LH được loại bỏ hầu hết sau khi tinh chế bằng kháng thể đa dòng nhưng
vẫn còn chứa protein nước tiểu, tỷ lệ FSH:LH = 60:1. Ở mức tinh chế cao thì
các protein trong nước tiểu được loại trừ gần như hoàn toàn [47].
Gần đây, FSH nguồn gốc từ nước tiểu dạng tinh chế cao (highly
purified) như Fostimon, Menopur được dùng để kích thích buồng trứng trong
thụ tinh ống nghiệm. Đóng gói dạng ống, tiêm bắp.
1.1.5.4. Follicle Stimulating Hormone tái tổ hợp (recombinan FSH-rFSH)
Nước tiểu người thường chứa nhiều các tạp chất, không thể loại được
hoàn toàn trong quá trình chiết xuất. Người ta cũng lo ngại sự tạp nhiễm trong
nước tiểu người trong quá trình thu thập, quản lý và chiết xuất gonadotropins.
Đồng thời để đảm bảo nguồn cung cấp FSH ổn định phục vụ nhu cầu sử dụng
ngày càng tăng, vào đầu những năm 90, FSH tinh khiết được tổng hợp bằng
công nghệ tái tổ hợp đã được giới thiệu và đưa vào sử dụng kích thích buồng
trứng [46].
18
Năm 1995, công ty Serono (Thụy Sỹ) cho ra đời sản phẩm rFSH đầu
tiên trên thị trường Follitropin α (Gonal – F). Năm 1996, công ty Organon
(Hà Lan) cho ra đời sản phẩm FSH tái tổ hợp thứ 2 là Follitropin β (Puregon)
[45]. rFSH được sản xuất từ công nghệ DNA tái tổ hợp cấy trên các tế bào
buồng trứng chuột Chinese Hamster. rFSH tinh khiết hơn, hoạt tính sinh học
ổn định hơn, an toàn và hiệu quả hơn so với FSH có nguồn gốc từ nước tiểu.

rFSH thuần khiết và loại trừ được các protein nên được tiêm dưới da [40].

Hình 1.10. Cấu trúc 3 chiều và cấu trúc hoá học của FSH [40], [46]
rFSH: có 2 loại là follitropin α (Gonal-f) và follitropin β (Puregon),
đường tiêm dưới da với liều lượng rất đa dạng từ 50 đơn vị quốc tế (IU) đến
600 IU dưới tên các biệt dược: Puregon (hãng Organon), Gonal – F (Hãng
Serono). Ngoài ra, gần đây còn có dạng đóng ống lớn đến 1200IU [45].
rFSH là thuốc được lựa chọn hàng đầu để kích thích buồng trứng trong
thụ tinh ống nghiệm ở Việt Nam và trên thế giới. Sử dụng rFSH có tác dụng:
(1) Kích thích sự phát triển của các nang noãn; (2) tránh được LH ngoại sinh,
giảm sự xuất hiện đỉnh LH tránh được hiện tượng hoàng thể hoá sớm vì vậy
cải thiện chất lượng nang noãn [34]. Liều lượng tùy theo tuổi, FSH ngày 3 của
chu kỳ, BMI, số nang thứ cấp trên siêu âm, tiền sử đáp ứng của buồng trứng,
nguyên nhân vô sinh đặc biệt là hội chứng buồng chứng đa nang [45], [15].
19
Chống chỉ định trong các trường hợp: có khối u ở buồng trứng; khối u
ở vú; ở tử cung; ở tuyến yên hoặc ở vùng dưới đồi; có thai và cho con bú; ra
máu âm đạo không rõ nguyên nhân; nhạy cảm với bất kỳ thành phần nào của
thuốc; suy buồng trứng nguyên phát; dị dạng sinh dục [30].
Tác dụng không mong muốn của gonadotropins: (1) Quá kích
buồng trứng, xảy ra khoảng 5-11% trên các bệnh nhân bị buồng trứng đa
nang; (2) Phản ứng tại chỗ (hiếm): sưng, đau, đỏ, ngứa; (3) Đa thai; (4) Nguy
cơ tắc mạch (hiếm), thường gặp ở người có tiền sử gia đình, béo phì [40].
1.1.5.5. LH tái tổ hợp (rLH)
Năm 2008 hãng Serono sản xuất ra biệt dược Luveris, thành phần là
Lutropin alpha, chứa 75 IU LH. Lutropin là LH tinh khiết sản xuất bằng cách
tái tổ hợp. Nó được chỉ định sử dụng ở những phụ nữ thiếu hụt LH [45]. Đóng
gói lọ dạng bột đông khô và lọ 1ml nước vô trùng. Hiện nay Luveris không có
trên thị trường.
Năm 2010 Hãng Serono lại sản xuất ra Pergoveris™ (rFSH 150IU and

rLH 75IU) là sự kết hợp giữa follitropin alfa tái tổ hợp (rFSH) với lutropin
alfa tái tổ hợp (rLH) theo tỷ lệ 2:1 (150 IU rFSH: 75IU rLH). Pergoveris được
chỉ định trong kích thích buồng trứng trên những bệnh nhân cần bổ sung LH.
1.1.5.6. Human Chorionic Gonadotroin (hCG)
hCG là một gonadotropin do rau thai tiết ra, do cấu trúc hoá học có
chứa chuỗi β hoàn toàn tương tự LH nên có thể gây đáp ứng tương tự LH lên
nang noãn và noãn. Mặt khác, hCG dễ chiết xuất, tác dụng sinh học mạnh hơn
và thời gian tác dụng kéo dài hơn nên thường được sử dụng thay thế LH để
kích thích sự phát triển của noãn và gây phóng noãn [17].
hCG thường được cho vào thời điểm nang noãn đã phát triển tốt và chuẩn
bị phóng noãn. Liều sử dụng thường là 5.000 hoặc 10.000 đơn vị quốc tế.
20
hCG nguồn gốc từ nước tiểu có hàm lượng 1500IU, 5000IU đóng dạng
bột pha với dung môi để tiêm bắp, biệt dược là Pregnyl (hãng Organon).
hCG tái tổ hợp biệt dược là Ovitrelle (hãng Serono). Một ống tiêm pha
sẵn chứa choriogonadotropin alfa hàm lượng 250 microgam trong 0,5 ml
tương đương với 6500 IU. Sử dụng theo đường tiêm dưới da.

Hình 1.11. Cấu trúc 3 chiều và cấu trúc hoá học của hCG [40]
1.1.6. Các phác đồ kích thích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm
Các thuốc kích thích buồng trứng được sử dụng nhằm đạt số lượng
nang noãn trưởng thành tối đa trong một chu kỳ kích thích buồng trứng. Sau
đó sử dụng hCG để kích thích giai đoạn phát triển cuối cùng của các nang
noãn, đồng thời dự tính được thời điểm hút noãn. Một vấn đề lớn trong kích
thích buồng trứng là sự xuất hiện của đỉnh LH, khi các nang noãn chưa trưởng
thành thì sẽ bước qua giai đoạn thoái triển, hoàng thể hóa sớm và làm giảm chất
lượng noãn. Do vậy việc ức chế đỉnh LH trong các chu kỳ là một trong những
bước tiến lớn của y học [41], [16], [3].
1.1.6.1. Phác đồ gonadotropins đơn thuần
Việc sử dụng hMG hoặc FSH đơn thuần để kích thích buồng trứng

trong thụ tinh ống nghiệm được bắt đầu vào khoảng đầu thập kỷ 80 [16].
21
Phác đồ này hiện ít dùng do không kiểm soát được sự xuất hiện của đỉnh
LH sớm, có thể ảnh hưởng xấu đến kết quả kích thích buồng trứng và tỷ lệ
thành công [3], [16]. Chính vì điều này mà hiện nay các phác đồ kích thích
buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm đều phối hợp FSH với GnRH
agonist hoặc GnRH antagonist.
1.1.6.2. Phác đồ GnRH agonist kết hợp với gonadotropins
Sử dụng FSH để kích thích sự phát triển của nang noãn. Sử dụng
GnRH agonist để ngăn ngừa sự xuất hiện đỉnh LH sớm, hạn chế hoàn toàn
hiện tượng phóng noãn và hoàng thể hóa sớm, làm tăng số noãn thu được
trong một chu kỳ và tỷ lệ noãn trưởng thành cao. Có hai phác đồ kích thích
buồng trứng phổ biến, đó là phác đồ dài và phác đồ ngắn.
*Phác đồ dài (long protocol, down-regulation protocol):
Diphereline 0,1 mg tiêm dưới da trong 14 ngày liên tục bắt đầu từ ngày
21 hoặc từ ngày đầu của chu kỳ kinh, sau đó khi phối hợp với FSH thì liều
Diphereline giảm một nửa còn 0,05 mg. Thời gian phối hợp này thường kéo dài
10 đến 12 ngày cho đến khi có ít nhất một nang noãn có đường kính ≥ 18 mm
trên siêu âm thì sử dụng hCG để kích thích sự trưởng thành của noãn. Thực
hiện hút noãn 36 giờ và chuyển phôi vào ngày 2 hoặc ngày 3. Phác đồ này là
phác đồ chuẩn áp dụng cho các bệnh nhân tiên lượng đáp ứng bình thường đối
với kích thích buồng trứng[14], [16]. Đây là phác đồ sử dụng nhiều nhất tại các
trung tâm hỗ trợ sinh sản. Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm
2003, tỷ lệ dùng phác đồ dài chiếm 85,7% các chu kỳ thụ tinh trong ống
nghiệm và tỷ lệ có thai lâm sàng trong phác đồ dài là 34,8% [48].
* Phác đồ ngắn (short protocol, flare-up protocol):
Diphereline được dùng 0,1mg vào ngày 2 của chu kỳ kinh, từ ngày 3
của chu kỳ kinh giảm liều Dipherelin xuống 0,05mg kết hợp với FSH. Theo
dõi sự phát triển nang noãn, hút noãn và chuyển phôi giống như trong phác đồ
22

dài. Phác đồ này thường áp dụng cho bệnh nhân có nguy cơ buồng trứng đáp
ứng kém [49], [41], [3].
1.1.6.3. Phác đồ GnRH antagonist kết hợp với gonadotropins
Những năm gần đây, GnRH antagonist được sử dụng để kích thích
buồng trứng trong hỗ trợ sinh sản giúp ngăn ngừa được đỉnh LH. Phác đồ này
có thời gian kích thích buồng trứng ngắn hơn, lượng thuốc sử dụng ít hơn so
với phác đồ dài. Al- Iany H nghiên cứu so sánh giữa phác đồ dài GnRH
antagonist với phác đồ GnRH agonist cho thấy 2 phác đồ khác biệt không có ý
nghĩa thống kê về tác dụng ngăn ngừa đỉnh LH [50]. Phác đồ GnRH antagonist
có tỷ lệ quá kích buồng trứng nặng thấp hơn so với phác đồ GnRH agonist
nhưng tỷ lệ có thai lâm sàng thấp hơn ở phác đồ GnRH antagonist [51].
Hiện nay phác đồ kích thích buồng trứng phổ biến đó là phác đồ GnRH
agonist phối hợp với gonadotropins và phác đồ GnRH antagonist phối hợp
với gonadotropins.
1.1.7. Theo dõi sự phát triển nang noãn chu kỳ kích thích buồng trứng
Theo dõi sự phát triển nang noãn là rất cần thiết nhằm đánh giá sự đáp
ứng của buồng trứng với các thuốc kích thích buồng trứng, phát hiện sớm
nguy cơ quá kích buồng trứng và quyết định tiến hành các kỹ thuật hỗ trợ sinh
sản đúng thời điểm. Theo dõi qua siêu âm và xét nghiệm nội tiết giúp cho
việc đánh giá sự phát triển nang noãn một cách toàn diện hơn [52], [14], [17].
1.1.7.1. Theo dõi sự phát triển nang noãn trên siêu âm
Số lượng nang noãn phát triển cũng như tốc độ gia tăng kích thước của
nang noãn thay đổi rất nhiều tuỳ theo loại thuốc và phác đồ kích thích được
sử dụng. Tốc độ phát triển của nang noãn trung bình từ 1-2mm/ngày và nang
noãn trưởng thành có đường kính trung bình 18-19mm. Trong quá trình siêu
23
âm theo dõi nang noãn, cần chú ý phân biệt các cấu trúc khác có thể nhầm với
nang noãn buồng trứng: mặt cắt ngang của mạch máu vùng chậu, các quai ruột
hay ứ dịch vòi tử cung. Nang noãn được đo một đường kính từ bờ trong bên
này đến bờ trong bên kia của nang nếu hình ảnh nang tròn. Đo cả 2 đường kính

lớn nhất rồi tính trung bình nếu hình ảnh nang không tròn [52], [14].
Hình 1.12. Hình ảnh các nang noãn trên siêu âm vào ngày tiêm hCG [41]
1.1.7.2.Theo dõi sự phát triển nang noãn qua định lượng nội tiết
* Định lượng Estradiol (E2):
Thường được sử dụng trong quá trình theo dõi phát triển nang noãn do
có sự tương quan giữa nồng độ E2 trong máu và sự phát triển của nang noãn
trong các chu kỳ tự nhiên. Tuy nhiên, sự tương quan này ít hơn ở những chu
kỳ có kích thích buồng trứng do nồng độ E2 trong máu lúc này là tổng lượng
E2 của nhiều nang đang phát triển không phụ thuộc kích thước của nang. Do
đó, nồng độ E2 chỉ phản ánh một cách tương đối chất lượng nang noãn.
Thông thường nồng độ E2 tăng gấp rưỡi hay gấp đôi nồng độ của ngày
hôm trước, dự báo nang noãn phát triển tốt. Nếu nồng độ E2 ít tăng, có thể
là chất lượng nang noãn kém, nang cơ năng hay có thể xảy ra hiện tượng
hoàng thể hoá sớm. Khi nồng độ E2 trung bình 150 – 200 pg/ml/ nang
chứng tỏ nang noãn đã trưởng thành [41], [3].
24
* Định lượng LH, Progesterone (P4):
Giúp phát hiện đỉnh LH sớm, hiện tượng hoàng thể hoá sớm của nang
noãn làm giảm chất lượng nang noãn. Hiện tượng hoàng thể hoá được xác
định khi xét nghiệm thấy P4 > 1 ng/ml [53].
1.2. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN ĐÁP ỨNG CỦA BUỒNG TRỨNG
Kết quả mong muốn cuối cùng của kích thích buồng trứng là thu được
nhiều noãn chất lượng tốt. Điều này phụ thuộc vào một số yếu tố sau:
1.2.1. Tuổi
Phụ nữ sinh ra với lượng nang noãn sơ cấp xác định. Số lượng nang
noãn không tăng thêm mà chỉ có thể giảm đi theo tuổi. Tuổi càng cao lượng
nang này càng giảm. Những thống kê về dân số cho thấy khả năng sinh sản
của người phụ nữ giảm rõ rệt khi quá 35 tuổi và hầu như có rất ít phụ nữ
sinh con khi quá 40 tuổi mặc dù kinh nguyệt chỉ thực sự chấm dứt khoảng
tuổi 45-50 [2], [54].

Trong xã hội phát triển, độ tuổi lập gia đình và có con xu hướng tăng
dần, đối tượng phụ nữ trên 30 tuổi có nhu cầu sinh con và điều trị vô sinh
ngày càng tăng lên [55]. Tuổi là yếu tố dự báo khả năng sinh sản trong chu kỳ
tự nhiên và các chu kỳ hỗ trợ sinh sản, bởi vì tuổi là một trong những yếu tố
tiên lượng dự trữ của buồng trứng. Tuổi cao làm giảm sự đáp ứng với
gonadotropins, giảm số lượng noãn, chất lượng noãn, tỷ lệ thụ tinh và chất
lượng phôi. Tuy nhiên, tuổi không coi là nguyên nhân của vô sinh bởi vì tuổi
thể hiện tình trạng sinh lý hơn là tình trạng bệnh lý [55].
25
Biểu đồ 1.1: Sự giảm số lượng nang noãn theo tuổi [56]
1.2.2. Chỉ số khối lượng cơ thể (BMI)
BMI là một trong những yếu tố quan trọng tiên lượng đáp ứng buồng
trứng khi kích thích, được tính theo công thức: BMI = Cân nặng (kg)/chiều
cao x chiều cao (m
2
). Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng BMI tăng sẽ làm tăng
liều FSH, tăng số ngày kích thích buồng trứng, thu được ít nang noãn lớn và
trung bình và là thông số có giá trị để dự báo số nang ≥ 14 mm ngày tiêm
hCG [57], [58].
1.2.3. Tiền sử phẫu thuật ở tiểu khung
Những can thiệp vào vùng tiểu khung có thể gây dính vùng tiểu khung,
đặc biệt là phẫu thuật trên buồng trứng làm mất phần tổ chức lành của
buồng trứng, do đó làm giảm dự trữ của buồng trứng, là nguyên nhân làm
cho buồng trứng đáp ứng kém, thu được ít noãn. Tiền sử phẫu thuật tiểu
khung đặc biệt là phẫu thuật ở buồng trứng là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả
kích thích buồng trứng [59], [60].
Sự giảm số lượng nang noãn theo tuổi
Số lượng nang noãn
Tuổi